【名老中醫經驗集】 - 第430頁 - 【醫術類書籍】 - 【五術堪輿學苑】

tan2818 發表於 2013-9-14 13:31:11

【臨證特色】 
 （三）宣肺鬱治咳逆《溫病條辨》上焦篇宣痹湯是治療「太陰濕溫，氣分痹鬱而噦者」的方劑。 
 孟氏常用該方治療上焦氣機鬱阻而引起的咳嗽、胸悶、嘔吐呃逆等病證，每能取得良好的效果，較之平常所用的理氣、止咳、降逆之法更覺穩妥可靠，特別是用於急性支氣管炎而肺氣鬱閉較甚者，尤為貼切病情。 
 現舉例於下：韓某某，男，３２歲。 
 １９８４年２月１３日初診。 
 感冒３天，見有頭痛、咳嗽等症，即到醫務室就醫，診為上呼吸道感染，給予感冒衝劑及咳嗽糖漿等藥。 
 藥後症狀未見減輕。 
 又聽信別人介紹，用冰糖燉梨，服後咳嗽反見加重，乃來門診。 
 診見：咳嗽頻作，咳甚微喘，咳勢如頓咳狀，咳作則面色漲紅，咯出一些黏痰後始能稍安，不久又咳。 
 查血象不高，身微熱而不惡寒，胸部痞滿不舒，舌苔白無膩，脈浮弦。 
 證屬風邪襲表，理應辛散疏解，反用寒涼之品，致風邪鬱閉，越發不能宣透。 
 因邪在肺經，肺氣痹鬱，宜宣通肺氣。 
 處方：淡豆豉９克、射干６克、黃鬱金６克、通草４克、川貝母６克、枇杷葉１５克（包）。 
 ３劑。 
 二診時，咳逆之勢明顯減輕，已無以前氣脹面紅之症，但咳猶未止，痰液不多，再以前方加杏仁９克。 
 上方繼用５劑，咳逆平定而愈。 
 孟氏指出本方源於《臨證指南醫案?咳嗽門》，為治療咳嗽之方。 
 吳鞠通去方中的川貝，名為宣痹湯，以宣通上焦氣痹。 
 該方宣散而不耗氣，化痰而不溫燥，止咳而不收斂。 
 合淡豆豉、枇杷葉之升與通草之降，善調肺經出入之氣。 
 對於肺氣鬱閉所致咳嗽等病證甚為合用。 
 在具體運用時，還可根據病情靈活加減。 
 如上焦濕阻氣痹較盛，可加入白豆蔻、瓜蔞皮等； 
 如咳勢較甚，可加入杏仁、川貝等； 
 如上焦鬱熱較甚，可加入梔子、黃芩等； 
 如小便不利可加入滑石、蘆根、車前子等。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:31:19

【名案評析】 
 一、產後痿證案陳某某，女，３２歲，１９９３年９月１３日初診。 
 新產１０餘日，百脈空虛之體，攝生未慎，致新邪襲入肺衛。 
 初起見頭痛，形寒，身熱，入暮為甚，咳逆上氣，咽痛，口乾，舌紅苔黃，脈浮數。 
 測體溫３９５℃，查血象：白細胞１３０００／ｍｍ３，中性８２％。 
 證屬邪在衛表，宜予疏解，桑菊飲加減。 
 處方：桑葉１０克、菊花８克、連翹１２克、杏仁９克、大貝母１０克、薄荷６克（後下）、甘草４克、蘆根２０克。 
 ３劑。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:31:28

【名案評析】 
 二診：服前方藥，形寒已去，但熱勢轉甚，咳嗽加劇，微喘，痰白而黏，胸悶，心煩口渴，舌紅微絳。 
 證屬衛表之邪雖解，肺胃之陰漸傷。 
 治當清熱潤燥，養胃潤肺，主以清燥救肺湯。 
 處方：南北沙參各１２克、桑葉１０克、生石膏２０克、杏仁９克、麥冬１０克、川貝母５克、阿膠珠１０克、黑芝麻１５克、枇杷葉（包）１０克。 
 ３劑。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:31:36

【名案評析】 
 三診：前用清熱潤燥，滋養肺胃之法，藥證不謂不合，然肺受熱灼，津液受傷，肺津不能轉輸於四肢百骸，經絡筋骨失於濡養，突然手足痿軟不用，尤以兩足為甚，不能步履。 
 並見口渴心煩，咳嗆喉乾，小便短赤，舌紅帶絳，脈細而數。 
 津液已傷，邪熱正盛，再予清燥救肺湯合三妙散。 
 處方：南北沙參各１２克、生石膏２０克、阿膠珠１０克、黃柏５克、川牛膝１０克、蒼朮６克、麥冬１０克、杏仁９克、川貝母５克、甘草４克。 
 ５劑。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:31:44

【名案評析】 
 四診：藥後邪熱見退，然津液未復，兩腿仍痿軟無力，不能站立，行動受限，胃納較差，舌質紅絳，舌上少津。 
 此病若津液未復，則病難有起色，擬加減復脈湯合大補陰丸。 
 處方：生熟地各１２克、白芍１０克、龜板１５克（生煎）、黃柏５克、懷牛膝１０克、懷山藥１２克、生苡仁１２克、阿膠（烊化混和）１０克、麥冬１０克。 
 １０劑。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:31:53

【名案評析】 
 五診：邪熱已退淨，惟兩腿仍覺無力，站立較為困難，舌質紅而乾，脈細而數。 
 津液未復，再守原方，前方再服１５劑，隔日服１劑。 
 並配合成藥調治，予大補陰丸、健步虎潛丸，常規服用。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:32:03

【名案評析】 
 六診：在服上方期間，兩下肢逐漸有力，已能自己站立緩緩行走。 
 舌質仍較紅，但舌上有津，已無絳色，脈亦和緩。 
 津液漸復，病情已趨好轉。 
 仍以上述成藥調治月餘基本康復。 
 半年後隨訪，已如常人。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:32:13

【名案評析】 
 ［評析］痿證指肢體筋脈弛緩，手足軟弱無力，日久漸致肌肉萎縮，不能隨意運動的一類疾病。 
 臨床多以下肢痿軟為多見，故又稱「痿」。 
 痿證的發病原因，大多起於肺熱傷津，少數由於濕熱浸淫所致。 
 本病緣於產後，百脈空虛，又感受新邪，在表之邪內傳於肺，致肺熱亢盛，灼傷肺津。 
 肺津大傷，則不能輸精於五臟六腑，筋脈失於濡潤，如《內經》所說：「肺熱葉焦，則生痿。 
 本例初起，形似風溫，故予桑菊飲加減。 
 由於風邪傳變較速，加之體內津液原已不足，所以很快就可以出現肺燥津傷之變，此時治以清燥救肺湯，重在清解熱邪，潤養胃陰肺津。 
 然病重藥輕，陰津損傷愈重，肢體痿軟不用，且日漸加重，乃投以大補陰丸合四妙散，佐以山藥、苡仁以補益脾胃，符合「治痿獨取陽明」之旨。 
 當病延日久，傷及肝腎之陰，已屬邪少虛多之候。 
 此時津耗血亦虛，即張景岳所說：「元氣敗傷，則精虛不能灌溉，血虛不能營養」。 
 故此時之治轉用加減復脈湯，主以滋養精血。 
 經多日調治將息，氣血漸充，痿日趨好轉，卒以虎潛丸合大補陰丸而獲全功。 
 綜觀本證，病先在肺，而後及胃，終至肝腎，病情可謂沉重，變化可謂復雜，竟獲全效，關鍵在於根據病機的變化、邪正的消長而靈活選用方藥。 
 如只見邪實而一味祛邪，或只見痿而專事填補，則有悖於治療大法。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:32:23

【名案評析】 
 二、慢性結腸炎案秦某某，男，４６歲，１９９４年６月２４日初診。 
 患者於兩年前夏季患急性菌痢，當時未能徹底治癒，其後反復發作，尤以食葷飲冷後發作較著。 
 曾到數家醫院治療，有用木香檳榔丸消除積滯，有用附子理中丸以溫中散寒，有用真人養臟湯及赤石脂禹餘糧丸以收澀，均未能獲效，或即有效，亦不能持久。 
 患者因久治不愈，已失去治療信心。 
 近日因飲食不節而誘發舊疾，證見腹痛陣作，時有腸鳴，大便帶有黏液，肛門有下墜感，日三、五行，面黃納差，口乾，時有形寒，苔黃微膩。 
 係濕熱蘊積腸道，傳導失司，脾胃運化失職，氣行不暢所致。 
 治宜調和氣血，清熱化濕，方用芍藥湯化裁。 
 處方：白芍藥１２克、當歸１０克、黃芩１０克、黃連５克、土大黃１２克、木香５克、檳榔１０克、肉桂３克、甘草３克。 
 ３劑。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:32:32

【名案評析】 
 二診：服上藥後，得大便甚暢，所下膿血黏液較多，自覺身輕體爽。 
 然腸中仍不時鳴響，腹痛隱隱，痛則欲便。 
 仍予前方加減。 
 前方內加入草果、知母、川朴，連續服用２０劑左右，病乃大瘳。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:32:43

【名案評析】 
 ［評析］慢性結腸炎的主要症狀有腹痛，腹瀉，便中有膿血或黏液等。 
 本病多起於痢疾、泄瀉經久不愈之後，臨床上可反復發作，難以徹底治癒。 
 本病例為急性菌痢未能徹底治癒而致常年累月反復發作，每次多因寒溫失調、飲食不節而誘發，病已歷兩年，不堪其苦。 
 在診治本患者時，先通過詳細詢問而知其平素較嗜食肥甘及酒，故其濕熱素盛，再加上感受濕熱之邪，腸中濕熱與積滯互結，致氣血瘀滯。 
 治以調和氣血，兼以清熱解毒，燥濕化積。 
 此即經云：「瀉白而便膿血，氣行則血止，行血則便膿自愈，調氣則後重自除」。 
 初診所用處方取芍藥配合當歸調和營血，甘草緩急止痛； 
 用黃芩、黃連苦寒之品燥濕而清泄腸熱。 
 方中土大黃（即羊蹄），有導熱下行、去腐生新之妙用。 
 木香、檳榔能行氣導滯； 
 在苦寒之中配以肉桂，意在溫通行氣，且能防止苦寒損傷陽氣之弊。 
 本方氣血並治，寒熱同用，推陳出新，調和氣血，腸中積滯濕熱得以排出，大便較為暢通。 
 二診時加入川朴以加強行氣之力、草果以溫脾燥濕，同時又用知母以制草果之燥烈，故用藥之後，病情日見減輕，終於使頑疾獲愈。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:32:52

【名案評析】 
 三、鬱證案施某某，女，３８歲。 
 １９９５年３月６日初診。 
 患者素性肝木偏旺，情志不舒，氣機鬱滯。 
 鬱久則生痰，每感胸悶，常欲歎息，飲食減少。 
 近日來不時作噯，夜寐不寧，噩夢紛紜，精神恍惚，脈弦，苔薄膩。 
 證屬情志所傷，肝氣鬱滯，痰氣交阻，心神失安。 
 治以理氣化痰解鬱為主，佐以安神寧志，擬四逆散合百合知母湯加減。 
 處方：柴胡６克、枳實６克、白芍１０克、甘草５克、川百合２０克、知母１０克、黃鬱金６克、青皮６克、煅赭石１５克（先煎）。 
 ３劑。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:33:04

【名案評析】 
 二診：服藥後，症情無大進出，終日精神抑鬱，神志恍惚，沉默少語，胸悶而時有煩亂感，時時噯氣，不思飲食，甚至噁心欲吐，月經已愆期二月餘，苔薄黃，舌質較紅，脈弦滑。 
 觀此證，脈弦主肝鬱、滑主多痰。 
 上方與證尚合，無須大改，仍予解鬱化痰之法。 
 但細析其症，既有心煩、舌紅，提示內有鬱熱，故仍守四逆散合左金丸加減。 
 處方：柴胡６克、枳實６克、白芍１０克、甘草４克、吳茱萸２克、川連３克、川楝子１０克、法半夏１０克、黃芩６克、薑竹茹１０克。 
 ７劑。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:33:16

【名案評析】 
 三診：藥後肝氣鬱結諸證似有減輕，但時覺頭痛，頭部時有烘熱感，性情與前亦有不同，時時煩躁易怒，並有嘈雜吞酸，大便秘結，苔黃舌紅，脈弦而數。 
 綜觀此證，顯然有氣鬱化火之象。 
 治法當以清肝泄熱為主，方用四逆散合黃連溫膽湯加減。 
 處方：柴胡６克、枳實６克、赤白芍各１０克、碧玉散（包煎）１５克、川連３克、丹皮９克、山梔６克、法半夏９克、薑竹茹１０克、更衣丸６克（另吞）。 
 ７劑。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:33:24

【名案評析】 
 四診：服前方後，大便暢通，熱從下泄，火熱之象大減，情緒漸趨安定，時有言笑，心神仍不安寧，睡眠欠實，舌質偏紅，苔少。 
 此乃心營虧損，血不養心，予甘麥大棗湯合百合地黃湯加味以善其後。 
 處方：甘草５克、浮小麥３０克、酸棗仁１５克、生地黃１５克、百合２０克、紫貝齒２０克、大棗７枚。 
 ２０劑。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:33:32

【名案評析】 
 五診：前用養心安神之劑，頗合病機，諸症大減，已基本恢復正常。 
 囑再服原方２０劑以鞏固療效。 
 ３個月後隨訪，病已痊癒。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:33:42

【名案評析】 
 ［評析］鬱證包括的範圍很廣。 
 如鄭守謙說：「鬱非一病之專名，乃百病之所由起也。 
 朱丹溪亦有「六鬱」之說。 
 在臨床上所見多以氣鬱為主。 
 本病大多數屬於現代醫學中所說的神經官能症、憂鬱症、更年期綜合症等，尤以婦女為多見。 
 本病起於情志抑鬱，氣機鬱滯，故予四逆散調暢氣機、化痰解鬱，佐以百合知母湯平補其虛，安神寧志。 
 二診時，前述諸症未見明顯消退，可見肝逆犯胃之象，如嘔惡、心煩不眠等。 
 「胃不和則臥不安」，故仍守原方，加左金丸辛開苦降。 
 三診時，中焦氣鬱徵象稍減，但肝鬱化火見症更為明顯，故重用苦泄之法，原方合溫膽湯主之。 
 此時的便秘並非陽明腑實，只是因腸熱氣滯而致傳導失司，大便難以自解。 
 對該證之治不能用硝、黃之攻逐，而僅參以更衣丸，取其潤燥解結而通便。 
 及至四診，因用清泄內在鬱熱之法，諸證均趨好轉。 
 但因病久，仍有肝鬱神思不定，睡眠不甚安穩的症狀。 
 《素問?藏氣法時論》明示：「肝苦急，急食甘以緩之」，所以投以甘麥大棗湯合百合地黃湯，再加酸棗仁、紫貝齒等，共奏滋補、柔肝、緩急寧心、安神之功。 
 服後症情日見好轉，終於得到痊癒。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:33:53

【名案評析】 
 四、功能性子宮出血案趙某某，女，３２歲，１９９４年１２月７日初診。 
 患者近３年來曾大產一次、人流兩次，其後月經先後不一，有時超前，有時停經四、五十天，月經量多，血流如注，色或深或淡，常淋漓十數日不斷。 
 患者面色萎黃無澤，微浮，呈貧血貌，心常悸動，睡眠不安，心慌易躁。 
 曾就醫於某醫院中醫診治，常規處方，無非補腎，且重在收澀，所用藥物如熟地、萸肉、龍骨、牡蠣、蓮須、芡實等。 
 但藥後出血未見明顯減少，病者身體日弱，動則氣短，頭目昏花，舌偏淡，脈細弱。 
 檢查紅細胞、血色素等均明顯低於正常。 
 證屬血虛肝旺，肝血失藏，脾不統血。 
 對本證之治，當務之急為補血、攝血、止血，予歸脾湯加減，佐以收澀之品。 
 處方：上潞黨１５克、黃耆２０克、當歸１０克、甘草４克、茯苓１２克、酸棗仁１５克、遠志９克、木香４克、龍骨（先煎）１５克、牡蠣（先煎）１５克。 
 ７劑。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:34:02

【名案評析】 
 二診：前方服後，心悸稍定，精神稍振，但經血仍未見止，量亦未見減少。 
 患者頗以為憂。 
 連投藥餌，固澀不應，補血亦不應，何也？ 
 事之棘手，究在於何？ 
 竊思八脈隸屬於肝腎，此為病之本所在，故轉以調補肝腎，兼以補血、收澀，自擬益腎固衝湯加減，以觀動靜。 
 處方：生熟地各１５克、山萸肉１２克、菟絲子１２克、川斷１０克、龜板（先煎）１５克、龍骨（先煎）１５克、牡蠣（先煎）１５克、黃柏４克、旱蓮草１５克、血餘炭６克、潼蒺藜１０克。 
 ７劑。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:34:14

【名案評析】 
 三診：服前方後，月經已淨盡，余症亦見減輕，仍按前方稍事加減。 
 ７劑。

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