【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

近來有人反對「醫案」這一形式，認為這是落後的方法。

其實自宋元明清以來，不少名醫醫案是臨床醫生不可少的參考書，直至今天仍可以看作是大學畢業之後的臨床教材。

例如葉天士《臨證指南?疸》，蔣式玉的按語就很值得一讀。

又如吳鞠通在《溫病條辨》的疸論中，能從前人的醫案中抽絲剝繭，上升為理與法，功不可沒。

吳氏之論，至今對後人還是很有啟發的。

吳氏自注：「以黃疸一證而言。

《金匱》有辨證三十五條，出治一十二方，先審黃之必發不發，在於小便利與不利；

疸之易治難治，在於口之渴與不渴。

再察瘀熱入胃之因，或因外並，或因內發，或因食穀，或因酗酒，或因勞色，有隨經蓄血，入水黃汗，上盛者一身盡熱，下鬱者小便為難，又有表虛裡虛，熱除作噦，火劫致黃。

知病有不一之因，故治有不紊之法，於是脈弦脅痛，少陽未罷，仍主以和；

渴飲水漿，陽明化燥，急當瀉熱；

濕在上，以辛散，以風勝；

濕在下，以苦泄，以淡滲。

如狂蓄血，勢以必攻，汗後溺白，自宜投補，酒客多蘊熱，先用清中，加之分利，後必顧其脾陽。

女勞有穢濁，始以解毒，繼以滑竅，終當峻補真陰。

表虛者實衛，裡虛者建中。

入水火劫，以及治逆變證，各立方論，以為後學津梁。

至寒濕在裡之治，陽明篇中，惟見一則，不出方論，指人以寒濕中求之。

蓋脾本畏木而喜風燥，制水而惡寒濕。

今陰黃一證，寒濕相搏，例如卑監之土，須暴風日之陽，純陰之病，療以辛熱無疑，方雖不出，法已顯然。

奈丹溪云：不必分五疸，總是如醬相似。

以為得治黃之扼要，殊不知以之治陽黃，猶嫌其濕，以之治陰黃，惡乎可哉！

喻嘉言於陰黃一證，竟謂仲景方論亡失，恍若無所循從。

惟羅謙甫具有卓識，力辨陰陽，遵仲景寒濕之旨，出茵陳四逆湯之治。

瑭於陰黃一證，究心有年，悉用羅氏法而化裁之，無不應手取效。

間有始即寒濕，從太陽寒水之化，繼因其人陽氣尚未十分衰敗，得燥熱藥數帖陽明轉燥金之化而為陽證者，即從陽黃例治之。

從上述這段文字可見，吳鞠通既虛心向前人學習，但又不拘泥於前人的經驗，能深入研究前人的醫案，並結合自己的臨床實踐提煉出理與法，總結出方與藥，實是難能可貴。

 

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【醫論醫話】

五、略談治療急腹症今天治療急腹症所採用的治法及方劑，有些早已為漢代醫家所運用。

如治療腸梗阻的大承氣湯，治療急性胰腺炎的大柴胡湯，治療急性闌尾炎的大黃牡丹皮湯，都是《傷寒》、《金匱》的方劑，可見漢代醫家對急腹症的治療已有一定效果的治法與方藥，並對後世影響頗大。

顛簸療法治療腸扭轉，是近年來的一大發明。

但晉代葛洪的《肘後備急方》已用此法加捏脊療法以治療急腹症了。

如《肘後備急方?治卒腹痛第九》：「又方，使病人伏臥，一人跨上，兩手抄舉其腹，令病人自縱重，輕舉抄之，令去床三尺許，便放之，如此二七度止。

拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頭項乃止。

未愈更為之。

足見祖國醫藥學的確是一個偉大的寶庫，很值得我們去發掘、繼承與發揚。

現就個人的臨床實踐談些經驗體會。

 

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【醫論醫話】

（一）急性闌尾炎急性闌尾炎來勢凶急，患者腹痛難忍，煎藥費時，應先施針刺，在闌尾穴（足三里穴之下方壓痛點是穴）用瀉法深刺之（用一進三退的瀉法），運針一二十分鐘，接電針機半小時，再留針一小時。

此時病人痛已大減。

然後進大黃牡丹皮湯一劑，若３小時不瀉下，可再煎一劑服之，意在必瀉下，瀉出物如黃泥或帶紅色，不忌。

每天一劑，一般３天症狀已消失，但仍宜服藥３劑，以求根治。

曾有人認為中醫治療復發率高，倒不如手術能根治，其實是未治徹底所致。

故當症狀消失，白細胞亦已正常，而患者舌苔仍白厚或脈仍數者，則應服至苔薄，脈不數才能停藥。

具體方法如下：

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【醫論醫話】

１．單純性闌尾炎（１）刺闌尾穴（雙側），手法如上述（一連３天，每天一次）。

 

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【醫論醫話】

（２）方藥：生大黃９～１５克（後下）、蒲公英１５克、冬瓜仁３０克、桃仁９～１２克、丹皮９克、皂角刺１２克、芒硝６～９克（沖服）。

水煎服，每天一劑，重者一天兩劑。

 

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【醫論醫話】

（３）治療３天後，一般病者多已無自覺症狀和腹部體徵，可隨證加減再服３劑。

或用大黃四逆散（自擬方）：生大黃９克（後下）、冬瓜仁３０克、桃仁９克、柴胡９克、赤芍９克、枳殼６克、丹皮９克、甘草６克。

若脾虛、氣虛者，可加大棗或黨參、黃耆之屬，但不宜重用，以免滯邪。

 

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【醫論醫話】

２．闌尾膿腫可按上法治療，並加三黃散外敷。

方法是用蜂蜜適量加水調勻，敷在闌尾膿腫處，藥乾即換，若藥未乾，可在１２小時內將藥取下攪拌一次再貼上，２４小時後換藥。

 

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【醫論醫話】

３．闌尾炎合併彌漫性腹膜炎（１）針刺闌尾穴如前法。

（２）用地膽頭９０～１００克，水煎約２００毫升保留灌腸。

（３）外敷三黃散（如上法）。

（４）內服方藥：生大黃１２克（後下）、桃仁１５克、冬瓜仁４５克、銀花３０克、蒲公英１８克、連翹３０克、皂角刺１５克。

水煎服。

每天１～２劑。

（５）症狀消失後，可加減上方再服數天，以鞏固療效。

最後用健脾法，如四君子湯合四逆散之類數劑，以作善後。

 

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【醫論醫話】

（二）慢性闌尾炎可用大黃牡丹皮湯：生大黃９克、丹皮９克、冬瓜仁３０克、桃仁９克、芒硝６克。

待疼痛發作時服３～５劑，如此停停服服，可以治癒。

若慢性闌尾炎急性發作，則可按急性闌尾炎處理。

方法同前。

 

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【醫論醫話】

（三）膽道蛔蟲本病屬中醫「蛔厥」的範圍。

確診後，可按下法順序治療：１．選粗針針刺四縫穴，每穴撚轉１分鐘，並擠出水液或血點。

同時給予葡萄糖滴注，患者多在輸液後開始安靜。

２．食醋３０～５０毫升微溫服。

如無食醋可用３０％醋精稀釋１００倍，每服３０～１００毫升。

３．煎服膽蛔湯。

本方是下鄉巡迴醫療時所擬，曾刊於１９７４年版《方劑學講義》中，療效尚好。

本方有安蛔與驅蛔作用，是治療本病的主方。

方藥：烏梅１２克、檳榔１８克、使君子３０克（打）、榧子３０克（打）、苦楝根白皮１５克、鬱金１２克。

水煎服，每天１～２劑。

４．如患者出現發熱，黃疸，可另加雞骨草、柴胡、茵陳、鬱金、大黃之屬治之。

５．宜禁食１～２天。

 

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【醫論醫話】

（四）膽囊炎與膽石症中醫無膽囊炎和膽石症之病名，但可根據膽囊炎與膽石症的證候辨證，得出治法。

本病近似於中醫文獻所說的「結胸發黃」證，一般屬於肝膽鬱結兼濕熱內蘊的一類疾患。

如膽絞痛，是痛有定處不移，痛處近脅部屬肝膽部位。

此病常見為寒熱往來，是少陽膽經病證的特徵之一。

出現腸胃症狀，則是肝氣鬱結侵犯脾胃，運化失常所致。

由於濕濁停留，鬱濕化熱，而成「瘀熱在裡身必發黃」的黃疸。

關於此病服藥治療的報導不少。

如遵義醫學院、天津南開醫院等的排石湯，證明均有效。

最近報導用服藥加電針治療，效果也不錯。

個人認為，此證苦寒藥不宜常用，否則易損傷脾胃，影響病人體質。

特別是慢性炎症時期，過於苦寒攻下則有虛虛之弊，此時的治療方法，應舒肝利膽排石兼予健脾活血。

可常用以下方藥：柴胡９克、太子參１５克、金錢草３０克、鬱金１２克、白芍１５克、蒲黃６克、五靈脂６克、甘草３克。

熱盛者去太子參加黃芩、梔子；

濕盛者去太子參加茵陳、木通；

大便秘結者去太子參加元明粉、枳殼或大黃；

脾虛者加雲苓、白朮。

上方可以多服，病人脾得健運，疼痛減少，飲食增加，身體自復。

以後可以每月連服五六劑或每半月內連服四五劑，以防膽石停留引起復發。

上方已治癒多人，其中有些是手術後疼痛一再復發，擬再進行手術治療者。

 

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【醫論醫話】

（五）尿路結石尿路結石與中醫的石淋證基本相同。

本病往往引起急腹痛或腎絞痛之症狀。

中醫認為此病的病機，是由於濕熱下注，蘊蒸日久所致。

治療宜用利水通淋法。

用方如八正散（車前子、木通、瞿麥、蓄、滑石、甘草、梔子、大黃）之屬。

單味藥如金錢草已有很多報導，肯定有排石的作用，近人多用。

鄧氏不太贊成多服大劑清利濕熱之藥，原因是往往石未攻下而正氣先傷，因而喜用導赤散加減。

方藥如下：金錢草３０克、生地１５克、廣木香６克、海金砂３克（沖服）、小甘草３克、木通９克。

此方有生地，能利水而不傷陰。

若小便刺痛，可加小葉鳳尾草２４克。

此外，琥珀末或砂牛末可與海金砂交替使用。

砂牛與雞內金有化石的作用，宜研末沖服。

對於腎絞痛或腹痛甚者，可當即用拔火罐法治療，其效如桴鼓。

痛在腰背者，罐口放在腰痛部痛點處（罐口余部偏於下方）；

痛在腹部者，罐放腹部。

此法不僅能止痛，而且能使結石往下滑。

曾治一病人，３次絞痛，拔罐３次後使結石落入膀胱。

此病雖因濕熱所致，但有些病人因久服清利之劑，反見虛寒之象，此時的治法，則應更改。

有些屬氣虛的要在排石藥中重用黃耆；

有些腎陽虛的，則需附桂或附桂八味丸加金錢草、琥珀末之類治之。

總之應辨證而加減化裁，不可執一。

 

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【醫論醫話】

（六）腸套疊此病多發生於體胖色白的嬰兒。

體胖色白形似健康，其實多屬氣虛體質，為氣虛脾失健運，轉樞逆亂所致。

治療方法為：１．方藥：旋覆花５克、代赭石１５克（先煎）、黨參９克、炙甘草５克、生薑兩片、大棗３枚、法夏９克。

上藥慢火煎，服後半小時，繼用下法。

２．用蜂蜜１００毫升，加開水２００毫升，待溫度為３７℃時，灌腸；

與此同時，用梅花針叩擊腹部腫塊。

曾治兩例，一次即愈，效果甚佳。

 

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【醫論醫話】

（七）蛔蟲團梗阻本症臨床表現多為陣發性腹痛，多位於臍周，常兼吐蛔。

腹部可捫到繩索狀團塊，但易改變形狀和部位。

治療可按以下療法：１．花生油或豆油３０～４０毫升，或用食醋３０毫升，口服或胃管給藥。

２．針四縫穴。

用粗針，每穴入針後撚轉１分鐘左右。

３．上法治療約１～３小時後，再服膽蛔湯以驅蛔。

 

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【經驗方】

一、慢肝六味飲 組成：太子參３０克、白朮１２克、雲苓１５克、甘草５克、川萆薢１０克、黃皮樹葉３０克。

功能：健脾化濕濁，扶土抑肝木。

主治：脾虛肝鬱症見脅肋疼痛或不適感，腹脹便溏，倦怠乏力，面色淡白，少氣自汗，食欲不振，舌淡胖有齒印，苔白，脈虛弱或弦細（慢性肝炎）。

 

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【經驗方】

方解：本方取四君子湯補脾氣健運脾陽以「實脾」；

用川萆薢入肝胃兩經升清降濁，黃皮樹葉以疏肝解毒行氣化濁，或用大青葉代用之。

諸藥合用，共奏健脾化濕濁，扶土抑肝木之功。

煎服法：水煎，每劑藥煎二次，日二服。

禁忌：油膩、辛辣、鬱怒氣惱。

加減：濕重者加法夏１０克、砂仁３克、苡仁１５克。

肝鬱甚而見脅痛明顯、煩躁易怒者加素馨花１０克、鬱金１０克。

肝陰不足而見眩暈、失眠、夢多者加桑寄生３０克、桑椹子１５克、旱蓮草１２克、女貞子１２克。

腎陰虛而見腰膝酸痛，舌嫩紅苔少，脈細數者加首烏３０克、山萸肉１２克、熟地２４克，白朮易淮山。

黃疸者加田基黃３０克、溪黃草３０克或金錢草２５克、土茵陳２５克。

血瘀者加丹參１５克、茜草根１２克、桃仁１０克、蟲６克。

 

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【經驗方】

二、軟肝煎 組成：太子參３０克、白朮１５克、雲苓１５克、川萆薢１０克、楮實子１２克、菟絲子１２克、鱉甲（先煎）３０克、土鼈蟲（研末沖服）３克、丹參１８克、甘草６克。

功能：健脾護肝，化症軟堅。

主治：積聚、癥瘕（早期肝硬化）。

 

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【經驗方】

方解：軟肝煎與慢肝六味飲乃姐妹方，均取義於「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」之旨。

六味飲治慢性肝炎，健脾為主，配黃皮樹葉以疏肝解毒，行氣化濁。

早期肝硬化，病久傷及肝腎，故在慢肝六味飲之基礎上，加楮實子、菟絲子、鱉甲以養肝腎。

病已及血分，故用土鼈、丹參以祛瘀活血。

煎服法：水煎，每劑藥煎二次，日二服。

禁忌：油膩、辛辣，戒煙酒。

加減：酒精中毒性肝硬化加葛花３０克；

肝炎後肝硬化加黃皮樹葉３０克；

門脈性肝硬化，若硬化較甚加炒山甲１０克；

牙齦出血者加紫珠草３０克，陰虛者去川萆薢，加淮山藥１５克、石斛１２克；

黃疸者加田基黃３０克。

白蛋白低，或Ａ／Ｇ比值倒置者可用鱉或龜約５００克加淮山３０克、苡仁１５克燉服，每週一次或１０天一次，注意不要食滯便可。

 

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【經驗方】

三、強肌健力飲 組成：黃耆６０克、五爪龍６０克、黨參３０克、白朮１５克、柴胡１０克、升麻１０克、歸頭１０克、陳皮３克、炙草５克。

功能：補脾益損，強肌健力。

主治：脾胃虛損之瞼廢、痿證、大氣下陷（重症肌無力）。

 

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【經驗方】

方解：方中重用黃耆，甘溫大補脾氣，以作君藥。

五爪龍粵人稱之為「南耆」，與黃耆南北呼應，功能補脾益肺，生氣而不助火，與黨參、白朮同助黃耆，加強補氣之功。

血為氣母，故用當歸以養血生氣，與上三藥共助黃耆以為臣。

脾虛氣陷，故用升麻、柴胡司升陽舉陷之職。

脾虛失運，且重用補氣之品，則須防氣滯，故用陳皮以反佐，達理氣消滯之的，與升柴共為佐藥。

甘草和中，調和諸藥，任使藥之職。

本方源於李東垣之補中益氣湯，但又有異於原方。

東垣用藥偏輕，意在升發脾陽，以達補益中氣，健運脾胃。

本方參耆術之用量較大，針對脾胃虛損而設，雖只增五爪龍一味，其益損強肌之力倍增。

煎服法：水煎，每劑藥煎二三次，日二三次服。

禁忌：生冷、寒涼之品。