【名老中醫經驗集】

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【醫論醫話】

２．次要症狀改善或消失，而主要症狀無明顯好轉。

如服補心丹後，虛熱盜汗、口乾咽燥、頭暈目眩、口舌生瘡、大便乾結等症狀有所改善或部分消失，而虛煩不眠、心悸不寧、夢遺滑精的主症仍在。

 

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【醫論醫話】

３．疾病的病因病機、病證均有改善，部分症狀消失，而未能達到治癒。

具有上述條件之一者，都應堅守「效不更方」的原則，否則，即便有效，也要考慮更方。

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【醫論醫話】

（二）效要更方「效不更方」在情理之中，而「效要更方」在常規之外，所以如果沒有十分把握，往往容易出現失誤。

因此，「效要更方」必須認清以下幾點：１．或有症狀已解，必有症狀未消除。

例如，由脾胃氣虛引起的頭痛、發熱，採用順氣和中湯或補中益氣湯後，頭痛、發熱的或有症狀已解，而面色白光白、食少便溏、神疲乏力、舌淡脈虛等脾胃虛弱的必有症狀沒有消除。

前方對頭痛、發熱的治療雖然有效，但也必須改用甘溫益氣、健脾養胃的四君子湯來固復本證。

如果仍用前方，繼服川芎、細辛、蔓荊子等辛散祛痛的藥物，仍用升麻、柴胡升提清陽的方法，不但無益，反而會耗散氣血，干擾氣機，促成新的病證。

 

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【醫論醫話】

２．疾病的階段不同，治療方法各異。

如治療腎陰陽兩虛而偏於陰虛的病證，用甘溫補陰、育陰涵陽的左歸丸，可使陰虛陽亢的症狀消失，而要填精補髓、恢復真元，必須改用陰陽雙補的腎氣丸或大補元煎。

如果堅持「效不更方」，繼續使用滋補腎陰的藥物，勢必導致陽虛陰寒的病證出現。

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【醫論醫話】

３．疾病由原始病因引起新的病因，發生另一種病變。

如因肝氣鬱結引起的脅脹疼痛、寒熱往來，而變病又進一步由氣滯發展至血瘀，由血瘀而引起發熱，這時採用疏肝理氣的方法，可顯一時之效，停藥後症狀又可復發。

這時必須改用活血化瘀的血府逐瘀湯，治療後因後果的病證。

如果不識次第，認為前方有效便繼續服用，可因病深藥淺而貽誤病機。

 

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【醫論醫話】

４．臟腑同病，病異而症同，病證混淆。

如病人既有胸膈痞悶、脘腹嘈雜的「鬱證」，又有胸陽痹阻、胸悶胸痛的「胸痹」，這時採用行氣解鬱的方法，或宣痹通陽的方法，皆可改善或消除部分症狀，看來有效，實際有得有失。

因為行氣解鬱的越鞠丸只適於「鬱證」，而不適於「胸痹」；

瓜蔞薤白半夏湯則善於宣痹通陽，而不適於行氣解鬱。

遇到這種情況，「間者並行」的方法似可考慮，但不如按疾病的先後緩急，採用「甚者獨行」的方法有利。

因為這兩種病證，不但在症狀表現上可相互混雜，而且鬱證可以誘發胸痹，胸痹可以加深鬱證。

因而分別治療，可以識別哪些症狀是鬱證引起的，哪些症狀是胸痹引起的，有利於分清疾病的界限，集中藥力，逐個解決。

對此證有效，彼證更方的依據就在於此。

但是，有的病證更方也不見效，那就要考慮下一個問題。

 

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【醫論醫話】

（三）不效更方不效更方，看起來容易，實際上要改得準確，並不是一念所得。

首先要考慮不效的原因在哪里，大體有以下幾種情況：１．方證相違。

辨證時對疾病的病因、病機、病證認識不清，或被假像所迷惑，治療時採用了與病證相反的方法。

如虛證誤用瀉法，實證誤用補法，寒證投以涼劑，熱證用了溫藥。

如屬這類情況，病人服藥後不但不見效果，反而出現噁心嘔吐、昏瞀瞑眩、滿悶腹瀉、汗出肢冷等危急症象。

同時也必須意識到，「實而誤補，猶可解救；

虛而誤瀉，莫可挽回」，「陽證熱劫，陰可復；

陰證投涼，陽即熄」的不同後果。

另外，服藥後見到這種反應，更不能抱有「若藥不瞑眩，厥疾弗瘳」的希望，一錯再錯，延誤病機。

必須採用反其道而行之的解救措施，糾正逆亂，穩定病情，而後調治。

的確，有的患者即便方藥對證，服藥後可出現一時性瞑眩不適的症狀，但反應消失後，病情明顯好轉。

這和藥證相反，病證急劇加重的表現是不同的。

 

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【醫論醫話】

２．方藥組合失宜。

①病重藥輕，不及病所。

如陰陽兩虛，真元不足的病證，應該使用腎氣丸、大補元煎之類的重劑補益陰陽，化生腎氣，而卻用了調補脾胃、升陽益氣的輕劑。

②病輕藥重，過於傷正。

如肺不布津、腸失滑潤的大便秘結，宜用肅肺化痰、潤腸通便的五仁橘皮湯，而用了滋陰潤燥的增液湯。

陰津不足的大便秘結，應當使用滋陰潤燥的增液湯，卻用了瀉熱通便的承氣湯。

③病證虛實混淆，方藥主次顛倒。

如濕邪中阻，病因脾虛不運，治療應當採用健脾為主化濕為次的香砂六君子湯，卻用了化濕為主健脾為次的藿朴夏苓湯。

④法對方不對。

如營衛失調、陰不戀陽的「自汗症」，使用的是調和營衛、益陰斂汗的方法，而採用的方劑卻是玉屏風散。

⑤方對量不符。

如左金丸證，黃連與吳茱萸的用量不是６∶１；

當歸補血湯中，當歸的用量多於黃耆。

上述種種治法，服藥後不可能見效，但也不會出現明顯的不良反應。

也可能有的症狀見好，有的症狀變壞，這也和藥症相反，所有的症狀都見加重有所不同。

不效更方是理所當然的，但有些疾病，在治療中即便不見效果，也不宜隨意更方，下面再談這個問題。

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【醫論醫話】

（四）不效不更方有的疾病，發展至真元虧乏，沉屙痼疾，治療時即便藥證相符，「而積日之虛，豈能暫補所能挽回」，近期難以顯效。

再因醫無定見，患者求愈心切，一不見效，便要易方更醫，結果越改越錯，最後歸咎於病證疑難，復雜纏手，而失去施治信心。

因此，醫生對久虛正衰和沉屙痼疾的病人，必須有明確的認識和長期施治的規劃，否則，常因「不效更方」而失誤。

對久虛的病證，辨證時只要能夠把握陰虛陽乘，陽衰陰犯的因果關係和氣虛血滯、血少氣衰的相互作用，服藥之後主觀上沒有不適的感覺，客觀上不見不良現象，說明治法適宜，調補得當，「王道無近功」，即使療效不顯，也不要更方易法，待胃氣始蘇，腎元漸復，遠期療效自然顯現。

例如治療陽衰陰乘、右心衰竭的陰水證，初用真武湯合五苓散溫陽利水的方法，可獲明顯療效，及至歸復到四逆加人參湯、六味回陽飲、濟生腎氣丸等溫陽固正、調整整體的方法時，則緩慢的效果一時難以得見，如果認為方不見效而改用其他方法，不但久治之功效廢於一旦，而且陽衰水犯的現象又可重現。

所以對陽氣虛衰的病證，糾正陽衰以後，進入燮理陰陽、調和氣血之時，只要服藥平妥，不效不要急於更方，必待陽生陰長、氣行血活而後效。

對積滯的辨證，關鍵在於分清氣、血、痰、濕積滯的先後、新久，確立攻逐、消補的施治方法。

服藥後只要沒有明顯乏力、食減、患處疼痛加劇的表現，證明攻伐無過，補無偏執，必待正氣漸復，積滯漸消，始見後效。

例如治療氣虛不能行血，右心衰竭所致的肝鬱血或心源性肝硬化，運用溫陽利水方法後，陽復腫消，而脅下脹痛、腹滿、不思飲食的症狀一時不易改善。

如症屬積滯未堅的肝鬱血，每當祛其濕、補其氣，調其血，導達經脈，榮衛流暢，則鬱血自消。

如症屬症積堅實、正氣衰敗的肝硬化，必須堅守久虛緩補、久實緩攻、鼓扶正氣、養血柔肝、攻補兼施的方法，始得後效。

如果一不見效，即改用活血祛瘀、行氣止痛的膈下逐瘀湯，這樣，不但不會有效，反而可因攻伐太過，氣衰血滯而出現神疲乏力、食欲頓減、肝區脹痛的不良後果。

所以治療一些慢性疾病，不能堅持有法守方、著眼於整體的恢復，常是醫療失敗的主要原因。

總之一句話，用藥如用兵，醫生臨陣，務必有一清醒的頭腦，免得在更方問題上心無定見，束手無策。

 

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【醫論醫話】

七、四逆散的臨床應用四逆散在《傷寒論》中用治少陰病傳經熱邪、陽鬱不伸的四逆證。

實際在臨床中使用四逆散的這種機會比較少。

但由於該方理法嚴謹，用藥精練，應用範圍較廣，所以後世治療肝脾（胃）疾病的許多有效藥方，多從此方發展而來。

因而，正確理解四逆散的組方原則和臨床效用，對治療一些肝脾疾病有其重要意義。

四逆散中之柴胡疏肝鬱，枳實理肝氣，芍藥養肝陰，甘草緩肝實脾，方藥針對肝的疏泄功能失調和肝體陰而用陽，以及肝病傳脾的生理病理特點而設。

柴胡之升運益於脾之虛，枳實之降和適於胃之實，芍、草酸甘化陰，柔肝扶脾，以防「土虛不能升木」，調理中焦脾胃，四藥實在缺一不可。

實際在臨床中見肝之病往往傳脾，脾病也常常礙肝，出現肝脾同病的證候。

四逆散既能調肝培土，又能和胃益木，藥味不多而功專力合，堪稱肝脾病證的方藥典範。

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【醫論醫話】

四逆散用治有「肝氣鬱結」表現的膽囊炎、膽石症、急慢性肝炎、肋膜炎以及肋間神經痛等許多疾病，均可獲得良好效果，這是人所共知，習以為用的。

但也有用四逆散療效很高而卻被臨床忽視的一些病證。

如有的患者，上有頭痛、眩暈、耳鳴、眼花，中則胸悶、脅痛、噯氣不除，下有少腹重墜、二便不調，內則心煩、口苦、食少、腹滿、多夢紛紜，外則體倦神疲、時熱時冷、周身盡痛，總之，從患者主觀感覺上，全身內外上下無處不病，且常年治療不見有效。

對這種錯綜復雜的病證，如不仔細分析，也容易辨為臟腑皆虧、虛實兼有，是補是瀉難以著手的疑難大證。

其實，象這種病證，證候表現雖多，但不論從經絡部位或症狀表現上，都具有肝的陰陽失調，氣血失和、肝氣鬱結，所謂「神經官能症」的特徵。

正確的治療應以治肝為主，「蓋肝氣一舒，諸痛自愈」，用四逆散治之，確實能起到「治一經而諸經無不自愈也」的應驗。

對冠心病心絞痛的治療，大多喜用瓜蔞薤白之類或活血化瘀的方法，但對部分病人療效並不理想，尤其對發病年齡較早，病程較短、身體狀況較好，所謂「初病在氣」的冠心病患者，疼痛部位在胸脅（尤其是左脅），疼痛性質攻痛或脹滿、憋悶，每因精神刺激而誘發或加劇，疼痛時間常發生於早晨起床或夜深３～５點鐘的寅時，用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的變方枳殼煮散，治療效果都相當可靠。

若由氣鬱發展到血瘀，一般病程較長、胸脅疼痛較劇、舌暗脈澀或沉弦結代，用四逆散合桃紅四物湯，加桔梗協同枳殼開胸宣痹，牛膝增助桃、紅行血化瘀，構成活血化瘀、行氣止痛的血府逐瘀湯，對血瘀氣滯的冠心病患者有一定療效，尤其對某些變異性心絞痛患者療效更為理想。

用四逆散合手拈散也可起到同樣的治療效果。

治療高血壓病，一般慣用滋陰潛陽、鎮肝熄風的方法，其實，高血壓病及至發展到這種程度，一般需要經過肝氣鬱結→氣鬱化火→火劫肝腎之陰這種病變過程，然後才能轉入肝腎陰虧，肝陽相對亢盛（或肝陽無制，肝風內動）的虛證，只有在這種情況下才能使用滋陰潛陽或鎮肝熄風的方法。

實踐證明，大部分年齡較輕，發病初期的高血壓病患者，很少見到肝腎陰虧的脈症，而因長期精神刺激，情志不舒，多憂善慮致病因素，多有頭痛頭暈、胸悶不暢、苔舌正常、脈象沉弦等「肝氣鬱結」的典型證候，用疏肝理氣、活血柔肝的治法，以四逆散為主的柴胡抑肝散、理氣平肝散，皆可起到消除症狀、降低血壓的良好作用。

若氣鬱化火，出現明顯的頭痛頭脹、口苦耳鳴、舌紅、小便黃、脈弦數等「肝火上炎」的症狀，以四逆散減去理氣的枳實，換上涼肝瀉火的丹皮、梔子，則成為清肝散、清肝達鬱湯、丹梔逍遙散等四逆散的變方，均能起到滋陰潛陽、鎮肝熄風所起不到的降壓作用。

 

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【醫論醫話】

脾胃病有兩種情況需用四逆散：一是肝經氣鬱火旺，影響陽明胃的降和；

再是脾氣中虛導致厥陰溫氣之虧敗。

屬於前一種情況者，可見脘腹脹痛、脅肋不舒、嘔吐噁心、吞酸吐酸、嘈雜噯氣、口苦咽乾、大便秘結、舌紅、脈弦數等四逆散的適應證。

若急慢性胃炎者見有上症，治療宜用戊己丸合四逆散以瀉肝和胃；

若屬胃潰瘍，則用四逆散加煅瓦楞、白芷；

若泄痢後重，腹痛身熱，用四逆散合黃芩湯。

膿多加少量肉桂，血多加當歸９～１２克，配方中芍藥３０克，對赤白痢有很好的療效。

屬於第二種情況者，則常見消瘦乏力、心悸頭暈、煩滿腹痛、大便失調、食入作脹、心下堅大如盤、按之外堅內虛等。

如有胃下垂、胃擴張，宜用四逆散合枳朮湯，與方中之枳實芍藥散具有功專力合，扶脾消脹的良好作用；

若食少便溏、便後脫肛，證明脾陽不但不能升運，反而進一步下陷，這時需要在四逆散、枳朮湯的基礎上再加補氣升陽的參耆湯。

對方劑的臨床應用，歷代名醫各有千秋：有的以方論證，亦有的以證求方；

有的執一方而應多法，亦有的更一法換一方。

不論怎樣變換，要萬變不離其宗，抓住疾病的本質，認清病變規律，掌握方劑的核心作用，以達到切實有效的治療目的。

如果不識病機，隨證加減，加來減去，法不是法、方不成方，看起來也在辨證論治，實際上是在盲目的頭痛治頭、腳痛醫腳，這樣不會收到好的治療效果，應當引以為戒。

 

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【經驗方】

一、益心健腦湯 組成：黃耆３０～６０克、葛根１５～３０克、桑寄生１５～３０克、丹參２０～４０克、生山楂９～１５克、川芎６～９克。

用法：水煎服，每日１劑。

功用：益氣活血，養心健腦。

主治：氣虛血瘀之冠心病、高血壓病、腦栓塞、腦血栓形成、腦動脈硬化以及心律失常、高血脂等心腦血管疾病。

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【經驗方】

加減運用：主要根據病證的變化和兼證的多少而進行相應的加減。

如出現畏寒肢冷，加桂枝６克、炮附子９克；

出現口乾、舌紅少苔、大便乾結等陰虛證，加麥冬１２克、生首烏１５克；

體倦、神疲、氣短等氣虛證明顯者，加黨參３０克、五味子６克；

血瘀氣滯疼痛明顯者，加香附１２克、元胡９克；

失眠多夢者，加炒棗仁１５克、夜交藤３０克。

本方在用量上可根據病情適當調整。

如氣虛明顯者，補氣藥黃耆、葛根、桑寄生可用大量，活血藥丹參、川芎、生山楂用小量；

如久病體弱或初病患者，可先從小量開始，逐漸加大劑量。

總之要使藥物主次分明，劑量適中，才能取得滿意的臨床療效。

 

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【經驗方】

二、八味降壓湯 組成：何首烏１５克、白芍１２克、當歸９克、川芎５克、炒杜仲１８克、黃耆３０克、黃柏６克、鉤藤３０克。

用法：水煎服，每日１劑。

功用：益氣養血，滋陰降火。

主治：凡表現為陰血虧虛，頭痛、眩暈、神疲乏力、耳鳴心悸等症的原發性高血壓病、腎性高血壓以及更年期綜合徵、心臟神經官能症等，均可用本方治療。

加減運用：伴失眠、煩躁者，加炒棗仁３０克、夜交藤３０克、梔子９克；

便稀苔膩，手足腫脹者，加半夏９克、白朮１２克、澤瀉３０克；

大便乾燥加生地３０克、仙靈脾１８克；

上熱下寒、舌紅口乾、面熱、足冷，加黃連５克、肉桂５克。

 

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【經驗方】

三、甲亢寧 組成：生地１５克、當歸９克、玄參１２克、黃連６克、黃柏６克、黃芩１０克、黃耆１５克、浙貝母１０克、生牡蠣３０克、香附１０克。

用法：水煎服，每日１劑。

功用：滋陰瀉火，益氣散結。

主治：主要用於陰虛火旺、痰熱互結、腠理不固的甲狀腺機能亢進症。

 

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【經驗方】

四、治老年心律失常方 組成：黃耆１５～６０克、黃精１２～３０克、桑寄生１２～３０克、當歸９～１５克、丹參１５～３０克、生山楂１２～３０克、葛根１５～３０克、天南星６～１２克、水菖蒲９～１５克、羌活３～９克。

用法：水煎服，每日１劑。

功用：益氣養血，通脈活絡。

主治：老年心律失常，如過早搏動、竇性心動過緩、心房纖顫等。

並對老年冠心病、高血壓病以及腦血管缺血均有較好的效果。

加減運用：如脈象疾、數、動、促，出現室上性心動過速或早搏者，當歸、天南星用大量，加石斛３０克、柏子仁１５克；

脈象遲、緩、結、代，出現心動過緩、病態竇房結綜合徵或有早搏者，加麻黃６～９克、細辛３～６克。

凡年高體弱、病程較久者，應用本方要以益氣為主，養血為輔，佐以通絡，用藥要從小量開始，在觀察中逐步加大劑量。

身體狀況較好，病程較短者，應以養血為主，通絡為輔，佐以益氣。

（徐學義編） 學驗俱豐的內科急難症大家周仲瑛 過偉峰周寧整理

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【編者按】

周仲瑛教授出身於中醫世家，幼承庭訓，並經上海中國醫學院的系統學習，中醫藥學理論功底十分深厚。

數十年來，在中醫藥醫療、教學、科研戰線上辛勤耕耘，成就卓著，是享譽國內外的著名中醫學家。

他在中醫內科，尤其是在疑難急症和心肺疾病方面進行了長期的潛心研究，具有深厚的造詣。

他在臨床實踐基礎上堅持從事心、肺、肝、腎等多系統病種的科研工作，近１０餘年來，曾主持２２項國家級、部級、省級中醫藥課題的研究，獲得豐碩成果，受到多次獎勵。

他創研新藥１６種，用於所治內科急難症，明顯提高了臨床療效，取得顯著的社會效益和經濟效益，為中醫藥學的發展做出了卓越的貢獻。

本文比較全面地介紹了周氏學術思想的精華，既繼承了前人的理論成就，又反映出經過自己的鑽研思考，從而發展創新中醫傳統理論所取得的獨到的新成果。

「學術精華」中介紹的「審證求機論」等六「論」，每「論」均獨立城篇，對所討論的問題，密切結合臨床實際，分析鞭辟入裡，論證邏輯嚴密，言簡意賅。

「臨證特色」具體介紹了周氏對多種疾病的治療經驗，理論與臨床密切結合，條分縷析，處處反映出他臨證時匠心獨運，療效獨特。

所選名案四則及醫論醫話八篇均言之有據、言之成理。

經驗方共五首，均為周氏數十年經驗總結而成，臨床屢試不爽。

總之，細讀本文，我們不僅能學到很多具體的經驗和知識，更會受到周氏治學態度和方法的深刻啟迪。

實踐是檢驗真理的唯一標準。

———鄧小平

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【周仲瑛】

男，１９２８年生，漢族，江蘇如東縣人。

家世業醫，幼承庭訓，隨父周筱齋教授學習中醫，曾就讀於上海中國醫學院（中醫師進修班），１９４７年畢業後，懸壺桑梓。

１９５５年入南京中醫進修學校（南京中醫學院前身）進修，次年畢業，留附屬醫院工作，歷任住院醫師、主治醫師、講師、副教授、副主任醫師、內科教研室主任、副院長等職。

１９８３年～１９９１年任南京中醫學院（現南京中醫藥大學）院長、兼任中醫係主任。

現任教授、主任醫師、博士生導師、省級中醫內科急難症重點學科帶頭人，曾任七屆全國人大代表。

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【周仲瑛教授為全國著名中醫藥專家】

國務院學位委員會學科評議組（中醫）成員，國家中醫藥管理局中醫藥工作專家諮詢委員會委員，國家教委科技委醫藥衛生學科組組員，中國中醫藥學會常務理事，衛生部藥品審評委員會委員，國家中藥品種保護委員會委員，國家自然科學基金評審委員會委員，《中醫雜誌》編委及特約編審，江蘇省教委學位委員會委員，江蘇省中醫學會副會長暨急症研究會主任，江蘇省藥品審評委員會副主任，江蘇省高校職稱評審委員會委員，江蘇省科委科技進步獎評審委員會委員，江蘇省中醫藥科學技術委員會副主任委員，《江蘇中醫》編委會常委等，是國務院政府特殊津貼獲得者。

１９９０年榮獲全國高等學校先進科技工作者稱號，１９９１年獲全國優秀研究生教師稱號，１９９３年省教委評為優秀學科帶頭人。

天津中醫學院、新加坡中醫學院、美國波士頓大學聘為客座教授，多次被國外選入《世界名人錄》。

周氏長期從事中醫內科醫療、教學、科研工作，尤其在疑難急症和心肺疾病方面有深厚的研究和造詣。

在臨床實踐基礎上，堅持科研工作，以應用研究為主，後從事心、肺、肝、腎等多系統病種的臨床研究。

近１０餘年來主持國家級、部級、省級課題２２項，其中國家級課題４項、部級課題４項。

目前已完成１４項，獲省級以上獎８項，如「中醫藥治療流行性出血熱的臨床和實驗研究」１９８８年獲國家中醫藥管理局（部級）科技進步一等獎，「中醫藥治療病毒性高熱的臨床和實驗研究」１９９４年獲國家教委科技進步三等獎。

共創研新藥１６種，用於所治急難症，明顯提高了療效，部分成果已轉向新藥研製，轉讓給藥廠４種，取得顯著的社會和經濟效益。