【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

三、溫病用補重在胃腎溫病邪熱傷陰，正氣受損，所以治療溫病常用補法。

一般來說，溫病正虛以陰傷為主，陰液的耗傷是一個常見而重要的病理變化。

但對某些人及某些溫病來說，也有陽氣虛衰的病理變化。

孟氏認為溫病的正氣受傷，不論是陰液耗傷還是陽氣虛衰都是以胃和腎為兩大綱，抓住了這兩個綱，就可以做到辨證明、用藥准。

 

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【臨證特色】

（一）胃腎陰傷有別溫病的陰傷有其自身的規律，這就是葉天士所說的：「熱邪不燥胃津必耗腎液」。

孟氏在此基礎上進而論述了胃陰傷與腎陰傷在病理上的關係、胃陰傷與腎陰傷的診斷與治療。

 

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【臨證特色】

１發生原因有別孟氏指出：溫熱病在衛氣分階段，多以胃陰傷為主，邪熱深入營血，就可以進一步耗灼腎陰。

這一病理變化是病情由輕到重的發展，也是中醫學中所說的「窮必及腎」在溫病上的表現。

在衛氣分階段陰傷的程度相對較輕淺，而在營血分階段的陰傷除了胃陰外，還有腎陰的耗傷，相比之下其陰傷的程度就要重一些。

孟氏還結合具體的疾病提出：如熱邪僅犯於衛氣分，沒有明顯的營血分證表現者，其陰傷多為胃陰耗傷；

如熱邪深入營血後，則容易出現腎陰耗傷。

究其原因，溫邪一般首先犯肺或脾胃，表現在氣分的病證多為肺胃熱盛，所以易傷肺胃之陰。

而當邪熱深入營血分證後，必然會耗灼營血，嚴重的營血耗傷就會使腎陰受傷，從而表現為腎陰傷。

這就揭示了熱性病中陰傷的規律及陰傷與衛氣營血病變之間的內在聯繫。

 

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【臨證特色】

２臨床表現各異溫熱病胃陰傷與腎陰傷的臨床表現在葉天士《溫熱論》中已有較具體的描述。

孟氏在此基礎上進一步歸納，使兩者的診斷更為明確。

從兩者發生的時間來看：胃陰傷者，多發生在溫病的極期，即邪熱，特別是無形邪熱或有形熱結盛極之時，而在肺胃邪熱漸退時往往可以表現出胃陰耗傷；

而腎陰傷者，多發生在溫病氣分證深入營血分階段，多為胃陰傷的繼續發展，病情加重之時。

到溫病後期，在歷經了營血分證之後，腎陰傷的表現更可典型。

從兩者的臨床表現來看：胃陰傷者，舌質多光紅少津，但舌體未見枯萎，並可見口乾渴、齒光燥如石而有光澤；

腎陰傷者多見五心煩熱，舌質光紅無苔而色晦暗不澤，或有舌體枯萎，並可見齒色如枯骨而無光澤，或有齒齦流血而無腫痛，或見肢體拘急、震顫。

腎陰耗傷往往是胃陰耗傷的進一步發展，所以在腎陰耗傷時，多伴有胃陰耗傷之證。

只是不太明顯或被掩蓋。

 

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【臨證特色】

３治療方法不同治療溫病陰傷主要分為補胃陰（包括補肺胃之陰與補腸胃之陰）與補腎陰（包括補肝腎之陰）兩大法。

由於胃陰傷在肺胃熱盛之時即有發生，所以在治療時，就應在清泄肺胃邪熱的同時配合滋養胃陰之品，常用的如沙參、麥冬、玉竹、石斛等。

如發生於溫病的後期，邪熱已退，則用沙參麥冬湯之類。

而對溫病在營血分證階段所發生的陰傷，往往是腎陰傷的前奏，應配合養陰生津的甘寒之品。

溫病後期，邪熱已退而腎陰傷，則需主以滋補腎陰，以加減復脈湯為主，如見陰虛風動，則當加入三甲之類。

 

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【臨證特色】

（二）滋補胃腎知異同孟氏指出，在溫病過程中，雖然胃陰傷與腎陰傷是溫病陰傷的兩大綱，但兩者之間又有著密切的聯繫，即既要知兩者之異，也要知兩者之同。

這對於指導治療溫病的陰傷同樣有重要的意義。

 

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【臨證特色】

１胃腎之陰相關首先，胃腎之陰在生理上有密切的關係。

腎陰屬先天，胃陰屬後天，先天為後天之本，後天則養先天。

從層次上來說，在人體陰液中腎陰要更深一些，所以又稱為腎精，但腎陰必須要有胃陰的不斷滋養和補充。

在溫病過程中，胃陰耗傷過甚，就能進一步耗傷腎陰。

正如吳鞠通所說：「溫邪久羈中焦，陽明陽土，未有不克少陰癸水者。

在溫病中如見腎陰耗傷，其胃陰一般也已大傷，但胃陰傷者，不一定也有腎陰傷。

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【臨證特色】

２補腎必先滋胃治胃陰傷與腎陰傷與腎陰虛雖有甘寒與鹹寒之別，但在具體應用上兩者是密切相關的。

溫病胃陰傷時，用藥主以甘寒養陰生津之品。

如此時患者屬腎陰素虛或邪在營血，有發生腎陰虛之可能，也可按葉天士所說：在甘寒之中加入鹹寒。

對腎陰虛之治療，並非只用鹹寒，而實際上仍是以甘寒為主。

所以吳鞠通把治療腎陰耗傷的代表方加減復脈湯稱為甘潤存陰法。

孟氏指出，在溫病的養陰法中甘寒養陰是基礎，對胃陰耗傷者固然應主以甘寒，即使是營陰、血液、腎陰耗傷者仍是以甘寒養陰生津為主。

其原因是胃陰為全身陰液的來源，不論所傷何種陰液，都是從胃陰耗傷開始的，而其補充也必須首先滋養胃陰。

營陰、血液、腎陰等都屬於不能速生之物，而胃陰來自水穀，甘寒之品可以迅速補充胃陰。

在這一思想的指導下，孟氏帶領研究生對甘寒養陰生津法及其方藥的作用機理進行了大量的實驗和臨床研究。

研究結果表明，甘寒養陰方藥不僅有助於糾正體內的水、電解質平衡紊亂，而且具有中和毒素、抑制發熱效應、減輕病原體對機體的損害，阻止ＤＩＣ的發生、改善血液流變和血凝性質等重要的作用。

這些研究成果不僅證實了孟氏關於溫病養陰法觀點的正確性，而且對指導臨床有重要的價值。

 

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【臨證特色】

（三）補陰亦當重陽氣陰傷固然是溫病正氣不足的重要表現，但溫病也有陽氣虛衰者，所以在重視陰液的同時也不可忽視陽氣的盛衰。

溫病陽氣不足也是以胃腎為兩大類別。

凡素體中氣不足，或感受濕熱病邪而發病者，在病變過程中每易導致脾胃陽氣不足，在疾病後期還有可能形成寒濕之證。

而素體腎陽不足者，除了在發病之初可能出現內伏之邪不能外達，即柳寶詒所說：腎陽內餒，邪不外達之證，在病變過程中每易出現心腎陽虛或陽氣外脫等危急之證。

也有因脾胃陽虛進一步發展而導致腎陽虛衰，在病變後期表現為寒濕之證者。

因而在溫病的治療中不可只顧及陰液而忽視陽氣，特別對素體陽虛者，或屬濕熱性溫病者，在病變過程中每易出現陽氣虛衰的病理變化更應注意。

孟氏治療這類病證常果斷地投用溫補之品。

如治療溫病正氣外脫，除用滋斂陰液之藥外，常與溫補元氣的參、附、耆之類並用。

而在治療濕溫等濕熱性溫病後期濕勝陽微之證時，分清脾胃陽虛還是脾腎陽虛，投用溫補脾胃或脾腎之方藥。

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【臨證特色】

四、精析溫病熱瘀證治在溫病的發展過程中，熱毒是起主導作用的病理因素，同時，也往往有不同程度的血液瘀滯，甚至存在著瘀血。

其與熱毒相結，形成了熱毒血瘀，也就是熱瘀。

熱瘀的存在對溫病的病理變化和預後有重要的影響，孟氏對熱瘀的成因、辨治有許多獨到見解，其主要觀點如下。

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【臨證特色】

（一）成因有虛實之異歷代醫家對溫熱病熱瘀成因有大量論述，認為熱瘀的成因是多方面的。

從邪實方面來考慮，有因邪熱煎熬，煉血為瘀的；

有邪熱傷絡，血溢成瘀的；

有素有瘀血，復感溫邪的；

有邪熱壅滯，血阻成瘀的；

從虛的方面來考慮，則是因陰血耗損，脈澀成瘀。

這些無疑是外感溫熱病熱瘀的原因，在臨床上所採取的相應治療措施如清熱、涼血、化瘀、養陰等法也是必要的。

孟氏認為，前人對熱瘀的論述是精闢的。

不過，從臨床和理論上來說，還有一些因素不能忽視。

如臟氣虛衰、血行失司也是造成溫熱病熱瘀的一個重要因素。

特別是在溫熱病後期，因邪熱對臟腑功能的嚴重影響和所造成的實質性損害，甚至導致臟腑功能的衰竭。

這樣，心主血脈、脾主統血、肝主藏血、肺朝百脈等保證血行正常的各種功能嚴重失常，勢必造成血液運行無力，血行緩慢，留而為瘀。

所以在臨床上對溫熱病處於厥脫狀態者，往往可以用參、附等溫陽益氣的藥物配合桃仁、紅花等活血化瘀藥治療。

而這種因虛所致的熱瘀與溫病後期陰液耗傷血液不足所引起的血行不暢也是密切相關、相互作用的。

因而孟氏指導研究生對益氣生津的代表方生脈散治療因大腸桿菌內毒素引起的ＤＩＣ進行了研究。

實驗結果表明，該方能加強解除紅細胞聚集作用，有效地減輕ＤＩＣ的形成，說明補益臟氣有利於血液的運行而減少熱瘀的形成。

孟氏還指出，邪熱導致的氣機壅阻亦與熱瘀形成有關。

對此，古人有一些用藥經驗。

如《松峰說疫》治療下焦蓄血證時，在生地黃湯中加入枳實。

《醫林改錯》治療瘟毒氣血凝結而致吐瀉的解毒活血湯中也在清熱活血藥物中加入了柴胡、枳實。

孟氏認為，邪熱導致氣機壅滯，會加重對臟腑功能的影響，致邪熱更難透解，要予以重視。

他所指導的研究生在實驗研究中發現，在清熱解毒、活血化瘀、滋養陰液等藥物中配合枳實等疏理氣機藥物，對於改善熱毒血瘀狀態下動物的多項病理變化指標有促進作用。

由此也可反證，氣機壅滯是溫熱病中熱瘀形成的因素之一。

上述，孟氏從虛實兩個方面對溫熱病熱瘀形成的原因進行了補充，這不但豐富了溫病病因學理論，而且對臨床治療有重要的指導意義。

 

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【臨證特色】

（二）程度有輕重之分在近年的中西醫結合研究中，瘀血及活血化瘀法是一個熱門，除了在這一方面中醫理論和治療方藥有許多值得研究的內容之外，對瘀血的檢測指標較易做到客觀化也是一個重要的原因。

現代研究表明，在溫熱病過程中，往往會出現血液流變學指標、血凝學指標、微循環等方面的異常，這些與瘀血都有密切的關係。

據此，有的研究者提出，在溫熱病的各個階段都不同程度地存在著瘀血，也就是有著熱瘀的病理。

對這一點，孟氏指出有幾個問題應予以注意：一是實驗室檢測指標與中醫瘀血診斷標準的關係。

實驗室檢測從微觀角度發現血行之異常，這無疑是可取的。

但如把這些檢測指標作為診斷瘀血的惟一標準，那也是不全面的。

因為中醫對瘀血的診斷有其獨特的標準，按照中醫學理法方藥一致的要求，診斷為瘀血就要投用活血化瘀的藥物。

顯然，在衛、氣分階段，即使在血液流變學、血凝學、微循環等方面有所異常，但多數情況下按中醫辨證，尚不能診斷為瘀血或熱瘀證，也沒有必要用活血化瘀藥物。

相反，在某些情況下，雖然實驗室檢測不支持瘀血的診斷，但按中醫辨證仍可診斷為瘀血，並當投用活血化瘀藥物。

如近年有許多報導，溫熱病在衛氣分階段已有血液黏度增加及微循環異常，這雖然提示血液運行出現了某些障礙，但尚不能據此而認為已有瘀血存在，當然也不須用活血化瘀藥。

而在溫病後期，特別在發生了血管內彌漫性凝血後，處於低凝期或纖溶期之時，實驗室檢查可發現血液黏度和血液凝固度下降，即處於出血傾向，但此時按中醫辨證仍屬瘀血，仍須投以活血化瘀之品。

所以不能把實驗室的一些凝血傾向指標都稱之為瘀血，這樣才能有效地指導臨床治療。

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【臨證特色】

二是區分瘀血形成和瘀血傾向而指導治療。

孟氏認為，溫熱病血液運行障礙可分為瘀血形成和瘀血傾向兩類情況。

如溫熱病伴有瘀血，因有邪熱，可診斷為熱瘀。

如僅在實驗室檢測指標上發現了「高凝、高黏、高聚」等異常，而沒有明顯的瘀血徵象，可稱為瘀血傾向。

對瘀血形成者，既要清熱涼血解毒，又要活血化瘀。

對於瘀血傾向者的治療，是否要用活血化瘀藥應根據具體情況而定。

如屬一般的衛、氣分證，瘀血在病理變化中不起重要的作用，可以不用活血化瘀之品，通過清熱解毒、攻下熱毒等，其瘀血傾向也可得到糾正。

某些氣分熱毒熾盛之證，或邪熱有內傳營血趨勢者，在瘀血的明顯臨床徵象尚未出現之時即配合使用一定的活血化瘀之藥，可以提高療效。

這是對傳統辨證用藥的發展，實驗和臨床證明，用之得當是有效的。

但這並不是說，一見有關血液的實驗室指標的改變就可診斷為瘀血證而必須使用活血化瘀的藥物。

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【臨證特色】

（三）治熱瘀當開思路一是治療熱瘀應循「治病必求於本」的原則。

溫熱病熱瘀成因很多，在治療時，必須首先祛除瘀血形成的因素。

如因邪熱亢盛，血液受煎熬，血絡破損而血外溢，陰血耗傷，從而形成瘀血者，應首先著眼於清熱解毒。

熱毒得去，就可有效地阻止熱瘀的產生。

否則，雖用大量活血化瘀藥物，忽略清熱解毒，邪熱不去，熱瘀是不可能清除的。

對於因陰津血液大量耗傷而導致血脈枯涸，血行不暢而形成瘀血者，同樣，也應從補充大量的陰液入手，才能有利於瘀血的消除。

現代醫學的輸液療法能快速地補充陰液，誠為一種熱瘀的有效療法。

但補陰藥物所具有的保護機體、抑制病原微生物、退熱、抗炎、改善血液運行狀態、調整體內的免疫功能等作用卻是輸液療法所不能替代的，兩者可以互補。

 

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【臨證特色】

二是其他治法也有活血化瘀之效。

孟氏指導研究生開展了有關熱瘀證治法如清熱解毒、活血化瘀、疏理氣機、養陰生津、補益元氣等對熱瘀動物模型的作用機理的研究。

結果表明，這些治法中有許多方藥對改善和治療瘀血或瘀血傾向有很好的作用。

從而說明，這些治法既有治本作用，又具有一定的活血化瘀作用。

如對處於熱瘀狀態的動物模型分別用清熱解毒方（銀花、連翹、黃連、黃芩）、滋養陰液方（生地、玄參、麥冬）、活血化瘀方（赤芍、丹皮、桃仁）和通暢氣機的枳實煎湯內服，發現都能抑制體外血栓的形成，而其中以滋養陰液方的作用最強。

在對１２種中藥進行體外抗血小板聚集作用的試驗中也發現，其中血小板聚集抑制率最高的是生地、連翹等非活血化瘀藥，其作用都強於赤芍、丹皮、丹參、鬱金等傳統活血化瘀藥。

這些實驗結果提示，對瘀血的治療不能只著眼於所謂的活血化瘀藥。

孟氏指出，對中藥進行歸類是為了便於學習，但切不可認為歸於那一類就沒有其他方面的作用。

所以，研究治療熱瘀的方藥，乃至於治療各種瘀血證的方藥，不應局限於中藥書上歸於活血化瘀類的藥物。

 

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【臨證特色】

三是治療熱瘀應注意多種治法的配合。

治療熱瘀證，除了用傳統的清熱解毒和活血化瘀法外，還應在辨證的基礎上與多種治法配合。

孟氏指導的研究生在實驗中也發現，清熱解毒、滋養陰液、活血化瘀、補益元氣、通暢氣機等法在配合後多有協同作用。

如在涼血活血方中配合甘寒養陰之品後，其退熱效應、減輕組織損傷、改善凝血機制等作用得到明顯增強，而且對大腸桿菌內毒素所引起的血小板和白細胞減少能起到抑制的作用。

又有實驗表明，清熱解毒或養陰生津方中配伍活血化瘀藥後，能明顯改善血液流變學和血小板聚集率等指標。

因此，不應拘於單純的一、兩個治法，要在辨證的基礎上，根據熱瘀證病機，結合科研成果，注意配合養陰生津和調理氣機藥物，每能取得較好的療效。

綜上所述，孟氏對熱瘀本質及其治法的認識在前人的基礎上有了進一步的發展。

特別是他指導研究生進行的研究，對熱瘀本質和治療機理有了深入的闡發，對瘀血證和活血化瘀法的研究作出了重要的貢獻。

 

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【臨證特色】

五、用溫病方廣治雜病孟氏作為一位精通內、婦、兒等科的醫學家，長年從事溫病學教學和科研，運用溫病方藥達到爐火純青的境界，除了用於溫病，在內科疾病治療中也廣泛使用。

孟氏認為，溫病理法方藥是臨床各種辨證論治的重要基礎，治療雜病同樣能取得很好的效果。

近幾十年來，我國疾病譜發生了很大的變化。

各種熱病的發生率大幅度下降，溫病在臨床上所占的比例也越來越小。

在這種情況下，把溫病理法方藥運用於內科雜病和其他病種就具有重要意義。

 

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【臨證特色】

（一）養肺胃治胃炎《溫病條辨》中立沙參麥冬湯作為治療肺胃陰傷，或熱或咳之代表方。

孟氏用本方廣泛治療內科雜病中見有肺胃陰液不足的各種病證。

特別是對萎縮性胃炎見胃陰虛者，投用本方常常取得滿意的效果。

舉病例於下：周某某，女，４３歲。

１９８５年４月１８日初診。

胃脘疼痛隱隱，時作脹滿，嘈雜不適，已歷５年。

每於勞累時尤甚，口乾唇燥，大便乾結，倦怠無力，形體消瘦，脈弦細，苔薄舌紅。

證屬胃陰匱乏，氣機失暢，治以滋養胃陰，疏通氣機。

處方：北沙參１０克、大麥冬９克、玉竹９克、白芍９克、炒川楝子９克、天花粉１０克、炒延胡索８克、川朴花４克、生麥芽１５克、生甘草３克、薑汁少許。

本例經胃鏡檢查確診為萎縮性胃炎，曾治以補中益氣、疏肝理氣等法，服藥後口乾益甚，胃痛不減。

服上方５劑後，胃痛即解，大便暢快，口乾亦減。

後以此法調理３個月，自覺症狀消失。

５月後作胃鏡檢查無異常發現。

 

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【臨證特色】

本例有胃脘脹滿、倦怠乏力等表現，故易誤診為氣滯、氣虛之證。

但按氣滯、氣虛用藥後，病情不見好轉，且用藥多屬溫燥、香竄之品，更易耗傷其陰。

孟氏辨證本例屬胃陰不足，但亦有氣機失暢之象，所以主以沙參麥冬湯，取其清養不滯之特長，但因伴有氣機不暢，一味投用陰柔之品亦非所宜，故佐以通利氣機藥物，全方有養陰而不滯氣、理氣而不傷陰之妙。

在用沙參麥冬湯治療萎縮性胃炎時，如胃痛較甚者，伍以川楝子、玄胡、白芍等；

如因胃陰不足而便秘者，伍以火麻仁、玄參等；

胃陰不足而胃火上炎者，每有口舌糜爛，可加入鹽水炒知母、鹽水炒黃柏、桂枝木、人中黃等；

胃陰不足而兼有氣機不暢者，佐以橘白、生麥芽、川朴花等；

胃陰不足而虛火上逆之眩暈者，伍以白蒺藜、煅赭石、甘菊花、川牛膝等；

對於胃陰耗傷較甚者，加入生地、白芍、烏梅、五味子等，酸甘化陰；

如兼有胃氣虛弱，每合太子參、茯苓等；

如兼有中焦氣機鬱閉者，加生地汁和薑汁並用，以起到養陰而鼓動氣機的作用。

 

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【臨證特色】

（二）化痰熱治胃炎小陷胸加枳實湯是《溫病條辨》中治療陽明暑溫，水結在胸之方。

孟氏常用此方治療各種中焦痰熱蘊阻之病證。

該方配伍嚴謹，有諸瀉心湯辛開苦降之意，卻無諸瀉心湯用參、棗、甘草等壅塞之弊，為清化中焦痰熱之首選方。

常用於痰熱中阻的急、慢性胃炎，現舉例於下：楊某某，男，３１歲。

１９８３年１１月９日初診。

胃脘疼痛脹滿，嘔吐頻頻，口苦而乾，欲得飲水而得水即吐，脈弦滑，苔薄黃膩。

證屬痰熱阻於中焦，西醫診為急性胃炎。

治以清化痰熱，清膽和胃，降逆止嘔。

處方：全瓜蔞１２克、薑半夏９克、川連３克、蘇葉５克、陳皮５克、淡吳萸２克、枳實６克、薑竹茹１０克、薑汁少許。

本例用１劑後即痛除吐止。

所用之方係多方復合而成。

孟氏據胃脘脹痛，得水即吐，苔薄黃膩，診為痰熱中阻證，投用小陷胸加枳實湯。

其中川連與蘇葉並用，乃取《濕熱病篇》中「濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差」之法。

因其嘔勢較劇，又加竹茹、薑汁以清膽和胃止吐。

在臨床上，孟氏常用小陷胸加枳實湯治療胃、肝、膽、心、肺之疾患，隨證靈活加減。

如中焦氣機鬱滯較甚者，常佐以川朴、蘇梗、藿香、柴胡、木香、薑汁等；

疼痛較甚者，加川楝子、炒玄胡；

痛處勢如錐刺者，加失笑散、丹參等；

胸脘痰濁痹阻而疼痛涉及後背者，加薤白頭、川桂枝等；

痰熱較甚而大便秘結或不爽者，加玄明粉；

伴有嘔吐者，加薑竹茹、淡吳萸等。