【名老中醫經驗集】 - 第461頁 - 【醫術類書籍】 - 【五術堪輿學苑】

tan2818 發表於 2013-9-15 21:21:14

【臨證特色】 
 ２肝咳肝咳即肝火犯肺，木火刑金證。 
 主症為氣逆嗆咳，乾咳少痰帶血，脅痛咳引加劇，目乾赤，面色青，遇怒則加重，舌邊赤苔燥，脈弦或弦數，治宜瀉肝保肺、清熱甯金。 
 多見於肺結核、支氣管擴張或感染等病，常用瀉白散加味主治。 
 藥物組成：桑皮１５克、地骨皮１０克、鬱金１０克、柴胡１５克、白芍１５克、瓜蔞２０克、黃芩１０克、降香１０克、麥冬１５克、甘草１０克。 
 如咳血不止加三七５克，研末與湯藥同時服之，如氣上逆咳血加生赭石３０克。 
 張氏治咳血吐血證，皆喜用疏氣之藥相配伍，緣氣與血相互依存，氣不得調暢則血不歸經而妄行。 
 此案有脅痛氣上衝等候，不難辨識，屬肝氣鬱而不舒，亢逆上衝，因而血不能止，必須肝肺同治，尤以治肝為主，方能收效。 
 方中之降香、鬱金、柴胡、白芍皆疏肝利氣之品，與清熱保肺之品相伍，故能適合木火刑金之病機。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:21:27

【臨證特色】 
 ３脾咳脾咳屬痰飲病範疇，其病機為脾虛失運，痰從內生，上貯於肺，所謂「脾為生痰之源，肺為貯痰之器。 
 症見咳嗽痰多白色易於咳出，喉中痰聲漉漉，脘悶嘔惡，晨起較甚，間或納呆便溏腹脹，舌苔厚膩，脈緩或濡，或有輕度浮腫。 
 張氏對此病審其無裡熱證，喜用張錫純理飲湯，原方藥物

tan2818 發表於 2013-9-15 21:21:42

【臨證特色】 
 組成：於朮１２克、乾薑１５克、桂枝６克、炙甘草６克、茯苓６克、生杭芍６克、橘紅４５克、川厚朴４５克。 
 《醫學衷中參西錄》載此方「治因心肺陽虛，致脾濕不升，胃鬱不降，飲食不能運化精微變為飲邪，停於胃口為滿悶，溢於膈上為短氣，漬滿肺竅為喘促，滯膩咽喉為咳吐黏涎，甚或陰霾佈滿上焦，心肺之陽不能舒暢，轉鬱而作熱，或陰氣逼陽氣外出為身熱，迫陽上浮為耳聾，然必診其脈，確乎弦遲細弱者，方能投湯無誤。 
 此論甚為精湛，理飲湯係苓桂朮甘湯加味而成，該方配伍嚴謹，療效甚佳，張氏用治肺氣腫、慢性支氣管炎等屬痰飲病範疇，無裡熱證者皆有良好療效，辨證應注意如下幾點：①咳喘短氣，胸滿； 
 ②痰涎多而清稀、咳吐不爽； 
 ③頭眩耳鳴，煩燥身熱； 
 ④脈象弦遲細弱，或浮大無力，舌苔白滑或厚膩。 
 其中①、②、④為主症，③則屬假熱，乃飲邪逼陽氣外出之假像，間或有之，當從舌脈辨識，不可誤作熱證投以寒涼之劑，此證候在痰飲宿疾之肺氣腫、肺心病個別患者中常見，但卻非主症。 
 此外有脾濕生痰，日久化熱，痰熱互結之證； 
 或見於痰飲復感外邪，痰熱壅肺。 
 症見喘咳氣憋，痰稠黏不易咳出，脈滑，舌苔膩而少津，此為痰熱蘊蓄，上干於肺，肺失清肅所致，多見於慢性支氣管炎、肺氣腫感染之證，為目前多見常見之症，張氏用加味清氣化痰湯治之療效頗佳。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:21:55

【藥物】 
 組成：膽星１０克、半夏１５克、橘紅１５克、杏仁１０克、枳實１０克、瓜蔞仁１５克、黃芩１０克、茯苓１０克、魚腥草２０克、麥冬１５克、桑皮１５克、甘草１０克。 
 此方用二陳加膽星以化痰； 
 用黃芩、魚腥草、麥冬、桑皮以清肺熱； 
 另用杏仁、枳實、瓜蔞仁利氣，配伍合理，用之氣順熱清痰消則諸症可除。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:22:11

【藥物】 
 ４心咳《素問?咳論篇》謂：「心咳之狀，咳則心痛，喉中喝喝如梗狀。 
 病機多屬心氣不足，心陽衰微，心陽心氣虛，血運受阻，咳嗽無力聲低，痰出不易，或咯出痰中夾有粉紅色血液，氣喘憋悶不得臥，胸痛，唇紫發紺，尿少浮腫，脈澀或結代，多見於肺心病心衰之候，治療用加味真武湯。 
 藥物

tan2818 發表於 2013-9-15 21:22:25

【藥物】 
 組成：附子１５克、茯苓２０克、白朮１５克、白芍１５克、生薑１５克、五味子１５克、人參１５克、寸冬１０克、桃仁１５克、紅花１０克、丹參１５克、葶藶子１５克。 
 若併發感染，可於上方加魚腥草、金銀花、蒲公英、桑白皮等清熱解毒之品，溫清並用，正邪兼顧，多能收效。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:22:39

【藥物】 
 ５腎咳「肺為氣之主，腎為氣之根」，腎為肺之主，主納氣歸元，與肺共司呼吸，如腎氣虛失於攝納則出現咳而兼喘，以喘為主，痰清稀，咳而遺尿，腰酸膝軟，呼多吸少，淺表呼吸，舌淡胖，苔白滑，脈細弱，或浮大空豁，臨床觀察多見於支氣管哮喘、肺心病，治當補腎納氣，用張錫純之參赭鎮氣湯加熟地、枸杞子、山萸、五味子補腎攝納，甚為有效。 
 如屬腎氣虛，寒飲射肺，腎不納氣，喘息咳嗽，痰清稀，呼吸痰鳴音明顯者，張氏常用肺腎合治法，上則溫肺化飲，下則補腎攝納，療效頗著。 
 《素問?咳論篇》謂：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。 
 實際是對咳嗽的臨床不同表現的一種分類方法，體現了臟腑之間互相聯繫的整體觀。 
 最後又指出，雖然五臟六腑皆令人咳，莫不「聚於胃，關於肺」，是對咳嗽病理機制總的概括。 
 張氏臨床對屬內傷咳嗽喜按臟腑分類方法辨證，但又不為之所拘泥，主要是根據臨證經驗而應用。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:22:56

【名案評析】 
 一、發熱（肺癆兼外感）案陶某，女，１９歲。 
 １９９４年１月２６日初診。 
 病者素體健康，於１９９３年１１月２５日覺周身不適，繼則發熱，用退熱藥不解，入某醫院經胸片檢查發現胸腔大量積液，右肺上野大片絮狀陰影，邊緣模糊，輪廓不清。 
 末梢血白細胞２２×１０９／Ｌ。 
 轉入結核病院診斷為肺結核併發感染。 
 經用抗結核藥及先鋒黴素Ⅴ、環丙沙星、菌必治等多種抗生素治療，經胸片複查胸腔積液已消失，結核病變亦有好轉，但高熱不退，午後尤重，高達４２℃，曾服安宮牛黃丸３０粒及中藥湯劑熱亦未退。 
 經專家會診謂已形成乾酪樣肺炎，病勢險惡。 
 １月２６日邀張氏會診，病人神志清，但極度衰憊，體力不支，咳嗽痰稠難出，時咳黃痰，未咯血。 
 發熱以午後１５時後加重，高達４０℃左右，用解熱藥可汗出熱解，但旋又發熱，身無汗，如此情況已歷７０天不解，口渴，舌苔薄白少津，脈象洪數。 
 綜上分析，辨證為外邪入裡化熱鬱而不解，耗傷肺陰，氣陰兩虛，邪熱熾盛，邪盛正虛。 
 宜清熱疏解外邪為主，益氣養陰潤肺為輔治療。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:23:09

【名案評析】 
 處方：西洋參１５克、生石膏２００克（砸碎）、柴胡２０克、青蒿２５克、生地２０克、麥冬２０克、玄參２０克、沙參１５克、黃芩１５克、魚腥草５０克、銀花３０克、桑皮１５克、桔梗１５克、甘草１５克。 
 服第１劑後，仍有發熱，體溫最高３９℃，持續５～６小時，服第３劑後，一晝夜未發熱，至淩晨４時又有低熱，體溫３７４℃，持續約２小時周身自汗熱退，舌苔白，仍少津，脈仍數但無洪象。 
 綜合服藥３天情況，為邪熱漸解，氣陰漸復之佳兆，病有好轉，囑按原方繼服，日服３次，即每日服藥１劑半，連服６天後，已４天未發熱，體溫３６８℃左右。 
 患者自訴周身舒適，不斷微汗，食欲及精神俱佳，咳嗽大減，痰不黏易咳出，痰量減少，未見黃痰，脈象虛數，舌苔白，仍少津。 
 末梢血中白細胞９×１０９／Ｌ。 
 脈證分析此邪熱已除十之七八，肺氣陰亦大復，仍以上方化裁。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:23:22

【名案評析】 
 處方：西洋參１５克、生石膏２００克、柴胡２０克、青蒿３０克、銀花３０克、黃芩１５克、川貝１５克、麥冬２０克、生地２０克、玄參２０克、沙參２０克、百合２０克、桑皮１５克、馬兜鈴１５克、杷葉１５克、魚腥草３０克、甘草１５克。 
 連服上方２０劑，體溫一直保持在３６５～３６８℃之間。 
 咳嗽大減已無痰，全身較前有力，食欲精神俱佳，大便正常，能下床在室內活動，舌苔薄白稍潤，脈象滑。 
 此邪熱已除，氣陰仍虧耗，治療宜益氣養陰清熱潤肺法，處方：西洋參１５克、百合２０克、生地２０克、龜板２０克、玄參２０克、青蒿２０克、沙參２０克、五味子１５克、枸杞子２０克、女貞子２０克、黃芩１５克、川貝１５克、知母１５克、麥冬１５克、生石膏７０克、甘草１５克。 
 病人已不發熱，食欲精神進一步好轉，體力增強，輕微咳嗽，舌苔白轉潤。 
 胸片未見胸水，右肺上野陰影輪廓清晰。 
 邪熱已除，前方減生石膏，加桑皮１５克、紫菀１５克、生山藥２０克，以進一步養肺陰清肺熱，鞏固療效。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:23:36

【名案評析】 
 ［評析］本案肺結核併發感染，高熱７０天不退，病情危重。 
 中醫診斷及辨證，根據其壯熱口渴，舌紅苔白少津，脈象洪數，結合病程經過，診斷為肺癆兼外感，辨證為外邪入肺不得透達，鬱而化熱，熱熾耗傷陰液，壯火食氣，氣陰虧耗。 
 正虛邪實為本病之癥結。 
 治療採用清肺胃氣分熱為主之法，重用生石膏； 
 然壯熱無汗，邪無出路，又輔以柴胡、青蒿疏散邪氣； 
 輕清透表，更用黃芩、魚腥草、金銀花清熱解毒以助石膏之力。 
 同時患者發熱日久，氣短乏力，極度衰憊，咳痰不爽，乃肺臟氣陰虧耗甚重，故用西洋參、生地、麥冬、玄參、沙參、桑皮、桔梗、川貝、甘草等益氣滋陰潤肺止咳化痰，正邪兼顧，相輔相成而取得良好效果。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:23:48

【名案評析】 
 二、腰痛（強直性脊柱炎）案丁某，男，４０歲，工人。 
 １９９３年１０月２８日初診。 
 腰痛１０年，近三年加重。 
 病人形體消瘦，腰痛不能俯，活動受限。 
 發作時痛連雙腿及肩胛，遇熱疼痛稍輕，遇寒冷氣候變化及久坐則痛重。 
 舌質淡紅，苔白膩，脈沉。 
 西醫診斷「強直性脊柱炎」，歷經中西醫治療不效，病人已喪失治療信心，經介紹來門診治療。 
 中醫辨為外感風寒，日久入絡，夾血瘀作痛。 
 治宜祛風散寒，活血通絡法：炙川烏１５克、甲珠１５克、全蟲１０克、土蟲５克、地龍１５克、乳香１０克、沒藥１０克、當歸２０克、丹參２０克、狗脊２０克、千年健２０克、仙靈脾１５克、青風藤３０克、伸筋草３０克、甘草１０克。 
 此方連服２０劑，腰痛大減，能在一定限度內屈腰，左右轉側，但仍不能久坐，且覺腰背發涼。 
 繼以上方化裁。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:24:04

【名案評析】 
 處方：防風１５克、羌活１５克、秦艽１５克、炙川烏１５克、甲珠１５克、全蟲１０克、土蟲５克、乳香１０克、地龍１５克、沒藥１０克、熟地１５克、狗脊２０克、杜仲１５克、千年健２０克、青風藤３０克、仙靈脾１５克、甘草１０克。 
 服此方２５劑後，腰已不痛，但坐仍稍有酸重，已能俯身彎腰端盆，做一般工作。 
 察舌質淡紅，苔薄白，脈弦。 
 續補肝腎，益氣血，壯筋骨，輔以活血通絡法。 
 熟地２０克、肉蓯蓉１５克、巴戟天１５克、狗脊２０克、杜仲１５克、黃耆３０克、當歸１５克、川芎１５克、丹參２０克、甲珠１５克、全蟲１０克、土蟲７克、地龍１５克、桃仁１５克、紅花１５克、甘草１５克。 
 此方服２０劑後，腰部隨意活動，遂上班工作。 
 半年後隨訪，除重體力活動稍有不適外，余皆正常。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:24:18

【名案評析】 
 ［評析］本案「強直性脊柱炎」，屬中醫「腰痛」，臨床表現為脊柱僵直疼痛，不能俯仰屈伸左右轉側，幾成殊疾，數年不能工作。 
 反復構思此症為肝腎素虧，督脈失養，腰府不固，兼有風寒外侵，以致氣血凝滯，絡脈阻塞，本虛標實之症。 
 在治療中權衡正邪標本，先後用補肝腎、充督脈、強筋骨以扶正，用祛風寒、活血通絡以除邪。 
 尤以病程久，筋骨失養，絡脈血凝，非草木之品所能奏效，故突出用蟲類藥如山甲珠、全蟲、土蟲、地龍搜剔外邪，活絡止痛。 
 與前藥相輔相成，故能取效。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:24:33

【名案評析】 
 三、關格（急性腸梗阻）案矯某，男，４７歲，幹部。 
 １９９５年２月１６日初診。 
 「小腸壞死」術後出現呃逆不止，難以入睡，嘔吐，腹脹，不排氣，不排便，１８日未進食。 
 經某醫院確診為「高位絞窄黏連性腸梗阻」。 
 因不宜二次手術予保守治療。 
 留置胃管，２４小時引出胃液約２０００毫升，灌腸後仍不排氣，有少許糞便，小便少色赤。 
 曾用生豆油經胃管注入，亦吐出。 
 病人狀態極度衰憊。 
 舌苔黃膩，脈沉滑。 
 辨證為胃府實熱，夾肝氣上衝。 
 因呃逆不止，難以入睡，故解除呃逆為先。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:39:26

【名案評析】 
 處方：生赭石（包）３０克、旋覆花２０克、大黃１５克、川朴２０克、枳實１５克、半夏２０克、川連１５克、黃芩１５克、萊菔子２０克，水煎日三次服藥，每日一劑。 
 ２月１８日二次往診：服藥２劑，呃逆消除。 
 留置胃管，引出胃液約１５００毫升，不排氣，無大便，仍嘔吐、腹脹。 
 治宜通府泄熱，同時疏氣活血行瘀。 
 川朴２０克、枳實１５克、檳榔２０克、文軍１５克、青皮１５克、萊菔子２０克、海藻３０克、桃仁２０克、赤芍２０克、三棱１５克、莪朮１５克、腹皮１５克、生赭石３０克、番瀉葉１５克（後下）、甘遂末５克（沖服）。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:39:40

【名案評析】 
 ２月２０日患者家屬述其服藥２劑，大便已通，且嘔吐消除。 
 家人恐其下瀉太過遂停藥，次晨又反酸，不排氣，無大便。 
 囑繼以上方加芒硝１０克，與番瀉葉沖服。 
 ２月２２日連服２劑，排出糞便、水及污穢之物甚多，亦隨之排氣，嘔吐腹脹俱除，胃管取出。 
 病人有饑餓感，可進食少許半流食。 
 臨床症狀緩解，複查仍有腸黏連。 
 投以疏鬱開結活血之劑：桃仁２０克、丹參２０克、赤芍２０克、青皮１５克、三棱１５克、莪朮１５克、萊菔子２０克、內金１５克、檳榔２０克、海藻３０克、廣木香１０克、川朴２０克、大黃１０克、郁李仁２０克、西洋參１５克、白朮２０克、蜂蜜５０克。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:39:57

【名案評析】 
 ３月１８日複診，連服上方２５劑，大便日一次，排氣，腹部舒適，饑餓欲食，每日進食４至５次固體食物，每次約５０克，無不適感。 
 舌苔薄白，脈沉有力。 
 體重增加，並可外出散步。 
 ３月２８日哈爾濱醫科大學外科複查，無腸黏連，病已痊癒。 
 隨訪三個月，亦無異常。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:40:10

【名案評析】 
 ［評析］本案為高位絞窄黏連性腸梗阻。 
 患於朮後，難於二次手術。 
 診時病人呃逆嘔吐，腹脹，不排氣，無大便，１８日未進食，予胃腸減壓維持治療，病情極為危篤，脈象沉弱，舌苔黃膩，呃逆不止，難以入睡。 
 按胃府實熱與水飲互結夾肝氣上逆辨證，先用旋覆代赭湯與小承氣湯合用，瀉熱通腑，鎮肝降逆法。 
 「諸逆衝上皆屬於火」，不瀉熱，只用鎮肝降逆則呃逆難平。 
 服藥２劑，呃逆止，夜能入睡，然大便未通，未排氣，遂通腑瀉熱又疏氣活血以疏通其黏連。 
 尤其用甘遂末與大量番瀉葉合用，增強通腑瀉熱逐水之功。 
 服藥２劑，大便通，嘔吐止。 
 家屬恐其下瀉體力不支遂停藥，旋即出現嘔吐腹脹，病重藥輕，腸黏連未解，宿瘀未除，於原方加芒硝１０克，服２劑後，瀉下糞便穢濁液夾水甚多，病人排氣，嘔吐腹脹俱除，繼以疏鬱開結調治而愈。 
 可見對疑難重症，邪氣相當峻猛者，宜善抓戰機果敢用藥，各方突破，阻斷病勢，才能收功。

tan2818 發表於 2013-9-15 21:40:24

【醫論醫話】 
 一、論傷寒與溫病傷寒與溫病為祖國醫學論治外感病兩大流派，二者的關係是中醫界長期以來爭論不休的問題之一。 
 一則認為傷寒與溫病有別，不能強求統一； 
 一則認為溫病是傷寒的延續，寒溫應該統一。 
 筆者略陳管見，以就教於同道。

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