【名老中醫經驗集】

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【醫論醫話】

三、「通陽不在溫，而在利小便」活用「通陽」一語，似是宋代成無己《注解傷寒論》首先明確提出。

他說，通脈四逆湯「散陰通陽」；

白通湯「蔥白之辛，以通陽氣」，是針對陰盛於內，格陽於外的證候所運用的治法。

那時，「通陽」似只仲景創制的辛溫通陽一法，別無二法。

清代名醫葉天士從大量醫療實踐中認識到，辛溫通陽的治法，不適於溫熱病過程中陽氣阻閉的證候。

特別是濕邪化熱，熱處濕中，濕蘊熱外，濕熱交混，陽氣阻閉的證候，如不「通陽」則熱邪不能宣透，陽氣不能開達，結果是發熱不休，而「通陽」、辛溫之藥又最易助熱。

所以，葉天士說：「熱病救陰猶易，通陽最難」。

他根據自己豐富的臨證經驗，繼承劉河間分消宣化之法，針對溫熱病陽氣阻閉的問題，提出「通陽不在溫，而在利小便」的治法，確也補充了前人之未備。

通利小便旨在引三焦彌漫之濕濁或停聚之水飲從小便而去。

濕濁水飲既消，熱邪自然宣透，而陽氣得以通達。

這種「以利為通」的治療手段，對後世無窮啟迪，譽為「金針度人」。

 

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【醫論醫話】

郭氏治療乙型腦炎，當出現高熱、昏迷、抽搐、面蒼、四肢厥逆、小便不利、苔厚膩，脈沉伏等，濕濁蒙蔽心包，陽氣不能宣透的證候時，認為用滌痰、開竅、醒腦是不夠的，如加上利小便以通陽氣的治法，則效果更好。

他治療多例重型乙腦，除用安宮牛黃丸、竹瀝等外，於湯藥中必用大劑量澤瀉、茯苓、茵陳、前仁之類，效果甚佳。

他治暑濕蒙蔽，氣陰虛脫，表現為大汗出、肢厥逆、心慌、神恍惚、脈微欲絕之證，每用大劑量生脈散加茵陳而化險為夷。

他指出，自葉天士以後，「傷寒、雜病以溫為通，溫熱、濕熱以利為通」，便成為通陽的兩大法門，其實，不僅溫熱、濕熱陽氣阻閉於內，必用「以利為通」的治法，某些雜病由於水飲濕濁阻閉，使清陽不升或格陽於上的證候，也須用這種治法，才能更捷效地達到通陽目的。

所以，他治美尼爾氏病，由於水飲停聚中焦，清陽被阻不升，表現為頭目眩暈，如坐舟車，胸痞嘔吐，苔白滑等證，每用五苓散加半夏、生薑，或半夏白朮天麻湯（《醫學心悟》）重加澤瀉、前仁而收捷效。

他治療心力衰竭，表現為心悸，氣短，浮腫，或格陽等證，也是「以利為通」為主法，認為較用真武、四逆單純溫陽的療效為優，下列病案可資說明。

他指出，「以利為通」治法，有下述兩種情況時即當慎用：一是陽氣下陷，小便清長、失禁；

二是高熱傷津，氣液虧竭，而小便短少，大便秘結，舌乾少津。

 

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【醫論醫話】

牟某某，男，５３歲，幹部，住院號：６１８６。

因長期患原發性高血壓，導致全心衰竭，發生浮腫入院。

當時病人咳逆喘息，不得平臥，吐痰甚多，心悸氣短，胸腹脹滿，右上腹痞塊（肝腫大），按之疼痛，口渴喜熱飲，小便不利，大便溏薄，下肢冰涼，全身浮腫、發亮，按之沒指，久久不起，口唇紫暗，舌質淡嫩，苔白潤，脈弦而結代。

時正初秋，已有涼意，同室病員均需裹被而眠，而本例病人卻睡不蓋被，還搖扇不休，不畏寒而反惡熱。

當時認為陽虛水腫，是陰盛於內，格陽於外的證候。

用真武湯、苓桂朮甘湯等，溫通陽氣，凡２０餘日，浮腫略減，余症如前。

當時病房實行中西醫「雙管」制，西醫試圖降其血壓，配以硫酸鎂注射，連續５日，浮腫大作，較前更甚，病人自訴體熱難受。

乃停用上述方藥與硫酸鎂，採用「以利為通」治法，用大劑五皮飲合五苓散，稍加丹參、紅花，取行水先行血，血行水自行之義。

服第一劑，當晚尿量大增，連予４劑，腫消大半，體熱盡解，心功能改善，再事調理，出院。

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【醫論醫話】

趙某某，男，５６歲，教師，住院號：６８４２。

因原發性高血壓、腦血管意外入院。

病人晨起突然昏仆，不省人事，經家人救護，內竅忽開，神志清晰，惟遺半身不遂，左側肢體廢用，顏面歪斜，舌體不正，語言謇澀，不能完成吹口哨和鼓氣等動作。

自訴頭眩腦脹，胸中熱氣上衝，小便短少。

察其體豐形肥，面色紅光，兩目發赤，下肢不溫，仰臥床榻，神情憂鬱，常自發悲泣、惱怒，苔白滑而膩，脈弦數。

診斷為中風，認為陽浮盛於上，陰虛陷於下，風痰阻滯，氣血奔逆之證。

用牽正散、鉤藤欽，平肝潛陽，祛風豁痰，並重用澤瀉、前仁等利小便，以引陽入陰，反升為降。

連服２０餘劑，小便逐次增多，病情日趨好轉，漸能下床棄杖行走，自由活動，恢復工作和學習。

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【醫論醫話】

趙某某，男，５６歲，教師，住院號：６８４２。

因原發性高血壓、腦血管意外入院。

病人晨起突然昏仆，不省人事，經家人救護，內竅忽開，神志清晰，惟遺半身不遂，左側肢體廢用，顏面歪斜，舌體不正，語言謇澀，不能完成吹口哨和鼓氣等動作。

自訴頭眩腦脹，胸中熱氣上衝，小便短少。

察其體豐形肥，面色紅光，兩目發赤，下肢不溫，仰臥床榻，神情憂鬱，常自發悲泣、惱怒，苔白滑而膩，脈弦數。

診斷為中風，認為陽浮盛於上，陰虛陷於下，風痰阻滯，氣血奔逆之證。

用牽正散、鉤藤欽，平肝潛陽，祛風豁痰，並重用澤瀉、前仁等利小便，以引陽入陰，反升為降。

連服２０餘劑，小便逐次增多，病情日趨好轉，漸能下床棄杖行走，自由活動，恢復工作和學習。

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【醫論醫話】

四、簡談「久病入絡」學說清代葉天士所創「久病入絡」之說及其通絡治法，是對前人瘀血學說及活血化瘀治法的重大發揮。

葉氏認為，「經主氣，絡主血」，「初為氣結在經，久則血傷入絡」，絡脈阻閉，瘀滯更深一層，是為疾病久治難愈之由。

絡病因「邪非在表」，故「散之不解」；

「邪非著裡」，故「攻之不驅」；

且「補正卻邪，正邪並樹無益」，於是提出通絡治法，卻也別開門徑。

根據葉氏所述，「久病入絡」之證的臨床表現特點，至少包括下述三條：①病久頑固不愈；

②有固定的疼痛部位或包塊，或較為固定的發作性症狀；

③一般活血化瘀或緩解症狀的藥物無效或效果不明顯。

葉氏所提通絡治法，包括辛溫、辛潤、辛鹹等具體治法，其中尤以辛鹹通絡法，亦稱蟲類通絡法，常用全蠍、地龍、山甲、蟲、蜣螂等蟲藥，搜剔絡脈，鬆動病根，最有特色（以上均見《臨證指南醫案》）。

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【醫論醫話】

就「久痛入絡」證候而言，郭氏認為，往往既有絡脈瘀滯的邪實，又有氣血虧損的正虛，在其疼痛發作期，萬不可補，愈補愈壅滯閉塞，愈痛氣愈虛，故古人有「痛無補法」的垂訓，一般都當從實論治，冀其通則不痛，以通為補。

病人往往於疼痛停止後即精神爽快，飲食、睡眠隨之改善，於是氣血漸趨復原。

他以全蠍８～１０克（水洗去鹽，與藥同煎）、地龍１５～２０克、僵蠶１５克，為通絡固定方，再據寒熱加味，治療各種神經痛，往往應手取效。

其加減法如下：

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【醫論醫話】

（１）血管神經性頭痛：屬寒證者，酌加川芎、羌活、細辛、白芷、蓽撥之類；

屬熱證者，酌加石膏、菊花、黃芩之類。

認為本病必用全蠍搜剔絡中之痰瘀才能獲捷效。

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【醫論醫話】

（２）三叉神經痛：屬寒證者，酌加細辛、當歸、蜈蚣、玄胡；

屬熱證者，酌加銀花藤、丹皮、赤芍。

 

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【醫論醫話】

（３）舌咽神經痛：加減法同（２）。

 

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【醫論醫話】

（４）坐骨神經痛：重加白芍４０～５０克、甘草１０克、牛膝１５克，痛劇者加罌粟殼１５克、玄胡１５～２０克。

寒證酌加細辛、桂枝；

熱證酌加丹皮、黃柏、銀花藤。

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【醫論醫話】

（５）臂叢神經痛：本病屬熱者較少見，故一般均酌加羌活、防風、桂枝、細辛、當歸、葛根之類。

寒凝絡瘀重者，酌加蜈蚣、甲珠、鹿角霜、麻黃少許宣通陽氣。

 

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【醫論醫話】

（６）帶狀皰疹後遺神經痛：寒證酌加細辛、桂枝、鹿角霜；

熱證酌加丹皮、赤芍、黃柏、銀花藤之類。

帶狀皰疹急性期神經痛難忍者，用固定方加罌粟殼１５克、玄胡２０克、棗仁１５克、並酌加板藍根、銀花、連翹、蒲公英之類，也有較好的減痛效果。

以上諸病若係寒熱錯雜的證候，則其加減法則寒溫並用。

還觀察到，以上述固定方加味治療，痛愈甚其止痛效果愈顯著，而對綿綿作痛，症狀輕微者，其止痛效果反而不明顯。

後者多係虛證突出，屬於「不榮亦痛」之類。

還觀察到，蟲類通絡藥，如全蠍、蜈蚣等，性偏辛溫，易燥熱，有的病人連服數劑後往往出現唇口乾燥，咽乾灼痛等症狀，加用石膏、玄參、銀花、丹皮之類即可緩解。

 

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【醫論醫話】

郭氏用蟲類通絡法治療多種慢性疾病，得心應手。

如用上述固定方加在常規用方中，治療慢性氣管炎或支氣管哮喘，常能頓挫喘咳；

加在礞石滾痰丸中，治療頑固性外傷性癲癇，可逐漸終止其發作；

加在常規用方中，並加甲珠或蜈蚣等，治療頑固性腰腿痛、肩周炎等，多能迅速緩解疼痛；

加在常規用方中，治療頑固性心絞痛，亦能顯著地提高止痛效果。

這類病症多是宿痰入絡，痰瘀互結所致，非蟲類通絡，難以松解病根。

他的研究生用實驗證明：全蠍、地龍、水蛭、蟲等蟲類通絡藥，能降低周圍迴圈血液中５－羥色胺和組織胺的含量，明顯提高實驗大鼠的痛閾和耐痛閾，顯著地改善血流狀態。

這部分地解釋了蟲類通絡藥的作用機理。

茲舉病案數例以示應用。

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【醫論醫話】

例１三叉神經痛。

馬某，女，６２歲，退休幹部。

１９９３年２月２３日初診。

５年前起病，右側面部上下頜連鼻翼、眼、耳呈發作性劇痛，本市某醫學院附屬醫院診斷為「三叉神經痛」。

前幾年每年發作一二次不等，近年發作漸趨頻繁，今年已是第二次發作。

３天前打呵欠引起復發，該側疼痛部位如前，呈燒灼樣、針刺樣劇痛，陣陣發作，深夜睡中痛醒，說話、吃飯常引起發作，以往服止痛片有效，此次效果不明顯。

察其形疲體弱，始終以手護按患側，面色潮紅，患側眼目紅赤，舌質紅乾，苔薄黃，脈細數。

辨證為絡脈瘀滯，鬱久化熱。

用固定方加味：全蠍１０克（水洗，同煎），地龍、僵蠶、丹皮、玄胡各１５克，白芍、石膏、銀花各３０克，甘草１０克。

１日１劑，濃煎服。

服藥１劑，疼痛銳減；

服藥５劑，發作中止。

此後２日１劑，又進３劑，觸按鼻唇等處未誘起發作。

後以製首烏、白芍、生地、雞血藤、枸杞之類養血柔肝，間斷服用８劑，追訪半年未見復發。

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【醫論醫話】

例２坐骨神經痛。

李某，女，５３歲，家庭婦女。

１９９２年１０月１１日初診。

患者右側腰部、臀部疼痛牽引及大腿後、小腿外側直至足部，持續性疼痛陣發性加劇，呈針刺樣劇痛難忍，夜晚或咳嗽時更甚，坐骨孔點、點、腓點等均有壓痛，Ｌａｓｅｇｕｅ徵陽性。

本市某醫院診斷為「坐骨神經痛」，用針灸、理療效果不顯，每隔２～３小時需服止痛片以暫緩疼痛。

察其面色萎黃，形瘦神疲，舌瘦紅少苔乏津，脈弦細略數。

辨為絡脈瘀滯，筋失濡養。

用固定方加味：全蠍１０克（水洗，同煎）、地龍１５克、白芍５０克、甘草１０克、玄胡、罌粟殼、木瓜各１５克。

１日１劑，濃煎服。

服藥１劑，當晚疼痛緩解；

服藥３劑，疼痛大減，乃去罌粟殼，加牛膝１０克，服藥４劑，症狀體徵消失。

後以白芍、甘草、當歸、雞血藤、製首烏、牛膝等常規用量，養血柔筋善後。

隨訪一年餘未復發。

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【醫論醫話】

例３慢性支氣管炎。

李某某，男，６８歲，退休幹部。

１９８８年７月３０日初診。

自訴１０餘年來，每於咳嗽氣逆之際，隨即昏倒不省人事，一月發作數次，或數月發作一次。

近月來咳嗽氣逆而昏倒，一日數次之多，其咳呈痙攣性連續頻咳，以致顏面通紅，氣逆不轉，隨之昏倒，歷時數分鐘至十餘分鐘不等，氣息平緩方才慢慢蘇醒，吐少量稠痰。

西醫檢查照片診斷為「老年慢性支氣管炎」，近日發作頻繁，服中西藥無效，家人十分惶恐，特地護持前來就診。

察其形體豐盛，唇甲微紫，苔白滑，脈弦滑。

認為此證乃是風痰阻閉，引起一時性氣機升降失調所致。

由於風善行而數變，挾痰為患，上壅氣道則痙咳氣逆而昏迷，直當痰降氣平，氣息緩和之時又蘇醒，乃擬祛風解痙、降氣豁痰法治之。

處方：全蠍８克（水洗，同煎），地龍、僵蠶、法夏、茯苓、厚朴、杏仁各１５克，竺黃１０克（衝），甘草５克。

水煎，１日１劑，分３次服。

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【醫論醫話】

８月３日複診，上方服後症狀大減，僅在服第一劑後咳嗽短暫昏倒一次。

效不更方，再進３劑。

８月７日三診，一直未發作，咳嗽昏倒完全停止，乃以柴芍六君子湯調理善後收功，服４劑。

隨訪至１９９２年６月，除偶因感冒引起一般咳嗽外，未發生痙攣性頻咳昏倒的現象。

查此例病人原服之中藥處方，儘是祛痰止咳、降氣之品而無效，加入全蠍、地龍、僵蠶祛風解痙而立效，可見祛風解痙有利於降氣祛痰。

而降胸中之氣逆，則厚朴優於陳皮，故方中二陳湯以厚朴易陳皮，加入善化風痰之竺黃，降氣緩咳之杏仁、前胡，以增強其作用強度，而收一舉制勝之效。

風痰之痙咳如此治療，而寒痰之喘咳，郭氏則用小青龍湯加上述三蟲藥；

熱痰之喘咳，則用麻杏石甘湯、小陷胸湯合方加三蟲藥，治療無數病例，均有良好的頓挫喘咳的作用。

還觀察到，三蟲藥似有協同之功。

因有些病例只用僵蠶、地龍加大劑量，或只用全蠍，雖也有效，但不速捷，多難起頓挫效果。

所以，他治療喘咳重者，強調三蟲合用，而一般喘咳則不必使用三蟲。

 

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【經驗方】

一、眩暈方 組成：石決明３０克、赭石３０克、夏枯草３０克、半夏１５克、前仁１５克、澤瀉２０克、茯苓１５克。

前二味先煎１５分鐘，後下其餘諸藥再煎２０分鐘即成。

１日１劑，分３～４次服。

適應證：本方對內耳性眩暈（美尼爾氏病）、迷路炎、前庭神經元炎等，以及腦性眩暈，如腦動脈硬化、高血壓病等，多種內傷實證之眩暈，均有迅速中止的顯著療效。

方解：古謂「無風不眩，無痰不暈」，上述諸病之眩暈，多由肝風挾痰上擾頭目，或阻於中焦使清陽不升所致。

方中前三味平肝清肝以制風之動，半夏祛痰降逆，妙在後三味通利小便，引上逆之風痰下行，有上病下治之義。

是方藥味不多，卻包含從三焦論治之理，故其性味平和而效驗彰著。

 

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【經驗方】

加減法：（１）眩暈重者，加天麻１５克。

（２）嘔吐頻繁者，加生薑１５克、竹茹１２克，先少量頻服以和胃止嘔，嘔止則分次給服。

頭痛者加羌活１５克，血壓高者加鉤藤３０克。

（３）大便秘結者，大黃１０克另泡服，解便停後服。