【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

２可變性：在疾病發展過程中，證並不是一成不變的，而是可以變化的，隨著時間的推移，這一證可以轉化或傳變為另一證。

證具有時相性，但相比而言，較西醫診斷的時相概念要強得多，在急性病中，甚者旦夕可變。

如流行性出血熱在發病初期一、二天內即可由衛氣同病轉化為氣營兩燔甚至營血分證。

即令慢性病，隨著患者的體質內環境、治療等外在條件的不同，也常錯綜演化。

周氏認為，掌握證勢、病勢，對證的可變性是可以預見的。

所謂「證勢」，即指一種證向另一種證或若干種證轉化的一般趨勢。

如肝氣鬱結可化火、生痰，故氣鬱證每多轉化為氣火證、痰氣鬱結證等；

痰濕蘊肺型的慢性年老咳嗽患者，久咳可致脾肺兩傷，甚則病延及腎，陽氣漸衰，津液失於輸布，痰濕轉從寒化，表現為「寒飲伏肺」的痰飲。

在外感熱病中，衛分證可向氣分證傳變，氣分證又可向營分證、血分證傳變等等。

因此，必須把握跨界性證，如衛氣同病、陰損及陽等。

由於「證勢」在很多情況下尚不足以把握疾病轉化，必須兼顧「病勢」。

所謂「病勢」，是「證勢」的特殊規律，即指某些疾病，證的轉化有自己的特殊趨勢。

如痹證，日久可致氣血不足，肝腎虧虛；

或津凝為痰、絡脈痹阻，以致痰瘀交阻於骨節之間，導致骨節畸形腫痛，屈伸不利。

又如肺陰不足證，在肺癆病往往出現在初期，而在風溫病則多見於恢復期。

結合現代醫學辨病知識而論，同樣是溫病，如是乙腦，每從「氣分證」轉變為「熱陷心營」證，「血分證」較少見；

若係「流行性出血熱」，則「氣分證」每易轉變至血分，而「熱陷心營證」並不常見，故治療流行性出血熱，抓住氣營兩燔的特點，治用清氣涼營解毒法，常可獲得顯著療效。

 

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３交叉性：即互相有聯繫的兩種以上證候交叉並見。

內科疑難雜病證情復雜，一般均表現有證的交叉，如內傷脾胃病之中虛濕阻與肝木乘克多互為因素。

證的交叉形式多樣，從八綱辨證而言，如氣血兩虧、寒熱互結、表裡同病、陰損及陽；

在臟腑病位方面，如肺腎陰虛、肺脾氣虛、心腎陽虛、肝腎陰虛等；

在病理因素方面，如氣滯血瘀、濕熱內蘊、痰瘀交阻等。

其辨析要點有兩個方面，即從症狀上認清主次，從病機上把握因果關係，以確定證與證之間的輕重緩急，明確治療的先後主次。

如氣血兩虧，若源於氣虛不能生血，症狀上又突出身倦乏力、少氣懶言，汗出較多，則以氣虛為主，治療也重在益氣，令氣旺生血。

對某些夾雜性證候，還可以臟腑的資生關係來掌握辨治的重點，如肺腎陰虛重在治腎，肺脾氣虛重在治脾。

某些症狀在整個證候群中雖非主要方面，卻能反映關鍵性病機，決定疾病的發生、發展，則尤當抓病機主次。

如治一範氏女性，心前區不適、胸悶心悸寐差，伴胃痛便溏，前醫投養心安神藥罔效，乃以兼夾症胃腸道症狀為線索分析病機。

追查病史，發現心悸發前曾患急性腹瀉，便溏經久不愈。

辨證為中陽虛餒，化源匱乏，心營不暢所致，遂以附子理中湯為主，復加丹參飲加遠志、菖蒲通脈寧心為輔，俾中陽得振，血脈通利。

藥服１周，果然心悸得平，便溏轉實，脘痛若失。

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４夾雜性：是指兩種或兩種以上不同的證夾雜並見，各證之間並無內在聯繫。

證的夾雜性既可因同時患有數病，也可見於同一疾病，如合病（起病即二經、三經合病）、並病（一經未愈，又見另一經證候）等。

其辨治要點是遵「間者並行，甚者獨行」的原則，把握標本主次，或標本兼顧，或突出重點。

曾治許氏高年患者，有高血壓、冠心病、慢性胃炎、老年震顫多種病史，證見頭暈心悸，心胸悶痛，胃脘痛脹，嘈雜泛酸，手麻震顫，舌紫等，周氏即認為三個獨立的病各有其主證和獨立的病機，即腎虛肝旺、心營不暢、肝氣犯胃。

因三者並無明顯的先後緩急之別，乃集滋腎平肝、熄風化痰、養心和營、疏肝和胃諸法於一體，獲得良效。

又如眩暈的陰虛陽亢證，治用滋陰潛陽並行，但若陽亢化火，動風生痰，發為中風時，又當「急則治其標」，從實處理，予熄風潛陽，清火化痰。

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５非典型性：是指某一證應該出現的特異性表現在程度上和數量上不足，與常見的、典型的症狀和體徵不全相符。

對於非典型性的辨識，應注意證的發生、發展、轉歸的全過程，把握初期性證、過渡性證、隱伏性證與輕型性證，避免辨證的局限。

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初期性證：指疾病初起階段特有的症狀尚未顯現，缺少差異性。

如風溫、懸飲、肺癰初期均可有風熱犯肺證的過程，這一階段病的特異性表現不顯，若不結合辨病，不從病的發展趨勢深入分析，統予疏風清熱宣肺，必然針對性不強，難以阻止其發展。

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過渡性證：又稱臨界性證，是由一證向另一證轉化發展過程中出現的證候。

如中風，症見半身不遂，口角歪斜，雖無明顯昏迷，但神識時清時昧者，為界於中經絡和中臟腑間的證候，可稱為「半經半臟證」。

它既可由昧轉清而表現為典型的中經絡證，也可進一步發展至內閉神昏而見中臟腑證。

又如胃脘痛，喜熱敷，苔白膩，同時又有口乾苦，舌質偏紅，乃屬寒熱並見的過渡性證，既可進一步化熱，也可轉從寒化。

曾治一頑固哮喘，表現為典型的小青龍湯證，藥入緩解，而背寒、易汗、氣短，轉為肺氣虛寒證，經從本治療穩定。

逾年復發，審其煩躁、唇瘡，舌質較紅，乃在小青龍湯基礎上加石膏取效。

說明寒飲伏肺既可轉見虛寒，亦可寒鬱化熱。

由此可見，對過渡性證必須及時抓住病機演變趨勢，予以相應處理。

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隱伏性證：又叫「潛證」，其特點是臨床症狀極少甚至缺如，這是由於疾病的病理過程受多方面的影響，有時臨床表現與病理不盡一致，或內在雖有病理改變而臨床尚不足以出現症狀，因而往往無證可辨。

對此需注意從病史、體質、個性、嗜好等細微處探索，並借助現代化檢查結果，根據疾病的基本病理特點進行辨析。

如哮喘、癲癇等具有發作性特點的疾病，在緩解期除對現有的一般情況辨證外，還可通過追溯病史，瞭解發作時的病情，並聯繫疾病的基本病理進行辨證。

又如經理化檢查證實為乙肝、肺結核、隱匿性腎炎、糖尿病、高血壓病等，但在某一階段患者可無任何自覺症狀，則可針對各自的基本病理給予相應處理。

慢性乙肝給予調養肝脾，清化瘀毒；

肺結核給予滋陰補肺、抗癆殺蟲；

糖尿病給予清熱潤燥；

高血壓病給予滋陰降火，熄風潛陽。

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輕型性證：是指構成證的臨床表現雖存在質的差異，但由於嚴重程度不著而缺乏典型性。

如肺癆，僅有輕微咳嗽，或略感乏力，而發熱、盜汗、手足心熱等陰虛火旺表現不著；

高血壓病雖有頭痛、眩暈，但程度不著；

冠心病僅偶感胸悶，胸痛血瘀證不顯。

臨證對輕型性證候亦不可忽視，因它雖然反映病情輕淺，但也可能為嚴重疾患的不典型表現，仍當高度警惕，仔細辨析。

綜上所述，抓住了證的「五性」，對提高辨證的精確度，加強辨證的預見性具有十分重要的意義。

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三、氣營兩清論氣營兩清為一治法概念，即清氣、清營合法，以兩清氣營之熱，亦稱清氣涼營。

用於溫病過程中邪已入營而氣分熱毒未解的氣營兩燔證，是外感高熱及某些內傷雜病高熱重症，出現的常見證候，多見於流行性出血熱、流腦、乙腦、中毒性肺炎、菌痢、敗血症等多種危重型傳染病或感染性疾病，以及風濕熱、系統性紅斑狼瘡、藥物熱等非感染性發熱疾病。

周氏認為，這類疾病熱毒深重，衛氣營血傳變過程迅速，一般均有氣熱傳營、氣營兩燔，甚至營血熱盛的病理改變，故宜在中醫理論指導下結合辨病，及早應用清氣涼營法治療，以截斷病傳、減輕病情，減少危逆變證的發生。

因而他十分重視清氣涼營法的應用，對氣營兩清的立法依據、治法要點、方藥運用等也有諸多發揮，茲分述如下。

 

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（一）氣熱傳營、氣營兩燔是氣營兩清的立論依據１溫邪化火、外感熱毒是形成氣營兩燔證的始動因素溫邪是溫熱病的致病主因，有風熱、暑熱、濕熱、燥熱之分。

不同溫邪侵犯人體，在衛氣分階段往往有各自不同的表現，但當病情發展到氣營兩燔證階段，則不論初起感受何種病邪，均見氣熱熾盛，灼傷營陰，心神被擾現象。

從病邪角度而言，氣營兩燔證階段，風、暑、濕、燥的特性均已不甚顯著，而均以火毒內熾、充斥氣營為特徵。

由此認為，溫熱病過程中之所以出現氣營兩燔證，其始動因素即為六淫溫邪化火成毒，火毒外熾氣分，內逼營分所致。

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至於溫邪是否化火，及其化火速度的快慢，一方面取決於溫邪本身的特性及其毒力的強弱，如風熱、暑熱之邪易於化火，且速度較快，致病易出現氣營兩燔證；

另一方面則取決於患者正氣的強弱。

事實上六淫溫邪是病邪作用於人體後邪正相爭反應的理論概括，屬於發病學概念。

結合現代醫學發病學，外感高熱重症的致病原因多為具有強烈傳染性、火熱性的疫毒之邪。

此外，某些內傷雜病病程中出現的氣營兩燔證，也是以火熱熾盛為特點的，只是在感邪途徑上有內生、外感之別而已。

可見，無論是溫邪化火，還是疫毒入侵，或是內生毒熱，均表明致病始動因素具有火熱性。

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２．氣熱傳營是外感高熱重症的病理演變趨勢傳變，是外感溫病普遍的規律。

一般溫病病情輕淺，如治療得當，邪熱往往於衛、氣分而解。

而外感高熱重症發病急驟，來勢兇猛，衛氣營血傳變迅速，往往兼夾並見，界限不清。

臨證所見，初起以單純衛分證出現者少見，而往往呈衛氣同病，或直接發自氣分。

某些重症病例初起衛氣同病之時，邪熱即可涉及營分，出現心煩不安，肌膚黏膜隱隱見疹點等，表明易於發生氣營傳變，常多表現為氣營同病。

其所以傳變迅速，難以中止在衛氣分階段而易入營分，全責之熱毒具有較強的侵襲力，具體而言，與熱毒化火入裡，及化火後腑實、陰傷、血瘀等病理變化密切相關。

 

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（１）熱毒化火入裡是導致氣熱傳營的主要病理因素：當病情發展到氣營階段，突出地表現為營熱熾盛，心神被擾，葉天士說：「火邪劫營」、「熱毒乘心」，指出外邪傳入心營者，多已轉化為火毒，形成內逼之勢。

從現代醫學而言，傳變的速度，病情的輕重，與病原微生物的種類、毒力的強弱及致病特性有關。

由於熱毒乖戾，致病力強，使機體處於高度應激狀態，邪正交爭尤為劇烈，產熱過程加快、程度加劇，故導致熱勢亢盛、充斥內外。

高度應激產生的一系列功能亢進和全身變化，又可成為損傷因素，如體溫過高，抑制免疫功能，加重消化紊亂，消耗物質、水分和氧氣，使病變由臟器功能的障礙發展到實質的損害，表現為邪熱由衛氣傳入營血。

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（２）腑實、陰傷、血瘀是導致氣熱傳營的重要病理環節：熱毒化火入裡，蘊積陽明，與腸中糟粕結成燥屎，導致熱結腑實。

臨床所見外感高熱重症病例多見大便乾結，腹部痞滿脹痛。

燥屎既成，壅遏邪氣，氣機被阻，氣為火之舟楫，邪熱無由外泄，必致腑實愈結、邪熱愈熾，相得益彰。

熱毒壅結腸腑，又可加重機體的中毒。

腑熱上衝，熱擾心神，導致昏譫、發狂，雖與熱陷心包有別，但與熱傳心營不無關係。

足見腑實熱壅可以加重火熱熾盛之勢，成為氣熱傳營的促發因素。

 

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陰傷是溫熱病的共同特徵，外感高熱重症邪熱鴟張，必然重灼陰津。

邪在衛分，以肺胃津傷為主，邪入氣分，傷津尤甚，加之汗、吐、瀉、飲食減少等原因，耗津竭液，必然會涉及營陰。

營陰虧損，一方面使臟腑組織缺乏足夠的濡養，造成功能活動的嚴重損害，正氣抗病能力大大下降；

另一方面，臟腑組織生化津液、血液的功能受到影響，導致陰傷程度加劇，陰虧不涵陽火，令火熱之勢更熾，進一步耗傷營陰，造成火熱與陰傷的惡性循環。

當營陰虧虛達到正不敵邪的程度，熱毒便乘虛而入，導致氣熱傳營的發生。

由於邪毒猖獗，怫鬱氣機，血行不暢；

火熱煎熬，耗傷津液，血液稠濁；

熱傷血絡，迫血妄行，血出留瘀。

故外感高熱重症多有瘀血的病理因素存在，且瘀血形成的速度和程度，對病情轉化影響甚大，往往是病情惡化，邪熱內陷營血的一個不可忽視的內在因素。

熱與血搏，瘀熱可以化火；

瘀阻則氣滯血鬱，火熱更熾。

瘀熱交結，互為因果，同時陰血停而為瘀，體內生理性陰血相對減少，必然加重陰傷。

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（３）熱毒累及重要器官是導致氣熱傳營的病理實質：外感高熱重症易於發生熱傳心營的病理變化，主要在於其致病邪毒累及人體重要器官心、腦、腎等臟器，導致其功能障礙或實質損害，從而出現心神被擾或竄擾血絡現象。

「頭為諸陽之會」，「腦為元神之府」，故臟腑熱毒熾盛，心腦受邪，神機失用，則可見不同程度的神志障礙。

這與現代醫學認為神經細胞較為敏感，許多外感高熱重症的致病原與中樞神經有特殊的親和力，易受微生物毒素影響而產生腦組織的變性壞死；

也常因小血管發生病變，滲出加劇，腦組織腫脹，導致顱內壓升高，繼而累及神經細胞產生機能紊亂，有相類似之處。

如乙腦、中樞神經型流感等。

另一方面，肝腎同在下焦，過高、過久的發熱，熱盛傷陰，陰虛血熱，又可導致動風動血，其中包括肝腎等實質細胞的變性，或因中樞神經的過度興奮或抑制，加重其損害。

如出血熱可於早期發生熱擾血絡見症，而神志改變卻出現較遲。

 

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３氣營熱熾是外感高熱重症的基本病理特徵火熱內逼、腑實壅盛、陰傷、血瘀等病理因素互為因果，綜合作用於病體，使氣分邪熱熾盛，並迅速內傳營分。

根據邪熱由氣及營的先後及輕重程度，可把氣營同病劃分為三個不同的亞型。

氣分熱盛，波及營分：多見於氣熱傳營的初期，主要表現為邪熱充斥氣分，可見內傳營分之趨勢或波及營分之先兆症狀，如壯熱，體溫驟升，心煩躁擾、神識昏糊，疹點隱隱等。

氣熱傳營，氣營兩燔：熱毒由氣分傳入營分，營分熱毒已盛，氣分邪熱仍熾。

臨床所見既有氣分熱熾見症，又具熱擾心營表現，它是「氣熱波及營分」的深入。

氣熱轉營、營熱熾盛：為氣營熱熾的更深層次。

氣分熱毒進一步內傳營分，病變之重心由氣轉營，突出地表現為營分熱熾、營陰耗傷、心神被擾的病理變化，但氣分邪熱未盡，因而有別於單純的營分證。

以上三種亞型雖有偏氣、偏營之異，但總屬氣營同病。

有識於此，對於掌握清氣涼營法用藥的側重大有裨益。

 

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（二）解除、攔截氣熱傳營態勢是氣營兩清論的核心氣營兩清具有清熱解毒、涼營化瘀作用，它是針對氣營熱熾基本病理特徵而確立的治療大法，對各種外感高熱重症有普遍的治療功效。

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１氣營兩清，解除氣營熱熾之狀態外感高熱重症以氣營同病為基本病理，其治療如單清氣熱則猶如隔靴搔癢，藥力不及，營熱不除；

如偏清營熱則氣熱仍熾，火熱由氣內逼營分之勢不減，徒清無益，故須氣營兩清。

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２藥先於證，攔截氣熱傳營之趨勢葉天士說：「在衛汗之可也，到氣才可清氣」，揭示溫病的治療應區別邪熱所處的衛氣營血不同層次和病程的不同階段，採用相應的治療方法。

但這種見症治症，因證而治的思想對於高熱重症又當別論。

現代研究表明，溫病衛氣與營血階段的病變有質的差異，衛氣階段主要為臟腑功能的障礙，病變是可逆的；

病入營血則臟器損害嚴重，正氣漸衰，重症迭起。

可見由氣及營是一個重要轉折，而病邪的傳變尤以氣分當樞紐，如能於衛氣分階段即行及時、有效的治療，逐邪外出，則能防止病邪的深入，阻止熱毒由氣傳營之進程。