【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

孟氏和中醫教育界的一批有識之士提出，中醫的高等教育固然應參照西醫教育的經驗和某些做法，但仍要注意不可全盤照搬西醫教育的一套，而應注意從中醫學本身的特點和中醫學教育的規律出發，闖出一套中醫高等教育的路子來。

孟氏為此撰文指出，中醫教育必須符合中醫學的自身規律和特點。

首先認為：中醫教育中的診治經驗相當重要，這不是通過課堂教學能全部解決的，更應注意實習這一環。

有鑒於此，與同事們一起向學校有關方面提出了「早臨床、多臨床、反復臨床」的教學要求，因而在學生進入大學後的第一年就安排一定的實習，在第二學年、第四學年及第六學年時都安排實習。

同時又提出，中醫的基礎和臨床課的含義和劃分與西醫學有所不同：中醫的基礎課也具有很強的臨床實踐性，如中藥學、方劑學、診斷學等；

有的基礎課實質上就是古代的臨床課，如《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學》等，所以不能把西醫的基礎課概念套用到中醫教育上來，在學習基礎課時應密切聯繫臨床。

只有結合臨床實際，才能真正理解中醫學理論。

其次還強調學習中醫應重視文、史、哲。

因為中醫的原著文字較為古奧難懂，沒有良好的古文學基礎就很難學好中醫；

中醫學在發展過程中曾產生過許多的學術流派，這些眾多的流派共同組成了中醫學的理論體系，要掌握中醫學的理論，必須對我國的歷史較為熟悉；

中醫理論如陰陽五行、精、氣、神等都是來源於我國的古代哲學思想，所以要理解中醫學理論就應瞭解我國的古代哲學。

如在教學內容中增加了古今溫病醫案和主要的溫病原著，增加學生的感性認識和閱讀原文的能力；

在教學安排上，穿插了醫院見習，理論聯繫實際；

在教學方法上，每堂課都列舉一些生動的臨床實例，幫助學生理解和記憶，提高了溫病學教學效果。

 

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【學術精華】

（三）總結中醫教學「三訣」孟氏在漫長的中醫臨床教學中，總結出中醫教學「三訣」，即「博而約、學而思、知而改」。

所謂「博而約」，中醫典籍汗牛充棟。

即使是一門學科，其內容也相當龐雜。

從事中醫臨床特別是中醫教育工作，必須要有精深而廣博的知識。

既要熟悉經典，又能匯通諸家。

作為中醫教師，如博而不約，則在授課時徒為旁徵博引，實則繁瑣堆砌，令人不得要領，如墮入五里霧中；

而作為中醫臨床工作者，如讀書雖多而不能汲取其精華，結果也只能成為「兩腳書櫥」，不能解決實際問題。

但如果約而不博，作為中醫教師則授課只能照書本講，言之空洞，膚淺乏味；

而作為中醫醫生則對臨床上千變萬化的病證缺乏見識，無法進行正確的診治。

所以必須做到有博有約。

只有做到了博，才能由博返約；

也只有做到了約，才能由約到博。

所謂「學而思」：學習中醫不能知其然，不知其所以然。

孔子說：「學而不思則罔，思而不學則殆」，就是這個意思。

孟氏常說：讀書一是要探其真諦，二是要辨其是非。

如《溫病條辨》上焦篇第十三條梔子豉湯證：「欲嘔不得嘔，無中焦證」一句，對其「無中焦證」四字不可輕輕放過。

 

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【學術精華】

這是吳鞠通示人該條「欲嘔」並非病邪已入胃，而是熱鬱胸膈之故。

所以對其治療不可早用苦寒沉降之品，如芩、連等，只宜梔子豉湯清宣鬱熱。

也不能人云亦云或書云亦云，所謂盡信書則不如無書。

如對《溫病條辨》一書，孟氏雖把它作為學習、研究溫病學的必讀之書，但並不是一概奉為金科玉律。

如該書上焦篇第九條論及白虎湯的「四不可予」，其中有「汗不出者，不可予也」。

孟氏根據臨床經驗，對已具大熱、大渴、脈洪大，僅是汗不出者，可以給予白虎湯，而服後往往可以汗出而解，提出白虎湯的這一使用禁忌並非絕對之辭。

在此基礎上，孟氏繼續探其緣由，提出這種病證的汗不出非為病邪在表，而是氣分邪熱內鬱，氣機不通所致，所以用白虎湯後能透邪外達，故汗出而熱退。

凡此種種，孟氏主張在讀書時應獨立思考，多提一些「為什麼」，這樣每次讀書才能有所得，對中醫理論的認識也才能逐漸深化，學問才能長進。

所謂「知而改」：中醫學有無窮的寶藏，但由於歷史的局限，其中論而欠明，述而欠詳之處甚多。

孟氏首先強調學習中醫要「知」，即要先瞭解、掌握它的精神實質。

同時要敢於突破前人之說，用更清楚、明確、合理的語言來表達它，這就是「改」。

如前人對溫病病因的認識，主以「六淫」立論，即從對自然現象的觀測，依據發病後的證候表現，推斷其病因，即所謂「辨證求因」。

 

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可見風熱、暑熱、濕熱、燥熱等病因並非單指氣候因素。

孟氏主張將六淫病因學說與現代病原微生物學有機地統一起來。

認為六淫的實質是對各種外在致病因素、致病特性的歸納和分類。

如能引起消化系統急性熱病，出現濕熱中阻，氣機失常，運化失司症狀者，這類病邪就稱為濕熱病邪。

當然，地理、氣候與這類病邪的產生、致病也有一定的關係，但畢竟不是引起疾病的主要因素。

孟氏指出：對於新感與伏氣溫病、溫病診斷的微觀標準以及溫病方藥的作用等問題，必須要有新的探索、新的闡述、新的突破。

這就要求要具有「改」的勇氣、信心和行動。

 

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（四）建立了一套較為完整的溫病學教學體系孟氏除了主持編寫１～５版全國高等中醫藥院校統一教材《溫病學》外，還在１９５８年和１９８８年兩次組織編寫了溫病學教學參考書。

特別是１９８８年編寫的由人民衛生出版社出版的《溫病學》，全書達１１２萬字，不僅詳盡地論述了溫病學的理論、收錄了有關古今的溫病學文獻，而且對主要的溫病學家學術思想進行了分析，介紹了溫病學近年來的研究進展，可以說是集溫病學研究之大成之作，成為從事溫病學教學的必備之書。

為了提高溫病學的教學效果，大力提倡直觀教學，不但繪製了大量的教學掛圖，還指導製作了溫病常用舌苔模型和舌診幻燈片。

孟氏積極創議建立溫病學的試題庫，在華東地區中醫院校的通力合作下，在１９８９年建立了題庫。

並與電腦研究單位合作研製了我國中醫界較早的溫病學電腦試題庫，實現了閱卷電腦化。

經過多年的試用，教與學雙方都比較滿意。

還發表了多篇教學研究文章，指導溫病學的教學和臨床工作。

現在，孟氏因年事已高，離開了教學第一線。

但他所建立的溫病教學體系、課程設置、教學內容和方法，為現代溫病學教學打下了良好的基礎。

 

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三、繼往開來，闡發溫病學精粹溫病學自葉天士創立衛氣營血辨證和吳鞠通創立三焦辨證以來，基本上形成了一個較為完整的理論體系。

這一學說體系在指導溫病證治方面，直到今天仍有很大的實用價值。

然而在對一些理論問題的闡述上，有的一直爭論不休，有的則述而欠詳。

這些問題不解決，勢必會影響溫病學的發展。

孟氏就此提出精闢見解，充實和發展了溫病學理論。

 

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（一）溫病的內涵在溫病學形成的漫長過程中，由於歷史條件限制，對什麼是溫病曾有許多不同的說法。

有的認為溫病就是瘟疫，即所謂「溫者，瘟也。

如《傷寒溫疫條辨》中說：「溫病得天地之雜氣，邪毒入內，由血分而發出氣分」。

有的則認為溫病是傷寒中的一種，即《難經?五十八難》所說：「傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病，有溫病」。

也有認為溫病是發生於春季的一種熱性病。

其中有的認為溫病與傷寒一樣都是感受寒邪而發病，只是傷寒發生在冬季而溫病發生在春季，即《素問?熱論篇》中所說：「凡病傷寒而成溫者，先夏至之日者為病溫，後夏至之日者為病暑」。

 

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也有的認為溫病是春季發生的各種溫熱病的總稱，如《傷寒補亡論》所說：「冬傷於寒，至春發者，謂之溫病；

冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫；

及春有非節之氣中人為疫者，亦謂之溫。

但也有的醫家如雷少逸，把冬受寒邪而釀熱，至春不由外邪引發，自內而發的溫熱病稱之為溫病。

而在《古今醫案按》中又把溫病作為發生於春季的一種新感溫病：「如至春分後，天令溫暖，感之而病者為溫病。

在溫病學形成後的許多著作中又提出了溫病是多種外感溫熱病的總稱，如《溫病條辨》中提出了溫病包括了風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧、伏暑等。

在這樣的眾多說法中，孟氏認為，要研究並確立溫病學體系，就必須對溫病的內涵進行界定。

溫病的概念應反映出溫病的病因、臨床和病理特點。

在前人論述的基礎上提出：溫病是由溫邪引起的，熱象偏盛、易化燥傷陰的一類急性外感熱病。

這一概念既明示了溫病與內傷雜病、與傷寒的區別，又概括了溫病中溫熱性和濕熱性兩大類型的基本特點，並能覆蓋各種溫病。

在明確溫病內涵的同時，孟氏還詳細論述各種溫病的定義，從而使溫病概念規範化。

 

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（二）新感與伏氣《內經》提出「冬傷於寒，春必病溫」，在很長的時期裡，都把溫病看作是冬季感受寒邪，伏於體內，到春季內伏之邪自裡而外發的一種外感病，即伏氣（伏邪）說。

到宋代，《傷寒補亡論》提出的「冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫，及春有非節之氣中人為疫者，亦謂之溫。

明代更進一步提出了新感溫病的概念。

由此而把溫病分為伏氣、新感兩大類。

對於溫病學中這一個重要的爭論不休的理論問題，孟氏有一些精闢的見解。

主要有以下幾個方面：１．新感伏氣學說之由來：孟氏認為，感而即發之新感和伏而後發之伏氣，是前人根據溫病的不同臨床表現，並結合發病季節、特點推斷出來的。

是為了區別溫病不同發病類型的一種說理方法。

因此，如僅從字面上去探討真正的伏氣，就脫離了古人的原意，這是毫無意義的。

 

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２新感伏氣學說之實質：新感和伏氣可以作為臨床上區分溫病發病類型的方法。

即發病之初表現為表證者（如風溫初起之風溫之邪襲表證），或所表現的症狀與時令之邪致病特性相符合者（如暑溫之初起表現為暑邪致病之特性，或濕溫初起表現為濕熱之邪的致病特性），那就屬於新感溫病；

凡發病之初的臨床表現與時令之邪不相符合者（如發生於春季的春溫初起表現為熱毒盛於少陽之證，或發生於秋冬的伏暑初起見暑濕內盛之證），即屬於伏氣溫病。

 

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３新感伏氣學說之價值：新感與伏氣理論雖是一種推斷，但目前仍有其實際意義。

一是可以歸納溫病發病類型，指導診斷和治療。

二是反映了古人關於感受外邪，潛伏體內，在一定條件下發病的認識。

特別是古人所說「正之所虛，即邪之所伏」，說明病邪內伏與正氣不足有關，這與現代免疫學觀點也有吻合之處。

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４新感伏氣學說之廢立：新感伏氣學說雖然從現代的觀點來看有明顯的不完善之處，但作為一種傳統的說理方法和對溫病的歸類方法還是可以繼續沿用。

對這一學說不要簡單地一廢了之。

在沿用時，應注意兩個問題：一是要理解這一學說的真正含義，不能象古人一樣在內伏疚邪、邪伏何處、所伏之邪的性質如何改變等一些問題上糾纏不清；

二是對新感與伏氣的含義要進行進一步的統一規範，使之更符合臨床實際。

如二者之區別究竟是以病發於表或發於裡為依據，還是以發病之初的臨床表現與時令之邪的致病特性是否相符為依據等。

 

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（三）經方與時方在中醫學的發展歷史上，到了清代及其以後對外感病的治療出現了所謂的經方派和時方派。

所謂的經方派認為對外感病的辨治當以《傷寒論》為準繩，立法用藥不離《傷寒論》；

時方派則大量地創立新方，尤其是主用溫病學家的方藥治療各種外感溫熱病。

這兩派曾有過激烈的爭論，對此，孟氏也提出了自己的見解。

 

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１時方出現的必然性：《傷寒論》問世以來，疾病的種類表現有了很大的變化。

歷代醫家在與這些疾病作鬥爭的過程中，積累了極其豐富的經驗，並對治療提出了更高的要求。

早在宋代的許多醫學著作中就有傷寒方加減使用的記載。

金元四大家對外感病的治療提出了新的理論，創立了新的方劑。

當時就有人提出「古方不能治今病」。

到了清代，隨著經濟的發展、交通的發達、國內外交流的增多，出現了不少新的外感溫熱病，在這一時代背景下，葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英等溫病學家創立了溫病學，不僅在處方用藥上大大超越了《傷寒論》的１１３方，而且還建立了完整的理論體系。

所以孟氏認為：時方派的出現是歷史發展的必然，也是社會和廣大群眾對醫學的需要。

所以對時方派的否定是一種醫學保守和盲目崇古思想的表現。

事實也表明，固執於經方並不能治療臨床上所有的病證，而時方派創用的許多方劑在臨床上確有很好的療效。

 

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２經方是時方的基礎：孟氏還指出，時方派中某些人的觀點也是不全面的。

一方面，對所謂的「古方不能治今病」，要有正確的理解，即應理解為用古代現成的方劑治現在臨床上的所有外感熱性病顯然是不夠的，但決不是說古方不能治今病，相反，在臨床上，古方廣泛地用於各種外感溫熱病的治療：如麻杏石甘湯治療風溫；

小柴胡湯治療各種寒熱往來證；

調胃承氣湯治療熱結陽明證等。

《傷寒論》方實際是到漢代為止，中醫學與外感溫熱病作鬥爭的總結。

而後世又在《傷寒論》基礎上對原方進行加減，使其更切合臨床實際，所以《傷寒論》方治療外感溫熱病是經過長期臨床驗證的，行之有效的。

只是隨著時代的發展，疾病的變化和人們對治療要求的提高，《傷寒論》方已不能完全滿足臨床的需要，因而立新法、創新方，以補充《傷寒論》方之不足。

另一方面，確有部分人不注意繼承以《傷寒論》為代表的古方，不鑽研中醫理論，僅是初步懂了一些藥物，就胡亂拼湊一方，自詡為時方派，這是不足取的。

歷史上時方派的代表人物無不善用經方。

因此，《傷寒論》是溫病學的基礎；

離開了這個基礎，就不可能有真正的時方和時方派。

 

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３時方也需不斷發展：時方，包括葉、薛、吳、王等清代以來各名家所用之方，都是對經方的發展和補充，對於提高外感溫熱病的療效、豐富中醫學理論起到了很大的作用。

從這一點來說，時方的貢獻是顯而易見的。

但時代是不斷發展的，醫學也必須不斷地發展，特別是現代科學技術和現代醫學迅速發展，廣大人民群眾對醫療衛生的要求越來越高，這就對中醫學提出了更高的要求。

孟氏認為，我們不能滿足於經方和時方，而應在此基礎上創造出更多更好的現代時方。

因此，孟氏在開展科研和總結臨床經驗的基礎上擬定了許多針對性強，療效確切的「新時方」，並在劑型、用藥途徑等方面進行了改革。

他還要求他的學生也要有創新精神，在繼承的基礎上，有所提高，有所創新。

 

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（四）溫病「毒」之含義「毒」在中醫學裡有多種概念，在溫病發病學中涉及病因和病機，歷代醫家對毒的論述也有所不同，近年來，有關「毒」的文章也發表了不少。

孟氏認為，對「毒」的含義應有一個較明確、統一的說法，這對於完善溫病發病學是不可缺少的，因而必須予以澄清。

在溫病病因學範圍內，「毒」有多種含義：一是指「邪之甚者」。

古代文獻中往往將某些致病力強、引起的病證較為急重，或能互相傳染而造成流行的致病因數稱為「毒」。

如以六淫命名者，有「風毒」、「寒毒」、「暑毒」、「濕毒」、「燥毒」、「火毒」等，其與一般的六淫之邪性質無根本的區別，只是致病力較強。

二是古人吳又可提出的可引起疫病流行的「戾氣」，又名「毒氣」、「疫毒」，則是從其所致的疾病能傳染並造成流行而言的。

三是把某些特殊的病邪稱之為「毒」，即在發病後能引起局部腫毒表現，如肌膚紅腫熱痛或潰爛、或發斑疹等，也稱之為「溫毒」。

四是指「邪中寓毒」。

這在近年的文章中較常見到。

即指邪是自然界中的一種特異性致病因數，而「毒」是這些外邪所具有的致病力及其致病特性的概括。

也就是在邪的概念中已包含了「毒」。

 

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從這個意義上來說，凡邪都有毒，外邪也可稱為「邪毒」或「毒邪」。

孟氏認為，雖然第四種說法也不無道理，但從中醫理法方藥來說，把毒等同於邪並無實際意義，而把毒作為邪中一類較為特殊的病邪則對指導預防和診治有一定的實際意義。

如對屬於「毒」致病者，在預防上要注意隔離，防止互相傳染；

在診斷上要注意發現腫毒的表現；

在治療上則注重解毒之法。

所以把「毒」在病因學中的含義定為「邪之甚者」或「邪中之特殊者」較為妥當。

在溫病病機學範圍內，「毒」的含義也有多種：一是指火熱熾盛者，即「火毒」、「熱毒」之類。

其臨床表現有身熱熾盛、口苦而渴、心煩、尿紅赤、苔黃燥、脈滑數或弦數等。

如溫病中見到此種病證，不僅病情較重，而且其邪還可進一步深入營血分而發生斑疹、出血等症狀。

二是指火熱壅聚者，也可稱為「火毒」、「熱毒」。

其臨床主要特點為有局部紅腫熱痛，甚至破潰、糜爛，如見咽喉腫痛、頭面紅腫、睾丸腫痛等。

這些症狀多見於溫毒之類的病證。

這兩種含義在本質上是一致的，並與病因學中幾種「毒」的含義有內在的關係。

即外邪中某些特殊的致病因數是引起「火毒」和「熱毒」的原因。

這一含義有助於區別溫病的某些特殊的證型，從而對治療有一定的指導作用。

凡屬「火毒」、「熱毒」之證，在治療時，當用「解毒」之法，而一般的解毒法也是針對「火毒」和「熱毒」的。

在用藥上主要用清熱解毒之品，即屬苦寒瀉火之劑，此外還有攻下泄毒、清營（或涼血）解毒、清化解毒等法，通過不同的祛邪方法來清解、清除、清化「火毒」或「熱毒」。

 

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至於其他的一般祛邪方法，雖然都是針對病邪的，卻不稱為祛毒或解毒法。

由此可知，把所有的病邪都稱為毒，或認為所有的病邪都含有毒，對臨床診治並無多大實際意義。

四、探究實質，對溫病表證獨具慧識表證是外感病初起最為常見的病證，在溫病學中多稱之為衛分證。

在外感溫熱病中，表證的病情較輕，持續時間較短，所以常常不被重視。

孟氏則認為，表證是診治外感溫熱病的一個重要環節，對表證的認識及處理是否正確，直接關係到在表之邪能否在表即解而不致內傳生變。

對此孟氏提出了一些獨到的見解，主要有以下幾個方面：（一）表證邪非單在表自《內經》起，中醫對表證的認識是病邪在表，即病邪初起是犯於肌表，正如《靈樞?百病始生》篇中所說：「是故虛邪之中人也，始於皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛髮而入。

《傷寒論》中寒邪初犯人體也是首先在太陽經。

當今的中醫教科書一般還是把表證作為病邪在表的病證。

孟氏認為，對表證的病邪究竟在何處，前人已有明確的論述。

早在金元及明代，劉河間、王履等醫家提出許多熱性病的表證是病邪在內，裡熱怫鬱而造成的。

而清代的葉天士指出了「溫邪上受，首先犯肺」，薛生白也提出濕熱之邪由口鼻而入「直趨中道」，可直接犯於中焦。

所以外感熱病在初起時所表現的表證實質上是病邪侵犯內在臟器後，人體正氣抗邪的一種反應，因內臟的病變尚不顯著，所以主要反映出體表的一些症狀，如惡寒、甚則汗毛栗起、無汗或少汗、發熱等。

但這並不意味著病邪僅在體表。

孟氏認為，表證與裡證的主要區別並不在於是否有體表的見證，而是在於人體處於表證階段時，全身正氣的抗邪作用尚未完全調動起來，只是淺層的防禦機能發揮作用，人體內在臟器組織的功能還未發生明顯的障礙，也無實質性損害。

而在裡證階段，全身的正氣抗邪作用調動起來與病邪抗爭。

內臟功能有明顯的障礙，有一定的實質性損害。

除惡寒消失外，其他症狀仍然存在，而且有可能加重，裡證更為明顯。

這一認識不僅對表證形成機理有了深一層的揭示，而且對表證的診斷和治療有重要的指導意義。

 

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（二）治表不限於發汗《內經》提出治療表證主要用汗法。

《素問?陰陽應象大論》說：「其在表者，汗而發之。

治療表證的方藥一般都具辛溫之性。

如《傷寒論》中治療寒邪在表所用的麻黃湯、治療表虛風寒在表所用的桂枝湯等，在服用之後強調發其汗，即辛溫解表法。

此後一些醫家在表證的治療方中每加入了寒涼清熱的藥物。

如晉代《肘後方》治療傷寒一、二日所用的葛根解肌湯中配合了大青葉、黃芩、石膏等。

宋代《類證活人書》中提出，在江淮地區用桂枝湯在春末及夏至以前應加入黃芩，在夏至以後則宜加入石膏、知母。

而劉河間在強調「六經傳受自淺至深，皆是熱證」的同時，提出在溫熱病初起不可純投辛溫之劑，對呈現為邪熱在表者，常用石膏與蔥、豉等相伍以起到辛涼疏泄、開發鬱熱的作用。

後來逐漸出現了治療外感熱病表證的辛涼解表法。

如葉天士治療風溫、溫熱等病證時多用牛蒡子、薄荷、桑葉、連翹、山梔等，並明確提出：上焦藥用辛涼。

吳鞠通在《溫病條辨》中則進一步創銀翹散、桑菊飲等辛涼解表之方。

孟氏認為，所謂辛涼解表法，其用藥的主要特點是使用藥性寒涼、具有疏泄透表作用的藥物，或在疏表藥物（包括某些辛溫藥物）中加入部分清熱解毒藥。

在用藥的方法上，並不過於強調發汗，如表氣鬱閉較甚而無汗者，可以用一些疏表發汗的藥物，促使汗出，有助於邪熱外達；

如已有汗，則不必再用發汗之藥。

孟氏指導研究生所作實驗表明，辛涼解表藥的發汗作用，遠不如辛溫解表藥強。

所以，治療表熱證的主要目的並不在於發汗，而是針對其病機，邪犯部位和病變臟腑，祛除在裡的邪熱。

辛涼解表方中的寒涼藥，乃至用清熱解毒藥，其意義也就在於此。