【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（二）瘀熱證的病變機理１六淫化火，疫毒入侵，熱毒熾盛，搏血為瘀六淫侵襲人體，皆可化為火熱之邪，甚至釀毒，傳裡入血，變生瘀熱。

所謂「得熱則瘀濁」，「毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血」。

此熱毒不僅指從外感受的火熱之毒，還包括外侵邪毒作用於機體後所生的火熱之毒。

此外，臟腑組織、氣血津液在毒害下所產生的病理產物，並由此進一步釀生的熱毒也屬此列。

若其人原有瘀血在內，則尤易因外邪化火而觸變。

如屬溫熱疫毒侵襲，火熱熾盛，則為害尤烈。

例如，流行性出血熱、乙腦、流行性腦脊髓膜炎等，於發病之初，即可見瘀熱動血發斑、阻竅神昏等危重見證。

火熱內燔，由氣及血，血熱內壅，遂致熱與血結，表現為瘀熱相搏的一系列證候。

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外感所致瘀熱搏結的病理特點主要有三個方面。

一是攻竄散漫，隨血流行，無處不到，往往多症雜陳，如疫斑熱（流行性出血熱）既可因熱毒內犯營血，氣滯熱瘀，熱厥氣脫而發生休克；

也可因瘀熱壅阻下焦腎和膀胱，發生少尿甚至無尿；

若瘀熱傷絡，絡傷血溢，又可發生出血見症。

二是聚結壅塞，熱毒燔灼氣血，經絡凝塞不通，易於損傷臟腑功能，出現定位病變。

如疫黃，可由疫毒深入營血，瘀熱在裡，肝脾兩傷，膽汁外溢肌膚而發生急性黃疸。

三是熱毒腐敗破壞，氣血凝滯，絡脈損傷，導致臟腑的實質性損害。

如濕溫（傷寒病），濕熱交蒸，毒瘀互結，滯留三焦，深入營血，腐敗氣血，導致脾、胃、腸等臟腑的實質性損害，每可出現動血、便血的變局。

 

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２內傷久病，氣火亢盛，濕熱痰瘀，壅塞血脈內傷諸病，氣失平調，火失潛藏，熱鬱血瘀；

或鬱火內生，火鬱絡瘀；

或濕蘊蒸熱，血滯絡瘀；

或痰瘀互結，鬱而化熱；

或瘀鬱釀熱，血行不暢。

這些均可導致瘀熱相搏，閉塞經絡隧道，臟腑蓄熱，血脈壅滯為病。

但血熱和血瘀的先後因果及輕重主次又每因病而異，與外感疾病的多因熱致瘀有別。

內傷瘀熱的病理特點也有三端。

一是多屬素體陰虛陽亢，津虧血澀，熱鬱血瘀，標實本虛往往夾雜。

如中風昏迷之瘀熱阻竅證，多在肝腎陰虛，陽亢風動的基礎上發生；

二是久病入絡，絡熱血瘀，瘀熱膠結，病多遷延難已。

如糖尿病、類風濕關節炎等，均可因瘀熱膠結而使病情纏綿；

三是病涉多臟，臟腑體用皆有損害，甚至出現不可逆的局面。

如黃疸、鼓脹，瘀熱搏結，肝、脾、腎三臟功能失調，可致昏迷、出血等危重證候。

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３瘀熱搏結，傷陰耗血，多臟同病，病勢多變外感邪熱，深蘊營血，充斥三焦；

內傷久病，瘀熱鬱結，多臟互為傳變，對臟腑經絡的損傷均具有廣泛性。

熱蘊營血，煎熬薰蒸，可致血液稠濁，血澀不暢，加重血瘀；

血瘀又可蘊積化熱，而致血熱愈熾，兩者互為因果，促使病勢不斷演變。

熱入營血，故身熱夜甚；

血熱離經外溢，血瘀血不循經，均可致瘀熱動血、發斑；

熱瘀營血，必然「耗血」傷陰；

熱熾陰傷，可致肝風內動；

血瘀熱熾，耗氣傷陰，血液稠黏澀滯，阻遏臟腑氣機，陰陽之氣不相順接，又可發生厥脫；

瘀熱阻竅，或瘀熱釀痰，擾亂神明，內閉心包，可見譫狂、昏迷；

若瘀熱裡結，血蓄陽明或下焦，可見如狂、發狂，或瘀熱水結而尿少、尿閉；

濕熱瘀毒互結，薰蒸肝膽，可見急黃、症積等症。

綜上所述，可知血熱和血瘀兩種病理因素的共同參與，是瘀熱證的病理基礎，從而為辨證應用涼血化瘀法提供了理論依據。

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（三）瘀熱證的辨證依據１血熱徵象：外感所致者發熱是必見之症，熱勢高低隨病情輕重和正氣強弱而不同，或身熱夜甚；

內傷所致者，血熱則主要為一組症狀的病機概念，往往並不表現體溫明顯升高，而以烘熱、煩熱、潮熱、目紅、面部紅赤、手掌殷紅等為主，並見煩躁不寧、譫語、神志昏蒙或昏迷。

 

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２血瘀徵象：局部刺痛或脹滿，捫及包塊，小腹硬滿，疼痛拒按，口唇、面部及眼周紫黑，顴頰顯布赤絲血縷，肌膚甲錯，或顯花紋，血管擴張，色澤紫黯，指（趾）甲青紫，口渴，但漱水而不欲咽，或神志昏憒，如狂、發狂。

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３出血徵象：各個部位均可出血，量多勢急，甚則九竅齊出，或遷延反復發作。

血色黯紅、深紫，或鮮血與紫黯血塊混雜而出，質濃而稠，或肌膚外發瘀點，甚至瘀斑成片，咽喉軟齶可見充血及出血點，大便黑，小便短赤。

 

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４舌苔、脈象：舌質暗紅或紅絳，舌體青紫，或有瘀點、瘀斑，舌下青筋暴突，舌苔黃或焦黃，脈象細數、或沉實，或見澀、結、代。

 

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５實驗室參考指標：符合ＤＩＣ診斷指標；

血液流變學異常；

甲皺微循環異常；

血小板黏附和聚集率異常。

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（四）瘀熱證的治療由於血熱和血瘀相互搏結是瘀熱證的病理基礎，故以涼血化瘀為治療大法。

周氏研製了丹地合劑，藥用水牛角片、製大黃、生地、丹皮、赤芍、山梔、煅人中白、白茅根等。

每劑製成１００ｍｌ，成人每次５０ｍｌ，一日３～４次，口服，重症加倍。

方中水牛角，大黃為君，水牛角功類犀角，清熱涼血解毒，製大黃清熱瀉火、涼血逐瘀，兩藥互補，更能加強涼血化瘀作用；

生地、丹皮、赤芍為臣，生地滋陰清熱、涼血止血，丹皮瀉血中伏熱、涼血散瘀，赤芍涼血活血，和營泄熱，三藥協同可以更好地發揮君藥的功效；

佐以山梔，可助清熱解毒、涼血止血；

人中白涼血解毒、降火消瘀；

白茅根入血消瘀，清熱生津，涼血止血為使。

 

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瘀熱動血加紫珠草清熱解毒、涼血止血，或配血餘炭化瘀止血；

熱毒血瘀重者加紫草、大青葉清熱涼血解毒；

瘀熱傷陰加元參、阿膠滋陰涼血止血；

瘀熱動風加石決明、地龍熄風和絡；

瘀熱發黃加茵陳清熱利濕；

瘀熱腑結加桃仁、芒硝瀉下瘀熱；

瘀熱水結另加懷牛膝、豬苓通瘀利水；

瘀熱阻竅加丹參、鬱金涼血活血、清心開竅，並酌配「三寶」；

瘀熱釀痰加天花粉、膽星清化痰熱；

熱厥氣脫加西洋參、麥冬益氣養陰固脫。

涼血與化瘀聯用的主要藥效作用有：①清血分之熱，血涼則熱自清，不致煎熬血液成瘀，化瘀可以孤其熱勢，以免熱與血搏；

②散血中之瘀，可使脈絡通暢，涼血又可阻止瘀鬱生熱，化火釀毒；

③解血分之毒，因毒由熱生，瘀從毒結，涼血化瘀則有利於解除血分之毒，消除滋生瘀熱之源；

④止妄行之血，血得熱則行，血涼自可循經，瘀得消而散，脈通血自暢行，從而達到止血目的。

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（五）涼血散血法的應用要點１辨明外感內傷：一般而言，外感所致的瘀熱，起病急驟，病勢較猛，常有衛氣營血傳變過程，瘀熱多發生於營血階段，故涼血應配合清熱解毒之品，祛除致瘀之源，散血可酌加通瘀之品，以使熱無所附。

緣自內傷者，病程較長，或久病急變，病情常多錯雜，易於反復，多發生於熱鬱血分，久病入絡階段，故涼血應注意清散臟腑鬱熱，化瘀應注意活絡。

 

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２區別瘀熱輕重：由於瘀主要為熱毒搏血所致，故總的趨勢是熱重瘀也重，熱輕瘀也輕，兩者密切相關。

但由於致病因素不一，病程階段先後不同，患者素體差異等原因，往往表現瘀與熱的輕重有別。

就病而言，濕溫之絡傷便血以熱毒損絡為主；

而流腦之大片瘀點、瘀斑，蓄血證之疼痛、神昏譫妄等，則偏重於血瘀。

為此，必須辨別孰主孰次，選用相應藥物。

熱重於瘀者，當以涼血為主，化瘀為輔，伍以清熱瀉火之品；

瘀重於熱者則應加重行血活血之品，必要時還可下其瘀熱。

 

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３分辨不同病位元：瘀熱證雖可表現為全身性的多臟器病變，但也可以是僅僅局限於某一臟器或以某一臟器為主，而且，即使是全身多個臟器病變，亦往往因病程不同，病位重心有異，而有主次輕重之別，故臨床還當根據瘀熱不同病變部位所在，選用針對性強的涼血化瘀方藥。

如重症肝炎病位在肝，宜用丹參、虎杖、紫草、桃仁等；

出血性壞死性小腸炎病在小腸，可選馬齒莧、白頭翁、生地、生槐花等。

 

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４詳察兼證、變證：瘀熱相搏證在病變過程中，每易出現傷陰、動血、動風、竅閉、厥脫。

血熱熾盛，極易灼傷津液、耗損營陰；

血熱血瘀，動血出血，亦易導致陰血虧耗，為此當配合養陰增液之品，如元參、麥冬、石斛、蘆根等。

陰虛風動，又當參入涼肝熄風之羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、石決明等藥。

若瘀熱阻竅，內閉心包，神昏譫語，可配伍開竅醒神之品。

血蓄下焦，如狂、發狂，或瘀熱水結，尿少或閉者，又當合以瀉下通瘀。

瘀熱壅盛，耗氣傷陰，阻滯氣血，易致內閉外脫；

瘀熱動血，氣隨血脫，亦常發生厥脫之變，治當同時配合益氣養陰、扶正固脫。

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六、三毒論「三毒論」是周氏在診治流行性出血熱（以下簡稱出血熱）少尿期中提出的一個重要的理論觀點。

所謂三毒，是指熱毒、血毒、水毒，並且錯雜為患，三毒標實與陰傷之本虛是出血熱少尿期的主要病理機制。

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（一）熱毒是發病主因根據審證求因的原則，中醫學認為本病係感受溫疫熱毒所致。

多為極度勞倦，暴受嚴寒、傷濕，衛外功能一時性低下，而致疫毒乘虛入侵發病。

且尤與腎精不足密切相關，如症見腰痛、少尿、血尿、多尿等，均屬邪入下焦之候，由此可知抗病能力下降是受邪發病的重要內因，故來勢兇猛，傳變迅速而病情兇險。

在衛氣營血傳變過程中，衛分階段甚為短暫，旋即以氣分證為主，並迅速傳至營分、血分，形成氣、營或氣、血兩燔之證，而其病理中心主要在於氣營。

通過辨證，結合辨病，分期對照觀察，發熱、低血壓、少尿三期，多見熱毒熾盛，氣營兩燔之證，其中尤以少尿期最為兇險，死亡率最高。

病理變化極為復雜，其血毒、水毒、陰傷均與熱毒有關，為熱毒的進一步演變發展，故熱毒既是本病的原始動因，又是少尿期形成三毒的主因。

 

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（二）蓄血是主要的病理基礎出血熱熱毒傳變入裡，由氣傳及營血，火熱煎熬，血液稠濁，熱與血結，血脈運行不暢，熱鬱血瘀，則表現瘀熱在裡的「蓄血」（血毒）證候。

同時可因瘀熱阻滯，灼傷血脈，而致動血出血，離經之血又可停積為瘀。

如此，瘀熱互結，壅阻下焦（包括腹腔、腸腑、腎、膀胱、女子血室），形成下焦蓄血證。

症見少腹硬滿急痛，身熱暮甚，煩躁、譫語，神志如狂或發狂，肌膚斑疹深紫，甚則出現大片青紫瘀斑，或見衄、咯、吐、下血等出血見症。

陳光淞謂：「熱既與血結，則無形之邪與有形之血相搏」；

吳又可說：「血液為熱所搏，變證迭起」，皆指熱性病過程中邪入營血，血熱與血瘀並見而言。

據報導，出血熱發熱期、低血壓休克期、少尿期甲皺微循環檢查，均顯示微動脈痙攣及微靜脈瘀血、擴張，且先於血壓下降之前，提示血毒證在少尿期腎衰出現之前即已形成，並隨病情發展進入少尿期而日趨加重。

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（三）蓄血與蓄水互為因果人體內的一切水液，統稱為津液，為飲食精氣所化生，流行於經脈之內者為血，存在於經脈之外，布散於組織間隙之中的則為津液。

水和血通過臟腑的氣化作用，可以出入於脈管內外，互為資生轉化，保持動態平衡，處於調和狀態。

此即所謂「津血同源」、「水血相關」。

在病理狀態下，若血和水的輸布運行澀滯，可以互為因果，血瘀則水停，水停可致血瘀。

如《金匱要略》謂：「經為血，血不利則為水」；

《血證論》也說：「瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也。

就出血熱少尿期而言，則多以蓄血為因，蓄水為果，但在病變過程中也可化果為因。

一般多為瘀熱壅阻下焦，腎和膀胱蓄血，氣化不利，「血不利則為水」，瘀熱與水毒互結，以致「血結水阻」，下焦蓄血與蓄水並存。

同時，蓄水證形成後，由於小便不利，水毒內停，與瘀熱相結，又可加重蓄血，進一步誘發高血容量綜合徵、尿毒癥等危重證候。

臨床可見腰痛如杖，尿量減少，甚至尿閉不通，血尿或尿中夾血性膜狀物，面浮肢腫，皮膚尿霜等。

如水毒內犯五臟，淩心則神昏心悸，犯肺則喘咳氣迫痰鳴，侮脾逆胃則脘腹痞滿嘔惡，傷肝則肢痙抽搐，甚則可見水毒瀦留，腎氣衰竭，趨向不可逆轉的危候。

從出血熱少尿期水毒內停來分析下焦蓄血證的病位，周氏有其獨到的見解。

下焦蓄血證的病位，傷寒注家大多認為是瘀熱結於少腹之裡而非膀胱之內，小便當自利，並以小便利與不利作為區分下焦蓄血還是蓄水的依據。

周氏則根據實踐經驗提出蓄血證之小便利否與病位及病種有關。

蓄血既可在少腹之內，膀胱之外，亦可在腎和膀胱。

如瘀結腎和膀胱，腎關不通，膀胱熱結，小便當然不利；

如瘀熱互結於腹腔、腸腑、血室，尚不致於影響水府之氣化功能，小便可以自利，但由於腎和膀胱同處下焦，下焦的瘀結往往可以影響腎和膀胱的氣化，從而導致小便不利。

吳又可曾說：「小便不利也有蓄血者，非小便自利便為蓄血也。

同時值得注意的是：蓄水雖屬腎和膀胱病變，但肺為水上之源，如肺熱氣壅，通調失司，可成為導致「蓄水」的病理環節之一。

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（四）陰傷與蓄水可以並見葉天士說：「熱邪燥胃必耗腎液」。

出血熱從發熱期到恢復期的全過程均可表現為不同程度的陰虧津傷表現，如口乾而渴，咽乾唇燥，小便黃赤，大便秘結，舌質乾絳而枯萎，苔黃黑起芒刺等。

尤其是少尿期，疫毒熱邪深入下焦，瘀熱灼傷腎陰，腎之化源枯竭，使尿無來源，不僅有陰津耗傷的全身症狀，且可見尿少溲赤，甚至尿閉。

同時，瘀熱阻滯，氣化不利，氣不布津，即所謂「無陰則陽無以化」，更加重了陰液的虧損。

由於陰虧血少，使血液黏度增高，導致瘀結加重，進一步瘀滯腎和膀胱的脈絡，形成惡性循環。