【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

７月２２日二診：上方服６劑，小便逐日增多，胸滿、腹脹大減，下肢浮腫消盡，腹瀉停止，低熱已退，心煩、口苦、不眠、咽乾、噁心等症也隨之緩解，能下床行走至室外，西藥心得甯、強的松減至每日服一次維持。

略能進食。

察其脈數，歇止減少，脈仍細弱，深黃厚膩之苔幾乎退盡。

種種證象表明，濕熱分消，三焦氣機趨於暢利，心脾虛象略有好轉。

原方去鬱金、厚朴，以免過用耗氣，加白朮１２克與服。

 

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【名案評析】

８月２日三診：上方服８劑，病情更趨改善，已能行走上２樓，西藥全撤，只偶感心悸時服心得寧１次（１日或間日１次）。

舌苔白潤，中帶淡黃，舌質色偏淡，脈略數，偶有歇止，餘邪未盡，心脾氣虛未復。

以小柴胡湯全方加茯苓１２克、白朮１２克，囑服２０劑。

 

tan2818

【名案評析】

９月１日四診：面有華色，情緒樂觀，行動自如，早已全撤西藥，開始復習功課，惟胃口尚欠佳，舌正，脈平，按之弱（自摸脈搏有時有歇止現象）。

正氣尚未恢復，全在調養之功。

以香砂六君子全方作散劑常服，囑其仍需靜養，勿勞累，慎風寒，調養半年以待康復。

１９８５年１１月隨訪，病人春季已復學，本學期體育及格。

 

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【名案評析】

［評析］本案所表現之口苦、咽乾、頭眩和心煩欲嘔而兼微熱，是少陽定證已具；

心悸、小便不利，乃少陽之或然證，辨為少陽病，當無疑義。

三焦屬少陽之域，病人胸中滿悶，是上焦壅塞；

腹中脹滿，是中焦壅滯；

小便不利，乃下焦不疏。

三焦鬱滯，水道不調，所以有浮腫諸證。

不過，此種少陽三焦樞機失利，不是由傷寒中風引起，而是濕熱邪氣所致，這從舌象得到證明。

由於濕熱壅滯少陽三焦，故有低熱、口苦、咽乾、頭眩諸證。

由於氣機壅滯日久，脾胃功能由困頓而損傷，運化低下，所以不欲飲食。

更因不能納化水穀以生氣血，而引起心氣營血嚴重不足，所以面白無華、心悸、氣短，動則更甚。

脈來歇止為氣血不足不相接續所致。

明代喻嘉言《醫門法律》所謂：胸中大氣，即膻中之氣，為心所主，大氣一衰，則出入廢，升降息。

初診病人呈現如此嚴重之短氣不續，脈疾促難計，又下泄清稀，大氣下陷欲脫甚明，故謂病在重險一途。

 

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【名案評析】

察原服之厚疊處方，盡從活血化瘀論治，甚至使用蘇木、降香、血竭、三棱、莪朮等，峻猛克伐之品，其間也配用大劑量黨參、黃耆、白朮之類，畢竟損多益少，以致形成嚴重局面。

究其誤治之由，當歸咎於凡心臟病即活血化瘀治療的時弊，以致明明濕熱壅滯，卻視而不見，結果是愈攻愈虛陷，愈補愈滯塞，正氣江河日下，病勢與日俱增，大有隨時脫竭之虞，良可歎也！

然而，邪實正虛，最難處置，補之礙氣機，攻之傷正氣。

而仲景小柴胡湯，扶正與驅邪並舉，卻適應了此種病機。

首診以小柴胡和解少陽三焦，疏利氣機，加白蔻、厚朴，芳化中焦濕邪；

加茵陳、茯苓清利下焦濕邪；

以鬱金暢通三焦氣鬱。

其中半夏又兼燥中焦之濕，黃芩又兼清濕中之熱，參、柴、草、棗、薑，益氣補虛，以防大氣脫陷。

一般健脾益氣，黨參即可，防陷救脫，非人參莫屬。

只要氣機舒展，則虛者受補，病情自趨好轉。

初診後其小便通利是三焦氣機疏暢的標誌，然餘邪殘留最不易盡，故次診以後繼續以小柴胡加味與服，直至諸證悉解，才轉入單純地調理脾胃收功。

臨床上不注意餘邪殘留的治療，以致釀成後遺症或轉慢性的病例比比皆是，不可忽視。

本案的治驗，是六經辨證與臟腑辨證相結合，以及傷寒和解少陽法與溫病清利濕熱法相結合治療的結果，說明各種辨證論治方法，未可截然分開，尤其對一些復雜病情，往往需結合實施，才能適應。

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【名案評析】

三、高熱待診案劉某某，女，７４歲，家庭婦女。

初診：病史：兩周前夜半突然發生腹痛，就近去某省立醫院急診，疑為胰腺炎、膽道感染，用阿托品、慶大黴素並中藥治療。

此後反復發作，連續注射慶大黴素１０餘日，腹痛有所緩解，但未盡除，時輕時重。

罹病兩周後，突於午後４時許，惡寒發熱，體溫高達３９６℃，服「解熱止痛片」一次，汗出，體溫下降。

不到１小時，體溫復升至３９２℃，乃邀急診。

現證：惡寒發熱，神志清楚，頭眩暈，周身不適、倦怠，不思飲食，未曾嘔吐，口不渴，腹中隱痛，輕微作脹。

查其腹部柔軟，並無板實、壓痛之感，舌質鮮紅，光剝無苔，脈象滑數。

辨治：斷為裡有氣鬱，復遭風熱外感之證。

與銀翹散、四逆散原方合用與服。

 

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【名案評析】

次日午後８時複診：熱勢更高，體溫４０℃，汗出，且午後有往來寒熱之狀，口微渴，心煩躁，已三日未解大便，舌質鮮紅，光亮無苔，脈轉洪數，腹中隱痛如前狀。

斷為少陽、陽明合病，且陽明證多，有入腑內結之勢。

治以清泄陽明為主，兼樞轉少陽，導行腑氣。

用白虎湯合小柴胡湯化裁與服，旨在使上焦得清，津液得下，腑氣通行，熱去津回而緩解。

處方：柴胡１８克、生石膏４５克、知母１２克、粳米１２克、甘草６克、沙參３０克、枳實９克、板藍根２４克。

２劑急煎，每３小時服藥一大杯，日夜連服，囑每４小時測體溫１次，作好記錄。

次日午後８時三診：得知昨日夜半開始退熱，今晨熱盡，體溫３６５℃，午後未回升，大便已解，腹中不痛，知饑，舌上已有薄白苔，舌質正常。

觀其脈靜身涼，神清氣爽，乃以竹葉石膏湯加穀芽去半夏，生津養胃作善後調理。

３日後走訪，病已痊癒。

 

tan2818

 

【名案評析】

［評析］惡寒一證，是仲景辨別陰陽表裡的重要臨證指標。

陽明為三陽之裡，自無表證可言。

但陽明初感外邪，陽氣內鬱，熱邪尚未發散之際，也有一時性不發熱而惡寒者，或發熱惡寒兼見者，必待熱邪蒸發，則惡寒自罷。

故《傷寒論》第１８３條云：「病有得之一日，不發熱而惡寒者」；

第１８４條云：「……始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。

臨床所見，陽明病患者，每多於惡寒或寒戰之際前來就診，此時與太陽表證之惡寒如何辨別，則是論治的關鍵所在。

若屬陽明初期之惡寒，誤用發汗解表，必定傷其津液，助長熱勢；

若屬太陽表證，誤用寒涼清泄，使表邪遏鬱，不得外解，則會促使病情惡化，甚至造成變證、壞證，此仲景所諄諄告誡者。

本案初診不識其惡寒為陽明病初起之一時表現，誤作表證投解表之劑，傷其津液，故次診時熱勢更高，大有陽明氣分之熱將入腑內結之勢。

其往來寒熱表明邪熱旁涉少陽之域。

幸好所投是辛涼解表劑，若是麻桂辛溫之品，可能已成壞病矣。

於是，改用重劑人參白虎湯加板藍根，清泄陽明邪熱而生津液，加柴胡樞轉少陽，加枳實導行腑氣，旨在使上焦得清，津液得下，腑氣通行，熱去津回而愈。

 

tan2818

【名案評析】

郭氏觀察到，發病初期不發熱而惡寒，或發熱惡寒並見，而屬陽明病者，必具下列三條：一是熱勢高。

病人惡寒或寒戰雖不自覺發熱，或捫之亦不甚熱，但體溫測量已是高熱；

二是煩躁、脈滑數。

病人外證似無熱候，但煩躁不寧，脈滑數疾，為內熱暫未外散之象；

三是亡津液。

這是陽明病的主要成因，即使病之初起也比較顯著，這當從舌象、二便與口渴與否去辨識。

此誠可謂經驗之談。

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【名案評析】

四、特發性血小板減少性紫癜二案例１豐某某，女，５４歲，幹部。

１９９０年８月１４日初診。

病史：患者５年前因鼻衄、齒衄，全身紫癜住本市某醫科大學附屬醫院，診斷為「特發性血小板減少性紫癜」，採取輸血小板、激素等治療而緩解，但住院數月，血小板從未恢復到正常範圍而出院。

其後又因病情轉劇住過２次院。

出院後長期服用激素，後改服環磷醯胺，數年來未曾一日中斷，而血小板也只能維持在２０～３０×１０９／Ｌ的水準，皮膚大塊瘀斑從未消失，並云西醫謂其血小板相關抗體過多故也（未持檢驗單來診）。

１周前請某中醫診治，開出黃耆、黨參、當歸、雞血藤之類處方與服，並囑其停服環磷醯胺等西藥。

忽於昨日鼻衄不止，全身紫癜，去某醫院就診，查血小板１８×１０９／Ｌ，不願住院而來求治。

現證：患者時時鼻衄，牙齦出血腫痛，今晨覺喉癢咳出兩口紫色痰血，心煩躁，不得眠，手足心熱，口乾不欲飲。

測體溫３８１℃。

察其形體肥胖（自謂久服激素所致），面色潮紅（自謂經常如此），精神尚佳，呼吸平勻，全身皮膚滿布針尖樣瘀點，四肢皮膚夾雜大塊紫色瘀斑，舌紅無苔有瘀點，脈沉細而數。

 

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【名案評析】

辨治：患者心中煩，不得眠，手足心熱，是少陰熱化，陰虛陽亢之證；

而其出血瘀斑、低熱、口乾不飲、舌紅，又屬營熱瘀滯之象。

取寒溫合法，滋陰降火，涼營活血止血，用傷寒之黃連阿膠湯與溫病之犀角地黃湯合方化裁與服。

處方：水牛角３０克、生地２０克、丹皮１５克、赤芍１５克、黃連１０克、阿膠２０克（烊化）、黃芩１５克、丹參１５克、血餘炭１０克、三七末１０克（衝）、仙鶴草２５克。

４劑，濃煎，每日１劑，日３次、夜１次與服。

８月１８日複診：自謂服藥３劑，出血即完全停止，牙齦腫痛消失，針尖樣瘀點消退大半，未出現新的大塊瘀斑，目前正在服第４劑湯藥。

察其舌色略紅，有少許白苔，脈沉細。

辨治：根據經驗所見，本病慢性型良由肝脾虛損所致，而當其血小板急劇下降之時，又常表現為陰虛、營熱、瘀滯之證。

本案陰虛營熱諸證一有好轉，仍當從肝脾論治，即養肝陰、補肝血、益脾氣，兼以活血化瘀法治療。

乃囑上方再服２劑後，續服「郭氏升血小板方」，即：黃耆３０克、製首烏３０克、雞血藤３０克、黨參３０克、大棗４０克、山藥２０克、阿膠２０克（烊化）、枸杞１５克、丹參１５克、旱蓮草１５克、女貞子１５克、仙鶴草２５克、三七末６克（衝）。

每日１劑，服４劑。

囑病情穩定自行配方再服４劑。

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【名案評析】

８月３０日三診：患者出示昨日職工醫院查血小板４５×１０９／Ｌ，見其瘀斑瘀點幾全消失，精神轉佳，並謂從初診起一直未服任何西藥。

鑒於本病反復性大，仍從肝脾論治，續服「郭氏升血小板方」一月再來複診。

１０月３日四診：複查血小板７８×１０９／Ｌ，患者自謂從發病後血小板從未升至這一水準，目前體重已減輕數斤，舌質紅活，上有薄白清潔之苔，脈平。

囑其仍以原方，３日２劑、２日１劑、３日１劑，逐步減量，以鞏固療效。

半年後隨訪病情穩定。

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【名案評析】

例２郭某某，女，３７歲，工人。

１９８９年２月１８日初診。

病史：自述西醫確診為「特發性血小板減少性紫癜」已有數年，曾住院治療數次，用激素、長春新堿等治療有效，但療效不鞏固，往往隨著西藥用量的減少或撤除，血小板亦隨之下降，各種出血現象及皮膚紫癜又相繼出現。

患者曾於１９８８年１１月３日就診，當時血小板２１×１０９／Ｌ，四肢散在性瘀斑，牙齦出血，月經量多，手足心熱，飲食、二便均可，舌紅無苔，脈細弦。

當時辨證為「肝脾虛損」，給予前述「郭氏升血小板方」，連服２０餘劑。

１２月１日複查血小板８２×１０９／Ｌ，諸證悉解，瘀斑消失。

後因感冒咳嗽，停服本方，在外院診治，服用多種西藥及注射青黴素等治療，仍頻咳不止，近日血小板驟降至１８×１０９／Ｌ，出血症狀加劇，皮膚紫癜滿布。

患者鑒於過去住院久久難以出院和前段時間中藥提升血小板的效果，拒絕了外院要求立即住院治療的通知而來求治。

現證：患者面色紅潤，神情佳良，形體堅壯，頻頻咳嗽，喉癢少痰，牙齦出血，鼻出血，手足心熱，不煩躁，不發熱，口乾而不思飲，飲食、二便尚可，舌紅無苔，上有瘀點，脈細數。

 

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【名案評析】

例２郭某某，女，３７歲，工人。

１９８９年２月１８日初診。

病史：自述西醫確診為「特發性血小板減少性紫癜」已有數年，曾住院治療數次，用激素、長春新堿等治療有效，但療效不鞏固，往往隨著西藥用量的減少或撤除，血小板亦隨之下降，各種出血現象及皮膚紫癜又相繼出現。

患者曾於１９８８年１１月３日就診，當時血小板２１×１０９／Ｌ，四肢散在性瘀斑，牙齦出血，月經量多，手足心熱，飲食、二便均可，舌紅無苔，脈細弦。

當時辨證為「肝脾虛損」，給予前述「郭氏升血小板方」，連服２０餘劑。

１２月１日複查血小板８２×１０９／Ｌ，諸證悉解，瘀斑消失。

後因感冒咳嗽，停服本方，在外院診治，服用多種西藥及注射青黴素等治療，仍頻咳不止，近日血小板驟降至１８×１０９／Ｌ，出血症狀加劇，皮膚紫癜滿布。

患者鑒於過去住院久久難以出院和前段時間中藥提升血小板的效果，拒絕了外院要求立即住院治療的通知而來求治。

現證：患者面色紅潤，神情佳良，形體堅壯，頻頻咳嗽，喉癢少痰，牙齦出血，鼻出血，手足心熱，不煩躁，不發熱，口乾而不思飲，飲食、二便尚可，舌紅無苔，上有瘀點，脈細數。

 

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【名案評析】

辨治：從血小板急劇下降和出血瘀血的情況，斷為肝不藏血，脾不統血，瘀血阻滯的「虛損」證，潛藏危篤之象。

至於外感所致肺失清肅，此時已難顧及。

法當大補肝脾，止血活血，旨在迅速提升血小板為急務。

乃用前述「郭氏升血小板方」，加藕節２５克，三七加至１０克（衝），濃煎，１日１劑，分４次，日３次夜１次與服。

３月１１日二診。

初診後時值春節放假，患者一直堅持服用上方，未加服任何西藥。

陳訴服藥３劑瘀斑開始消退，出血大減，咳嗽也有所緩解。

服藥１周，自去醫院查血小板升至５３×１０９／Ｌ；

服藥２０天血小板升至９５×１０９／Ｌ，紫癜全消，未見出血；

隨著紫癜的消退，咳嗽亦止。

血小板已屬正常範圍，此次來診要求鞏固療效。

由於患者病程較長，肝脾虛損嚴重，治療不可放鬆。

囑服「郭氏升血小板方」，１日１劑，續服２０天後，改３日２劑服１月後，改２日１劑服１月後，改３日１劑並以大棗５０克、花生米（紅皮者佳）３０克、雞血藤２０克煮粥作早餐食用，如此３月，每週至間周查血小板一次，如療效穩定，改每週服藥１劑，食療照舊。

１年後隨訪，病人已停藥２月餘，仍堅持食療，療效鞏固。

 

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【名案評析】

［評析］特發性血小板減少性紫癜，是一種常見於兒童、婦女的出血性疾病。

近年來研究證明，本病是由於血清中存在自身產生的血小板抗體，引起血小板破壞，導致血小板減少的自身免疫性綜合病症。

西醫治療常採用皮質激素、免疫抑制劑、輸血小板、脾切除等，仍然反復性大，有１０％～３０％屬難治。

從中醫角度來看，一般認為，其急性暴發型屬中醫「溫毒發斑」、「葡萄疫」範圍，而慢性型則屬「內傷發斑」或「陰斑」範圍。

郭氏認為這些認識都未能揭示本病的病機本質。

他從診治本病數百例的實踐中體察到，本病良由肝脾虛損所致。

因肝主藏血，是指肝有調節周身血液品質之功能，多余者藏之，不足者補充之。

血小板減少是血液品質虧損，實為肝不藏血失於調節之故。

而脾主統血，是指脾氣有約束血液循常道運行之功，脾氣虧損則血不循經而外溢，於是出現紫癜、出血等症狀。

本病急性暴發型，多是在肝脾虛損的基礎上，營血鬱滯化熱動血所致，治當先涼營活血止血，用方如犀角地黃湯、黃連阿膠湯之類，待營熱清解，繼以補益肝脾收功。

病例１有慢性型化熱轉急性的明顯傾向，就是本此而治療的。

本病紫癜、出血傾向、血小板減少即肝脾虛損之明證，不必拘泥於有無其他肝血不足（如面色無華，唇甲淡白等）或脾氣虛弱（如納差食少，消化不良等）症狀，概從補益肝脾論治，用「郭氏升血小板方」多可取效（其他原因所致血小板減少性紫癜用之也有效），其慢性型多屬此類，如病例２。

本病反復性很大，不論是用激素或中藥治療，如突然中止服藥，血小板往往迅速下降，有的甚至造成嚴重後果，所以只能逐步減除，愈慢愈能成功，欲速則不達。

對正在服用激素的病人，以中藥逐步代替激素，然後再逐步減除中藥，過程應更長些。

對兼外感或濕熱內盛的病人，在治療外感和濕熱的同時，也不能放鬆服用升血小板方藥。

但兩種方藥宜分別投服，不宜混合與服，因混合與服藥味太多，藥物作用可能互相抵消，效果不好。

一般可採取隔一日或二日交替與服的方法進行，即服治外感或濕熱方藥一二日，又服升血小板方一二日，交替進行。

本病外感多是正虛邪實，只治其外感往往難以收效。

如病例２，其頑固之咳嗽，初由外感觸發，繼則夾瘀為患而使肺失清肅，故待其血小板升高，紫癜消退，咳嗽才緩解。

治療本病所用升血小板方，為一派滋補之劑，常有礙氣滯濕之弊，若服後覺脘腹痞脹不舒，可酌加白蔻、砂仁、陳皮、木香之類一、二味，以催動運化。

本病頑固型多年不愈，長期使用激素，甚至引起骨質疏鬆，病由肝脾虛損發展到腎陽腎精不足，表現為一派陽虛精虧之候，只用「郭氏升血小板方」已難奏效，當加用鹿茸、鹿膠、龜膠、補骨脂、淫羊藿、巴戟天之類，補腎填精，促使「精以化血」。

雖然，中醫治療本病對提升外周迴圈中血小板數量的療效顯著，但要降低其血小板相關抗體仍屬難點，當進一步摸索。

還當指出，本病無流行性、傳染性，即使急性暴發型稱之為「溫毒」或「疫」也不恰當。

tan2818

【名案評析】

五、原發性血小板增多案陳某某，男，６０歲，幹部。

１９８８年４月３０初診。

病史：自述１９８５年１２月，突因大量吐血、便血，虛弱甚，而急進本市某醫科大學附一院住院治療。

當時手足多起青紫色結節，一身酸麻，查血小板１２０～１８０萬／ｍｍ３，並查骨髓，診斷為「原發性血小板增多症，骨髓纖維化」，作血液交換治療３次，除去血小板，並服環磷醯胺、潘生丁、丹參片無效，後來加服中藥而降至６０萬／ｍｍ３左右，從未降至正常範圍而出院，且脾大１０ｃｍ（平臍），目前常服潘生丁、丹參片等維持，昨日查血小板５６萬／ｍｍ３，慕名而來求治。

現證：患者除時有手足酸麻，左脅不適外，余無所苦，眠食二便均正常。

察其形體偏瘦，面色蒼暗無華，精神略差（自謂尚有「貧血」），皮膚無紫癜，左脅下有痞塊質軟，舌質淡，苔白厚有瘀點，脈滑數而弱。

 

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【名案評析】

辨治：認定其血小板增多為肝之疏泄太過，脅下痞塊為脾之瘀滯積久。

肝疏泄太過為肝熱所致，肝熱導致營熱，營熱加重瘀滯。

故營熱瘀滯為標，肝脾失調為本，治以先標後本，涼營活血為法，清營湯化裁與服。

處方：青黛６克（包煎）、丹參１５克、丹皮１５克、銀花藤３０克、連翹１５克、玄參１０克、梔子１２克、降香１２克、三七９克（衝）。

１日１劑，濃煎，３次分服。

囑間周查血小板１次。

７月２０日二診。

自述服上方血小板陸續下降，服藥兩月下降至２６萬／ｍｍ３。

繼因郭氏因故未上門診，乃就診於另一醫生蔣某，以其面色、舌象為據，認為氣血兩虛，當雙補氣血，用黃耆、黨參、當歸、枸杞、阿膠、雞血藤、白朮、大棗之類，服１０餘劑，血小板又上升，再診時蔣某醫生仍原方加減，以致目前血小板已升至５０萬／ｍｍ３，其脈症與初診無異。

由於患者宏觀證候並不突出，當以微觀辨證為主，仍從營熱瘀滯論治。

初診處方加牡蠣２０克、鱉甲２０克。

１日１劑，濃煎３次分服。

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【名案評析】

此後，每半月複診１次，並查血小板，均以初診方為基本略事加味，其血小板陸續下降，服藥１月左右下降至正常範圍，脾臟縮小２ｃｍ。

此後間斷性服初診方，並隨訪。

１９８９年１１月１７日查血小板２６４萬／ｍｍ３；

１９９０年１月５日查血小板２５５萬／ｍｍ３，脾未再縮小；

直到１９９４年７月１３日查血小板２４４萬／ｍｍ３，脾如原狀，舌苔清潔紅活，脈沉滑，一般情況佳良。

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【名案評析】

［評析］原發性血小板增多症，是一種原因不明的骨髓增殖性疾病，多起病緩慢，反復自發性出血傾向，血栓形成，脾臟腫大，血小板計數持續高於８００×１０９／Ｌ，且大小不均、畸形、集聚成堆為特點。

西醫以抑制血小板生成，拮抗血小板凝聚，血小板分離置換等為治療方法，並嚴禁切脾。

對無出血及血栓形成時，西醫主張不給藥物治療，認為藥物治療的副作用與疾病本身的危害性相等，這種情況正好發揮中醫治療的優勢。

郭氏認為，本病之辨證當以微觀為主，認定血小板增多為肝之疏泄太過，就如血小板減少為肝不藏血而疏泄不足一樣，無論宏觀所見如何。

肝之疏泄太過為肝熱所致，肝熱導致營血伏熱，當有出血傾向時（包括鼻衄、齒衄、皮下瘀點或消化道、呼吸道、泌尿道出血等），為營熱動血；

而血栓形成時（脾、腸繫膜、下肢淺靜脈和周圍動脈均可發生，引起相應症狀），為營熱瘀滯，都當清營涼肝，兼以化瘀止血為基本治法，本案即本此認識而治癒。

過程中某醫生以宏觀辨證為據，大補肝血益脾氣又使血小板復升的事實提示：（１）當宏觀證候不突出時應以微觀辨證為主；

（２）從中醫理論視角去認識微觀指標，並指導治療方向，是可行的，也是中醫辨證論治內涵的發展。