【名老中醫經驗集】 - 第392頁 - 【醫術類書籍】 - 【五術堪輿學苑】

tan2818 發表於 2013-9-13 16:21:30

【醫論醫話】 
 一、治胃病用補法小議胃病的治療，目前有趨補之勢。 
 胃為後天之本，後天有病，多由氣血寒熱陰陽、臟腑功能失調所致，當先調整，使之歸於平衡，非必以補，方能助其後天。 
 胃與脾互為表裡，臟腑絡屬。 
 胃主納，脾主運； 
 胃宜降，脾宜升； 
 胃喜潤，脾喜燥。 
 其納、運、升、降、潤、燥六字，既概括了脾胃的生理特性和喜惡，又體現了治法內容。 
 即其中升、運、潤三字，雖寓有補法之意，但也示人不宜呆補、漫補、壅補。 
 因此，胃病的補法應補中有通，靜中有動。 
 使補而不滯，潤而不膩，能升能運，以順其脾胃升降或通降之性。 
 胃病雖言初病多實，久病必虛，但必須結合臨床實際，久病未必皆虛。 
 例如久病由氣入絡，可表現為瘀痛實證或血瘀氣滯； 
 久病脾虛，痰濁困之，或久病及脾，運化失司，氣滯於中，水濕不化，或復加情志、飲食所傷，往往又兼氣滯、痰濕、食滯等，表現為實證或虛實夾雜。 
 在治療上，雖有脾虛，但如氣滯明顯，一味補之，往往滯氣生滿，導致滯痛、脹滿等症加重； 
 氣虛夾滯，食積難化，如一味補氣健脾，影響消導，反加脹痛； 
 又如脾虛夾濕，或痰濁阻中，雖病由脾虛不運所致，臨證如不細察舌苔，急於進補圖本，過用甘膩之品，則反滋脘痞腹脹，甚至厭食、泛惡； 
 再如中焦脾胃氣虛，兼見濕熱，或胃火內熾，或胃陰不足、虛火內擾，或脾胃伏熱內蘊又兼脾虛之象，這等虛實寒熱錯雜之證，不能只見其虛，忽視其實； 
 只重其本，不顧其標。 
 如誤用補法，或甘膩滋濕戀熱，邪不易撤； 
 或益氣生火，助長其熱，所謂「氣有餘便是火」也。 
 上述僅屬舉例，臨床上尚有更多復雜的情況。 
 因此胃病虛證之用補法，不僅要「先其所因，伏其所主」，針對病因治療，還要權衡標本緩急輕重，或先祛邪而後補虛，或補瀉兼用。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:21:40

【醫論醫話】 
 胃病之使用補法，一般只限於下述幾種情況。 
 一是脾氣虛弱，中氣下陷，症見腹脹作墜，食後不化，形瘦納少，或伴內臟下垂等，方用加味補中益氣湯。 
 用黨參、黃耆、白朮、甘草益氣升陽； 
 配升麻、柴胡以助升提； 
 當歸補血； 
 陳皮、枳殼、香櫞皮、佛手、大腹皮等助其通降，使補中有通，升中有降，脾陽升發，胃氣下行，清升濁降，虛實更替，不使壅塞通降之路。 
 二是脾胃陽虛，症見胃脘冷痛，或綿綿作痛，喜溫喜按，饑時痛甚，得食痛緩，舌淡，脈沉細等。 
 此時當以辛甘或甘溫，建中通陽以緩其急，方用黃耆建中湯加良薑、金鈴子、延胡、陳皮等。 
 三是胃陰不足，症見胃脘灼痛或隱痛，口乾納少，大便乾結，舌紅少苔等。 
 常用加減益胃湯治療，以沙參、麥冬、石斛甘涼濡潤，養陰生津； 
 白芍、烏梅、甘草酸甘化陰，酌配金鈴子、香附、丹參以行氣和血，舒肝止痛。 
 至於胃病之虛實兼夾，多著重祛邪，主張先治其標，使胃復通降，脾得健運，從而食進胃強，水穀得以充養，則不補自補，脾胃自能恢復正常功能。 
 不早用補劑，是防止祛邪不盡，窒塞脾胃升降氣機。 
 例如脾虛兼氣滯，先用香附、蘇梗、陳皮、香櫞皮、佛手、枳殼、大腹皮等行氣通降，虛證明顯才用黨參、炙甘草顧本； 
 脾虛中焦濕濁不化，常用藿香、佩蘭、川朴、清半夏、茯苓、滑石、通草等芳化淡滲，脾虛明顯才加山藥、扁豆、苡仁等運脾助中； 
 脾虛夾有食積，則先用雞內金、枳殼、陳皮、萊菔子、製大黃、穀麥芽、胡黃連、吳萸等消導化積，如脾虛明顯才加太子參、白朮等消中兼補。 
 胃病之治法，應著重於「通」，補法亦需寓通。 
 正如高士宗所說：「通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也； 
 上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也； 
 虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。 
 朱丹溪說過，「痛無補法」，「諸痛不可補氣」； 
 但後來他又說：「脾虛正氣不行，邪著為病……若不補氣，氣由何行？ 
 朱氏通過臨床實踐，認識上有了發展。 
 董氏主張治胃宜通降，即使有可補之徵，也要遵守如下三個原則：一是確屬虛證，而且虛可受補； 
 二是要補之得當，補之得法； 
 三是要補中兼通，反對漫補、呆補或壅補。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:21:48

【醫論醫話】 
 二、要識誤補之弊當前在中醫內科臨床上，不少醫生喜歡運用補法，一是因為補藥為病者所喜吃； 
 二是因為補法為醫者所喜用。 
 當補則補，補之恰當，通過補法補藥使病家恢復了健康，這是符合中醫「虛則補之」的原則的。 
 但是也常常碰到某些病家吃了補養藥，不但對身體無益，而且感到不舒服，甚至使病情加重，這種情況叫做誤補，誤補大致有這樣兩種：

tan2818 發表於 2013-9-13 16:21:55

【醫論醫話】 
 （一）不當補而補不是虛證而用補藥，或虛人邪濁尚盛不能運用補法而補之，均屬不當補而補的範圍，會引起種種不良後果。 
 具體地講，有如下幾種情況：

tan2818 發表於 2013-9-13 16:22:03

【醫論醫話】 
 １．「大實見虛候」：病屬實證而出現某些虛證的症狀，誤認為虛證而用補法。 
 臨床上有些熱性病，積熱在中，脈象反而細澀，神昏體倦，甚則憎寒振栗，欲蓋衣被，很像虛寒證，但同時伴有唇焦口燥，便秘溺赤等候，這與真虛是有根本區別的。 
 此病本應用白虎承氣清熱通下之劑，若誤投補益之劑，藥用人參、附子等品，猶似火上添油，為害不淺。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:22:11

【醫論醫話】 
 ２．體虛受邪：病者平日體質素弱，又感外邪，邪勢方盛，高燒不退。 
 本當應先清解（或疏解）祛邪，然後再行補虛，若醫者不分輕重緩急，不別標本先後，用參耆驟然補之，結果事與願違，「閉門留寇，助長病邪」，致使熱象更高，胸腹悶滿，大便閉結，神煩不安，甚則昏狂譫語，病症更重。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:22:20

【醫論醫話】 
 ３．痰濕素重：痰濕之生，常由肺脾氣虛引起，但痰濕均為濁邪，往往有礙於臟腑功能的正常活動。 
 痰濕壅盛，充斥體內，可以出現各種症狀：咳嗽痰多、喘急胸悶、精神疲倦、頭暈目花。 
 有些精神病，中醫認為是痰濁阻滯（痰蒙心包）引起的。 
 痰濁為病雖然是肺虛脾虛產生的，但治療此病，亦不能驟用補法補藥，必須先化痰逐濕以祛邪，然後再用補法，以防止痰濕再生。 
 若補之太早，非但不能復正，反而使痰濕膠結不化，日久難愈。 
 上面三種情況，前一種是屬於不虛而補，後兩種是屬於虛不受補。 
 在臨床上有很多病人是虛不受補的，例如腎陽虛損及脾陽虛的病者，伴有局部或全身浮腫的，亦不能一開始就用補法補藥，若誤投補藥，則會越補病情越重。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:22:31

【醫論醫話】 
 （二）補之不當前人認為運用補法補藥，應當「分氣血、辨寒熱、知開闔、分緩急、別臟腑」。 
 如果氣血不分，寒熱不辨，主次不明，五臟不別，亂補一通，或者重虛輕補，輕虛重補，諸如此類，補之不當，即使補了，對病情也是沒有什麼好處的。 
 補之不當臨床上常見的有如下幾種情況：１．氣血不分：氣虛補血，血虛補氣，陰虛補陽，陽虛補陰，都是屬於氣血不分。 
 氣虛補血，血虛補氣，這同補血藥中加一些補氣藥，補氣藥中加一些補血藥是根本不同的。 
 陰虛補陽，陽虛補陰，這同陰中求陽，陽中求陰也是有本質區別的。 
 氣為血帥，血為氣母，陰陽互根，氣與血，陰與陽，它們之間有著十分密切的內在聯繫，是不能截然分開的，但是又不能把二者混為一談。 
 氣虛有氣虛的症狀，血虛有血虛的特點，氣虛補氣，血虛補血，都各有側重的一面。 
 以陽虛為例，如臨床有些心臟病之屬於陽虛者，其陰必偏盛，所以常出現心慌氣短，大汗，甚則四肢厥冷，舌質淡，苔薄白，脈象虛大或有結代等症。 
 此時心陽式微，欲有陽亡厥脫之變，理當重用參、附、桂、薑等藥，以益氣回陽為急，若不補其陽而誤補其陰，就會導致陰之過甚，而「重竭其陽」，使陽虛加重。 
 臨床亦常遇見一些心臟病患者表現為陰虛的，陰虛者陽必偏盛。 
 因此出現的症狀與上面陽虛者不同，而見心悸煩亂，面赤顴紅，口燥舌絳，脈象細數等症，此乃心陰為火所灼，水火失於既濟，真陰枯竭在即，理當重用生地、丹參、麥冬、丹皮、芍藥、生牡蠣、龜板、地骨皮等品滋陰潛陽，涼營除煩為急，若不補其陰而誤補其陽，豈不等於火上添油，必然使陽氣更旺，陰虛更甚，越補病情越重。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:22:42

【醫論醫話】 
 另外，氣虛補氣，用四君子湯主之，還必須瞭解《內經》上講的「少火生氣」的道理，在補氣藥中輔佐一些助火之品。 
 如在人參、黃耆、白朮、炙甘草等補氣藥中，加入少量的肉桂、薑、附等，這對氣虛的康復有很大的幫助。 
 當然，我們不能否認氣虛補氣在治療上的應有作用，但臨床確實也常碰到一些慢性疾患，如老年慢性支氣管哮喘併發肺氣腫的病人，長期呼吸困難，喘咳不已，由於肺氣耗散過極，形體日瘦，臥床不起，久則母病及子，影響腎氣虧虛，命門火衰，無權溫煦攝納。 
 此時，單用補氣定喘藥是無效的。 
 在這種情況下，常在補氣定喘藥物中（即人參、黃耆、五味子、冬蟲草、沉香、蘇子、杏仁、紫石英……），加少量肉桂、附子溫腎之品，往往收到良好效果。 
 無數臨床實踐證明，應用這種方法，能使病情迅速緩解，個別患者在萬分痛苦的情況下，服藥三、五劑後，呼吸困難與喘咳即明顯減輕，畏寒怕風汗出等症亦很快消除，精神逐漸轉佳，食欲隨之增多，所以「少火生氣」之法，如能運用得當，依據臨床驗證，確有實踐意義。 
 其他如慢性脾虛泄瀉、重症肌無力等病，同樣可用此法治療而獲得較好效果。 
 但事物往往總是一分為二的。 
 根據「氣有餘便是火」與「壯火食氣」的理論，我個人認為，補火一法，也不宜久用。 
 原因何在呢？ 
 因過盛之火，亦可使人體氣血陰陽失去調節與平衡而發生其他病變。 
 所以，如果在補氣中加入大量肉桂、附子、乾薑等溫熱藥，有餘之火非但不能達到生氣的目的，反過來還會傷氣。 
 為此，在採用此法時，必須掌握病機，用藥合乎法度，才能起到事半功倍之效，不然亦會產生相反的作用。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:22:51

【醫論醫話】 
 再說，血虛補血，用四物湯主之，又要弄清病者是血熱還是血寒。 
 若是血熱，應在四物湯中加丹皮、黃芩，兼清其熱； 
 若是血寒，則應在四物湯中加肉桂、乾薑，溫經養血以和之。 
 此外，血虛補血，根據「氣為血帥」之說，是不是一定要在補血藥中加補氣藥才能取效？ 
 這個問題，要看臨床病情輕重而定。 
 若為一般性的血虛，單用補血藥亦能奏效。 
 如果失血過多，導致嚴重貧血，例如再生障礙性貧血或婦女功能性子宮出血等病症，臨床出現面色白光白，心悸乏力，衄血或經血量多不止，頭暈眼花等，長期服用補血藥而效果不顯者，此時，必須在用大量滋陰養血藥中（即當歸、熟地、阿膠、白芍、龜板、鱉甲、牡蠣……）加入人參、黃耆、白朮等補氣之品，其療效確實顯著。 
 其中的藥物作用，歸納起來有三：一是助生化之源； 
 二能使血液再生； 
 三補氣可以攝血。 
 所以，「氣為血帥」證之於臨床實踐，確有其科學性。 
 以上所述，說明氣血不分，寒熱不辨，陰陽不別，補之不當，不但不能補其正氣，而且還會使陰陽失調加劇，損害正常機能，使病情惡化。 
 所以運用補法，一定要強調辨證施治，辨明氣血、陰陽的盛衰，氣血不能混淆，陰陽不能顛倒，對證下藥，才能收到良好的療效。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:23:01

【醫論醫話】 
 ２．不知開闔：「闔」是指補法，「開「是指瀉法。 
 補法主要用於虛證，瀉法主要用於實證。 
 《內經》上說：「實則瀉之，虛則補之」。 
 《難經》上說：「虛則補其母，實則瀉其子」。 
 補法與瀉法是中醫治療上的兩個重要方法。 
 古人強調「知開闔」，其意就是要知道補與瀉二者之間的辯證關係，把補與瀉有機地結合起來，做到補中有瀉，就是在扶正之中兼以祛邪。 
 因而前人在運用補藥時，根據證情常常加入一兩味瀉藥，以防補之太過而造成其他病變。 
 例如，在參耆中加陳皮以開之，四君子湯入茯苓以瀉之，六味地黃丸中用澤瀉、茯苓、丹皮以導之清之。 
 又如枳朮丸消補並行，人參白虎湯清補兼顧，如此等等，都是取補瀉結合之意。 
 可是，有時醫者運用補法時，不瞭解「開闔」的這種辯證關係，只補不瀉，益氣則壅滯，養血則滋膩，致使增加了脾胃的負擔，損害了脾胃的功能。 
 「胃氣一敗，百藥難施。 
 因為脾胃乃後天之本，中醫在整個治病過程中，不管治什麼病，首先要考慮胃氣之有無，如果患者雖病重而能進飲食，說明胃氣未敗，尚有生機。 
 反之，水飲難入，病情雖輕，都預後不良。 
 所以古人把胃氣有無，看作病情轉歸及預後好壞的依據，是有一定道理的，在臨床錯綜復雜的病變中，提出用藥要「知開闔」也是極其科學的。 
 舉例來說，中醫認為胃下垂是中氣不足，治當補中益氣。 
 但是這種人往往不能多進飲食，食則脘腹脹滿難忍。 
 下垂重者，少腹脹大，氣水內停，按之轆轆作響，叩之咚咚有聲，形體日瘦，大便難下。 
 所以在治療時必須採用升降結合之法。 
 若一意補中升陽，常使胃氣壅滯，病情加重。 
 對此病治療，應根據下垂的不同程度和症情輕重，在補中益氣湯中加通降之品，如枳殼、檳榔之類，脹甚者再加消導理氣之雞內金、香櫞皮等藥，其效果要比單純用補中益氣為好。 
 升降結合法以治胃下垂，就是根據前人「胃主通降，以通為補」之說而來，從方藥組成來分析，實含有「開闔」之意。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:23:09

【醫論醫話】 
 ３．不知緩急：在復雜的證候中，存在著本末主次、輕重緩急的病情，應注意區分。 
 例如，陰虛發熱的病人忽然喉頭腫痛，水漿難下。 
 這時，慢性的陰虛發熱為本，喉頭腫痛是標。 
 如喉頭腫痛嚴重有窒息之危，成為主要矛盾，就應該首先治療喉痛，這是「急則治標」。 
 如果喉頭腫痛已除，而陰虛發熱未除，就應治療陰虛，此即「緩則治本」。 
 若不知緩急，不分先後，不抓主要矛盾，是不會有好的療效的。 
 不問病情輕重，重虛輕補，輕虛重補，同樣也不會有好的療效。 
 病重輕補，藥力不足，達不到扶正祛邪的目的； 
 病輕重補，補之太過，病人不能耐受，亦會發生其他的變證。 
 所以運用補法時，一定要認真地分清主次、本末、輕重、緩急。 
 一般而言，對正氣虛的危重病人，如心衰厥脫病人，脈微欲絕，大汗淋漓，應著重峻補，急用四逆湯合生脈散以益氣回陽救脫； 
 對元氣雖虛，但病邪未盡，不任重補的病者或病後體質較虛的患者，應以緩補。 
 如溫熱病後期，低燒不退，津氣已傷，餘熱未撤，當用竹葉石膏湯以清熱養胃、生津止渴； 
 若病後體質較弱而又心脾兩虛者，當用歸脾湯以補脾養心； 
 對體質素虛，大寒大熱之象不明顯者，可服丸藥以平補，或用穀果畜菜等營養品進行食補。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:23:17

【醫論醫話】 
 ４．不辨臟腑：主要表現是運用補藥缺乏針對性，既不詳問病灶發生在何臟何腑，也不細究藥物歸經，這樣盲目用補，目的性不強，其結果必然不好。 
 董氏根據數十年的臨證經驗指出，臨床診治病人要做到這樣兩點：其一是要掌握患者的病變發生於何臟何腑，是怎樣形成的，用什麼方法去治療，像《難經》上講的「損其肺者，益其氣； 
 損其心者，調其營衛； 
 損其脾者，調其飲食，適其寒溫； 
 損其肝者，緩其中； 
 損其腎者，益其精。 
 其二是要掌握中藥的歸經，要熟知某種藥物對某臟某腑的病變有主要的治療作用。 
 藥物歸經不同，治療作用也不一樣，例如同是補藥，有的補腎，有的補脾； 
 同為清火藥，有的能清肝火，有的則能清胃火，有的能清三焦之火。 
 所以臨床運用補法補藥，首先必須區別病變發生於何臟何腑何經何絡，然後再按照藥物的歸經，選用相應的補藥進行治療，才能收到良好的效果。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:23:25

【醫論醫話】 
 三、下法在溫熱病臨床中的應用下法，也叫瀉下法、攻下法，是運用具有瀉下或潤下功能的藥物，治療裡熱證的一種方法，它具有通導大便、消除積滯、蕩滌實熱和攻逐水飲的作用。 
 在醫門八法中，也是一種常用的治法。 
 六腑以通為用，如實邪積聚在裡，濁氣不降，就會發生脘腹脹滿，腹痛拒按，大便秘結，不思飲食等一系列裡熱證，這時就要運用下法，排出在裡的實邪熱結或積滯，使腑氣通暢，症狀得以緩解或消除。 
 所以，下法的治療作用，有如下三點：

tan2818 發表於 2013-9-13 16:23:33

【醫論醫話】 
 其一是驅除積滯。 
 凡宿食、燥屎、蟲積、停飲、蓄水、頑痰、瘀血等等有害物質，蓄積體內，產生病變，下之則邪去正復，這就是通常講的「推陳致新」。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:23:41

【醫論醫話】 
 其二是清熱瀉火。 
 火熱之邪，充斥表裡，彌漫三焦，邪盛傷陰，勢如燎原，當宜急下存陰，這就是通常講的「釜底抽薪」。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:23:49

【醫論醫話】 
 其三是潤腸通便。 
 凡津液不足，脾弱腸燥，大便燥結，宜潤而下之，這就是「增水行舟」。 
 柳寶詒說：「胃為五臟六腑之海，位居中土，最易容納。 
 邪熱入胃，則不復他轉。 
 故溫熱病熱結胃府，得攻下而解者，十居六七」（《溫熱逢源》）。 
 可見，下法在溫熱病治療中佔有很重要地位。 
 凡溫熱病有形實邪內結，諸如燥屎、積滯、瘀血、積聚等證，皆須重用下法，使內結之邪從下而解。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:23:58

【醫論醫話】 
 （一）溫病下不嫌早溫熱病臨床使用下法，在我國醫藥發展史上，曾經產生過「下不宜早」和「下不嫌早」的兩種意見，並且發生過激烈的爭論。 
 《素問?熱論》指出：「其未滿三日者，可汗而已； 
 其滿三日者，可泄而已。 
 《內經》是主張下不宜早的。 
 黃元禦在《溫疫病解?三陽傳胃篇》中也是提倡下不宜早的，他認為：「溫病內熱素熾，斷無但在經絡不傳胃府之理。 
 ……但胃熱大作，必在三日之後，經熱不解而後府熱鬱勃，此自然之層次……若三日以外，府熱已作，則攻瀉之法乃可續用。 
 「……腸胃未至燥結，則滋陰不須承氣，即燥結未甚亦當俟之……若燥熱隆盛，則三四五日之內俱可泄下，是當用傷寒急下之法。 
 吳又可不贊成上述的主張，提倡下不嫌早。 
 他在《瘟疫論》一書中，一再強調說：「勿拘於下不嫌遲之說，應下之證，見下無結糞，以為下之早，或此為不應下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。 
 「大凡客邪，貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈後亦易早復。 
 戴北山也是贊成下不嫌早的，他在《廣瘟疫論》一書中說：「一見舌黃、煩渴諸裡證，即宜攻下，不可拘於下不嫌遲之說。 
 楊栗山在《傷寒溫熱條辨》一書中，全面地闡述了傷寒下不嫌遲和溫病下不嫌早的理由，指出：「傷寒裡熱方下，溫病熱勝即下，其治法亦無大異。 
 但傷寒其邪在表，自氣分而傳入血分，下不嫌遲。 
 溫病其邪在裡，由血分而發至氣分，下不嫌早，其證不必悉具……」。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:24:09

【醫論醫話】 
 為什麼傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早？ 
 戴北山和柳寶詒兩位醫學家談得十分清楚。 
 戴北山指出：「溫病下法，亦與傷寒不同，傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早。 
 傷寒在下其燥結，溫病在下其鬱熱。 
 傷寒裡證當下，必待表證全罷； 
 溫病不論表邪罷與不罷，但兼裡證即下。 
 傷寒上焦有邪不可下，必待結之中下二焦方可下； 
 溫病上焦有邪亦可下，若必待結至中下二焦始下，則有下之不通而死者。 
 傷寒一下即已，仲景承氣諸方，多不過三劑； 
 溫病用下藥，最少三劑，多則一二十劑者。 
 柳寶詒說：「傷寒熱結胃府者，糞多黑而堅燥； 
 溫病熱結於胃者，糞多醬色而溏。 
 藜藿之子，熱結者糞多栗燥； 
 膏粱之人多食油膩，即有灼熱，糞不即燥，往往在熱蘊日久，糞如污泥而仍不結為燥屎，此不可不知也。 
 有便泄稀水不行者，此熱結旁流也，古法用大承氣，吳鞠通改用調胃承氣甚合。 
 他還指出：「熱結而成燥屎者，行一二次後，燥屎已完，邪熱即盡； 
 若溏糞如煙膏黴醬者，或一節燥，一節溏者，此等症，其宿垢最不易清，即邪亦不易淨，往往有待一二日再行至五六次，多至十餘次者，須看其病情如何，以定其下否，慎勿震於攻下之噓聲，遂謂已下而又不可再下，因之留邪生變，而受養癰之實禍也。 
 戴北山著重介紹了溫病與傷寒使用下法的不同之處，柳寶詒則著重介紹溫病的攻下，主要是依據大便的色澤和質地為標準。 
 所有這些，對溫病臨床治療，都有一定的指導意義。 
 因此溫病下不嫌早是有理論和臨床根據的。 
 但應該指出，柳氏所談的「糞多醬色而溏，糞如污泥，便泄稀水和便溏如煙膏黴醬」等，都可應用下法的主張，是不夠全面的。 
 在實際臨床中，除了觀察糞便的色質以外，還要結合瞭解大便的臭氣，配合其他方面的診斷，才能周匝無遺。 
 因為臨床若見糞如醬色，但無臭氣，此乃裡無鬱熱之象，不宜攻下； 
 或者症見便泄稀水，但其氣不臭，也未必是熱結旁流，常常是濕困太陰，清氣下陷之證。 
 否則，單憑大便色質（溏薄、稀水、黴醬）作為攻下的依據，會貽誤病情。

tan2818 發表於 2013-9-13 16:24:20

【醫論醫話】 
 （二）溫病臨床常用的下法溫熱病最易化熱化燥，大多有傷津的特點，所以一般都以攻下（峻下）為主。 
 臨床上常用的下法有如下幾類：１．苦寒攻下：就是用苦寒之品攻下胃腑實熱。 
 此法適用於邪實正氣未衰，亦無兼證的情況。 
 主要症狀是壯熱、便秘、腹部脹滿、煩躁譫語、舌苔焦黃起刺，脈沉實有力的陽明腑實證，或熱結旁流，或熱盛痙厥。 
 代表方為大承氣湯。 
 如吳鞠通在《溫病條辨》一書中指出的：「面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便秘，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。 
 脈浮洪躁甚者，白虎湯主之； 
 脈沉數有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之。 
 「陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥，不，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脈沉伏，或並脈亦厥，胸腹滿堅，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。 
 大承氣湯用大黃苦寒泄實，瀉火解毒； 
 芒硝鹹寒潤燥，軟堅破結，是本方的主藥，以蕩滌胃腸結熱，攻下腸內積糞； 
 厚朴苦溫，寬中行氣； 
 枳實苦寒，破氣消積導滯，是本方的佐藥，以消除痞滿。 
 本方瀉下藥與行氣藥相配伍，可使瀉下作用增強，有峻下熱結之功，是寒下法中的峻劑，是苦寒攻下法的代表方劑。

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