【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

分型與治療如下：１肝胃不和主證：胃脘疼痛拒按，痛連於脅背，易怒，口苦口乾，噯氣或反酸，甚或吐血，便血，舌質如常，或偏紅，尖邊紅，或有紅點，舌苔薄白，脈弦。

 

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【臨證特色】

治法：宜疏肝和胃。

用四逆散加雲苓、白朮、大棗，用以疏肝。

雲苓、白朮、大棗用以和胃，使肝得條達，胃氣安和，疼痛自止。

若胃脹噯氣可加砂仁或佛手之屬；

反酸可加煅瓦楞、海螵蛸或左金丸之屬。

肝鬱易化火，切忌過用辛燥止痛藥，否則傷津耗氣，反而不愈。

肝鬱減輕之後，宜用四君子湯加柴胡、白芍，健脾和肝，以作善後。

最好能服藥一、二月，以鞏固療效。

若胃部攻刺痛，脅痛易怒，脈沉弦有力，偏肝鬱甚者，宜柴胡疏肝湯或四逆散合左金丸。

前方適用於肝鬱偏寒，後方適用於肝鬱偏熱。

若肝鬱減輕，痛已緩和，則宜疏肝健脾，用四君子湯加首烏、柴胡、白芍、烏豆衣之屬以善後。

若兼見心煩口苦，口乾喜飲，舌質紅，舌苔薄黃，脈弦數，是肝鬱化火或胃熱過盛所致。

宜三黃瀉心湯加川楝子、元胡索、鬱金之屬，以清熱疏肝和止胃痛。

熱減後宜調理脾胃與疏肝。

若熱盛迫血妄行而吐血，宜清胃熱與止血。

方用三黃瀉心湯加側柏葉、生地、白芨、阿膠、田三七；

三黃瀉心湯以清泄胃熱，側柏葉、生地、白芨、阿膠、田三七以涼血、止血。

 

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【臨證特色】

２脾胃虛寒主證：胃脘隱隱作痛，空腹痛增，得食痛減，喜按喜暖，食後腹脹，時或泛吐清水、酸水，胃納較差，神疲怠倦，四肢乏力，手足欠溫，便溏或大便潛血，舌質淡嫩，胖或有齒印，苔白潤或濁膩，脈虛或緩或遲。

治法：宜健脾溫中。

方用黃耆建中湯。

方中黃耆補氣行氣，小建中湯溫脾陽。

若偏寒則痛增痛劇，四肢不溫，宜附桂理中湯，或再加高良薑。

若寒減痛輕，可繼用黃耆建中湯或香砂六君子湯以善後。

若脾胃虛寒而見嘔吐清水冷涎，胃部有振水聲，舌苔厚膩者，是胃中停飲，宜溫中行痰。

方用平胃散加桂枝、雲苓、法半夏。

 

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【臨證特色】

３脾虛肝鬱兼瘀主證：胃脘時痛，或痛連於脅，過饑過飽痛增，或吐酸，嘈雜，或大便黑，舌質嫩，有齒印或黯滯，或淡，或有瘀斑、瘀點，或唇黯，齒齦黯黑，脈弦細，或虛大，或兼澀象。

本證若肝鬱甚則痛增加，或痛連於脅。

脾虛不統血，則大便潛血或便血，再加肝鬱甚氣血逆亂，而致吐血，這種吐血，其勢較緩，脈不太數，舌不紅，苔不黃，而脈虛、舌嫩是其特點。

治法：健脾去瘀或兼舒肝。

用四君子湯加黃耆、紅花、桃仁、柴胡、白芍、海螵蛸之屬。

若大便潛血，可用四君子湯加黃耆、側柏葉、阿膠、白芨、血餘炭之屬。

兼便血宜用四君子湯合黃土湯。

 

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【臨證特色】

４胃陰虧損主證：胃脘痛，或胃部有灼熱感，口乾欲飲，乾嘔，或食後胃脹，便秘，舌紅少津，苔少或花剝，甚則舌光無苔，脈細數或弱。

治法：宜益胃養陰。

用麥門冬湯加減（麥冬、黨參、沙參、石斛、玉竹、雲苓、甘草、烏梅）。

若胃陰虧而兩手脈虛大者，宜加吉林參以大補元氣。

消化性潰瘍上述的分型及治療，只是辨證論治中之大法。

必須強調，本病雖成因多種，但必因脾胃元氣受損至不能自復而後成病。

常常是慢性而反復發作，故不能滿足於症狀的緩解而終止治療。

既然脾胃氣虛為本病之根本，因此不管原屬何型證，最後均須健脾益氣舒肝或健脾益氣再加養胃陰，鞏固治療二至四個月，乃可停藥。

鄧氏認為舒肝與健脾有調節神經與胃腸功能的作用，故常以下方為基本方：黨參１８克、白朮１２克、雲苓１５克、柴胡９克、佛手片５克、烏賊骨１５克（或煅瓦楞子）、甘草５克，隨證加減。

 

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【臨證特色】

（二）慢性胃炎證治８０年代隨著纖維內窺鏡在消化內科的廣泛應用，對慢性胃炎的臨床診斷水準有很大提高。

該病除有上腹部隱痛外，飽脹感也是常見而突出的症狀，尤以餐後為明顯。

中醫將慢性胃炎歸在「胃痛」、「痞滿」等範圍，該病的病因病機，多由煩勞緊張，思慮過度，暗耗陽氣，損傷陰液而引起；

亦可因長期飲食失節，缺少調養，致使後天損傷而發病；

還可因先天不足，後天失養，大病失調所致。

從中醫辨證角度，鄧氏認為本病是本虛夾標實的虛損病。

其之虛，主要為脾胃虧損，脾虧損於陽氣，胃虧損於陰液，此為發病的前提和本質。

本病之實，多為虛損之後所繼發。

如脾氣虧損，血失鼓動，血滯成瘀阻絡，此為一；

脾失健運，濕濁不化，痰濕停聚，此為二；

瘀阻濕鬱，加之陰液虧損，則易引起虛火妄動，此為三。

脾陽虧損，故見身倦乏力，脘腹脹悶，納呆、體重下降，面色淡白，舌胖淡嫩、齒印，脈虛弱；

胃陰虧損，則見胃部隱痛，甚則燒灼痛，舌嫩苔少或光剝，脈細數；

血瘀阻絡，則胃脘疼痛明顯，上腹及背部夾脊壓痛明顯，舌黯、唇黯，舌邊見瘀點、瘀斑；

痰濕凝聚，則脘腹脹悶，噁心、噯氣，甚至嘔吐；

陰虛內熱則見低熱、五心煩熱，急躁易怒，燒灼感，大便乾燥等。

 

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【臨證特色】

對於本病的治療，在治法上，補脾氣，養胃陰，這是大法，是治療的根本。

但標實不除，不能很好地固本，所以活絡祛瘀，除濕化痰，清退虛熱，亦不可忽略。

基本方為：太子參３０克、雲苓１２克、淮山１２克、石斛１２克、小環釵９克、麥芽３０克、甘草５克、丹參１２克、鱉甲３０克（先煎）。

處方用太子參、雲苓、淮山、麥芽、甘草以培補脾胃健運其氣；

用石斛、小環釵、淮山急救已傷之胃陰；

用丹參、鱉甲益陰活絡，通脈祛瘀兼清虛熱。

本證以虛損為本，瘀熱為標，故遣方用藥以培中氣，救陰津為主，祛瘀熱為輔，方與證合，故能建功。

加減法：脾胃氣虛較甚者加黃耆、白朮或參須（另燉）；

濕濁偏重者加扁豆、雞蛋花、苡仁等；

肝氣鬱結者加素馨花、合歡皮、鬱金等；

疼痛明顯者選加砂仁、木香、元胡、佛手等；

噯氣頻作者加代赭石、旋覆花等；

大便乾結者加火麻仁、郁李仁等。

 

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【臨證特色】

慢性胃炎是傷於後天，其本既虛，脾胃消化功能甚差，故培補不能急功求成，驟投大溫大補之厚劑。

如按此法，只能滯其胃氣，灼其胃陰。

同時，救護胃陰亦不宜用過於滋膩之品，以免壅阻脾臟陽氣的恢復。

此外，活絡祛瘀要防破血太過，清退虛熱要防傷陽，亦同上理：鄧氏認為，治療本病培元時，宜用太子參、淮山、雲苓、炙草等，雖補氣之力不及黨參、黃耆，但不會滯氣助火；

再反佐以麥芽使之易於受納，這對於消化吸收功能甚差、胃陰已傷的患者，是恰如其分的。

至於救胃陰，石斛、小環釵、淮山最為適宜。

活絡通瘀、清降虛熱，丹參配鱉甲較為妥貼。

至於化濕濁，宜選用扁豆、雲苓、雞蛋花、苡仁等藥性較平和的藥物，切忌用溫燥之品，因為易傷元氣與胃陰，胃陰不足，病機不轉，則犯虛虛之弊。

本病乃慢性之病，病程較長，日久窮必及腎。

脾胃屬土，肝屬木，脾虛往往使肝氣乘之，故治療時不能忽視與肝腎的關係，同時亦應注意肺脾的關係，故應先抓主要矛盾，於適當之時選加調養肺、肝、腎之品。

同時，注意消除可能致病的因素，如戒除煙酒，治療口腔、咽喉部慢性病灶，忌用對胃有刺激的藥物，避免過勞及精神緊張。

注意飲食，戒刺激、過熱、過冷及粗糙食物，以軟食為宜，少食多餐，細嚼慢嚥。

 

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【臨證特色】

對於上述兩種消化內科常見病證的診治，鄧氏多按中醫脾胃氣虛、肝胃不和處理，施以健脾益氣養陰舒肝方藥，或者異病同治，或者同病異治。

至８０年代中期，他指導研究生劉友章，從亞細胞水準探討中醫「脾」的本質，進行胃黏膜超微結構之研究。

根據鄧氏的臨床經驗，劉友章在參考全國中醫虛證辨證參考標準及本院脾胃研究所對脾胃病辨證標準，擬定出脾胃氣虛、肝胃不和型胃脘痛辨證標準，按年齡分組，男女各半的方法選擇了脾胃氣虛、肝胃不和型胃脘痛病人各２４例（共４８例，包括西醫病種慢性淺表性胃炎３２例，慢性胃竇炎２例，糜爛性胃炎４例，胃潰瘍１例，十二指腸球部潰瘍４例，胃黏膜脫垂症１例），正常人３例，分別進行胃黏膜的透視與掃描電鏡觀察。

結果發現中醫的證型不同，其病理形態學基礎也不同：脾胃氣虛病人胃黏膜主要病理改變是，胃黏膜表面的胃小凹明顯變形，上皮細胞微絨毛減少。

上皮細胞聯接增寬，壁細胞單位面積內線粒體數目減少，線粒體出現腫脹，脊斷裂，膜缺損等超微結構的病理改變。

主細胞酶原顆粒減少，其差別與正常人、肝胃不和胃脘痛病人相比，差異有高度顯著性。

同時還看到固有膜有漿細胞浸潤，漿細胞內質網擴張等改變。

 

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【臨證特色】

肝胃不和型胃脘痛病人未見到上述脾胃氣虛病人那樣的病理改變。

但見到上皮細胞表面糜爛明顯，間質有中性粒細胞浸潤及中性粒細胞進入胃腺腺腔等現象。

通過上述實驗研究，提示脾胃氣虛病人有胃黏膜屏障功能的缺陷，而健脾益氣的中藥可以調節改善上述的病理改變。

提示肝胃不和病人胃黏膜表面糜爛有中性白細胞浸潤炎症反應，而舒肝養胃的中藥可以減輕炎症的損傷。

 

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【臨證特色】

五、重症肌無力的辨證論治研究重症肌無力是一種由乙醯膽鹼受體抗體引起的自身免疫性受體病，主要臨床特徵為受累肌肉極易疲勞，經休息後可部分恢復。

全身肌肉均可受累，以眼肌為主，呼吸肌受累則出現肌無力危象，甚至危及生命。

中醫歷代醫著對重症肌無力雖未見較完備而系統的記載，但從本病的病理機制和臨床表現來看，應屬中醫的虛損證。

虛損證不同於一般的虛證，它有虛弱與損壞的雙重含義。

虛弱著眼於功能，損壞著眼於形體，故虛損是對各種慢性疾病發展到形體與功能都受到嚴重損害的概括。

重症肌無力是自身免疫性受體病，臨床上既有功能性障礙也有實質性損害，病程長且易反復，具有虛損證的特點。

因此，重症肌無力不是一般的虛證，其實質應是虛損性疾患。

祖國醫學對虛損證早在西元一二世紀就已有所認識。

《難經?十四難》就有「一損損於皮毛，皮聚而毛落；

二損損於血脈，血脈虛少，不能榮於五臟六腑也；

三損損於肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；

四損損於筋，筋緩不能自收持；

五損損於骨，骨痿不能起於床」的記載。

歷代醫家對於虛損的認識也十分詳盡。

根據祖國醫學的虛損理論，結合脾胃學說脾主肌肉的理論認識和臨床運用，重症肌無力的中醫病名診斷應是脾胃虛損。

根據重症肌無力的臨床表現及分型，具體又可分為瞼廢、痿證和大氣下陷。

 

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【臨證特色】

眼瞼下垂為重症肌無力的常見症狀，《北史》有「瞼垂覆目不得視」的記載。

巢元方《諸病源候論?睢目候》中稱「睢目」，亦名「侵風」。

《聖濟總錄?卷第一百一十》稱「眼瞼垂緩」，清?黃庭鏡《目經大成》稱為「瞼廢」，後世稱為「上胞下垂」。

重症肌無力的臨床特徵是一部分或全身骨骼肌異常地容易疲勞，晚期病例的骨骼肌可以發生萎縮。

《素問?痿論》根據痿證的病因、部位、臨床表現及五臟所主，有皮痿、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿之分，其中的肉痿與重症肌無力的症狀有類似之處。

《素問?太陰陽明論》指出：「脾病而四肢不用，何也？

岐伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得稟也。

今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水穀氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無以生，故不用焉。

這一論述強調四肢不用，痿軟乏力乃脾病所致，脾不為胃行其津液，氣血不充而引起肌肉病變，與重症肌無力的臨床表現及病理機制頗為吻合，現代的臨床觀察也證實了這一點。

重症肌無力可出現面肌無力，說話聲音逐漸減低，講話不清，吃力，吞咽困難，飲水嗆咳等。

聲音嘶啞，中醫稱為「音喑」。

重症肌無力之聲音嘶啞，乃因脾虛氣陷，肺氣虛衰，腎虛無根，致使氣機無力鼓動聲門而出現聲音嘶啞。

吞咽困難，中醫責之胃。

咽為胃之係，上接口腔，下貫胃腑，是胃接納水穀之門戶。

脾胃虛衰，則攝納運化無權；

又腎為胃關，胃腎虧損，則吞咽困難。

 

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【臨證特色】

呼吸困難，是肌無力危象。

中醫稱之為「大氣下陷」。

如張錫純《醫學衷中參西錄》指出：「胸中大氣下陷，氣短不足以息。

或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻。

綜上所述，中醫雖無重症肌無力之病名，但是根據其臨床特點及中醫的理論認識，將其歸屬為「脾胃虛損」病之範圍是比較恰當的。

具體還可以結合病位、病性、病機，分別用「瞼廢」、「痿證」和「大氣下陷」進行診斷。

一般來說，成人眼肌型及少年型多屬「瞼廢」範圍；

成人重症肌無力輕度、中度全身型、遲發重症型、伴肌萎縮型多屬「痿證」範圍；

成人重症激進型多屬「大氣下陷」證範圍。

重症肌無力的病因可歸納為先天稟賦不足，後天失調，或情志刺激，或外邪所傷，或疾病失治、誤治，或病後失養，均可導致脾胃氣虛，漸而積虛成損。

因此，重症肌無力的病機主要為脾胃虛損。

脾胃為後天之本，氣血生化之源，居於中焦，為氣機升降出入之樞機。

脾主升主運，脾虛氣陷，則升舉無力，上瞼屬脾，故提瞼無力而下垂；

脾主肌肉四肢，脾虛生化濡養不足，故四肢痿軟不能隨用；

胃主降主納，與脾相表裡，脾虛胃亦弱，則升降之樞機不利，受納無權，故納呆溏泄，吞咽困難；

脾氣主升，上充於肺，積於胸中而為宗氣（大氣），司呼吸，貫百脈，中氣下陷，胸中之大氣難以接續，肺之包舉無力，故氣短不足以息，若胸中大氣亦下陷，則氣息將停，危在頃刻。

 

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【臨證特色】

重症肌無力的病機主要為脾胃虛損，然而與他臟關係亦密切。

脾病可以影響他臟，而他臟有病也可影響脾臟。

從而形成多臟同病的局面，即五臟相關。

但矛盾的主要方面，仍然在於脾胃虛損，則氣血生化乏源。

肝乃藏血之臟，開竅於目，肝受血而能視；

腎主藏精，「五臟六腑之精，皆上注於目而為之精」，肝血不足，肝竅失養，腎精不足，精明失養，「精脫則視歧，視歧見兩物。

故見複視、斜視或視物模糊，易倦。

脾胃為氣機升降之樞紐，氣出於肺而根於腎，需脾於中間斡旋轉運，使宗氣充足以司呼吸。

脾胃虛損則樞機不運，聚濕生痰，壅阻於肺，故見胸悶、疼痛、氣促等。

脾病及腎，腎不納氣，氣難歸根，甚或大氣下陷，而出現肌無力危象。

聲音嘶啞，構音不清，吞咽困難等，亦與脾胃肺腎的病理變化關係密切。

有些患者尚有心悸、失眠等症，則是由於脾胃虛損，心血不足所致。

為了進一步探討重症肌無力的病因病機和辨證規律，我們對１９８７年４月到１９９１年６月收治的２３３例重症肌無力患者作了系統觀察，並對５８個中醫證候做了頻率分析，結果表明重症肌無力以眼瞼下垂、四肢無力、納差、便溏、舌淡胖、邊有齒印，苔薄白，脈細弱等證候最常見。

從而說明本病以脾胃虛損為主的觀點是符合臨床實際的。

 

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【臨證特色】

可見，重症肌無力病理機轉始終以脾胃虛損為中心環節，並貫穿於此病的全過程，這就是本病辨證論治的著眼點。

根據上述理論，對重症肌無力的辨證如下。

 

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【臨證特色】

１脾胃虛損：眼瞼下垂，四肢痿軟乏力，納差，便溏，舌淡紅而胖，邊有齒印，苔薄白，脈細弱。

 

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【臨證特色】

２脾胃虛損之兼證：兼肝血不足者，複視、斜視明顯。

兼腎虛者，抬頸無力，腰背酸軟。

陰虛者，口乾咽燥；

陽虛者，夜尿多。

兼心血不足者，心悸、失眠，夜寐多夢。

兼胃陰虛者，口乾，苔剝。

兼痰濕壅肺者，胸悶、氣促。

兼濕者，苔白厚或白濁。

兼痰者，咳嗽痰黏。

兼瘀者，舌暗紅，尖邊有瘀點、瘀斑、脈澀。

兼外邪者，鼻塞流涕，喉癢咽痛，脈浮等。

 

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【臨證特色】

３大氣下陷：症見呼吸困難，痰涎壅盛，氣息將停，危在頃刻等肌無力危象。

對於本病的治療，根據「虛則補之」、「損則益之」之旨，當以補脾益損，升陽舉陷為治療大法。

此外，本病畢竟有先天稟賦不足，精血虛損，況且氣為血帥，血為氣母，氣血相生，故亦應兼顧養血益精以固腎。

至於肌無力危象，則以標證為主要矛盾，急則治其標，緩則治其本，對於兼證的處理，則可隨證加減，靈活變通。

 

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【臨證特色】

常用方藥如下：１脾胃虛損：補脾益損，強肌健力飲（自擬方）。

主要藥物有黃耆、黨參、白朮、當歸、陳皮、五爪龍、甘草等。

 

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【臨證特色】

２兼證的處理：肝血不足加杞子、首烏、黃精、雞血藤。

腎虛加菟絲子、桑椹子；

陽虛明顯加巴戟、肉蓯蓉、淫羊藿；

陰虛明顯加山萸肉，或加服六味地黃丸；

心血不足加熟棗仁、夜交藤；

胃陰虛黨參易太子參，加石斛、金釵；

痰濕壅肺加橘絡、百部、紫菀；

兼濕加苡仁、茯苓；

兼痰加浙貝母；

兼瘀加丹參；

兼外邪一般用輕劑之補中益氣湯，酌加豨薟草、桑葉、千層紙、浙貝等。