【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

３．發展與轉歸：心衰在心腎陽衰階段，如辨證準確，治療精當，病情可由邪實轉為正勝，由陽衰轉為氣虛，趨向正氣的恢復；

如邪已極實，正已極衰，或反復感邪，治療不當，則可陷入陽氣欲脫或陰陽離決的危候，治療需急用益氣回陽固脫之法。

治法：①主治法：補腎納氣、溫陽化水；

②兼治法：祛痰、利水、活血化瘀；

③變治法：陰中求陽，育陰涵陽。

 

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【臨證特色】

主要藥物：附子，補腎陽益心火，小量能興奮迷走神經中樞，有強心作用；

肉桂，益火散寒，溫運氣血，有擴張血管作用；

補骨脂，溫補脾腎，助火壯陽，納氣平喘，有擴張冠狀動脈及興奮心臟作用；

胡桃肉，補腎，斂肺，定喘，含有豐富的鉀鹽及多種維生素；

蛤蚧，補肺益腎，納氣定喘，冬蟲夏草，補肺溫腎，止血化痰，能擴張支氣管，並有鎮靜、催眠作用。

常用方劑：①用於肺腎，主要有人參胡桃湯、參蛤散、大補元煎、右歸飲、金匱腎氣丸、黑錫丹、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯；

②用於心腎，主要有真武湯、五苓散、濟生腎生丸；

③用於陽氣虛脫，主要有參附湯、參附龍骨牡蠣救逆湯、六味回陽飲、回陽返本湯等。

方藥運用：治療急性心衰，選藥要功專力宏，治療要抓住重點。

治療慢性心衰，要謹守病機，損益適度，「調節陰陽，以平為期」。

 

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【臨證特色】

腎不納氣（左心衰竭）：肺腎氣虛者，宜用參蛤散、人參胡桃湯，以補肺益腎，納氣平喘；

腎陰虧損、元氣不足者，用大補元煎，取其從陰引陽、補元納氣；

偏於腎陽虛者，宜黑錫丹溫腎散寒、降逆平喘；

陰虛不能化陽者，宜右歸飲，取其陰中求陽、溫腎納氣；

陰陽俱虛者，宜金匱腎氣丸，以補陽育陰、化生腎氣；

水氣犯肺者，宜參附湯、人參胡桃湯之類，加葶藶大棗瀉肺湯、車前子、蘇子，用小青龍湯加減，咯血者加三七粉、冬蟲夏草、紫菀等。

心腎陽衰（右心衰竭）：陽虛不能化水者，用真武湯合五苓散，溫腎利水；

陰陽兩虛、腎衰不能化水者，宜濟生腎氣丸。

陽氣虛脫（心源性休克）：用參附湯或參附龍骨牡蠣救逆湯。

陽隨血脫者，宜六味回陽飲；

陰衰陽脫者，用回陽返本湯。

 

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【臨證特色】

（三）心肝瘀血臨床有時可見心衰經有效治療後，心腎陽衰基本改善，喘咳、水腫等症狀得以緩解，但心肝瘀血和腹脹納呆等現象一時難以糾正，這不但影響正氣恢復，而且是心衰的發病隱患。

對此，應長期採用「堅者削之」，「血實宜決之」，「疏其血氣，令其條達」等治法，使其「邪祛正自復」。

證候表現：胸脅悶滿，心悸怔忡，肋下症積，月經閉止，兩顴黯紅，唇青舌紫，脈象沉澀或結代，腹脹，食少納呆，大便失調，目睛黃染等。

辨證：「肝受氣於心」，「肝藏血心行之」，說明心衰的肝血瘀積主要是心氣虛衰不能行血的結果。

而心肝瘀血又常常影響心氣運行，成為心氣虛衰的病因。

所以，心氣轉復以後，心肝瘀血即是治療心衰的重要環節。

上述的胸脅悶滿、心悸怔忡、脅下症積、脈結代等，均為心肝瘀血的表現；

腹脹納呆、大便失調、目睛黃染等，則為肝鬱抑土的主要證候。

 

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【臨證特色】

治法：①主治法：活血化瘀。

②兼治法：補氣、理氣、健脾。

主要藥物：活血用丹參、歸尾、川芎、赤芍、雞血藤；

化瘀用桃仁、紅花、大黃、澤蘭；

破血用三棱、莪朮、土元、水蛭。

常用方劑：主要有桃紅四物湯、補陽還五湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、大黃蟲丸；

一般血瘀用桃紅四物湯；

兼氣虛者，用補陽還五湯；

兼氣滯者，胸脅滿悶、心悸怔忡較明顯，宜血府逐瘀湯。

腹脹肝痛較顯著，宜用膈下逐瘀湯；

肝瘀症積較久者，宜大黃蟲丸或鱉甲煎丸；

腹脹食少納呆者，加三仙、砂仁、雞內金。

 

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【臨證特色】

七、分期論治病毒性心肌炎（一）急性期證治從祖國醫學的病因學來看，病毒性心肌炎的主要原因是外感風熱或風濕。

前者多發於冬春，後者常見於夏秋。

風熱感人侵襲肺衛，易傷肺之氣陰。

由於肺氣貫心脈，而百脈又朝於肺，所以在肺之氣陰不足的情況下，勢必導致心的虛損，形成心肺兩虛的病證。

風濕內侵，病從脾始，易傷脾之氣陽。

由於心主血，脾為氣血生化之源，所以在脾陽不足的情況下，會直接影響到心陽的不足，出現心脾同病的現象。

病毒性心肌炎的發展變化，一方面由於感受病毒的型別、數量和毒力，一方面取決於人體正氣的盛衰和抗病能力的強弱。

如正勝邪祛，則疾病趨向好轉或痊癒；

邪盛正衰，則疾病轉於惡化甚至死亡。

在一定條件下，正邪力量相持不下，則使疾病時起時伏，遷延不愈。

辨證：本病發病初期，臨床症狀多變，表現相差懸殊，輕者可無明顯症狀，重者可因陽衰陰竭而猝死。

 

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【臨證特色】

輕症多見於成年人，一般先有發熱，全身酸痛，頭痛咽痛，咳嗽流涕，舌苔薄白，脈象浮數或促等風熱襲肺、上呼吸道感染的症狀；

或先出現寒熱起伏，肌肉酸痛，噁心嘔吐，腹瀉納呆，舌苔滑膩，脈象濡緩或結代等濕邪困脾、消化道感染的症狀。

幾天後出現神疲乏力、心悸氣短、胸痛胸悶等心肺不足或心脾兩虛的證候。

這樣的病證，多見於心肌損害和心律失常者，而心臟擴大和心力衰竭者少見。

適當治療，可獲痊癒。

重症多見於小兒，起病急驟，除有外感風濕或風熱的症狀外，常有心悸、胸痛、頭暈、呼吸困難、煩躁不安、面色發紺、脈象遲細微弱或結代無力等心陽虛衰、心脈瘀阻，即充血性心力衰竭的證候。

在這種情況下，常出現心界擴大、心音低鈍、奔馬律或心律不齊、肝大有壓痛等徵象。

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【臨證特色】

如能及時治療，可以痊癒。

有的患者，由於正衰邪陷，突然出現面色蒼白、汗冷肢厥、唇指青紫、血壓下降、脈象微弱等虛陽外脫的危候。

心電圖常顯示Ⅲ度房室傳導阻滯或陣發性室上性心動過速。

當完全性房室傳導阻滯而心室自身節律尚未建立之時，可引起抽搐、昏迷、手足厥冷、脈象遲澀或如屋漏滴等血虛寒厥的心腦綜合徵。

如不及時搶救，可因陽氣暴絕而死亡。

施治：風熱犯肺，宜用辛涼清解飲清熱解毒、疏表宣肺；

胸悶胸痛加栝蔞皮、鬱金；

咽喉腫痛加玄參、馬勃；

熱傷氣陰，損及心肺，宜用清暑益氣湯或用清熱解毒法，益氣養陰、清熱解毒；

風濕初起，表鬱脾困，宜用宣疏表濕法，芳香化濁、疏表勝濕；

表裡俱實，濕熱內迫，胸滿、腹瀉、脈促者，宜用葛根芩連湯；

濕熱鬱阻，脾氣受困，出現發熱起伏、纏綿不解，心悸胸悶、噁心腹瀉者，宜用清熱滲濕湯苦降清熱、健脾利濕。

 

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【臨證特色】

病情危重，心陽虛衰、心血瘀阻者，宜用回陽湯益氣溫陽、活血利水；

陰衰陽脫者，宜用回陽返本湯益氣養陰、溫經回陽。

陽氣虛衰，陰寒內乘，抽搐、昏迷、肢厥者，宜用附子麻黃湯益氣回陽、散寒復蘇。

一般來講，治療外感病的常規方法是祛邪多於扶正，而對病毒性心肌炎的治療則扶正多於祛邪。

因為病毒性心肌炎的急性期即便是邪盛，而正氣業已損傷，甚至嚴重到陰竭陽絕的程度，所以扶陽益陰是治療病毒性心肌炎急性期的根本原則。

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【臨證特色】

（二）恢復期證治疾病進入恢復期，表明正氣漸復，病邪始減，病情趨向好轉。

但有時病邪雖減而正氣已傷，或因正氣微虛，邪亦微實，正邪相持不下，而使病情遷延，日久難愈。

辨證：氣陽虛、濕邪留戀：常見症狀有低熱不解，或發熱起伏，胸悶憋氣，神疲肢倦，面色蒼白，時出冷汗，納呆便稀，舌苔白膩，脈象濡緩或結代，心電圖多表現為心動過緩、傳導阻滯、過早搏動。

上述症狀，在心腎陽虛、脾失健運的虛證和濕邪內蘊、陽氣鬱阻的實證皆可出現，其鑒別要點為：陽氣虛者，則發熱時有時無，舌質淡苔薄白，脈象遲澀、結代；

濕邪實者，則發熱纏綿不解，或寒熱起伏不退，舌苔白膩而質地堅斂，脈象遲緩。

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【臨證特色】

氣陰虛、熱邪未盡：外感熱邪，不論證從熱始，或是熱從濕化，其發展結果都會傷及人體之氣陰，出現午後發熱，心悸乏力，心煩口乾，盜汗，舌紅少苔，脈象細數、促等症。

心電圖多見竇性心動過速、早搏、心肌勞損等。

證屬微虛微實者：冬春季節感受風寒，自覺形寒微熱，倦怠乏力，食欲不振，脈緩；

夏秋之間冒受暑濕，自覺似熱非熱，周身不適，頭目不清，胸悶心慌，氣短，心電圖顯示ＳＴ－Ｔ改變，時好時壞，久損不復。

施治：恢復期治療，扶正為主，祛邪為輔。

氣陽不足而濕邪未盡者，宜用參耆丸益氣、清熱、燥濕。

氣陰虛而熱邪未盡者，宜用人參安神湯。

微虛微實，證屬陽虛冒寒者，宜用保元湯合桂枝湯，益元逐寒、調和營衛，確顯著效；

陰虛冒暑者，宜用生脈散合清絡飲，輕清緩補，實有宏功。

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【臨證特色】

（三）慢性期證治疾病進入慢性期，多因邪祛正傷，或反復感染，引起機體陰陽的偏盛偏衰，和由此而產生的痰濕阻絡、血瘀氣滯、鬱熱內熾，使心肌勞損，久虛不復。

近年來研究認為，病毒性心肌炎的慢性期，可能與機體自身免疫反應或由抗原性較弱的慢性病毒感染有關。

這與中醫所說的與機體免疫有關的「虛損證」基本一致。

辨證：氣陽不足：常見症狀有神疲乏力，短氣自汗，面色蒼白，舌質淡，苔薄白，脈象遲澀、結代等少火虛衰、中氣不足的全身症狀和心悸、胸痛心陽不振的局部表現。

如陽虛陰乘，痰濕內生，除氣陽不足的症狀外，則有浮腫、舌質淡胖，舌苔滑膩，脈象緩滑、結代的現象；

氣虛血滯，則見舌質紫暗、瘀斑、胸痛較重，脈沉澀、結代等症。

胸中氣陷，症見呼吸似喘，氣短不足一息，脈象沉遲微弱，三五不調，至數不齊。

陽氣不足的心電圖表現，常見ＳＴ－Ｔ的改變，傳導阻滯，心律紊亂，低電壓等。

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【臨證特色】

陰血不足：常見症狀有頭暈失眠、急躁、口乾盜汗、便秘尿黃、舌紅乾少苔，脈象細數或促等腎陰不足、心火亢盛的全身症狀和心悸怔忡、胸悶胸痛的局部表現。

如陰虧液煎、痰火阻絡，除上述症狀外，則見舌紅而潤，口乾不欲飲，脈象動數，滑促；

陰虧血滯，則見舌質暗紅，口乾漱水不欲咽症。

陰血不足的心電圖表現，常有ＳＴ－Ｔ改變，竇性心動過速，陣發性室上性心動過速等。

施治：補其不足，瀉其有餘，調整陰陽的偏盛偏衰，是治療慢性病毒性心肌炎的基本法則。

陽氣不足者，宜用參耆益氣湯；

兼痰阻胸陽者，合栝蔞薤白半夏湯；

兼有血瘀氣滯者，合丹參飲；

胸中氣陷者，用升陷湯加人參、山萸肉；

陰血不足者，宜用人參養榮湯或用治心經虛損方。

陰血少、心火旺者，加生地、麥冬、五味子；

心氣虛者，加白朮、黃耆、益智仁；

血瘀加桃仁、紅花；

痰濁加栝蔞、半夏、石菖蒲，去龍眼肉、當歸。

陰陽俱虛者，宜用參附養榮湯。

對慢性期的治療，要特別重視氣與陽的恢復，把握病證的推移轉變，採取相應的治療方法。

 

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【臨證特色】

（四）後遺症期證治「心本乎腎，上不安者由於下，心氣虛者因乎精」。

患病毒性心肌炎後，精氣內奪，積虛成損，心脈失常，這是引起後遺症的主要原因。

其他如臟氣乖違，稽留凝滯，阻其運行之機，也是遺留較穩定性心律失常後遺症的原因之一。

辨證：損其心者，症見氣短胸悶，脈結代，心動悸，舌光無苔。

損其腎者，則見心悸頭暈、神疲乏力、食少、失眠、耳鳴健忘，小便清頻，畏寒惡熱，舌淡少津，脈象遲細而澀。

另外，對這種患者用藥測證，也是一種可靠的辨證方法，如用藥稍偏於溫補，患者即有心煩、口燥便秘的症狀；

用藥稍重於滋補，則見乏力、納少、便溏的表現。

這種情況，也是陰陽兩虛，腎氣不足的現象。

臟氣乖違，氣血留滯者，可見胸痛胸悶、心悸怔忡、多夢盜汗。

亦有的臨床無明顯症狀，只是遺留較穩定的異常心電圖，如房室或束支傳導阻滯，過早搏動及交界性心律等。

施治：損其心者，調其營衛，宜用炙甘草湯；

損其腎者，益其精，宜用生脈補精湯或全真一氣湯。

對後遺症的治療，多數病例適於養心補腎的方法。

如屬氣血留滯，或只有心電圖異常者，血府逐瘀湯對部分病人有一定療效。

 

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【臨證特色】

八、處方用藥特點（一）遣方有道，選藥精當中醫臨證處方用藥，如量體裁衣，按鎖配匙，既有尺度，又有方圓。

周氏臨證治病，製方嚴謹，遣方有道，加減化裁，獨具匠心。

主張「有方有藥，力戒龐雜」，「少則得，多則失」，藥不在多，而貴在精，處方精當則藥力專一，若面面俱到，反而使藥物之間相互牽制。

有些病情比較復雜，處方用藥時一定要抓住主要矛盾，主要矛盾解決了，其他矛盾便可迎刃而解。

再就是對兼症多的病人，可儘量選用一藥多效之品而統顧之。

凡功用相近之品，除非特別需要，一般不疊用。

因此，他的處方非常精煉，一般七、八味藥，或十來味藥，而且方出有名，方中有方，法中有法，製方嚴謹，療效顯著。

在藥物的用量上，主張主次分明，藥量適中，該輕則輕，該重則重。

病重藥輕如杯水車薪，無濟於事，病輕藥重則藥過病所，反傷正氣，且造成藥物的浪費。

在具體應用上，一般主藥量重、質重者量重、藥性平和者量重，如黃耆、黨參、葛根、丹參、栝蔞、炒棗仁、石決明等，一般常用至３０克；

而毒性藥、佐使藥、副作用大的藥用量宜輕，如細辛、麻黃、甘草等，一般只用６克或３克。

 

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【臨證特色】

（二）既遵法度，又參藥理周氏在處方用藥上的另一顯著特點，就是在中醫理法方藥的基礎上，參照現代藥理研究，使二者有機地結合起來，其用藥理論既遵中醫理法方藥之法度，又符合現代藥理研究。

如在冠心病的用藥方面，需要活血化瘀者，常用丹參、川芎、赤芍；

需要補氣者則用黃耆、葛根、桑寄生；

需要助陽者，則用附子、補骨脂、仙靈脾；

需要化痰者則用栝蔞、前胡等。

以上藥物均具有不同程度的擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量的作用。

麻黃有加快心率的作用，則常用來治療心動過緩的病人，而避免用於心動過速的病人，等等。

這樣的處方用藥，臨床療效切實可靠，為中醫的遣方用藥增加了新的內容，從而提高了中醫辨證論治的水準。

 

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【臨證特色】

（三）補偏糾弊，重視胃氣藥物治病均有偏性，既可以治病，也可以致病，所以用藥必須取其利而避其弊，並且要中病即止，不可過劑。

「無使過之，傷其正也」。

並遵《內經》「大毒治病，十去其六……，無毒治病，十去其九，穀肉果食，食養盡之」之旨，主張在機體陰陽氣血基本平衡的情況下，能不服藥者則不服藥，能少服藥者則少服藥，以免打亂機體自身的平衡。

在疾病基本痊癒後，應改以飲食調理為主，充分發揮機體自身的調節功能。

特別是心血管疾病患者，大都為老年人，且長年患病，有不少患者還同時患有多種疾病，如服藥不當，反而會顧此失彼，不但起不到治療作用，相反還會導致病情加重。

臨床有不少高血壓、冠心病患者常常兼有胃病，病情復雜。

越是病情復雜，越要時時顧護胃氣，中醫認為「有胃氣則生，無胃氣則死」。

在處方用藥方面，凡是對胃有刺激的藥物，除非特別需要而進行恰當配伍外，一般不用或少用、暫用。

對心胃同病者，除避免應用傷胃的藥物外，在治療上要心胃同治，或先以治胃病為主，待胃病好轉，胃氣旺盛，再以治心為主。

只有重視胃氣，顧護胃氣，臨床才能立於不敗之地。

關於處方用藥方面的經驗有許多微妙之處，此處謹舉一例，以示其處方用藥之精妙。

 

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【臨證特色】

一患者，男，６２歲，１９９２年８月２２日就診，冠心病高血壓病史１０餘年，近兩月來胸悶憋氣加重，時有胸痛，勞累後加重。

伴頭痛頭暈，左下肢麻木，食欲不振，胃脘撐脹感，大便乾，四五天一次，舌紅苔黃，脈弦。

心電圖示慢性冠狀動脈供血不足，血壓２１．３／１６ｋＰａ。

辨證屬痰熱互結、胸陽不展、胃氣虧虛。

治以寬胸化痰、清熱益胃。

方用小陷胸湯加味：栝蔞３０克、黃連６克、半夏１０克、黨參３０克、前胡１５克、生山楂１５克、佛手１０克、葛根３０克，水煎服，日１劑。

服藥６劑，胸悶憋氣明顯減輕，食欲好轉，胃脘撐脹感消失。

仍頭痛頭暈、大便偏乾，舌紅苔薄黃、脈弦，血壓１９５／１４３ｋＰａ。

以上方去前胡，加大黃６克，藥後大便通暢，諸症皆減。

本方由８味藥組成，以小陷胸湯為主，併合栝蔞薤白半夏湯之義，旨在清熱化痰、寬胸理氣。

因胸悶憋氣較重，故加前胡宣降肺氣而化痰，並具有擴張冠狀動脈的作用；

食欲不振、胃脘撐脹，屬脾氣虛而胃氣滯，故加黨參益氣健脾，生山楂消積化食，佛手理氣消脹。

並加葛根一味，既能升脾胃之氣，又具擴張冠狀動脈和降血壓之功。

同時生山楂亦能擴冠、降血壓。

患者大便乾結，方中栝蔞則具有泄熱通便之效，惟力不足，複診時又加入大黃而助之。

全方配伍嚴謹，一藥多效，方精藥簡，心胃同治，療效顯著。

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【名案評析】

一、難治性心力衰竭案李某，男，６２歲。

心悸、喘咳、浮腫１０餘年，加重半月。

１０年前出現心慌、胸悶、下肢輕度浮腫，經某省級醫院確診為風濕性心臟病。

平素每遇感冒或勞累則病情復發，屢經西藥治療能夠得到控制。

近兩年來病情有所加重，發作比較頻繁，曾在我院（山東中醫學院附院）住院３次，用中藥治療亦能很快好轉出院。

半月來患者心悸、喘咳、浮腫明顯加重，經用鎮靜、強心、利尿等西醫常規治療，不但不見效果，而且逐漸加重，於１９７８年１０月６日又來我院治療。

現主症心悸不寧，喘促不得臥，倦怠無力，畏寒肢冷，食欲不振，頭暈噁心，尿少色黃，口乾，腹脹不敢飲，大便不暢，２～３日一次。

查體：體溫３６４℃，脈搏１３２次／分，血壓１３．３／１２ｋＰａ。

神志清楚，痛苦面容，頸靜脈怒張，面色蒼灰，口唇青紫，肝大劍突下５釐米，質較硬，下肢水腫，按之沒指，腹水。

心率１３２次／分，心尖區雙期雜音，舒張期奔馬律，肺底濕性羅音。

化驗：血紅蛋白１０５克％，紅細胞３２０萬／ｍｍ３，白細胞６５００／ｍｍ３，嗜中性白細胞６４％，血沉１５ｍｍ／ｈ，Ｘ線：左房大，雙室大，肺瘀血。

心電圖：左室大及勞損。

舌紫暗苔白滑，脈細數無力。

 

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【名案評析】

西醫診斷：風濕性心臟病（二尖瓣狹窄並關閉不全、Ⅲ度心力衰竭）。

中醫診斷與辨證：本病屬腎陽虛衰，水氣淩心犯肺所致的心悸、喘咳、水腫。

治療經過：根據中醫辨證，結合以往的治療情況，採用溫陽利水、瀉肺平喘的治法，方用真武湯合五苓散、葶藶大棗瀉肺湯：熟附子９克、白朮１５克、茯苓３０克、白芍９克、豬苓１２克、澤瀉１５克、桂枝９克、葶藶子１２克、生薑３片、大棗５枚，水煎服，每日１劑。

１０月９日二診，上方服３劑，不見效果，全身出現水腫，症狀有所加重。

考慮陽氣虛衰嚴重，前方合防己茯苓湯、參附湯，加強益氣溫陽化水的作用（即前方加防己１２克、黃耆１５克、人參９克、甘草３克，熟附子增至１２克）。

水煎服，３劑，每日服３次，兩天服完。

１０月１１日三診，症狀不見消減，尿量反而減少。

急則治標，重點利水以通陽，前方去白芍、甘草，豬苓改１５克、澤瀉改３０克，加冬瓜皮、車前子、赤小豆各３０克，３劑，煎服法同前。