【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

１０月１３日四診，諸症有增無減。

根據「心痹者，脈不通」、「血瘀水停」的道理，結合唇青舌紫，面色灰暗，頸靜脈怒張，肝大症積等血瘀的表現，方用《醫醇剩義》桃花化濁湯加減：桃仁９克、紅花９克、赤芍１２克、當歸尾１２克、澤蘭３０克、澤瀉３０克、車前子３０克、丹參１８克、赤小豆３０克、冬瓜皮３０克，煎服一劑，觀察療效。

服藥後症無增減，繼服１劑。

１５日患者感覺腹脹加重，煩躁不安。

看來扶陽化水、活血化瘀均無濟於事。

思考再三，決定試用陰陽雙補、化生腎氣的方法，以濟生腎氣丸用湯劑服用：熟地１８克、山藥３０克、丹皮９克、澤瀉１５克、茯苓３０克、山萸肉１２克、牛膝１２克、肉桂６克、炮附子９克、車前子３０克。

１劑，水煎５００毫升，分二次服。

患者於１５日晚８時許，服藥２５０毫升，４０分鐘後，小便通利，尿量明顯增多，一次約３００毫升。

１０月１６日，水腫明顯消減，諸症皆有減輕。

原方繼服６劑，水腫基本消除，腎氣虛衰得到恢復，症狀明顯改善，心率８５次／分，血壓１５６／１０４ｋＰａ，心力衰竭得到控制。

１０月２４日，前方澤瀉、車前子各改為１５克，囑服１０～２０劑，以補益腎氣，鞏固療效。

 

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【名案評析】

［評析］心力衰竭是臨床常見的疾患之一，有的患者經鎮靜、強心、利尿等西醫常規治療後，效果不明顯，或更加嚴重，這種情況便稱之為難治性或頑固性心力衰竭，本病例就屬這種情況。

從患者臨床表現來看，證屬「腎陽虛衰、水濕內盛、水氣淩心犯肺」似無疑義，但用溫陽利水、降逆平喘的方法卻無效，複診加參、耆扶正以化水，仍不見效；

又根據濕盛陽微、通陽不在溫而在利小便的道理，重點使用分消宣化、通利小便的藥物，繼而採用活血化瘀的方法，結果均告失敗。

看來前面的處理方法均在論理之中、法度之內，真武湯、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯的組合，也勝於濟生腎氣丸溫陽利水的功能，為什麼適得其反，前者無效，而後者卻起到不可思議的療效呢？

《景岳全書?傳忠錄》曰：「陰陽原同一氣，火為水之主，水即火之源，水火原不相離也」。

石壽堂《醫原》中也說：「陽不自立，必得陰而後立，故陽以陰為基；

陰不能自見，必得陽而後見，故陰以陽為統」。

其原因就在於病變日久，陽虛損陰，陰虛損陽，陰陽雙方無力相互資生，結果陰陽雙虧，最終則導致腎氣衰竭。

真武湯雖能「益火之源以消陰翳」，而濟生腎氣丸「以陰補陽，陽得陰助，生化無窮」的作用是真武湯力所不及的。

 

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【名案評析】

二、大動脈炎案楊某某，女，４０歲，小學教師。

初診：１９７８年３月１２日。

主訴頭痛、頭脹１５年。

１９６４年在當地醫院診斷為高血壓病，曾用各種降壓藥物治療，效果不明顯。

１９７７年某軍區總醫院確診為「腹主動脈炎」，用青黴素、擴張血管藥及中藥活血化瘀治療，並不見效。

初診時主症為頭痛、頭脹，心慌氣短，口乾口渴，口苦，小便黃，兩下肢發涼，酸麻無力，走路酸痛。

檢查：上腹部可聞及收縮期雜音，主動脈瓣區聞及舒張期雜音。

血壓２３４／１５６ｋＰａ，足背動脈搏動消失。

舌質暗紅，苔黃膩，脈沉弦滑。

心電圖示左室擴大及心肌勞損。

診斷：腹主動脈炎。

中醫：脈痹。

辨證：脈痹的病因，多由元精內損，臟腑移熱，復遇外邪，客於經絡，留鬱不去所致。

由於濕熱鬱阻，陰陽升降失司，同時「病久入深，營衛行澀，經絡失疏，故不通」，從而出現上熱下寒，虛實兼見的徵象。

治法：初用祛濕清熱、佐以益氣活血通絡以治標，繼用益氣養血通絡復脈以固本，方用四妙丸合桃紅四物湯加減。

方藥：土茯苓３０克、生苡米３０克、黃柏９克、牛膝１２克、生黃耆３０克、丹參３０克、赤芍１２克、川芎６克、當歸９克、桃仁９克、紅花６克，水煎服，１５劑。

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【名案評析】

二診：１９７８年６月１６日，患者自述服藥１５劑症狀無增減，因來診不便，持方繼服２７劑後，自覺頭痛、頭脹明顯減輕，口已不乾、苦。

服至６０劑，兩腿不覺酸痛。

僅在氣候陰冷時下肢有涼麻感、行走乏力。

足背動脈已能摸到搏動，血壓１５６／１０４ｋＰａ。

舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。

此時證以本虛為主，方用陽和湯合聖愈湯加減。

熟地１２克、鹿角膠（烊化）９克、肉桂６克、炮附子９克、麻黃３克、生黃耆３０克、當歸９克、白芍９克、川芎６克、黨參３０克，水煎服，３０～６０劑。

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【名案評析】

三診：１９８０年１０月１２日，患者持上方服用３００餘劑，自覺無任何症狀，血壓始終維持在１８２～１６９／１１７～１０４ｋＰａ，聽診腹部雜音消失，已恢復正常工作一年。

［評析］大動脈炎屬祖國醫學「脈痹」範疇，患者初診時，證候表現為寒熱夾雜，虛實兼見。

其當時的病機有兩種可能，一是濕熱內蘊、經絡瘀阻、榮衛不行，因實而致虛；

二是脾腎內傷、濕熱留滯、因虛而致實。

不論標本虛實，二者皆以濕熱的徵象出現，因此，首次治法擬以祛濕清熱為主，預計服１５劑後如濕熱已除，需要益氣養血以固本，濕熱不除，亦當扶正以逐邪。

而患者服藥１５劑症狀不覺增減，繼服６０餘劑，症狀始減，血壓漸降。

二診後患者持方服用３００餘劑，症狀完全消失，血壓恢復正常，使疾病達到痊癒。

事實證明，該患者能使多年痼疾得以消除，一方面與辨證用藥準確有關外，另一方面與患者的堅持服藥，「遵法守方」亦有重要的關係。

由此而想到，有些慢性疾患得不到治癒的原因，一是患者求愈心切，抱著「有病亂求醫」的想法，走南跑北，到處求治，一醫不應，又更一醫，結果都是蜻蜓點水，無濟於事。

再是醫者對日積月累的慢性疾病瞭解不夠，心中無底，一法不效，又改一法，到頭來法窮方盡，束手無策，以致疾病纏綿難愈。

這些原因都與不能遵法守方有一定的關係。

 

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【名案評析】

三、病毒性心肌炎案張某，男，１６歲，學生，初診日期１９８６年９月１２日。

主訴：低熱、心悸、胸悶一周。

病史：患者於兩周前發燒３９６℃，咽痛，全身酸痛不適，有輕微咽癢咳嗽，在門診診為「上感」，經注射卡那黴素和服中藥治療，３天後體溫降至３７５℃，此後感覺心悸、胸悶，心律不齊，查心電圖示：室性早搏、二聯律。

經用青黴素和氫考治療５天，未見好轉而入院。

患者現感心悸、胸悶、氣短、口苦咽乾、心煩少寐、飲食欠佳、大便乾結、小便赤澀熱痛。

舌紅少苔，脈動數而促。

檢查：咽部充血，扁桃體不大，無關節腫痛，體溫３７２℃，血壓１６９／１０４ｋＰａ，心率１２３次／分，心尖區Ⅱ級收縮期雜音，第一心音有明顯低鈍，心律不齊，呈二聯律。

肺部無異常。

心電圖示竇性心動過速、低電壓、多發性室性早搏呈二聯律、不完全性右束支傳導阻滯、心肌勞損。

白細胞８５００／ｍｍ３，嗜中性６２％，血清穀草轉氨酸４８單位，肌酸磷酸激酶７２單位。

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【名案評析】

西醫診斷：病毒性心肌炎。

中醫診斷：陰虛火旺心悸。

治法：清營解毒、滋陰瀉火。

方藥：清營湯合黃連阿膠湯加減。

黃連６克、黃芩９克、銀花３０克、連翹１２克、水牛角６克、麥冬９克、竹葉芯６克、丹參１５克、生地１５克、玄參１２克、白芍１２克、阿膠９克（烊化），水煎服，一日３次分服。

 

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【名案評析】

二診：上方服６劑，體溫降至３６６℃，心率１１８次／分，仍覺心悸、胸悶、心煩乏力、大便乾、小便赤短、舌紅少苔、脈數時促。

前方去銀花、連翹，繼服６劑。

三診：藥後大便已不乾，小便黃少，脈促止數減少，口乾不欲飲。

心電圖示偶發性室性早搏，余同前。

血清穀草轉氨酶３２單位，肌酸磷酸激酶５４單位。

處方：阿膠９克（烊化）、生地１５克、白芍１２克、黃連６克、黃芩９克、黨參１５克、麥冬１２克、五味子６克，水煎服，６劑。

四診：飲食略增，大便稍乾，小便黃少，盜汗、心悸、神疲乏力似有加重，脈細數時促，心率１１８次／分。

方藥：炙甘草１２克、生地１５克、白芍１２克、阿膠９克（烊化）、麥冬１２克、五味子６克、人參９克、生牡蠣３０克、生龜板、生鱉甲各１５克、柏子仁１２克，水煎服。

五診：上方服１２劑，二便正常，盜汗消失，心悸、胸悶、神疲乏力均明顯減輕，舌正常。

脈弦細有力，心率９２次／分，心電圖示大致正常。

患者帶藥出院。

一年後隨訪一切正常。

 

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【名案評析】

［評析］對本病陰虛火旺的辨證，始終以舌、脈以及二便等心腎陰陽盛衰的證候表現和水火不濟的因果關係，作為遣方用藥的主要依據。

同時心電圖的動態變化，不僅為初診時的診斷給以有力的支持，而且為正確的治療和病情的轉化提供了充分的證據。

初診所見低熱起伏、大便乾結、小便赤澀熱痛、舌紅少苔，以及陰氣不得升發、陽氣不得潛藏的動促脈象，一方面體現了熱邪未盡、心火熾盛的邪實，同時也顯示了腎水虧耗、不能上濟心火的正虛。

所以用清營湯合黃連阿膠湯治療，正是為了清除外邪，直折心火，益腎而寧心，因此在二診時見到的治療效果是在意料之中的。

三診時大便由乾結而正常，小便由赤熱而轉黃，促脈止數減少，心電圖明顯改善，血清酶轉為正常；

而心率快、脈象數、心悸不寧等症未見明顯好轉。

其證由火旺陰虛轉為陰虛火旺，用黃連阿膠湯合生脈散養陰益氣為主，佐以清熱瀉火，是符合當時病情的，一般應服２～３劑適時而止，但繼服了６劑，其心悸、脈促不但未見好轉，反而有所加重，實際上證已由水虧火旺轉為陰虛陽亢，二者症狀相似而本質不同。

最後用育陰潛陽、養血復脈的三甲復脈湯、炙甘草湯、生脈散而獲顯效。

在任何疾病的證治中，所謂辨證明確，施治得當，不僅要重視初診時的識證立法，更重要的是在疾病發展變化的過程中，要嚴格把握其病理轉機，識別證候實質，否則，在處方用藥時往往失誤於「效不更方」或「不效更方」的處理上。

 

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【名案評析】

四、心臟神經官能症案張某某，４３歲，女，教師，病歷號６４８２５，初診日期１９８５年３月２６日。

主訴：心悸、胸痛９年餘，加重１年。

病史：患者９年前因丈夫病故、女兒生病，精神受到創傷，長時間不思飲食，徹夜不眠，頭暈疲倦、血壓偏高，經治療身體逐漸恢復，此後則經常感覺心悸、胸痛、失眠多夢、焦慮不安。

多數醫院按神經官能症治療，也有的醫生根據心電圖懷疑冠心病。

患者常年服用利眠寧、眠爾通、心得安、丹參片、冠心蘇合丸以及中藥養心安神等藥物，病情時好時壞，始終未能治癒。

當時感覺心悸、胸痛、怵惕不安較前明顯加重，同時有心煩少寐、頭面烘熱、頭暈耳鳴、口乾咽燥、手心多汗、兩膝冰冷，既怕冷又畏熱、面目浮腫、四肢發麻、口乾不欲飲、大便稀、小便頻，半年來月經量少、延後，舌質紅嫩少苔，脈弦數無力。

檢查：患者精神萎靡，表情焦慮，面色黃而浮腫，兩手輕顫，體溫３６８℃，血壓１８２／１２０ｋＰａ，心率１０６次／分，心尖搏動較強有力，心前區Ⅱ級收縮期雜音，心音亢強，心電圖示竇性心動過速、偶發室性早搏、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ示Ｔ波低平。

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【名案評析】

西醫診斷：心臟神經官能症。

中醫診斷：腎陽虛心火旺心悸。

治法：溫腎陽、瀉心火、交通心腎。

方藥：上下兩濟丹合心腎兩交湯加減。

熟地１２克、山萸肉９克、當歸９克、肉桂３克、黃連３克、白朮９克、炒棗仁１５克、人參９克、麥冬９克、白芥子６克、知母９克、黃柏６克、澤瀉１５克，水煎服，每日１劑。

二診：上方服６劑，症狀均有減輕，面部烘熱及浮腫消失。

疲乏、汗出、四肢發麻仍較突出，前方去黃柏、知母，加黃耆１５克、五味子６克、浮小麥３０克。

三診：上方服１２劑，自覺症狀基本消失，有時可因情緒激動或勞累過度而誘發心悸、胸痛，在情緒穩定或適當休息後症狀自行消失。

前方繼服１２劑。

四診：服藥後病情穩定，停中藥後自服穀維素、心得安、補心丹、安定等藥維持。

近因受驚及氣候突變，又出現心悸怔忡、怵惕不安、胸悶胸痛、心煩出汗等症，心率９８次／分，心電圖示偶發室性早搏，舌淡紅，脈弦數，前方加珍珠母３０克、生龍齒３０克。

患者服該藥後感覺良好，持方連續服用兩個多月，全身狀況逐漸好轉，病情痊癒，恢復工作，一直未再復發。

 

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【名案評析】

［評析］心臟神經官能症，雖無器質性病變，但多數患者病程較長，證候復雜，治療難以奏效，給病人帶來很大痛苦。

中醫對本病主要有兩種有效的治療方法，一是柔肝抑火、養心安神，再是燮理陰陽、交通心腎。

前者適用於２０～４０歲的青壯年患者，後者適用於４０歲以上或更年期綜合徵的患者，本病例屬後一種類型。

本例患者病變過程較長，從而形成了心腎不交的病理變化，出現腎不納氣、心不守神所致的心悸不寧、胸痛氣短等主證，同時伴有少寐乏力、頭暈多汗、心煩意亂、焦慮不安、頭面烘熱、口乾咽燥、足膝冷涼、大便失調、小便頻數、面目浮腫、四肢發麻等虛實兼見、寒熱錯雜的徵象。

正由於病證錯綜復雜，因而在治療上往往出現似虛而不受補、似實而不宜瀉，涼之則寒、溫之則燥的現象，對方藥的服用，有時也會初服有效，再用不靈。

其心電圖時而正常、時而加重，有時隨心率的快慢加重或恢復。

這些現象都和陽虛、火旺，陰陽偏衰的病理變化有相應的關係。

因此，對本病人的治療採用了上下兩濟丹合心腎兩交湯，以人參、白朮配肉桂，溫陽以扶陰；

熟地、山萸肉、當歸、麥冬伍黃連，育陰以涵陽；

白芥子通降活絡；

酸棗仁養心安神。

全方共奏調陰陽和氣血、益腎寧心等功效，從而達到水火既濟、陰陽相交，使機體自身功能協調，內在環境穩定，疾病則很快得到痊癒。

 

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【名案評析】

五、心房纖顫案韓某某，男，４２歲，１９８０年８月２８日入院，住院號：２５０６７。

主訴：發作性心悸４個月。

病史：患者於５月初突然發生心悸、胸悶、憋氣、心前區疼痛、脈律不整。

上述症狀經常發生，持續時間長約１～２個小時，短則３～５分鐘，有時突然暈倒，心電圖示左前支阻滯、快速性房顫。

經靜注西地蘭、吸氧、口服心可定，可暫時控制，但仍經常復發。

現患者感覺胸悶、氣短、乏力、心煩、失眠、頭暈、心悸，舌淡紅，苔薄白，脈弦細數。

查體：血壓１８２／１４３ｋＰａ，心率７０次／分，律整。

但發作時心率１００～１１０次／分，心律絕對不整。

心尖區可聞及Ⅱ級收縮期雜音。

心電圖示左前半支阻滯、發作性房顫。

辨證、診斷：陰虛陽亢心悸。

 

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【名案評析】

治療：自入院之日起，用酸棗仁湯加丹參，水煎服７劑，柴胡疏肝散１５劑，丹參飲加減１２劑，至１０月２１日療效不佳，房顫時作，一次竟持續５小時，經吸氧、靜注西地蘭後始緩解。

心率９０次／分，偶發房性早搏，加服心得安３０～６０ｍｇ／日，始終未能控制而停服。

１０月２１日改方藥為：黨參３０克、桂枝１２克、炒棗仁３０克、生地２４克、麥冬２４克、當歸１２克、阿膠１２克（烊化）、紫石英３０克、炙甘草３０克，水煎服，每日一劑，連服１８劑，心悸、胸悶等症消失。

觀察１月，房顫未再復發，心率７０次／分左右，病情痊癒而出院。

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【名案評析】

［評析］本病例初診時只見心煩失眠、心悸眩暈、乏力、時有脈促等陰虛陽浮之徵象，用酸棗仁湯養血安神、清熱除煩。

補之不受，疑胸悶、憋氣、心前區痛為邪實，則是只知「不通則痛」，未曉「不榮則痛」，使用理氣活血不靈，又復活血理氣，結果越陷越深，正氣耗傷。

好在能及時更方未致嚴重後果。

從這一病例可以說明，心房纖顫病人實證少，兼證多；

陰虛內熱者少，陰虛陽浮者多。

這是周氏寶貴的臨床經驗，對房顫的治療具有重要的指導意義。

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【醫論醫話】

一、高血壓病不等於肝陽上亢由於中、西醫學術的相互影響，辨證與辨病的結合，有人常把中西兩種不同的病證等同起來，把高血壓病當作肝陽上亢就是其中之一。

高血壓病的主要表現為頭痛、頭暈，而肝陽上亢的常見症狀也是頭痛、頭暈，二者有相同點，但也有不同點，二者之間決不能劃等號。

其一，肝陽上亢可為高血壓病的一種類型，但高血壓病不一定都是肝陽上亢，而肝陽上亢也不一定就是高血壓病。

陽亢與血壓升高的表現雖同，但陰陽失調的本質有異。

肝腎陰虛、肝陽上亢，在高血壓病中固然多見，而腎水虧、心火旺在高血壓病中亦常發生，尤其多見於青壯年女性患者。

 

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【醫論醫話】

李某，女，４２歲，高血壓病４年，血壓一般持續在１９５／１３３ｋＰａ左右，臨床表現為頭脹、頭暈、耳鳴、面紅、口乾苦、頭汗多，心煩、心悸、健忘、失眠、多夢、月經先期量多、大便乾、小便黃，舌紅苔薄黃，脈弦數。

先後用滋陰潛陽、涼肝熄風的天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯治療３周，效果不明顯。

後來以心煩、心悸、失眠多夢為主證，水虧火旺，心腎不交為病因，用俞根初黃連阿膠湯加炒棗仁、夜交藤，服用３劑，症狀明顯減輕，血壓始降。

繼服１２劑，症狀消失，血壓恢復正常。

其二，陽虛陰乘，在高血壓病中並非少見。

尤其是年老體衰者，由於腎陽不足，脾陽不運，清陽不升，陰寒痰濕上乘所致的頭痛、眩暈，在高血壓病中屢見不鮮。

 

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【醫論醫話】

孫某，男，５４歲，患高血壓病１２年，血壓一般為２３４／１５６ｋＰａ，身高體胖，頭暈頭脹、面紅目赤、多汗畏冷、心煩健忘、口乾苦不欲飲、左側上下肢麻木，下肢浮腫、夜尿清頻，舌苔白厚，脈沉細緩。

當時考慮，高血壓多從肝治，頭暈面紅目赤又是肝陽上亢之象，給以鎮肝熄風湯和建瓴湯皆不見效。

又根據患者體胖、苔厚、脈細緩而改用半夏白朮天麻湯，症狀亦不見好轉，血壓始終不降。

最後判定，面紅目赤、口乾苦，陽亢是假，畏寒、下肢浮腫、夜尿清頻、口不渴，陰寒是真。

試用真武湯加肉桂、澤瀉、車前子。

６劑後面色由紅赤變為蒼黃，目睛不紅，血壓下降。

自覺服藥舒適，繼服３０餘劑，症狀消失，血壓降至１９５／１１７ｋＰａ。

 

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【醫論醫話】

其三，高血壓病不一定都有頭痛、頭暈。

屬於陰陽兩虛或陽亢日久的患者，血壓往往較高，而臨床症狀常不明顯，或僅有耳鳴、健忘、記憶力減退。

例如某校一位外語女教師，２０多年血壓一直在２８６／１６９ｋＰａ，經各醫院檢查，均未發現異常病變，平時無任何不適的感覺，如果血壓降至２３４／１４３ｋＰａ以下，反而出現頭暈、眼花、神疲體倦、臥床不能工作。

這類病人，大多始於「陰虛陽亢」，病變日久，機體本身「陽化氣、陰成形」、「陽生陰長」，由偏而盛，自身調整達到相對「陰平陽秘」，因而血壓雖高，臨床症狀並不明顯。

對這類病證的防治，張景岳有很好的經驗，他說「陰根於陽，陽根於陰，凡病有不可正治者，當從陽以引陰，從陰以引陽，各求其屬而衰之」。

其治療應首先考慮左歸丸。

 

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【醫論醫話】

其四，血壓不高，可見陰虛陽亢的病證。

人體在正常情況下，陰陽消長是保持相對平衡的，如果「陰平陽秘」的生理關係被破壞，就會產生陰陽偏盛偏衰的病理現象。

倘若病變屬於陰陽兩虛而偏陰虛者，其臨床症狀往往比較明顯，而血壓升高的現象常不顯著。