【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

５月２３日五診：病者脅痛隱隱，脘腹稍脹，小腹未脹，睡眠偏少，舌淡苔白，脈弦細。

肝鬱血虛，脾胃失和。

治以疏肝健脾和胃法。

以三診方去黨參、橘核、小茴香、川楝子，加蘇葉１０克、炒棗仁２０克、遠志１０克、節菖蒲１０克，１２劑。

 

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【名案評析】

６月２７日六診：病人脘腹脹滿，頭暈而沉，四肢乏力，納穀不馨，舌淡苔白，脈沉細。

天氣漸熱，暑濕當令，脾虛濕困。

治以健脾化濕，兼以疏肝理氣法。

再用藿香正氣散加減。

服藥２４劑，症狀消失。

隨訪至今，未再復發。

 

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【名案評析】

［評析］克隆病屬疑難病症，病程冗長，容易反復，取效不易。

董氏立足辨證論治，圓機活法，隨證而施，始終抓住肝脾兩臟，理脾調肝，病症漸輕漸少，終於獲愈。

縱觀本案，前後六診。

首診用藿香正氣散，邪散而寒熱退；

肝鬱氣滯顯露，再以柴胡疏肝散以疏散之；

藥後肝鬱減，脾虛明顯，即以逍遙散合六君子湯調補；

再後肝鬱舒而脾氣虛陷，直以補中益氣湯補氣升陽取效；

氣虛得補而肝鬱脾滯，則再變通疏肝健脾和胃法調之；

此後天熱暑蒸，濕氣又盛，遵前診以藿香正氣調理至愈。

前後五變其法，絲絲入扣，謹守病機，故隨撥隨應。

 

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【名案評析】

三、膽石症術後嚴重嘔吐案陳某，女，６６歲。

患慢性膽囊炎、膽結石已２０餘年，又因患有血小板減少症，一直採取保守治療。

１９９１年５月３０日右上腹疼痛，高熱３９．４℃，嘔吐不止，全身黃染，５月３１日去某醫院急診，６月１日收住院。

７月２日行膽囊摘除術，朮前檢查血小板５．７萬／立方毫米，曾輸血若干。

手術時發現膽囊破裂，並已化膿。

朮後一般情況尚好，惟嘔吐始終未止。

朮後３周，因行造影檢查，引起傷口出血不止，嘔吐頻繁並吐黑血，大便潛血，發熱。

７月２３日應邀往診。

患者面色蒼白，精神倦怠，四肢無力，嘔吐噁心已３０餘日，亦時見吐血。

飲食難入，靠輸液維持，右脅疼痛難忍，胃脘脹滿不舒，呃逆頻仍，口渴心煩，頭暈失眠，小便黃赤，大便四日未行，舌質紅，舌苔黃厚膩，脈弦滑數，體溫３７．７℃。

證屬肝膽鬱滯，橫克脾土，胃失和降，治以疏肝清膽，健脾和胃，清暑祛濕法。

藥用：白芍１０克、柴胡６克、香附１０克、枳殼６克、代赭石１０克（先煎）、旋覆花１０克、竹茹１０克、半夏１０克、藿香１０克、佩蘭１０克、砂仁６克（後下）、蓮子肉１０克、白朮１０克、苡仁１０克、白扁豆３０克、西瓜翠衣３０克、甘草１０克。

３劑，水煎服。

 

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【名案評析】

７月２６日二診：服前藥３劑後，即感脅脘舒適，嘔吐已止，呃逆亦停，大便兩次，但仍為黑色，精神漸趨正常，舌苔已退，食欲轉佳。

原方去砂仁、枳殼、苡仁，加西洋參１０克、生藕節１０克、枇杷葉１０克。

３劑，水煎服。

服藥３劑後，病勢大減，症狀基本消失，患者已能進食，嘔吐止，大便正常，未見潛血，傷口處亦無不適，效不更方，囑其繼服５劑。

後於方中加入益氣補血之品。

藥用：生黃耆１０克、西洋參１０克、白朮１０克、杭白芍１０克、香附１０克、當歸１０克、佩蘭葉１０克、清半夏１０克、竹茹１０克、代赭石１０克（先煎）、旋覆花１０克、白扁豆３０克、蓮子肉１０克、西瓜翠衣３０克、甘草１０克、炒枳殼６克。

５劑，水煎服。

服藥後，症狀全無，精神佳，食欲增，已能履地，家屬恐醫生取引流導管時再引起傷口出血，董氏告曰：病已近愈，不致如此。

果然服此方後，導管自行脫落，傷口基本癒合。

後經各項檢查均已正常。

囑出院後可繼服本方１０劑調理。

 

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【名案評析】

［評析］本例患者年高體虛，嘔吐３０余天，本虛標實，治療棘手。

觀病人嘔吐頻作，口渴心煩，小便黃赤，大便四日未行，舌質紅、舌苔黃厚而膩，脈弦滑數，此乃肝膽脾胃濕熱之證，急則治其標，首診用疏肝健脾、清暑和胃之法，方用柴胡疏肝散、參苓白朮散、旋覆代赭湯三方加減化裁。

藥用柴胡、香附、枳殼、白芍、白朮等以疏肝健脾，又因患者病在炎暑，暑必夾濕，又兼久吐傷津，故用藿香、佩蘭化濁和胃，西瓜翠衣清熱祛暑生津止渴。

白扁豆一味，董氏臨床治嘔吐呃逆者重用之，取其補肺、開胃、下氣、止嘔之功，並有清暑化濕之效。

藥用３劑，患者嘔吐止，大便通，舌苔退，胃氣和，食欲轉佳，精神漸增。

二診時患者雖吐血止，但大便仍為黑色，可知內有瘀血不化，故在繼續調和脾胃的基礎上加入生藕節化瘀止血。

又慮患者年已六旬以上，手術前後嘔吐頻作３０餘日，其本必虛，乃加西洋參益氣養陰，以顧正氣。

藥後病勢大減，症狀基本消失。

緩則治本，患者手術時，血小板僅５．７萬／立方毫米，手術後氣血又傷，故三診時加入當歸補血湯補益氣血，以善其後。

綜觀本例嘔吐，其病在胃，而其本在肝。

故疏肝清熱抑木以安脾和胃，健脾扶土以榮木，更用當歸補血湯以補氣生血。

三法並用，相得益彰，因而獲效。

 

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【名案評析】

四、血紫質病案郝某，男，２３歲，門診號０５１３３，１９８０年３月１０日初診。

間歇性發熱伴腹痛１０年。

每次發病高熱持續２０～３０日，經治轉為低熱，持續２０～３０日；

伴急腹痛，痛在臍周。

每２～３個月發病一次。

１９７９年５月發病住某醫院，診斷為「血紫質病」。

現症：發熱，體溫３７．８℃，不汗出而畏寒，脘腹脹痛感涼，喜按喜溫，腹瀉，瀉後痛略減。

苔中後膩而潤，舌尖邊紅，脈緩弱。

擬甘溫除熱法。

處方：乾薑６克、黨參１０克、炙甘草９克、白朮１０克、白芍１０克、桂枝６克、元胡６克、川楝子１０克、大棗５枚、生薑３片。

 

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【名案評析】

二診：上方服３劑，熱退，脘腹隱痛，食欲不佳。

上方加陳皮６克、藿香１０克。

三診：服藥７劑，納穀漸馨，脘腹痛減，得食痛緩，苔薄膩，脈細弱。

處方：黨參１０克、白朮６克、陳皮６克、半夏１０克、砂仁５克、木香３克、佩蘭１０克、香附１０克、蘇藿梗各１０克、白芍１０克、元胡６克、炙草５克，每日１劑，服２０劑後，改為間日服１劑。

隨訪半年，病未發。

 

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【名案評析】

［評析］本例患者腹痛感涼，喜按喜溫，腹瀉，脈緩而弱，屬脾陽不足；

其發熱亦為脾胃陽氣虛弱之熱。

瀉後痛減，係陽虛寒凝氣滯，肝木妨土之象。

董氏初用理中湯加味，以乾薑、白朮、黨參、炙草、大棗溫脾補氣；

桂枝既可溫脾陽，又能配白芍和營衛；

白芍配元胡、川楝柔肝止痛，使木不妨土；

茯苓助乾薑、白朮和脾止瀉；

元胡、川楝得乾薑、桂枝之溫而行滯。

二診加陳皮、藿香暢中開胃，使穀氣充盛，奉養脾胃元氣。

三診以香砂六君子湯加味，仍宗培補脾胃元氣，兼以開胃進食，使後天之本健旺，灌溉全身，以鞏固療效。

 

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【名案評析】

五、乳糜胸腹水案段某，男，３７歲，住院號１６５４３７，１９７５年５月初診。

某總醫院診斷為「乳糜胸水、腹水１年餘，兼有風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心功能代償期」。

曾用中西藥治療，未見減退。

現症：胸腹脹滿，氣短不舒，納呆食少，苔白膩，脈緩。

證屬脾運失職，水濕停聚，擬胃苓湯治之。

處方：蒼白朮各１０克、川朴５克、陳皮１０克、茯苓皮１０克、澤瀉６克、豬苓１０克、大腹皮１０克、桂枝３克、生薑皮２克、甘草５克。

每日１劑。

二診：上方服２０餘劑，胸腹脹滿減輕，惟尿量尚少。

擬宗原方去蒼朮、川朴、甘草，加桑白皮。

每日１劑。

三診：患者服４０餘劑，諸症均減，乳糜胸水已痊，乳糜腹水明顯好轉，診脈細遲，舌苔白。

陰陽皆虛，擬濟生腎氣丸作湯出院服用。

上方服４０餘劑，乳糜腹水消失。

１９８０年隨訪，乳糜胸、腹水均未發。

 

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【名案評析】

［評析］本例經各種檢查，原因不明。

從臨床表現看，相當於中醫學的「臌脹」、「水腫」等範疇。

觀其症，胸腹脹滿，氣短不舒，納呆食少，苔白膩，脈緩，皆屬脾病。

故以蒼白朮健脾燥濕；

桂枝、生薑皮、川朴、陳皮宣運中陽之氣，取「氣化則水化」之意，佐以二苓、腹皮、澤瀉利水消濁，甘草調和諸藥。

二診因小溲量尚少，故以五苓合五皮，仍宗健脾，加強利水。

三診邪勢去其大半，正氣亦衰，故以濟生腎氣湯培補腎之陰陽，且能利水消脹。

本例先用健脾利水，使後天以資先天，終以補腎利水，以先天主後天，終使乳糜胸水、腹水消除。

 

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【名案評析】

六、糖尿病合併多發性神經炎案張某，男，６０歲，幹部，因口渴乏力，消瘦，伴下肢疼痛，於１９８３年２月１１日入院，住院號１２７３０７。

患者１９８２年７月曾因口渴引飲，頭目眩暈，溲尿增多，體重減輕，下肢刺痛，查尿糖（＋＋＋＋），血糖１８０ｍｇ／ｄｌ，以糖尿病、坐骨神經痛住某人民醫院治療，住院期間口服降糖靈，肌注維生素Ｂ１２，且進行理療和按摩治療，一個月後查尿糖（±），血糖１４０ｍｇ／ｄｌ，然肢痛不減。

於１９８２年１２月在某醫院神經內科檢查，排除了腦腫瘤引起的下肢刺痛，診為「糖尿病合併多發性神經炎」，勸其出院中藥治療。

住廣安門醫院後，患者雙下肢持續性刺痛，如觸電樣，不得觸及衣被，入夜則用木棍支撐衣被以防觸動作痛。

雙下肢外側有２０×５ｃｍ２區域疼痛尤甚。

伴有頭暈眼花，動則加重，有欲跌僕之勢，口苦咽乾，小溲無恙，大便質軟，日二行。

舌質嫩紅，苔薄白，脈弦細。

證屬陰虛燥熱之消渴，氣營兩虛、脈絡瘀阻之痛痹，擬滋補肝腎，祛風通絡治之，方宗歸芍地黃丸加減：生地１０克、當歸１０克、杭白芍１５克、防風６克、桑枝１５克、懷牛膝１０克、山藥１０克、茯苓１０克、川桂枝６克、地龍１０克、獨活６克、炙甘草５克、黃耆１５克。

 

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【名案評析】

上方進服３２劑，諸恙均減，肢痛十去七八，已不用木棍支撐衣被，步行穩健，納香便和，繼守調補肝腎大法，處方：女貞子１２克、旱蓮草１２克、當歸１２克、赤白芍各１２克、川芎６克、茯苓１２克、木瓜１２克、牛膝１２克、地龍１２克、桑枝１２克、忍冬藤２０克、夜交藤２０克。

守上方調治半個月，複查血糖１０５ｍｇ／ｄｌ，體重增加，頭暈眼花已解，兩下肢外側疼痛已除，故以臨床治癒出院。

 

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【名案評析】

［評析］經云「二陽結謂之消」。

消渴之證因於陽明熱盛，蘊結化燥，消灼肺胃之津液，進而腎燥精虛，故知病損肺胃肝腎諸臟。

肝腎同源，精血互生，故腎病及肝。

腎主骨，肝主筋，肝腎不足，氣營兩虛，筋骨失養，不榮則痛，故方用歸芍地黃湯增損以標本兼治。

方中生地、當歸、白芍、山藥、二至丸、黃耆、牛膝以滋補肝腎，強筋健骨；

取桑枝、桂枝、地龍、獨活以祛風通絡。

本案為消渴痼疾，合併痛痹，董氏謹守病機，標本兼治，正復邪除而收全功。

 

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【名案評析】

七、慢性潰瘍性結腸炎案（三則）案一：周某，男性，５１歲。

自１９８９年起腹痛，裡急後重，下利便血，日三四次，甚則五六次，經某醫院診斷為慢性潰瘍性結腸炎，屢治不效，１９９０年５月２０日來董氏處診治。

屆時已便血半年有餘，患者面黃肢冷，兩脅脹痛，脘悶納呆，心悸時煩，夜寐不寧，舌質淡潤，脈象弦細而濡。

此乃脾腎虛寒，肝鬱氣滯，橫克脾土，脾不能統，肝不能藏，故便血不止。

治以溫補脾腎，疏肝理氣為法。

處方：藿香１０克、蘇葉１０克、蒼白朮各１０克、陳皮１０克、白芍１０克、香附１０克、鬱金１０克、柴胡６克、乾薑６克、破故紙６克、制附片６克、甘草６克。

服藥６劑，便血即止，下利減輕，日一二行，脘脅脹痛大減，納食轉佳，夜已能寐。

５月２７日複診，原方去蘇葉、藿香，加佩蘭１０克、蘇梗１０克、砂仁６克，繼服６劑，諸症皆除，病告痊癒。

後囑服香砂六君子丸和附子理中丸，以善其後，隨訪至今未見復發。

 

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【名案評析】

案二：宋某，女，３４歲。

４年來腹痛腹瀉，有膿血，後重下墜。

面色萎黃，形體消瘦，四肢乏力，動則氣短，心悸，納少不馨，食後脘悶不舒，夜寐不寧。

在當地醫院診斷為慢性潰瘍性結腸炎，服西藥無效，改服中藥人參、西洋參等補益之劑，仍無顯效，１９８８年１２月來京求治。

同道用補氣升陽、溫中健脾之法，投以黨參、山藥、黃耆、白朮等，最後下利不減且增脘腹脹滿。

遂於１２月１５日來董氏處診治，症狀如前，舌苔白膩舌質淡紅，脈象沉緩無力，用溫補脾腎，行氣燥濕法治之。

擬方如下：藿香１０克、蘇梗１０克、蒼朮１０克、陳皮１０克、半夏１０克、乾薑６克、厚朴１０克、砂仁６克、大腹皮１０克、木香６克、附片６克、五味子１０克、棗仁１０克、甘草６克。

服藥６劑，食欲轉佳，腹脹、脘悶均消，腹瀉亦由每日三四次減至每日兩次，患者甚喜。

後因感冒而停藥，待感冒愈後，再擬燥濕化痰，溫腎健脾之法，藥用蒼朮１０克、半夏１０克、陳皮１０克、藿香１０克、前胡６克、杏仁１０克、附片６克、乾薑６克、破故紙６克、枇杷葉１０克、甘草６克。

１２月２９日再診，患者腹痛腹瀉已止，胃納亦佳，體力漸增，願回原地調理，囑早服附子理中丸１丸，中午、晚上各服香砂枳朮丸、四神丸６克。

注意勞逸結合，忌生冷、油膩。

春節後患者函告，病已痊癒，體重增加約５千克，隨訪至今未發。

 

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【名案評析】

案三：曲某，女，５４歲，患腹痛腹瀉１０餘年，便中時有黏液膿血，且皮膚搔癢，煩躁不安，頭痛失眠，痛苦異常，經某醫院結腸鏡檢查，診為潰瘍性結腸炎，１９９０年７月２９日求治於董氏。

患者尤以皮膚搔癢而煩惱，舌質淡紅苔白膩，脈沉弦細。

證屬脾腎陽虛，肝陽上擾，心神不寧。

擬溫腎健脾，平肝熄風，鎮靜安神之法。

藥用：生龍骨１５克、生牡蠣１５克、蒼朮１０克、棗仁１０克、遠志１０克、五味子１０克、菖蒲１０克、天麻１０克、白蒺藜１０克、制附片６克、破故紙６克、陳皮１０克、甘草６克。

服藥６劑後，腹痛腹瀉減輕，睡眠明顯好轉，惟周身癢而煩躁不安。

１９９０年８月１２日二診，加入痛瀉要方，健脾祛風止癢。

藥用：防風１０克、白朮１０克、陳皮１０克、白芍１０克、茯苓１０克、牡蠣１０克、龍骨１５克、白蒺藜１０克、天麻６克、破故紙６克、制附片６克、乾薑６克、焦薏仁１０克、炙草６克。

６劑，水煎服。

９月２０日三診，藥後膚癢大減，睡眠亦安，仍以溫腎健脾，安神寧心為法調理之。

藥用藿蘇梗各１０克、炒蒼朮１０克、香附１０克、牡蠣１０克、龍骨１５克、黨參１０克、乾薑６克、制附片６克、破故紙６克、遠志６克、菖蒲１０克、五味子１０克、甘草６克。

服藥後，諸症皆除，囑繼服附子理中丸、四神丸早晚各一次，以善其後。

隨訪至今，未見復發。

 

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【名案評析】

［評析］慢性潰瘍性結腸炎是一種以腹痛腹瀉，腸鳴腹脹，黏液便，或黏液膿血便為主要臨床特徵的常見慢性腸道疾病。

病程緩慢，病勢纏綿，反復發作，遷延難愈。

董氏認為慢性潰瘍性結腸炎主要是脾土虛損，氣血乏源，抗病力下降，致使本病遷延難愈，由於瀉不易止，脾胃愈衰，正氣愈虛，以致虛損及腎，終成脾腎兩虛。

因而三例均注重調節消化系統，強壯脾胃功能的同時，每加溫腎助運之品，但脾土虛弱往往招致肝木克伐，故在扶土的同時又予以抑肝，如東垣所云「治脾胃必先制肝」。

此為三例患者的基本治法。

 

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【醫論醫話】

一、辨證論治是中醫的特點中醫藥學是我國醫療事業所獨具的特點和優勢。

所謂特點是對國內而言，我國醫學有中醫、西醫，體系不同，各有專長，應互相配合，取長補短，但中醫是我國醫學的特點。

所謂優勢是對國外而言，西醫是由國外傳來的，從總體上來講西醫的優勢在國外，而中醫的本源在中國，有幾千年的歷史，是我國醫學的優勢所在。

因此要繼承中醫，研究中醫，發展中醫。

 

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【醫論醫話】

什麼是中醫的特點呢？

中醫的特點舉不勝舉，但最本質、最主要的特點就是辨證論治。

辨證論治，是依據中醫基礎理論來完成的。

辨證是根據陰陽五行學說、臟腑經絡學說、三因學說、四診八綱等，審證求因，取得診斷。

論治是在辨證的基礎上，確立治則、治法，根據方劑學、藥物學的理論，處方遣藥，進行治療。

陰陽五行學說貫穿於中醫的生理、病理、診斷和治療各個方面，陰陽說的是人和自然，以及人體內部對立統一的關係，五行是講它們之間的相互聯繫。

如陽勝則陰病，陰勝則陽病；

陽病治陰，陰病治陽；

從陰引陽，從陽引陰；

生克制化，相乘相侮；

母病及子，子盜母氣；

虛則補其母，實則瀉其子等。

陰陽五行學說是從臨床實踐中客觀地歸納綜合出來的，指導著中醫的辨證論治。

臟腑經絡學說是中醫理論體系的重要組成部分。

五臟六腑通過經絡的作用，將人體的內外、上下形成有機的整體，維持人體的正常生理功能。

臟腑經絡的功能失調，就會產生疾病，因此一切疾病，都是歸屬臟腑的。

如肺主一身之表，表病則屬於肺。

所以古人說：「治病不知臟腑經絡，開口動手便錯」。

用臟腑經絡學說來分析疾病、證候，是辨證論治的準則之一。

三因即內因、外因、不內外因。

外因指風寒暑濕燥火六淫和疫癘之氣；

內因指喜怒憂思悲恐驚七情；

不內外因包括飲食、饑飽、勞倦、外傷、蟲獸傷、中毒等，所謂內因，喜怒憂思悲恐驚七情，這是人體對外界刺激的反應，雖稱內因，其實是從外而來的。

中醫對病因的認識不是主要的，而是強調人體得病主要決定於人的正氣。

正氣不虛就有抵抗病邪的能力，正氣虛就會成為致病的主要因素，內因是主導，外因是條件。

正如《內經》講的：「正氣存內，邪不可干」、「邪之所湊，其氣必虛」。

在相同的條件下，有人得病，有人不得病，有人得病輕，有人得病重，這取決於人的正氣。

人體正氣旺盛的時候，即使得病也輕，治療也容易。

三因方面中醫是這樣認識的。

望聞問切四診是非常重要的，人體有病，就會有所表現，這就是症狀，是疾病給我們的資訊，依靠這些資訊，醫生才能辨證論治。

四診，就是取得資訊的手段。

診脈大家認為不好學習，難於掌握，「在心易了，指下難明」。

學習脈學要理論聯繫實際，通過臨床，由病上找脈，如感冒病，多見浮脈，正如古人所說：「多診識脈」，在病人中多摸索就可以掌握脈學了。