【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

一、脾胃病精要（一）胃病認識上的三要素董氏對胃病認識上的特點，就是抓住生理、病理、治療三個要素，即生理上以降為順，病理上因滯而病，治療上以通祛疾，三位一體。

以胃為中心，由胃及脾，由脾胃聯繫其他臟腑氣血陰陽，綱目分明。

 

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【學術精華】

１．胃的生理特點集中在一個「降」字胃的生理功能概而為三：（１）主容納，為「水穀之海」；

（２）腐熟水穀，為後天之本；

（３）胃和脾相互配合，共同完成飲食物的消化吸收。

胃屬六腑之一，有著明顯的生理特性，「六腑者傳化物而不藏」，其生理功能的正常發揮與胃的生理特性是密切相關的，亦即胃的生理特性貫穿於整個生理功能之中。

 

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【學術精華】

《靈樞?平人絕穀》指出：「胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。

由此可見，這種胃腸「更虛更滿」的特點就是一個「降」字，只有胃氣和降，才能腑氣通暢，發揮胃的正常生理功能。

這一點我們可以通過下列三個方面說明胃在生理功能上體現出的生理特性。

其一，胃氣和降，胃腸虛實更替，方可規律地、正常地容納，達到為「水穀之海」的作用。

後世「胃司受納」、「胃主納不主出」之說，就是說胃的功用是主降，以通降為順的特點；

其二，胃氣正常通降，水穀之精微與濁氣才能分別取用和排棄，保持胃腸通暢，而這種功能的正常發揮與進行則是胃氣「腐熟水穀」的前提。

其三，「腐熟水穀」功能的強弱，又直接取決於胃氣的盛衰，胃與脾在完成飲食水穀的消化吸收過程中是相互配合的，沒有胃氣通降、糟粕下行的正常功能，也就沒有脾氣正常的升清作用。

《景岳全書》云：「脾胃屬土，為水穀之海。

凡五臟生成惟此是賴者，在賴其發生之氣運而上行。

故由胃達脾，由脾達肺而生長萬物，滋溉一身。

可見這是一個緊密而連貫的過程，缺一不可。

綜上所述，胃以降為順，以通為用，通是降的結果和表現，通降是胃的生理特點的集中體現。

降則胃氣和，生化有源，出入有序；

不降到胃氣滯，傳化無由，甚則反升為逆。

誠如《溫熱經緯》所云「蓋胃以通降為用」，《臨證指南醫案》所謂「脾宜升則健，胃宜降則和」，《醫經溯回集》所載「夫胃受水穀，故清陽升，而濁陰降，以傳化出入，滋榮一身也」。

董氏正是在深入研讀、繼承前人思想的基礎上，掌握了胃與脾的生理特點與核心，從而更準確地指導臨床。

 

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【學術精華】

２．胃的病理特點突出在一個「滯」字董氏認為胃為水穀之腑，「傳化物而不藏」，只有保持舒暢通降之性，方能奏其納食傳導之功，因而其病理特點突出在一個「滯」字。

因此，對脾胃病機理的認識，應著重從胃著眼，從胃的生理功能異常著手，由胃及脾，層層分析。

《靈樞?脹論》有云：「胃脹者，腹滿，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨於食，大便難。

這是胃病較為典型的病理表現。

由此可以看出，其突出的特點就是失去了胃腸「更虛更實」，從上而下通降的正常生理狀態，亦即胃氣不降，不降則胃腸不能通暢，胃腑失去了受納、腐熟水穀及與脾胃納運相協、升降相因的功能，從而導致胃氣鬱滯，產生一系列病變。

因此，胃氣鬱滯指的就是胃腸失去了正常的受納、傳化這一動態連續過程，亦即通降功能發生異常，它包括胃腑自病（通降異常）和胃病及脾（脾升異常）兩個方面。

 

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【學術精華】

胃的通降異常，主要有胃氣不降和不降反升兩種情況。

胃氣不降，則糟粕不得往下傳遞，其在上者則為噎膈，其在中者則見脘腹脹痛，其在下者則致便秘；

不降反升則發生嘔吐、噯氣、呃逆、反胃等病證。

脾胃互為表裡，生理上緊密相關，病理上相互影響，胃病可以及脾，脾病亦可傳胃。

胃氣鬱滯，通降失常，日久必致脾升異常，出現脾氣不升或不升反降兩種情況。

不升則不能運化精微和化生氣血，從而出現脘悶，食後思睡，腹脹腹瀉，飲食不為肌肉而疲弱無力，精神倦怠等證；

不升反降則出現中氣下陷而發生內臟下垂、脫肛、大便滑脫不禁及崩漏等證。

腸胃為市，無物不受，易為邪氣侵犯而淫居其中。

無論是六淫入侵，還是飲食不節，以及情志不遂，均致胃氣鬱滯而通降失常，日久不僅出現上述諸多病理表現，還可因水反為濕，穀反為滯，氣病及血而導致「濕阻」、「食滯」、「痰結」、「血瘀」等病理產物的產生，從而加重病情，使病機復雜化。

 

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【學術精華】

３．治療上著眼於一個「通」字董氏治療胃病強調一個「通」字，擅用通降之法。

他認為胃主納，喜通利而惡壅滯，一旦壅滯，樞機不利，只入不出或少出，就無法再納。

胃病產生的疼痛、脹滿、噯氣、噁心、嘔吐、納呆等症狀均由胃氣鬱滯、失於通降所致，因而臨床治療胃病應以通降為主，通降方能使氣滯、濕阻、食滯、胃火等通暢下降，使上下暢通無阻，血絡流暢，從而恢復正常的脾胃功能。

董氏治胃以通降為大法，並非一味單純地通降攻瀉，而是審因對症，因勢利導。

病位單純在胃，則重點治胃，復其通降；

若胃病及脾，升降反作，則降胃理脾，二者兼顧。

病情屬實，則通降為主，專祛其邪，不可誤補；

虛實夾雜，則通補並用，補虛行滯，標本兼顧。

在臨證過程中逐漸總結出了通降十法：理氣通降、化瘀通降、通腑泄熱、降胃導滯、滋陰通降、辛甘通陽、升清降濁、辛開苦降、平肝降逆、散寒通陽。

 

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【學術精華】

董氏認為胃病雖有寒熱虛實之別，治療用藥亦有溫清補瀉之分，但總的都以開其鬱滯，調其升降為目的，著眼於一個「通」字。

通，可以調暢氣血，疏其壅塞，消其鬱滯，並承胃腑下降之性推陳出新，導引食濁瘀滯下降，給邪以出路。

其意義就在於如張子和云：「陳去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛昌，不補之中有其補存焉。

對於那些既有胃腑鬱滯，失於通降，又見脾失健運，中氣虛損之證，董氏既反對誤補、漫補、壅補，又不隨意、過用通降之法，避免醫者不察病情，順從「病者苦於脹滿，喜行利藥，而求通快，不知寬待一日半日，其脹愈覺甚，而病邪愈甚矣，真陽傷矣」。

（《風、勞、臌、膈四大證治》）而是胃虛兼以益胃，脾虛兼以補脾，可謂通降不傷正，補益又寓通，最終達到恢復胃之通降功能的目的。

誠如清代高士宗《醫學真傳》所說：「通之之法，各有不同。

調氣以和血，調血以和氣，通也；

上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也；

虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法。

（二）胃病治則上的二點論董氏在胃病治療原則的認識上，主張二點論，即：既「脾胃分治」又「脾胃合治」。

這一論點既繼承古代醫家的脾胃學說內容，又對其中的部分進行了深入的發揚和一定的補充。

 

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【學術精華】

１．脾胃合治中醫學通常是把脾胃作為一個運動著的系統功能實體單位來認識的，這在《內經》中論述脾胃時即往往統稱一起，如《素問?靈蘭秘典論》云：「脾胃者，倉廩之官，五味出焉。

《素問?六節臟象論》云「脾、胃……倉廩之本，榮之居也，名曰器」等等。

 

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【學術精華】

胃與脾的聯繫如同唇齒相依，密不可分。

（１）解剖位置上，「脾與胃以膜相連」（《素問?太陰陽明論》）、「胃與脾合為胃府」（《圖書編?脾臟說》）。

（２）生理功能上脾胃關係至密，雖然兩者也有陰陽、氣血、動靜、納運、燥濕、剛柔、升降以及互為體用等一系列不同的特性和作用，但它們的特點是相反相成的，是動的平衡，矛盾的統一體，所謂納運相協，升降相因，燥濕相濟，陰陽表裡，共司水穀的受納、運化及化生營衛氣血，充養五臟六腑四肢百骸。

（３）病理方面，脾胃相互影響，胃病抑或脾病，無論先病後病，每多互傳，最後形成脾胃同病的轉歸。

李東垣在《脾胃論》中指出：「形體勞倦則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢無力，大便泄瀉。

脾既病，則胃不能獨行其津液，故亦從而病焉」；

「飲食不節則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱，胃既病則脾無所稟受，故亦從而病焉。

前者為脾傳胃（臟傳腑），後者為胃傳脾（腑傳臟）。

董氏認為，既然脾胃之間有解剖位置、生理功能、病理傳變等方面的密切聯繫，那麼在臨床治療胃病、脾病、脾胃合病時，理應根據脾胃納化、升降、燥濕、陰陽等不同特點，綜合考慮脾、胃病機而製定治法方藥，通過「脾胃合治」而使治法方藥更切合胃宜降，以通為補；

脾宜升，以運為健的生理特性，以利於祛邪愈疾。

而不是胃病只知治胃，脾病一味治脾。

實際在臨床上，對於脾胃病證總是「脾胃合治」的，尤其是虛實夾雜之際，更顯得非常重要。

董氏臨床用藥時，每於補脾之劑中伍以開胃之品，常在通降之方裡佐以升清之味，用意即在於此。

 

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【學術精華】

２．脾胃分治金元四大家之一的李東垣，積數十年的臨床經驗，著成《脾胃論》，對「脾胃合論」論述以及脾胃學說的形成奠定了堅實的基礎。

但「脾胃合論」以一概全，也有不足之處，《臨證指南醫案?卷三》中指出：「蓋東垣之法，不過詳於治脾，而略於治胃耳。

乃後人宗其意者，凡著書立說，競將脾胃總論（總括、彙集一起討論），即以治脾之藥，籠統治胃，舉世皆然。

《靈樞經》云：「胃者，五臟六腑之海，水穀皆入於胃，五藏六腑皆稟氣於胃」，《華佗中藏經》曰：「胃者腑也，又名水穀之海，與脾為表裡。

胃者人之根本也，胃氣壯則五臟六腑皆壯。

對於人體來說，「有胃氣則生，無胃氣則死」，胃與脾合為「後天之本」。

對於脾胃系統，胃主納，屬陽，脾主化，屬陰。

無納則無所從化，無陽則無所謂陰，缺一不可。

可見胃腑雖小，卻為五臟六腑之大主，人的生命活動的樞紐，解剖、生理、病理上自成體系，在人體有著極其重要的地位。

 

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【學術精華】

但胃與脾，二者顯然有異。

在五行之中，雖然脾胃均屬於土，而脾屬於濕土，胃屬於燥土；

胃主納，脾主化；

胃氣以下行為順，脾氣以上升為宜；

飲食損胃，勞倦傷脾……。

清代葉天士遙承東垣之學，又不囿於其說，倡言「脾胃當分析而論」。

葉氏脾胃分治擅長於「養胃陰」治法。

其「脾宜升則健，胃宜降則和」；

「太陰濕土，得陽始運；

陽明燥土，得陰自安；

以脾喜剛燥，胃喜柔潤也」、「納食主胃，運化主脾」等論述，既是脾胃經典理論的發展，又是「脾胃分治」的理論精華，對後世的脾胃研究產生了深遠的影響。

董氏在大量長期臨床實踐的基礎上，結合《黃帝內經?素問?太陰陽明論》中「太陰陽明為表裡，脾胃脈也，生病而異者何也」的啟發，在繼承張仲景、李東垣、葉天士歷代醫家有關脾胃學說的學術思想過程中，對其進行了深入的剖析，從而建立了自己對胃腸疾病辨證論治的認識。

認為「脾胃分治」在臨床胃腸疾病，尤其是慢性胃病的診治上有著重要的學術地位和指導作用。

 

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【學術精華】

由於對於胃的生理特性、病機特點及其與脾的異同有深入系統的認識，因而在辨證審因，遣方用藥上形成了獨特風格。

董氏在對慢性胃病的治療上，有三個特點體現並開拓了「脾胃分治」的內容。

（１）胃疾主病在胃，由胃及脾，治療理應重點治胃，察胃及脾；

（２）胃之病理環節至要之點乃「鬱滯」二字，且胃又為多氣多血之腑，故調理氣血，行暢氣機，疏通血絡是對應大法；

（３）胃之病理結果及表現為通降失常，甚至及脾，故治療總以復其通降之性為最終目的。

董氏通過強調胃在生理、病理、治療上的獨自特性及其與脾的區別，在臨床實踐中切實地進行「脾胃分治」，從而達到更高層次的「脾胃合治」，脾胃統一。

 

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【學術精華】

（三）胃病治法上的一軸線董氏認為，固然胃病有溫、清、補、瀉等眾多治法，但調理氣血如同一條中心軸線，貫穿其中，抓住了調理氣血這一環節，也就抓住了恢復胃氣通降功能的整個治法。

 

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【學術精華】

１．胃病與氣血辨證董氏在診治胃病過程中善用氣血辨證，他認為這是由於胃的生理病理特點所決定的。

生理上，脾胃為水穀之海，氣血生化之源，臟腑經絡之根，與人體氣血的盛衰有密切的關係。

胃處中焦，其絡脈較其他臟腑的絡脈更為豐富，胃與脾除所屬同名經脈分支的絡脈外，尚有「脾之大絡」與「胃之大絡」，胃與脾受納、腐熟水穀而化生氣血，通過其絡脈既營養其本身，又供養全身。

正因為胃為多氣多血之腑，以氣血調暢為貴，所以胃病多由氣機阻滯，血絡失調所致。

一般氣滯在先，血瘀在後；

氣滯病淺而較輕，未及絡脈；

血瘀病深而較重，病在絡脈。

《沈氏尊生書》云：「氣運於血，血隨氣以周流，氣凝血亦凝矣，氣凝在何處，血亦凝在何處。

氣血兩者相互影響。

胃腑受邪，或由外感六淫，或因內傷食積、濕濁，而致胃氣壅滯，通降失常，亦可因肝鬱犯胃而致肝胃氣滯。

氣滯病因固多而易作，然血瘀之患亦常伴隨，情志不遂、飲食不節、久病不愈均可導致。

如《靈樞?百病始生篇》說：「若內傷於憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊裡而不散……」；

《證治準繩》云：「飲食起居，一失所宜，皆能使血瘀滯不行，故百病由瘀血者多」；

葉天士《臨證指南醫案》曰：「初病在氣，久必入血；

以經脈主氣，絡脈主血也。

歸結一點，仍是胃病及脾，脾胃合病，導致升降失常致瘀、化源異常致瘀、血溢脈外致瘀、久病入絡致瘀。

 

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【學術精華】

２．治胃必調氣血基於上述認識，董氏認為胃與氣血的關係非常密切，胃內氣血的狀況如何，直接決定著胃的強盛衰弱，胃內氣血功能一旦發生了障礙，就會發生病變。

情志不遂、飲食不節、冷熱失常、勞倦過度等內外因素均能使胃的氣血功能異常而發生氣滯血瘀。

因此，從調理氣血入手是抓治療胃病的根本，治療胃病必須調和氣血。

董氏認為，古代許多醫家的立法用方給後人以啟迪，如《時方歌括》之丹參飲、《局方》之失笑散、《奇效良方》之手拈散以及王清任、唐容川關於活血化瘀治療脾胃病的論述等等，都向後人闡述了活血化瘀在胃病治療中的重要作用。

董氏將理氣通降之治胃大法與調血通絡相融合，並結合臨床實踐體會形成了一整套調理氣血治療胃病行之有效的方藥系列。

 

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【學術精華】

董氏認為，調理氣血治療胃病，須辨明臟腑經絡氣血，而不能籠統含混。

他認為：氣滯不通是胃病發生發展的重要環節，是病的初期階段，無論肝氣犯胃，或脾胃虛弱，均可先致胃氣壅滯，而血絡鬱滯、血絡瘀阻以及痰濕、食積、寒凝、熱鬱等多在氣滯基礎上產生。

因而董氏臨床非常注重調暢氣機，復其通降，由此既能使氣滯消而免生血瘀之變，又可因氣行則血行而有助於血瘀消散。

另外，在調理氣血上，董氏往往視證情而決定調氣與活血的孰輕孰重，或調氣以和血，或調血以和氣。

在掌握調理氣血貫穿於治胃諸法軸線的運用上，董氏根據胃為陽土，主納主降，喜潤惡燥以及脾為陰土，主運主升，喜燥惡濕的特點，結合患者胃病表現的具體證侯，在調理氣血的前提下，或伍溫陽剛燥之品，存其溫通之性，取其助氣藥行氣散寒、助血藥活血通絡之用；

或配清熱化濕之劑，以祛熱毒灼絡之源，解濕阻氣滯之因；

或佐養陰滋潤之味，益胃陰而使潤降，和陰血則通絡脈；

或輔消食化積之藥，助運祛結而暢氣機，食積血瘀並消而和胃絡。

通過清熱、散寒、消食、化濕、溫陽、養陰從而切實達到調和中焦氣機、胃腑血絡的作用，而使脾胃功能恢復正常。

 

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【學術精華】

（四）慢性胃病治療用藥規律總結董氏治療胃病臨床用藥經驗是其通降論學術思想的主要組成部分，有著極為豐富的內容。

從董氏治療胃病的治法中，可以看出他通過調治脾胃不僅能治療脾胃本身的疾病，對其他各種疾病也往往從後天脾胃入手，有著深刻的臨床意義，給人以啟迪。

 

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【學術精華】

１．以虛實為綱，可將胃病治法分為祛實為主和補虛為主二類。

祛實為主如理氣通降法、活血通絡法、消導化食法、清熱化濕法；

補虛為主如養陰益胃法（甘涼潤胃法、酸甘化陰法、清養胃陰法）、和胃健脾法（甘平養胃法、甘溫健中法）、補氣溫中法等。

 

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【學術精華】

２．以氣血為綱，可將胃病治法分為理氣類和活血類。

理氣法如理氣和胃法、疏肝理氣法、健脾理氣法、理氣降逆法、理氣消食法、理氣化濕法、理氣通便法、理氣降火法、理氣散寒法、理氣養陰法等；

活血法如溫中化瘀法、清熱化瘀法、理氣化瘀法、化瘀通絡法、破瘀化痰法、破瘀散結法等。

 

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【學術精華】

３．以臟腑為綱，可將胃病治法分為治胃法、脾胃合治法、從它臟它腑調治脾胃法三類。

治胃法如理氣和胃法、化瘀通絡法、溫胃散寒法、養陰益胃法、清熱和胃法、瀉下通腑法、降逆和胃法等；

脾胃合治法如溫中補虛法、升陽降濁法、化濕運脾法等；

從它臟它腑調治脾胃法如《景岳全書》所云：「善治脾者能調五臟，即所以治脾胃也，能治脾胃而使食進，胃強即所以安五臟也，」注重胃與其他臟腑的生理病理關係。

常用法有從肝治胃法（如疏肝和胃法、平肝和胃法、柔肝和胃法）、從心治胃法（如清心益胃法、補益心脾法）、從肺治胃法（如宣肺降胃法、肅肺通腑法）、從腎治胃法（如補火生土法、滋腎益胃法）。

綜上所述，董氏對胃病的治法豐富而全面，精細而準確。

總結起來，具有下列幾個特點：（１）重視辨證，詳察臟腑、氣血、虛實之病位與病性，而後立法對證；

（２）重視臟腑、氣血、虛實等諸多聯繫，尤其是土與木、氣與血、實與虛的密切關係，立法主次分明；

（３）以通為補，不濫用補法，補脾不忘開胃。