【名老中醫經驗集】 - 第395頁 - 【醫術類書籍】 - 【五術堪輿學苑】

tan2818 發表於 2013-9-13 18:56:00

【學術精華】 
 一、明理識病證治九訣董氏家學淵源，精研醫籍，７０年臨床實踐，理論臻於化境，再度昇華。 
 每曰：「中醫學乃實踐科學，貴能愈疾，方藥為治病工具，欲遣藥以愈疾，全賴理論指導」。 
 其主要學術論點概括為九訣，詳述於下。

tan2818 發表於 2013-9-13 18:56:09

【學術精華】 
 １明理：景岳曰：「萬事不外乎理，而醫之於理為尤切。 
 董氏謂：醫者首要明古人治病之理，必須精讀參透中醫經典，如《內經》、《傷寒》、《溫病》等學說理論，掌握整體觀念、臟象學說、陰陽傳變、五行生克等，包括病理、脈理、方理、藥理等整套醫理。 
 如熱病有因外感內傷； 
 外感熱病又須辨傷寒與溫邪，其感染途徑不同，治則亦當應區別。 
 傷寒須汗，溫病則下不嫌早。 
 另如腹瀉或菌痢，多也發熱，泄瀉初起，每多傷食或感邪，傷食須消積導滯，瀉止而熱退； 
 感邪則疏化邪熱，其瀉自和； 
 菌痢初起，古有「痢無止法」之訓，宜通逐為主，使菌毒排出體外，其痢漸清。 
 都應明其病理，推理論病，因病施治，方藥合輒效如桴鼓。

tan2818 發表於 2013-9-13 18:56:18

【學術精華】 
 ２識病：識病乃是憑藉醫家對醫理、病機知識的理解與掌握。 
 各種疾病都有其本質和發病機理，病情發展過程中亦有規律可循，臨床面對紛繁復雜的證候，但需掌握疾病本質和發展規律，自能製定出正確的治療方案，並測知預後。 
 醫者必須不斷深化對疾病本質的認識，才能不斷提高證治水平。

tan2818 發表於 2013-9-13 18:56:29

【學術精華】 
 ３辨證：祖國醫學最大特點是整體觀念。 
 藏象學說明示，人體各部之間保持密切而有機的聯繫，相互資生，相互制約。 
 某部位發生病理變化，可以影響到其他器官，甚至全身； 
 而全身的狀況，又能影響局部病變。 
 中醫治病，運用四診，望形察色，觀舌看苔，切脈聞聲，結合主訴，全面收集症狀，按五臟所主，八綱分型，作出診斷和治則，此即祖國醫學診治疾病的辨證法。 
 以幼兒不能自訴病苦，是謂「啞科」，又，３歲以內其脈氣未充，四診中更應突出望診。 
 進而言之，小兒稚陰稚陽，易虛易實。 
 如面赤口渴、氣粗煩擾、腹脹便結是屬實證； 
 而面白光不渴、雖實亦易轉虛，傳變迅捷，觀察亟須周詳，見微知著，方能判斷正確，臨診不致僨事，此為兒科與內科辨證最大區別之要點。 
 陰陽、表裡、寒熱、虛實八綱為病證大綱，董氏補充勿忘氣血二綱，雖在陰陽中包含氣血，然不如明白列出而醒目，初病在氣，久病入血，疑難之病常由血分論治，活血養血，祛瘀生新而獲效。

tan2818 發表於 2013-9-13 18:56:39

【學術精華】 
 ４求因：任何疾病都有發病原因，病因不明，治多不當，故曰：「治病必求於本」。 
 董氏熟諳《內經》，臨證遵循：「從內之外者調其內； 
 從外之內者治其外； 
 從內之外而盛於外者，先調其內而後治其外； 
 從外之內而盛於內者，先治其外而後調其內； 
 中外不相及則治主病。 
 此條經文說明，任何疾病在治療上均有規律可循，無論病情變化如何復雜，關鍵是探求病因屬內屬外，掌握標本先後以定治則步驟。 
 如治一小兒高熱４天，黃疸昏迷，尿三膽陽性，血膽紅素、ＳＧＰＴ均明顯升高，西醫診斷為傳染性肝炎、肝昏迷。 
 董氏視其高熱神昏，狂躁肢搐，膚目黃染，目睛了了，舌紅絳，苔黃膩，脈象數實，小溲短赤，便秘５天，顯係陽明經腑實熱，亟予大劑白虎合大承氣湯直折瀉火，加紫雪丹辟瘟解毒，２劑後下宿糞大半盂，熱勢即退，神志頓清，目睛明瞭，續進清利而愈。 
 此乃濕熱邪毒熾盛於內為病本，黃疸高熱狂躁是標，證按「從內之外者調其內」，以大劑瀉實清裡，釜底抽薪，遏其鴟張之勢，急黃得退。 
 有曰「從外之內盛於內者，先治其外而後治其內」，臨床常見新生嬰兒，即病腹瀉，一日數次，雖連瀉四五月卻無脫水徵象，中西藥物罔效，後考慮瀉在兒身，根在母乳（屬腳氣型泄瀉），囑令停哺母乳，其瀉即止，倘再吸乳則又瀉。 
 可知病從外因起，影響內臟，外因致瀉是病本，祛除外因，則泄瀉自和，再予溫扶中土，培補元氣，調其內。 
 其他數條自可隅反，不再贅述。

tan2818 發表於 2013-9-13 18:56:49

【學術精華】 
 ５立法：「法」是古人已驗之成規也。 
 中醫診病通過四診，從外到內，見證推理，以常衡變，作出診斷，從而確定基本療法，即是「立法」。 
 董氏曰，古有七方十劑，程（鐘齡）氏立汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法。 
 前人立法，為使我們後人觸類旁通，斟酌而運用之，然「大匠誨人以規矩，不能使人巧」。 
 臨床勘證，全憑膽識，望形察色辨舌診脈在於識； 
 選藥製方定量減味在於膽，必先有定識於平時，乃能有定見於俄頃。

tan2818 發表於 2013-9-13 18:57:02

【學術精華】 
 ６選方：古方浩如煙海，前人製方，均為使後學能知法度。 
 董氏教導：一方者，乃一定之法； 
 法者，不定之方也。 
 必須在自己臨床實踐中運用前人經驗方藥，觀察療效加以識別，予以檢驗，方能積累自身經驗，精選方藥，所謂「千方易得，一效難求」。 
 選方並不是執一方治一病，世上沒有一把鑰匙可打開所有的鎖。 
 治病也是同理，並無「神仙一把抓」的靈丹妙方和特效藥，必須明理、識病、辨證、求因，才能正確立法選方； 
 尚需因人、因時、因地，靈活運用，方能曲盡中醫之妙。 
 如黃芩湯治太少合病，熱邪下行腸間之自利，對秋天伏熱成痢，輒能獲效； 
 敗毒散乃治時行外風挾濕之痢疾，即喻氏所謂「逆流挽舟」法也。 
 同為痢疾，病因病機不同，治法選方亦異也。

tan2818 發表於 2013-9-13 18:59:34

【學術精華】 
 ７配伍：古方大多僅數味藥組成，藥分君臣佐使，均有法度準繩可循，通過配伍發揮藥物綜合作用，有加強（協同）和／或抑制（拮抗）作用，亦有監製個別藥物之弊性。 
 《傷寒論》諸方，配伍嚴謹，方簡效宏，如「四逆湯」之附子合乾薑，伍以甘草，增加其溫裡以救逆； 
 「大承氣湯」之大黃配芒硝，伍以枳朴，推蕩實積。 
 董氏師法於治療小兒蟲積，選用烏梅配川椒以伏蟲，再加川連為末和飴糖為丸，緩攻殺蟲，而以烏梅、川椒、川連合檳榔、使君子等煎湯，衝入大黃汁，則急攻殺蟲，均是通過長期實踐，自烏梅丸衍變，改組成顯效簡方，分緩急用之。 
 教曰：組方不能蕪雜，配伍不當，反令掣肘。

tan2818 發表於 2013-9-13 18:59:45

【學術精華】 
 ８適量：藥宜適量，若病重藥輕，則藥不及病，延誤病機； 
 病輕藥重，則藥過病所，誅伐無過，反能益疾。 
 又同一藥因其用量多少，而呈不同作用，如附子有強心鎮痛作用，在「桂枝附子湯」中附子用量是３枚，乃發揮其鎮痛作用，以治風濕煩疼。 
 幼兒弱質，臟氣清靈，隨撥隨轉，峻烈之劑，未敢輕投，藥石治病，用量宜輕，中病即止，毋犯胃氣為誡。 
 如嬰兒巨結腸症，大便不能自通，初生嫩芽，若用苦寒攻下，大便雖通，則胃氣先戕，況通而又秘。 
 因思用元明粉６克，白蜜一匙，開水沖服，即能潤下，藥簡量輕，效不傷正。

tan2818 發表於 2013-9-13 19:00:19

【學術精華】 
 ９知變：疾之發生發展，有常有變。 
 小兒陰陽兩稚，病則易虛易實，易寒易熱，傳變多端，病變則法也當隨之變。 
 嘗云：用古法以治今病，不能泥古不化，所謂「檢譜對奕奕必敗，拘方治病病必殆」。 
 陸九芝云：「書本不載接方，以接方之無定也。 
 然醫則全在接方上見本領。 
 醫者應嚴密觀察，靈活應變，選方用藥才能絲絲入扣，巧思妙用而中的。 
 以上九訣，為董氏數十年臨床精擷之經驗諄諄告誡後輩。 
 昔錢仲陽氏曰「醫之為藝誠難矣，而治小兒為尤難。 
 今作小兒醫者，是必先精讀苦研前輩珍留下卷帙浩繁的經典醫籍，揣摩其中科學性所在，臨證又須詳慎細察，掌握九訣，明理識病，辨證求因，見微知著，方不致誤人兒矣。 
 設若「書不熟則理不明，理不明則識不清，臨症遊移，漫無定見，藥證不合，難以奏效」。

tan2818 發表於 2013-9-13 23:08:38

【學術精華】 
 二、四診重望面診分部董氏曰：兒為啞科，望診為要。 
 一望形神動態，以獲整體印象； 
 二望面色舌苔，兼視涕、痰、二便，以辨陰陽寒熱虛實，而於分部面診尤有精邃造詣。 
 秉承經旨，面部以五藏分部，常以額配心，鼻配脾，頤配腎，左頰屬肝，右頰屬肺。 
 《靈樞?五色篇》：「青為肝，赤為心，黃為脾，白為肺，黑為腎。 
 此皆五藏所主之常色，太過即是邪色，故曰：「青黑為痛，黃赤為熱，白為寒。 
 在精研自錢氏創建小兒面診五藏分證，涉獵歷代兒科醫家之論說，經６０餘年臨床大量實踐識辨，更有進一步發揮。 
 概括為山根為脾肺，印堂屬心，太陽屬肝膽，上下瞼及唇四白皆隸屬於脾胃，下頦屬腎。 
 又以五色配五藏，若面部淡黃或萎黃，乃脾虛之候； 
 鼻准色黃顯則從濕痰滯脾認症。 
 印堂面頰紅赤，心肺病熱為多，顴紅常見於痰熱阻肺之咳喘、發熱，治擬清解瀉肺。 
 顴赤甚或紫黯則常現於先天性心臟病或風濕性心臟病，《靈樞》：「心病者……顴赤」辨證為心血瘀滯，投血府逐瘀湯合清養之劑，每能緩解。 
 而麻疹逆症常現兩顴青白，內合臟腑為左肝右肺，肝主血，肺主氣，今兩顴青白，即是氣血鬱滯，疹透不暢，邪毒不解，迅即轉發肺炎、腦炎危症，急用解毒活血湯搶救獲效，此為董氏一大創見。

tan2818 發表於 2013-9-13 23:08:47

【學術精華】 
 嬰幼兒山根色診，更有特徵：平時山根青筋隱隱或連及鼻樑、眉心者，都為稟賦薄弱，肺虛脾弱，易罹患疾病，常謂：「山根青黑，體弱多病。 
 當患病時，青筋顯露於山根，色深青藍或豎或斜，亦有橫截成團者。 
 其他如外眉梢、太陽穴、上眼瞼等，亦常顯布，此又為小兒分部面診重要內容之一。 
 山根青筋從部位辨證當為脾胃受邪或不足為主，如中焦積滯或脾胃虛寒； 
 有青為肝色，脾虛木乘侮土，多因乳食過度或胃氣抑鬱，邪客中焦，常見於厭食、疳積、腹痛、泄瀉等病症，正如《幼幼集成》「山根，足陽明胃脈所起……倘乳食過度，胃氣抑鬱，則青黑之紋，橫截於山根之位」之謂，常採用保和丸、胃苓湯以及董氏消疳類方藥主治，消積化滯、抑木扶土； 
 屬脾胃虛寒患兒，治用理中湯、益黃散之類溫運中陽，輒獲良效。 
 小兒腸套疊復發時，山根青筋深藍，辨為腸道瘀阻，肝氣鬱滯，選用少腹逐瘀湯化裁，活血利氣而復腸套。 
 以上均是望色生克而知遂順，辨證施治，藥中契機，症情向愈，異色自隱，臨診屢試屢驗，董氏診視兒疾，自有「望而知之」之神。

tan2818 發表於 2013-9-13 23:08:56

【學術精華】 
 董氏每每詢問患兒睡中是否露睛，認為素體脾虛之小兒，必有此症。 
 昔夏禹鑄辨小兒驚風之虛實，曰：「上胞屬脾，腫則脾傷也； 
 下胞屬胃，青色胃有寒也； 
 腫而露睛者，脾胃虛極也。 
 指出眼皮屬脾，脾虛故眼不能合。 
 董氏承用古訓，認為睡時露睛乃脾胃虛弱之指徵，於兒科臨床極有診斷參考價值。 
 稟薄脾虛之兒，病中倘見此症，其脾胃中氣暗傷，是為信號，輒以益氣健脾之劑取效； 
 有常兼見自汗盜汗，面白光脈弱等症，乃脾胃先虛，營衛失和，選用桂枝湯加防風、黃耆、穀芽而能健脾醒胃，益氣斂汗，是為調整脾胃虛弱患兒之良方。 
 辨舌苔又為望診中重要內容之一。 
 章虛穀曰：「觀舌質可驗其陰陽虛實，審舌苔即知邪之寒熱深淺。 
 即所謂有諸內者必形諸外。 
 小兒三歲以內脈氣未充，不足為憑，故望舌更顯重要。 
 董氏謂病之本元虛實，須視舌質，邪之重輕，當辨舌苔，其病淺深，又須按胸腹，問飲食二便，綜合分析。

tan2818 發表於 2013-9-13 23:09:03

【學術精華】 
 白苔，苔白為寒，白浮潤薄，寒邪在表，擬辛溫散寒。 
 全舌白苔浮膩微厚，刮而不脫者，此寒邪欲化熱也； 
 苔白薄呈燥刺者，或舌質紅，此溫病伏邪感寒而發，肺津已傷，初起衛閉則營氣被遏，是為寒閉熱鬱，仍須辛溫疏解，散發陽氣，衛氣開則營氣通，白苔退而舌紅亦減，所謂「火鬱發之」是也。 
 苔白黏膩，兼有傷食積滯，白滑而厚，又為痰濕阻遏，須於解表中佐入消導化滯或升降痰濁之品。 
 滿口生白花見於新生兒則為鵝口瘡，近有因過用抗生素而滋生黴苔，濕熱可用導赤瀉心利濕為治。 
 有曰衛分之病，現於舌苔，營分之病現於舌質。

tan2818 發表於 2013-9-13 23:09:12

【學術精華】 
 黃苔，苔黃為熱，黃深熱亦甚。 
 黃而滑者，濕熱薰蒸也； 
 黃而乾燥，邪熱傷津也。 
 浮薄色淺者其熱在肺； 
 苔厚黃深則邪熱入胃； 
 苔薄黃舌色赤者邪熱漸入營分也； 
 苔黃白相兼而舌絳紅，此氣分遏鬱之熱灼津液，非血分病也，仍宜辛潤達邪、輕清泄熱之法，最忌苦寒陰柔之劑。 
 邪熱內陷，舌質純絳鮮澤，神昏者乃邪傳包絡，宜清營解熱，通竅開閉。 
 又苔黃垢膩，口氣臭穢，常因傷食積滯，濕鬱化熱，阻於腸胃，於清降裡熱中合化濁導滯兼瀉腑熱。

tan2818 發表於 2013-9-13 23:09:23

【學術精華】 
 黑苔，有寒熱虛實之異。 
 黑而滑者，內有寒痰，身無大熱大渴者，須用辛溫通陽化濁； 
 黑苔薄潤或灰色，舌質淡白，此為陽虛寒凝，亟須薑附溫陽，桂苓化飲為法。 
 苔黑而燥，或起芒刺，舌質紅赤，乃邪實熱甚，若腹滿痛而拒按，為府實熱結，急需三承氣攻瀉實熱； 
 若苔黑乾燥腹不脹滿，裡無實結，是津液耗竭，有宜大劑涼潤滋陰。 
 寒熱虛實當須明辨，毋犯虛虛實實之弊。 
 又有食酸而色黑，稱「染苔」，與病無關，不可混淆。 
 小兒舌質淡白者，為心脾虛寒，氣血不足，正虛為本，至其變化，必當參合脈證。 
 舌質淡白，脈神尚可，雖有邪熱病證，宜輕清邪熱，忌用苦寒削伐，以傷氣血耳。 
 幼兒體弱，每見熱盛傷陰，或陰損及陽，常見舌紅倏忽轉淡，此時亟須扶陽，幾微之間，辨之須清。 
 而吐瀉煩渴，舌淡白者，非用溫補不可也。 
 上述僅舉董氏望舌經驗之大綱，臨床變化雖多，若能明理，撮其大綱而隨證應變，自可類推隅反也。

tan2818 發表於 2013-9-13 23:09:34

【學術精華】 
 三、外感熱病擇途逐盜嘗云中醫治外感熱病理法有二，一是為病邪找出路，一是給病人存津液。 
 病邪初入，當汗時而汗之，邪熱傳裡，當下時而下之，濕熱阻滯，當滲利之，都是給邪以出路，使邪毒排除後，表裡得和，津液自保。 
 董氏素擅救治小兒多種熱病急症，既從傷寒六經分辨，又自溫病三焦論治，識病有定法，療疾有主方，感證高熱，邪自外入，初起邪在淺表，強調祛邪安正，曰：譬如盜至人家，近大門則驅從大門出，近後門則驅從後門出，乃宗經旨「其在皮者汗而發之」，「其在下者引而竭之」，「開鬼門」「潔淨府」給病邪以出路。 
 諸如高熱驚厥、麻疹、乙腦等不同熱病以發汗、攻下、利尿、湧吐、甚至發疹布痧，痘疹引漿等不同方法都為給邪毒以出路也。 
 臨床上更有見傷寒蓄血證用抵當湯、桃核承氣湯，乃取「血實宜決之」之經旨； 
 小兒口腔潰瘍用導赤散瀉心與小腸之火自小便出，大便實者，酌加大黃，此為上病下治之泄熱法。 
 傷寒熱病若治不及時，邪傳三陰，如賊已逼近寢室，倘能由陰轉陽，回歸陽明，不失時機則仍可驅從後門出，故曰三陰亦有可下之證也。 
 熱病的「開門逐盜」是不令病邪深入也，若驅賊不給出路，關門與之斗，即或賊敗，能不損及器皿（臟氣與正氣）？ 
 設或不勝，必兩敗俱傷，甚或反被賊害，禍莫大焉！ 
 故曰「治熱病不可關門殺賊也」。

tan2818 發表於 2013-9-13 23:09:43

【學術精華】 
 四、中陰溜府下之要義《靈樞?邪氣藏府病形第四》：「中於陰則溜於府，中於陽則溜於經」，「邪入於陰經，則其藏氣實，邪氣入而不能客，故還歸於府」，提示邪入陰經後，若臟氣充實，不向裡傳則流歸於腑。 
 傷寒學派錢潢更明晰：「陰經之邪，而能復歸陽明之府者，即……中陰溜府」； 
 柯韻伯則認為，三陰皆有可下證，乃是熱邪還府，「陽明又是三陰經實邪之出路也」； 
 陸九芝強調：「病苛入胃，得為下證，即無死證，而自陰溜府之更為可貴也」。 
 後世醫家進一步闡明了陰證轉陽，邪結陽明而成可下之證，乃病勢逆轉，出險入夷之徵，故曰：「陽明無死證」。 
 董氏秉承經旨，精研傷寒，論點精闢。 
 「中陽溜經」已知其為邪中三陽，但辨其三陽何證，因證施治可也； 
 而「中陰溜府」為熱邪還府，則為三陰之可下證矣。 
 而其下法又大有研究，仲聖立少陰三急下，柯氏以「三陰皆得從陽明而下」，其理法均未離乎「承氣」； 
 惲鐵憔氏雖有黃龍湯扶正攻下，半硫丸辛潤溫下之發揮，而於臨症之際，尚不可拘泥膠著。 
 陰證轉陽，其陽氣來復有微盛之異，盛者轉陽明燥結，可選仲聖峻攻開結之三承氣，泄熱潤燥之脾約麻仁，潤腸導下之蜜煎導法； 
 微者元陽尚弱，腑氣寒澀，惟宜辛通溫潤，除半硫丸外，尚有大黃附子、千金溫脾、東垣通幽、景岳濟川等，要在有是症用是藥，切忌誤下峻攻。 
 曾治一老年喘咳重症，董氏辨屬腎不納氣之少陰證，投真武湯加濟生腎氣丸六劑，喘平脈起。 
 後因便結不下，為陰證轉陽，自陰溜府之兆也，大便秘結正是生機所在，當服半硫丸或蓯蓉、當歸、柏子仁之類溫養辛潤，微微導下為合。

tan2818 發表於 2013-9-13 23:09:53

【學術精華】 
 然患者急欲通便，病房護士，不諳病機，給予灌腸，大便通下，旋見胸滿氣促，心悸神昏，大汗淋漓，脈微欲絕，搶救無效迅即死亡。 
 蓋高年喘者，腎氣初復，元陽始回，本元未固，扶植為要，今灌腸蕩滌，微陽氣耗而脫，陰陽離決之於頃刻，惜哉！ 
 董氏對「中陰溜府」經旨要義引申概括為三點：①是指傷寒三陰證由於陽氣來復，症勢轉歸陽明而成可下之症； 
 ②「溜府」運用下法當辨虛實寒熱，或峻或緩，或溫或潤，不可偏執； 
 ③「溜府」之誤治因於峻攻滌腸，陽氣暴脫，故重在回陽固元。

tan2818 發表於 2013-9-13 23:10:02

【學術精華】 
 五、稚兒健脾法當輕清董氏於調治兒科病症每於脾胃生化升降著手，常謂小兒體稟稚陰稚陽而又生機蓬勃，營陰精微常呈不足，其生長發育全仗脾胃營養供給。 
 強調小兒先天強者不可恃，若脾胃失調，仍易多病； 
 先天弱者毋庸過憂，適當調攝脾胃，使後天化源充分，亦能轉弱為強。 
 就病機言，小兒患病多自外感或傷食，每見損及脾胃，診治時必先察脾胃之厚薄，處方遣藥亦須刻刻顧護胃氣，一見不足，及時救護，強調「百病以胃氣為本」，推崇仲聖、錢乙之方，認為白虎湯之配粳米、小柴胡湯之配薑棗、補肺阿膠散之伍糯米、瀉白散之佐粳米，均含有護胃和中之意。 
 他在「小兒用藥六字訣」一文中，「輕」字居於首位，告誡醫者用藥勿使過劑，毋犯胃氣，貴在清靈，貴在平和。 
 然調補脾胃方面，又忌呆補、蠻補，應掌握通補潤燥之配合，在益氣滋陰時每佐以通利助運之品。 
 常用參苓白朮散，認為補養脾陰的山藥、苡仁、扁豆等均屬穀物類，氣味甘淡，深合脾胃本性； 
 而在養胃法中，每以石斛、花粉、扁豆、穀芽與陳皮、枳殼、佛手、香櫞等潤燥相伍、相得益彰。

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