【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

如何才能有效地防止氣熱傳營，周氏認為主要包括兩方面的治療措施，一是使用重劑清氣泄熱解毒之品，二是及時參入涼營化瘀藥，藥先於證，後者尤為重要。

葉天士說溫病治療「務在先安未受邪之地」，外感高熱重症病程中蘊藏著某種潛在的轉變因素和趨勢，且衛氣營血傳變極為迅速，為此，到氣就可氣營兩清，亦如嚴蒼山說「在衛應兼清氣，在氣須顧涼血」，於熱毒傳營之前，病勢漸而未深，病情微而未甚之時採取果斷措施，在清氣同時，參入涼營化瘀之品，則可控制氣熱傳營之趨勢；

即使不能完全攔截熱毒之深入，也可減輕熱毒傳入營分後的病理損傷，減少危逆變證的發生，為爭取時間進一步治療創造條件。

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（三）掌握氣熱傳營態勢的辨識氣熱傳營態勢，亦即營分先兆症、心營前期症之意。

考慮到氣熱傳營，或衛分逆傳心營是一個演變過程，為了強調這一過程的動態性，故提出氣熱傳營態勢的概念，並認為把握了它，才能見微知著，先期採用清氣涼營劑。

從總體而言，高熱重症發病急，病情重，易於發生氣熱傳營。

但不同疾病的高熱，以及同一疾病的不同發病個體都存在著差異，故仍有必要對氣熱傳營態勢進行辨識，動態地觀察證候的演變，從以下三方面著手。

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１度發病之緩急輕重：發病急驟，初起症情重，邪鬱衛表證候短，很快出現但熱不寒，口渴轉甚之氣分熱盛表現；

或於發病之初即呈衛氣同病、氣分熱熾證候，則預示易於發生氣營傳變。

熱勢亢熾，熱程較長，發病之初即見高熱、壯熱，體溫於１～２天內即升達３９℃以上，經治療體溫不降或降而復升，或發熱漸轉夜甚者也預示易於發生傳營。

凡於病初即見心煩不寧，夜甚不寐，雖邪尚在氣，與熱傳心營有別，但表明熱毒深重，有內陷之勢。

至於絳舌，可不典型，這是因為傳變迅速，邪熱雖已及營而舌質的病理變化未能及時地反映出來，故辨識是否傳營不應囿於舌色必絳，只要見到舌質紅、舌面乾燥少津，或有進行性加深趨勢，即預示邪熱有內入心營之可能。

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２參照微觀指標：如檢查發現細胞免疫功能下降，微循環和血液流變學變化進行性加重，舌診脫落細胞率呈進行性上升，均揭示邪熱有內傳入營之可能。

 

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３綜合其他多種因素：如傳染病的流行季節，是否接種疫苗，體質因素，治療因素等均與傳變有關。

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（四）氣營兩清方藥的應用清氣涼營藥物眾多，功用主治互有差異，氣營同病亦有偏勝，因而正確、合理地選用清氣涼營藥是提高療效的重要因素。

溫邪初入氣分，未有傳營之勢時，應積極清氣，杜其化火傳營之機，用白虎湯辛寒清氣，達熱出表；

或用黃連解毒湯苦寒堅陰，直清裡熱；

或用承氣湯苦寒攻下，通滌腸腑。

如氣分熱熾，且有傳營之勢，則當及時參入涼營藥物。

如氣營兩燔，則氣營兩清，方選吳鞠通化斑湯、加減玉女煎。

兩方清熱解毒之力似嫌不足，對於熱毒較盛者，應加銀花、大青葉等清解之品；

如氣血兩燔，三焦火盛，毒淫於內，則選用清瘟敗毒飲。

如由氣轉營，營分熱熾，則重在清泄營熱，方如清營湯，方中連翹、竹葉等清氣藥旨在透轉，並非氣營兩清。

如氣熱不除，漸傳入營，則主以清熱涼血解毒，撤去氣藥，方選犀角地黃湯。

周氏在中醫學「異病同治」原則指導下，創制清氣涼營注射針、清瘟口服液，用以治療多種外感高熱重症氣營同病者，取得較好療效。

基本藥物為生石膏、知母、銀花、野菊花、大青葉、大黃、赤芍、丹皮等。

陰傷明顯，加鮮生地、鮮石斛、蘆根，養陰托邪；

熱極動風，配伍涼肝熄風藥，如羚羊角、鉤藤、菊花；

神昏譫語，加用清心開竅藥，如「三寶」。

 

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四、痰瘀相關論痰和瘀，是中醫發病學中的兩個重要病理因素，它是人體在致病因素作用下形成的病理產物，又能作用於人體，發生多種病證。

周氏對許多疾病的診治，尤其是疑難病證，在強調首重辨證，結合辨病的前提下，每從「怪症多痰，久病多瘀」著手，特別重視痰瘀同病同治，其「痰瘀相關」學說，無論在理論認識上，還是在實際應用方面，均有豐富的內容。

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（一）氣病失運，津凝為痰；

血滯為瘀，痰瘀乃生氣為血帥，血之在脈中流行，有賴於氣之率領和推動。

氣病則津、血運行失常。

如氣機鬱阻，氣不運血，血亦隨之而澀滯；

血瘀又能阻滯氣機，二者互為影響，促使病情發展。

若氣鬱不能布津，則津液凝聚成痰，而痰阻氣機，又可加重氣滯。

又如氣虛不能推動血液，血流不暢而成瘀；

不能輸布津液，運化水濕，則水津停聚而成痰。

均以氣病失運為先導。

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痰是津液不歸正化而變生的病理結果。

有有形、無形之分。

有形之痰，是指排出人體之外，視之可見，觸之有物，或聽之有聲的痰；

無形之痰，實質上是指一組具有痰的特性的症狀或體徵，是停滯在臟腑經絡等組織中而未被排出的痰，它是周氏「痰瘀相關論」討論的重點。

大凡六淫外受、七情內傷、飲食不節等因素，均可導致肺、脾、腎三臟的宣通、輸布、蒸化功能失調，經絡氣化失宣，使津液瀦留而為痰。

此外，肝氣失於疏泄，導致三焦氣化失宣，經絡脈道壅閉，津液失於流行，亦可積聚為痰。

痰之為病，隨氣升降，無處不到，遇空則入，逢竅則停，得寒則凝，火逆則竄，因鬱則結，氣盛則湧，聚散難測，因而痰證所涉病證相當廣泛，症狀復雜，部位無定，變幻多端，係疑難怪症之源。

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心主血脈，在他臟的相互配合下令血脈正常迴圈。

如因憂思鬱怒，感受外邪等導致臟腑功能失調，血脈失主，則血液流速失常，或黏稠變質，壅塞阻滯於脈道，或離經溢出於脈外，均可停積留著而成瘀。

瘀血既是病理產物，又可導致多種病證；

不僅可以導致常見病、多發病，也是形成疑難重症的一個主要病理因素，如唐宗海云：「一切不治之證，總由不善去瘀之故。

（二）津血相關，痰瘀同生，互為因果，而致痰瘀互結津與血異名同類，均屬液體物質，為水穀精微所化生，流行於脈中者為血，布散於脈外、組織間隙之中者為津液。

通過臟腑氣化作用，可出入於脈管內外，互為資生、轉化。

因而痰瘀相關，實源於津血同源。

即同一種病因，可同時影響津、血的正常輸化而形成痰瘀。

如熱邪煉液蒸津凝聚成痰；

血液受熱煎熬，濃縮黏聚，結而成瘀；

或因熱迫傷絡，血溢脈外，停而為瘀。

又如寒客絡脈，寒凝血滯，血脈攣縮閉阻，血行不暢而瘀；

同時寒邪損傷陽氣，陽虛氣弱不能輸化津液，也可停聚而成痰。

 

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由於痰、瘀為同源異物，故在病理狀態下，二者又有內在的聯繫，往往互為因果，膠結難解。

因痰生瘀者，痰濁阻滯脈道，妨礙血行，久病入絡而成瘀；

或痰隨氣行，痰凝則氣阻血滯成瘀。

因瘀生痰者，或因瘀阻脈絡不通，影響津液的正常輸布，聚而為痰；

或離經之血瘀於脈外，氣化失宣，以致津液停積為痰。

痰、瘀之間還能互相轉化，痰證日久可以瘀化，如瘧母初期，脾大不硬，治以化痰軟堅為主，少佐活血；

後期脾大質堅，轉重活血化瘀，配用化痰。

瘀證亦可痰化，如外傷血腫，日久瘀血化水，或水結成痰，成為外傷後遺症。

可見，痰、瘀既可以同生，在病變過程中也常互生，形成惡性循環，這是周氏「痰瘀相關論」重要的立論依據。

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（三）臟腑失調，內生痰瘀；

五臟、形體痰瘀，各有特點心主血脈，其推動血液在脈管內運行的動力源自心氣。

若因心氣（陽）不足，則鼓動無力，血行緩慢凝而生瘀，或因脈道澀滯，津液不得布散聚而成痰，以致痰瘀交結。

若心陰（血）虧耗，虛熱灼津成痰，或血因熱結為瘀。

痰瘀同病，可致胸痹、心痛、心悸、怔忡。

若溫熱邪毒內陷營血，熱蒸津液聚而成痰，或熱毒痰瘀交結；

或內傷久病，痰瘀互結，閉塞心竅，心神失主，可見神昏、癲狂、癇病、癡呆、健忘等病。

如高脂血症，周氏認為乃嗜食肥甘，脂濁生痰，日久浸淫脈道，痹阻心脈血絡所致，而治用消痰祛瘀、降脂化濁法。

肺病所生之痰瘀乃各種原因影響肺的主氣、主治節、主宣肅功能所致。

如風熱犯肺，蒸液成痰，痰熱壅結血脈致瘀，可以釀成肺癰。

若久病咳喘，肺氣虛弱，氣不布津，停而生痰；

治節無權，血滯為瘀。

痰瘀交阻，壅遏肺氣，則病肺脹、肺痿、喘哮等。

他如久病勞瘵，陰虛火炎，灼津煉液，損傷肺體，病久入絡，又可因虛致實，兼夾痰瘀為患。

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脾主統血，約束血液在脈管內運行。

若脾氣虛弱，不能統血，血溢脈外，胃氣鬱滯，痞滿疼痛，病久入絡，皆可致瘀。

又如脾虛失運，聚濕成痰；

或胃中燥火，灼津為痰，熬血成瘀，痰瘀互結於中，清濁升降失常，可以導致胃痞、胃痛等病。

倘若痰瘀阻氣，痞塞不通，則漸成有形之結，而致噎膈、反胃、積聚等變。

肝氣鬱結，疏泄失司，氣不化津，津聚為痰。

血脈不利，氣滯血瘀；

或木旺克土，氣不運化，積滯生痰；

或木鬱化火，煉液成痰，灼血致瘀；

或肝陰虧耗，血澀不暢而瘀，均可導致痰瘀同病，變生脅痛、積聚、黃疸、眩暈、頭痛、中風諸證。

若痰瘀久聚，成形結塊，則有積聚之患。

若積聚痰瘀日久，毒自內生，則又致肝癌惡變；

或因肝風夾痰上擾，瘀阻清竅，輕則頭痛、眩暈，重則氣血逆亂，風陽暴升而病中風。

他如脂肪肝、肝囊腫、血管瘤，周氏多從痰瘀論治，並在同中求異，脂肪肝以痰為主，肝囊腫則痰瘀並重，肝血管瘤以瘀為主，常取化痰軟堅、祛瘀消結法而取效。

 

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「腎病無實」，一般多以虛證為主，但也常虛中夾實，其中不乏痰瘀致病者。

腎氣虛弱，氣不化水；

或腎陽不振，命門火衰，不能蒸化，俱可水泛為痰，若陽虛生寒，寒凝血脈，則澀滯為瘀；

腎陰虧損，虛火灼煉津血，亦可為痰為瘀，而「血積既久，亦能化為痰水」（《血證論》）。

痰瘀既成，又可變生多種病證。

如濁瘀阻滯，膀胱氣化不利，可致癃閉；

痰瘀濕濁聚結成石，可發為腰痛，或癃或淋；

若敗精瘀阻竅路，清濁泌別失常，精關不固，則病尿濁、遺精、淋證；

若腎虛痰瘀阻竅，清陽不升，可病耳鳴，耳聾。

從上可知，腎病痰瘀病涉多端，臨床當注意治虛顧實，或舍虛求實。

四肢骨節經絡痰瘀病變涉及面廣，且常有形可徵。

風寒濕邪痹阻，久稽不去，與氣血相搏，津液不得隨經運行，凝聚成痰；

血脈澀滯，著而成瘀。

痰瘀互結，深入骨骱，以致關節腫脹僵硬畸形。

痰瘀凝聚於肌膚，則見腫塊、結節。

其部位常可因病而異，多少不一，小如黃豆，大如鴿蛋。

如結於乳房為乳癖；

位在頸部、耳後及腋下者為瘰癧、痰核；

頸旁為癭瘤；

散發於皮下肌肉者為脂瘤；

多個關節腫塊走竄，久而潰膿者為流痰。

臨證當依腫塊的質地，區別痰瘀的主次，質軟者以痰為主，質硬者以瘀為主。

周氏從痰瘀相關立法，治療肢體不同部位的腫塊，包括良性、惡性腫瘤，脂肪瘤，乳腺小葉增生，甲狀腺腫大及瘤，淋巴結炎及結核等，屢獲顯效。

 

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綜上所述，五臟痰瘀所致的病證可相關同病，又有主次之分。

一般肺、脾、腎痰瘀多以痰為主；

心肝痰瘀多以瘀為主；

形體痰瘀則因病而異。

對痰瘀證的辨證診斷，周氏首重苔脈，抓住苔膩脈滑或脈澀舌暗發紫之象，其次，結合病史、病種，治療經過及其它徵象進行綜合判斷。

 

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（四）痰瘀同治，重視整體，結合病位，掌握用藥側重化痰祛瘀是治療痰瘀互結的基本原則，它雖屬攻邪治標之計，實寓治本之道，因「邪祛則正安」。

具體應用時，當根據痰、瘀的輕重主次，因果關係及標本緩急立法處方。

痰、瘀並重，相互膠結，則痰瘀並治，分消其勢。

如痰瘀互有偏勝，則可分治，取其藥力專一，有利於解決主要矛盾。

由於痰瘀相關，治痰即可治瘀，因痰化則氣暢血活；

治瘀即可治痰，瘀去則脈道通暢，而有助於痰消。

所用化痰祛痰藥應選擇平穩有效之劑，慎用虻蟲、水蛭、甘遂、商陸等孟浪過劑，以免耗傷氣血。

痰瘀之為病多緣自臟腑功能失調，並有寒熱虛實之別，痰瘀與其他致病因素相互作用於病體，使病證更為復雜。

故周氏治痰瘀，重視整體調節，一方面通過調整五臟，扶正補虛，令氣血衝和，百脈流暢，痰瘀自消，並多配伍疏利氣機，以助化痰祛痰藥發揮效應。

另一方面，即是審證求因，根據痰瘀之寒熱虛實，分別治療。

 

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如寒痰瘀阻，治當配用溫通祛寒，選用偏於辛溫的化痰祛瘀類藥，以加強散寒通脈的作用，藥如桂枝、乾薑、細辛、烏頭、乳香、川芎、半夏等；

痰熱瘀阻，治當清熱化痰、涼血祛瘀，權衡熱、痰、瘀的主次配藥，但苦寒不宜太過，以免敗胃或痰熱燥化。

祛瘀應選用涼血與活血雙重作用的藥物，如赤芍、丹皮、丹參等；

燥痰瘀結，緣自燥邪灼津耗血而為痰瘀，治療重在潤燥，方如啟膈散、活血潤燥生津湯；

濕痰瘀阻，治當燥濕化痰，活血祛瘀，因濕為陰邪，得陽易化，故燥濕可酌配溫熱，必要時少佐風藥，疏風以勝濕，方如疏風活血散；

痰氣瘀結，還當理氣解鬱，但理氣不宜辛香燥烈，以免助火耗氣傷陰，並權衡氣滯的輕重，選用調氣、行氣、破氣之品，方如血府逐瘀湯、半夏厚朴湯。

氣虛痰瘀，因氣虛不能化津行血所致，治當以補氣為主，化痰祛瘀為輔，寓通於補，使氣足而痰消血行，故黃耆宜重用；

血虛痰瘀，因於血液虛滯、瘀阻津停，當配伍養血和血，注意補血不宜滋膩太過，以免礙脾助濕生痰，必要時佐入行氣、助運之品，活血不宜過猛，化痰勿過燥烈，防其耗血動血；

陽虛痰瘀，還應溫陽消陰，方如回陽救急湯等。

由於陽虛痰瘀必兼氣虛之候，故當助陽散寒與益氣通脈藥配伍合用。

 

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痰瘀停著不同的部位，病證各有特點，選方用藥應有側重。

如痰瘀阻肺，當加入宣利肺氣藥，如蘇葉、杏仁、桔梗、前胡等，並辨清肺之虛實用藥；

痰瘀痹阻心脈，當養心通脈，本證多屬因虛致實，宜補虛養心以通血脈，加人參、黨參等；

痰瘀中阻者，當運脾和胃，選丹參飲、六君子湯加減。

脾病為主者重用健運化痰藥，胃病為主者，重用化瘀和胃藥。

因本證易致出血，故祛瘀應選化瘀止血藥，如花蕊石、參三七。

如屬消化道腫瘤，可加石打穿、半枝蓮等抗癌消腫藥。

痰瘀互結於肝膽者，選用香附旋覆花湯、復元活血湯加減；

乙肝加土茯苓、平地木；

膽石加魚腦石粉、白礬粉、玄明粉；

肝癌加石打穿、山慈姑、漏蘆等；

肝風夾痰、瘀阻竅絡者，選用天麻鉤藤飲加味，並區別風、陽、痰、瘀的主次用藥；

腎虛水泛，濁瘀阻滯者，用濟生腎氣丸；

濕熱精濁阻竅，又當配合清利之品，補中寓通；

痰瘀阻竅者，用通竅活血湯，根據寒熱屬性，分別予以溫開、涼開之品；

痰瘀痹阻肢體經絡者，可用小金丹、桃紅飲出入，以宣痹通絡；

如見經絡蓄熱，又當清泄絡熱，酌選青風藤、石楠藤、功勞葉、地龍等，必要時少佐番木鼈（粉）、雷公藤或蟲類搜剔之品，取其以毒攻毒，加強療效；

痰瘀結聚成腫成塊者，加用軟堅散結藥，方如膈下逐瘀湯、化積丸，臨證根據體質強弱，或峻或緩，養正消積。

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五、瘀熱論（一）瘀熱證的提出瘀熱一詞首見於《傷寒論》。

其原義有二：一指鬱結在裡的熱；

一指體內滯留的瘀血與血分的熱相互搏結為病。

從臨床來看，當以後說實用意義為大，它能表明病變機理的特定含義。

如《傷寒論》１２８條說：「太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，下血乃愈。

所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也，抵當湯主之。

說明外邪循經入裡，深入下焦，瘀熱相搏，可致蓄血，治當下其瘀熱，血出則瘀熱去，病情緩解。

《巢氏病源?吐血候》說：「諸陽受邪熱，初在表，應發汗而汗不發，致使熱毒入深，結於五臟，內生瘀積，故吐血。

指出瘀熱可以導致出血。

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【學術精華】

晉《小品方》所創芍藥地黃湯，明確提出為「療傷寒及溫病應發汗而不發之，內瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不盡，內余瘀血，面黃，大便黑者，以主消化瘀血。

《千金方》犀角地黃湯的組成及其功效，主治均與之相同，嗣後被公認是涼血散瘀的代表方。

此後，明《溫疫論》說：「邪熱久羈，無由以泄，其血必凝。

均表明熱毒與血搏結是形成瘀熱的病理基礎。

葉天士在《溫熱論》中指出：「入血就恐耗血動血，直須涼血散血」，既提出了瘀和熱兩者相互作用所致出血的理論，又確立了涼血化瘀為瘀熱證的主要治療大法。

綜觀各家所論之瘀熱，多偏重於外感濕熱致病，而忽視內傷因素。

周氏認為，內傷諸病，也可以瘀熱交結為病理特徵，並是病程遷延、病勢多變、病情復雜的主要原因。

對「瘀熱」這一病機名詞，許多學者將其列為「瘀熱相搏」證，如從臨床實際來看，瘀熱所致的病證多端，與高熱、血證、斑疹、昏迷、黃疸、症積、厥脫等均有關，如僅以瘀熱相搏一證統之，難免有外延過大，內涵不清之嫌，治療也缺乏針對性。

為此，周氏在瘀熱門下分列若干子證，如瘀熱血溢證、瘀熱阻竅證、瘀熱水結證、瘀熱發黃證等，從而使瘀熱的不同病機病證特點，具體而明確。