【名老中醫經驗集】 - 第428頁 - 【醫術類書籍】 - 【五術堪輿學苑】

tan2818 發表於 2013-9-14 13:24:45

【學術精華】 
 （三）溫病能否用辛溫辛溫解表和辛涼解表是治療傷寒溫病的主要區別之一，從原則上說是對的，但如果絕對化，認為治療溫病不能用辛溫之法，也是有失偏頗的。 
 孟氏針對臨床上多數醫生在診治溫病時，只知辛涼之法，動輒用銀翹散、桑菊飲之類，而不知亦有應該用辛溫發散的，明確提出治療溫病要重視辛溫之法。 
 孟氏認為，有的溫病在初起時，因表氣鬱閉較重而表現為無汗、惡寒也較為明顯，類似於風寒在表，但又有口渴、尿赤、咽腫痛、舌邊尖紅赤、脈浮數等，故辨證仍屬於表熱證。 
 其治療應以辛涼解表為主，配合一些辛溫藥物，如荊芥、淡豆豉等以助疏解肌表。 
 對此，孟氏常引用何廉臣所說：「溫熱發汗，雖宜辛涼開達，而初起欲其發越，必須注意辛散，佐以輕清，庶無涼遏之弊」，認為確為有得之見。 
 另外，有的溫病初起表鬱較甚，可見惡寒較明顯而發熱不甚，頭痛、身酸楚，無汗，咽喉疼痛，口微渴，脈浮數，苔薄白而舌邊尖微紅者，還可用微辛溫解表法，如蔥豉湯。 
 其中蔥白辛而帶潤，溫而不燥，與淡豆豉配合透達解表，既不傷陰，又不涼遏，當為常用者。 
 還有的病證雖屬風熱表證，但又有風寒束表，即所謂「寒包火」之證，此時無汗，惡寒更加顯著，甚至會出現戰慄。 
 對這類病證的治療，在清肺衛之邪熱的同時，還須酌用荊芥、防風、蘇葉，甚至羌活、麻黃等辛溫解表之品。 
 另外有伏氣溫病由外寒引發者，可表現為裡熱熾盛而外有寒象，也須清裡與辛溫解表兼用。 
 至於夏月外感暑濕之初，暑濕鬱於內而表寒外遏者，症見頭痛、惡寒、身形拘急，發熱無汗，口渴心煩等，當用透表清暑化濕法，如新加香薷飲之類。 
 其表鬱重者還可加淡豆豉，有汗者可加藿香，方名藿薷飲。 
 又有濕邪初犯，困遏衛氣時，症見惡寒身重，微熱有汗，胸痞，苔白膩者，當用芳香宣透法，如藿香正氣散； 
 如見煩悶嘔惡較甚，宜用雷少逸宣透膜原法以疏利透達。 
 所以在治療溫病時常用辛溫，不能誤認為治溫病不用辛溫，更不能當用辛溫而不敢用。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:24:54

【學術精華】 
 （四）表證能否不解表既然表證是病邪犯於內在臟腑而發生的，那麼對表證是否只需清內在臟腑之邪熱就可以呢？ 
 孟氏認為，雖然古人對伏邪裡熱自內而外發者，有「裡熱清而表自解」之說，但對多數表證來說，僅用清裡的方法，效果是不好的。 
 凡病邪在表，當解表而未解表者，稱為「失汗」，表不解則邪留不去，易導致各種傳變。 
 所以歷代醫家都很重視對表證的解表。 
 如丁甘仁指出「爛喉痧以暢汗為第一要義」，喻嘉言對痢疾初起夾表邪者創「逆流挽舟」法，以及外科急性疾患如乳腺炎初起而見表證者，無不強調用疏散之法。 
 針對目前臨床上有的醫生對表證的治療重辛涼，甚至用清熱解毒為主而代替解表的傾向，孟氏指出，疏泄其肌表是治療表證的一個重要環節，忽視這一點，必然會影響臨床的療效。 
 當出現表證之時，肌表處於一種鬱閉狀態，此時如能疏透肌表，每能使病情迅速好轉，從而縮短病程。 
 所以，解表法仍是治療外感熱病的一個很重要的方法，應予重視並作進一步的研究。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:25:03

【學術精華】 
 （五）發汗與汗出而解在外感熱病中，汗的狀況對於判斷疾病的病勢及預後有重要的價值。 
 外感熱病汗出而解是一個很普遍的現象。 
 也可能正是這一現象使古代醫家把汗法作為治療外感熱病的主要方法之一，特別是一些外感熱病在初起之時，通過發汗確實可以治癒。 
 但多數外感熱病用發汗的方法即使發了汗也不能收到治療效果，甚至還會導致病情的惡化。 
 《傷寒論》中所舉的大量誤汗所引起的變證就是明證。 
 孟氏指出，汗出而解是人體氣血調和、病邪外達的一種表現，表證的汗出而解只是其中之一。 
 臨床上許多汗出而解的病例並不屬於表證。 
 其汗出而解的機制也各有不同：如有屬於無形邪熱盛於氣分，肌腠鬱閉而無汗，如一旦熱達腠開就可以汗出而解； 
 有屬於有形燥屎結於腸道，邪熱閉於內者，在燥屎鬱熱從下而去後，也往往可以汗出而解。 
 這些汗出而解是因為怫熱鬱結得以開通，熱邪外達的自然汗出。 
 另亦有邪入營血分後，營陰大傷而無汗者，在營陰得復時，也可汗出而解。 
 正如何夢瑤所說：「陰液內充外溢，自然得汗」。 
 以上這些汗出顯然並非發汗劑的作用。 
 相反地，在許多情況下，發汗劑是忌用的，而應分別根據病情，投用清熱、攻下、或養陰等治法來取得汗出而解的效果。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:25:12

【臨證特色】 
 一、論清法別有心得熱象顯著是溫病的主要臨床特點，所以清法是一個極為重要、也是最為常用的治法。 
 然而在目前臨床上對清法的運用有一些誤區，孟氏對此提出自己的見解，現擇要作一介紹：

tan2818 發表於 2013-9-14 13:25:21

【臨證特色】 
 （一）清法異於退熱法對外感熱病的治療，清法是祛除邪熱的主要手段，但這不是說一見發熱便要投用清法。 
 孟氏強調指出，對邪熱的治療，首先應區分其發生原因及其性質。 
 如邪熱有無形與有形之不同，其治法有很大的區別。 
 若邪熱已與有形之邪，如燥屎、痰濕、食滯、瘀血等相結，其治療就非得投用攻下、祛痰化濕、消食化滯、活血化瘀等法，如徒用清法，則為揚湯止沸，邪熱必不能去。 
 有的發熱並不是邪熱所引起的，此時就不可濫用清熱之法，如寒邪客表使腠理鬱閉，亦可發熱，如用寒涼清熱之法，必致寒邪內閉難解。 
 此外，邪熱還有因陰虛或虛陽外浮所致者，此時當分別投用養陰或溫陽之法，更非清熱法所宜。 
 孟氏進而指出，對於外感熱病發熱的治療，除了清法之外，汗、吐、下、和、消，甚至溫補、滋養等法對某些病證都有清熱的作用。 
 由此可見，把清法等同於退熱法是不恰當的，不能一見溫熱病發熱就首先想到用清法，而是應仔細分析其發熱的原因，針對原因治療才能收到較好的效果。 
 清法的作用也並不僅限於清熱。 
 現代報導，清法的方藥除了可有解熱作用外，還有抗病原微生物、對抗毒素、調整體內免疫功能、消炎、改善微循環和血液流變、血凝機制等多方面的作用。 
 孟氏及其研究生所作的研究還表明，許多清熱方藥對於阻止ＤＩＣ的發生、減輕熱毒血瘀的形成有明顯的作用。 
 所以不能把清法的作用簡單地歸結為退熱，而清法的退熱作用也是上述多種作用綜合發揮的結果。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:25:30

【臨證特色】 
 （二）運用清法宜辨衛氣營血清法包括的內容十分豐富，要想取得理想的療效，就必須針對各種不同的病證選用恰當的清法。 
 而治療溫病用清法首在辨明邪熱所在部位，除了要分辨臟腑外，最重要的是按邪熱在衛氣營血的不同而用不同的清法。 
 如邪熱在衛分時，以清表熱為主，多為辛涼解表，其用藥多為疏散表邪之品及具有清熱作用者，亦可適當配合辛溫疏散之品。 
 對此前已論及。 
 如邪熱在氣分，則應以清氣法為主，但要注意區別熱勢的外浮與內鬱、邪熱的有形與無形。 
 如屬熱勢浮盛於外，患者多表現為壯熱，面目紅赤，汗多，渴欲飲水，脈洪數。 
 其治療以辛寒清氣為主，若濫用苦寒之劑，容易化燥傷陰，遏抑邪毒。 
 白虎湯是辛寒清氣法的代表方，其作用是以辛寒之性因勢利導，使浮盛之邪熱透達肌表而外解。 
 歷代醫家都強調用白虎湯的適應證是「四大」（大熱、大渴、大汗、脈洪大），吳鞠通在《溫病條辨》中更明確提出：「若其人脈浮弦而細者，不可與也； 
 脈沉者，不可與也； 
 不渴者，不可與也； 
 汗不出者，不可與也。 
 對此，孟氏認為：前人提出白虎湯的「四大」見證，是為了強調該病證屬於邪熱浮盛於內外而有向外泄越之勢者。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:25:42

【臨證特色】 
 但在臨床上，投用白虎湯時就不必拘於「四大」見證俱備。 
 孟氏在臨床上對肌膚壯熱、大渴引飲、脈洪大而數者，雖肌表乾燥無汗，亦診斷為陽明無形邪熱亢盛，並認為其無汗是由表氣鬱閉所致，仍投以白虎湯。 
 而患者在服用白虎湯後，每見汗大出，熱勢隨之大減，這正是白虎湯「達熱出表」的作用所致。 
 孟氏還提出，如這類病人身無汗又伴有凜凜惡寒，可仿俞根初新加白虎湯之法，加入薄荷３克、荷葉１０克以助開腠達表之力。 
 如病人兼見腹滿、便秘、舌苔焦黃而燥，則可加入大黃、芒硝，即是白虎承氣湯之意。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:25:52

【臨證特色】 
 邪熱在氣分除了白虎湯證外，還有熱勢內鬱而化火者。 
 此類病證熱毒較甚，患者每有口苦心煩、尿黃赤、舌紅赤、脈滑數等表現。 
 其治療以苦寒之法為主，此時如投用辛寒之劑，不僅無力清除熱毒，而且容易造成邪勢張揚而難以撲滅。 
 但孟氏用苦寒之品一般不主張盲目重投，特別是黃連，一般只用３～５克。 
 這不但因為黃連的藥源較為緊張，更主要的是這類苦寒藥如用量偏大，每可造成敗胃或化燥傷陰等不良後果。 
 有人認為，苦寒清氣的作用比辛寒清氣的作用強，或認為苦寒清熱解毒藥物可直接殺滅病原微生物，類似西藥的抗生素。 
 孟氏指出，這是一個誤區。 
 孟氏所指導的實驗結果表明，不論是苦寒清熱藥還是辛寒清氣藥，其中絕大多數的藥效作用都不在於直接抑殺病原微生物，而是在於調動人體內抗禦病邪的內在力量、減輕致病因素對人體的損傷等。 
 所以不能把苦寒清熱解毒藥作為中藥的抗生素來使用。 
 苦寒清熱與辛寒清熱各有其適應證，不能認為苦寒藥的清熱作用就一定比辛寒者強。 
 對於溫病氣分熱盛階段用清法，還要注意與祛痰化濕藥的配合使用。 
 對濕熱性疾病在氣分熱盛當清熱與化濕並用，這一點一般不容易忽視，但對溫病兼夾痰熱濕濁的治療卻較易忽略。 
 在臨床上，因患者素體痰濁較甚，或因邪熱熾盛，煉液為痰，所以每易兼夾痰熱，如不及時注意祛除，極易引起動風、閉竅之變。 
 孟氏提出，對此類病證的治療可參考王孟英的經驗，即「四竹」（竹葉、竹瀝、竹茹、天竺黃）並用，此為治療溫病痰熱之首選。 
 所以，對此類病證的治療，清法的運用又當靈活配伍。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:26:01

【臨證特色】 
 如邪熱已深入營血分，當以清營涼血為主，其治療與清氣分證的方藥相比，主要是投用犀角、生地等清營血邪熱和丹參、赤芍等涼血化瘀的藥物。 
 孟氏提出，由於目前臨床上已不能用犀角，雖可用水牛角代替，但後者的清熱涼血作用畢竟不夠理想，可以用大劑生地（鮮生地尤佳）配伍水牛角，其涼血作用可以增強。 
 對於營血分的邪熱，孟氏強調注意兩個方面：一是治療營分之熱，應注意「透」。 
 有人提出，葉天士對營分證治療所說的透熱轉氣原則是針對邪熱初入營分者而設的。 
 孟氏認為，只要病邪在營分，這一治則都是適用的。 
 如邪熱初入營分而氣分邪熱尚未盡徹，甚至表現為氣營兩燔時，清氣藥物固然當用，而其清氣之品多為透熱外達者，此時當然寓有「透」意。 
 在邪熱已全部傳入營分後，要清營分之熱，仍當在清營之中加入銀花、連翹、竹葉等輕宣透熱外達的藥物。 
 對營分證的治療不可一味投用滋膩涼血養陰之品，此即葉天士所說：「慎勿用血藥，以滋膩難散」。 
 二是對營血分的邪熱應注意陰液的耗損與血液的凝滯，特別是要配伍滋養陰液的甘寒之品。 
 具體內容可參見本文「精析溫病熱瘀證治」。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:26:11

【臨證特色】 
 （三）清氣與通利小便溫病在氣分熱盛之時常有小便不利或小便短赤的見證。 
 一般來說，這是熱盛傷陰所致，不可用淡滲利小便的方法，以免進一步加重傷陰。 
 正如吳鞠通所說：「溫病小便不利者，淡滲不可予也，忌五苓、八正輩」。 
 但孟氏指出，氣分熱盛小便不利的原因很多，其中有因熱結膀胱者，有濕熱蘊結下焦者，有暑熱內盛者等。 
 對這些病證的治療不可一概認為忌用通利小便之法。 
 如對於熱結膀胱而致小便不利者，當加用蘆根、滑石、晚蠶砂等以清利小便； 
 對於濕熱蘊結下焦而影響水道通利者，則可用五苓、八正之類； 
 如暑熱內盛而見小便短澀紅赤者，須用六一散、竹葉等以導暑熱下行。 
 由此可見，在溫病氣分熱盛時所出現的小便不利，不能籠統地說忌用通利之法。 
 對某些氣分證，通利小便是使邪熱外出的一個重要通道。 
 但在具體運用通利小便之法時，應注意不可通利過度。 
 因在氣分證階段，都有不同程度的陰液耗傷。 
 如過分通利，會加重陰液的損傷。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:26:22

【臨證特色】 
 （四）清法之變通運用孟氏用清法一般法度鮮明，但對於某些特殊的病例有時也會採用一些變法。 
 一是清法中的各法配合運用，如對熱毒充斥內外之證，每以辛寒清氣與苦寒瀉火合併使用； 
 對氣營（血）兩燔之證，則把清氣與涼營（血）法配合而用，並每投用大劑； 
 如同時有邪熱鬱閉於內臟者，當配合清泄臟熱之品； 
 如伴有內結之實邪者，當與攻下之法相伍。 
 二是對傳統認為非清法的治法，在對某些溫病病證的治療時，也可作清法使用。 
 以下舉兩個病例：秦某某，女，２４歲。 
 １９８４年７月１３日初診。 
 家屬代訴：二天前見形似感冒，惡寒發熱，當時未引起注意，自取「感冒藥」服用未解。 
 第二日熱勢轉高，繼而神昏。 
 血檢：白細胞１３０００／ｍｍ３。 
 注射青黴素等西藥，高熱、神昏不退。 
 診見熱勢壯盛，面色紅赤，氣粗，頭痛，口穢噴人，渾身有熱臭氣，令人難近。 
 昏憒不識人，異常煩躁，轉側不安。 
 舌乾紅有裂紋、苔黃燥，脈滑數有力。 
 辨證：熱毒蔓延內外，氣營同病，邪熱內閉心包。 
 治法：用大劑清解之品，辛寒與苦寒並用、清氣與涼營配合、清熱和開竅同施。 
 處方：生石膏９０克、知母１５克、黃柏１２克、黃連５克、黃芩１５克、水牛角３０克、甘草５克。 
 灌服安宮牛黃丸１粒。 
 １劑。 
 二診：服上藥後壯熱少減，神識稍清，但病情仍危篤。 
 診其腹部脹滿、灼熱，按之皺眉，已有幾天未解大便，苔黃燥有裂紋，已有腑實之象，乃投用十全苦寒救補湯。 
 處方：前方加大黃９克（後下）、芒硝１２克（化服）。 
 １劑。 
 三診：服前方後大便得解，糞色如醬，穢臭難聞，身熱大減，神志亦漸清醒。 
 後又以增液承氣湯撤餘邪，再用清養陰液之劑以善其後，逐漸平復而愈。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:26:30

【臨證特色】 
 本例西醫診斷為敗血症，其來勢兇猛，傳變極快，邪熱鴟張，已成燎原之勢，邪熱遍及氣營內外，又閉於心包，結於腸腑。 
 其治應當機立斷，投以重劑，集白虎、黃連解毒、承氣等方於一體。 
 並配用涼營之水牛角、開竅之牛黃丸。 
 孟氏用藥素以輕清見長，但對於這類重證，所用之藥迥然有異。 
 孟氏總結此案時強調，對重證之治，決不可遲疑不定，或以小劑應付，否則杯水車薪，無濟於事，反致僨事。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:26:39

【臨證特色】 
 袁某某，女，１６歲。 
 １９９０年５月初診。 
 主訴：一年前曾有幾次不定期發熱。 
 每次發作，體溫達４０℃左右。 
 血查未見瘧原蟲，血白分無異常。 
 或一月一發，或數月一發。 
 這次發熱已３日。 
 診見面色無華，精神委靡，每至下午輒發熱，發熱前先微惡寒，體溫４０２℃。 
 伴有口乾且渴，心中煩悶，月經先期，性格內向，多愁善感。 
 熱勢雖高，仍能自持行動。 
 舌苔微黃膩，脈弦數。 
 辨證：營衛欠和，邪在少陽而波及陽明。 
 方用柴桂各半湯合白虎湯加減。 
 處方：柴胡６克、川桂枝５克、法半夏９克、黃芩６克、赤芍１０克、甘草４克、生石膏２４克、知母１０克。 
 ３劑。 
 二診：藥後未見效驗，身熱依然。 
 表熱發作雖無定時，但仍有一定規律，時發時止，故疑為久病入絡，邪留陰分，乃仿吳又可三甲散以圖之（處方略），２劑。 
 三診：身熱仍持續不退，精神較差，進食甚少，月經提前而至，色澤不鮮。 
 患者祖父謂：該女平素寡言，思維待人一如成人。 
 孟氏反復考慮後認為本病表現與溫病雖類似，但與其性格有關，因肝失條達而邪熱內鬱，故以逍遙散加減治之。 
 處方：柴胡８克、法半夏９克、黃芩８克、甘草４克、當歸１２克、赤白芍各１０克、薄荷６克。 
 ３劑。 
 四診：服藥後，身熱明顯減退現已正常，精神亦見振作，飲食恢復如常。 
 觀察多年未有復發。 
 本例診斷為溫病未嘗不可，其病變似在衛氣之間，少陽與陽明同調，用和營衛、清陽明之法本在規矩之內，且熱勢之盛不用白虎似不足挫其勢，但用藥之後未見有效。 
 後又用三甲散入陰搜邪，似也在情理之中，可是藥後不應。 
 最後，孟氏根據患者祖父所提供的線索，診為肝失疏泄，營衛不和而致寒熱數作，主以調達肝木後，其效如桴鼓。 
 逍遙散雖非清法之方，但對此高熱之證卻能取效，提示在運用清法時當注意變通。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:26:48

【臨證特色】 
 二、用下法得其真諦通下法是祛除體內有形實邪內結的主要方法，在溫熱病的治療中有特殊的作用。 
 早在《素問?熱論》中就已提出「其未滿三日者，可汗而已； 
 其滿三日者，可泄而已」。 
 柳寶詒又進一步指出：「胃為水穀之海，位居中土，最善容納，邪熱入胃則不復他傳，故溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居六七。 
 孟氏認為汗、清、下是治療溫病的三大法，而其中的下法在目前臨床上用得較少，其原因或是醫者畏其用後變化在反掌之間而不敢用，或是護理者怨用後大便增多而添了麻煩，或是過分依賴西藥等，這是十分可惜的。 
 孟氏在下法的作用和臨床運用方面有不少精闢的見解和豐富的經驗，現擇要介紹如下。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:26:57

【臨證特色】 
 （一）通下非為祛燥屎通下法的直接作用是通下大便，加之從《傷寒論》開始，歷代醫家都較強調攻下法的運用應針對腸道已有燥屎之證，不可濫用、早用，所以有「傷寒下不厭遲」之說。 
 孟氏指出，對下法之運用固不能濫用，但也不能延誤時機，在具體運用中應注意以下幾個方面：一是燥屎的存在不是用下法的主要依據。 
 通下法在溫病急症的治療中，如運用得法，每可收到立竿見影的效果。 
 但有些人拘於通下法必須待燥屎形成，甚至要「痞滿燥實堅」俱全才可使用的說法，往往不能把握用通下法的時機，或心存疑慮而不敢用。 
 孟氏認為，對通下法作用闡述之透徹者，莫過於吳又可。 
 吳氏所提出的「逐邪勿拘結糞」、「勿拘於下不厭遲」之說確為至理名言。 
 吳氏所說的「邪為本，熱為標，結糞又其標也」，及「承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也」等，都正確地分析了燥屎與邪熱、祛邪與通大便之間的關係。 
 如當腸道濕熱積滯，或為便下膿血、裡急後重之痢疾，或為大便溏而不爽、其狀如醬之伏暑、濕溫病，雖無燥屎，但都屬於可下之證。 
 而對於實熱內結之證，欲通過通下以泄其熱者，更不必拘於內有燥屎之說。 
 在現代臨床上，治療肺熱證時，可根據肺與大腸相表裡之理論，在清熱解毒、清宣肺熱之同時，配合通下之品。 
 孟氏的研究生在動物實驗中發現，這一治法確實可以加強清熱解毒藥的退熱、改善血液運行狀態、提高免疫功能等作用。 
 另有臨床報導，治療小兒暑溫（流行性乙型腦炎），早用通下藥，對提高療效有顯著的作用。 
 因而孟氏認為，使用下法不能以有無燥屎作為主要指徵，而應決定於是否有實熱內結，通下之後是否有利於實熱外泄。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:27:07

【臨證特色】 
 二是等燥屎形成會貽誤時機。 
 孟氏認為，當患者出現燥屎內結的陽明腑實證時，一般體內的陰液已有較明顯的損傷，應使用下法使邪熱燥屎得以祛除。 
 因此時正氣的耗傷已較嚴重，所以應爭取在實熱內結之初期即投用下法，這是對人體正氣保護的最好措施。 
 正如吳又可所說：「乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈後亦易平復。 
 另外，還有一些病證即使內有結熱也很難形成腸道燥屎，即吳氏所謂：「溏糞失下，但作極臭如敗醬，或如藕泥，臨死不結者」。 
 此時雖僅見腹脹滿，大便不暢，或只是二三日不解，腹部灼熱，都提示腸腑熱結，可以及早投用通下之法。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:27:16

【臨證特色】 
 三是亦不可盲目強調「溫病下不厭早」。 
 在清代之後，也有醫家在分析傷寒與溫病之不同時提出「溫病下不厭早」。 
 對此，孟氏認為，這是相對於傷寒而言的，並不是意味著對溫病的治療可以任意用下法。 
 凡用下法，必須有可下之證。 
 即使古今不少醫家提出了未見陽明腑實證而用承氣湯攻下之病例，但也不是所有的溫病病證都可用下法。 
 孟氏認為，要及早而正確地投用下法，主要掌握好三點：首先要對陽明證見微而知著，在陽明腑證的表現尚不典型時，即能判斷其為實熱結於陽明之證，從而及早地投用通下之劑； 
 其次，對病證的發展趨勢要心中有數，有些病證發展較易出現實熱或濕熱積滯結於腸腑，對這類病，證就要注意及時投用下法，有些病證不太可能出現這類病證，就沒有必要早用下法； 
 再次，要熟悉病證的病理機制，對病變臟腑間的關係有深刻的瞭解。 
 如泄腸熱與清肺熱間的關係，通下腑實與涼肝、清心的關係，攻下熱瘀與恢復下焦氣化功能的關係等，這樣才能有目的地投用下法。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:27:25

【臨證特色】 
 （二）通下之用當辨證通下法在溫病的治療中運用較為廣泛，但要真正用得恰當卻不是容易的，特別是下法的具體內容極為豐富，對某一種具體下法的運用還必須掌握各種實熱內結證的應用指徵。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:27:35

【臨證特色】 
 一是當辨邪之性質與部位。 
 下法大體可分為通腑泄熱、導滯通便、通瘀破積，分別針對腸道熱結、濕熱積滯、下焦瘀熱而設。 
 通腑泄熱法即一般所說的苦寒攻下法，以承氣湯為代表方。 
 其臨床加減變化極多，但論其作用尤以大黃最為重要，故吳又可說：「三承氣功效俱在大黃，余皆治標之品也」。 
 其說雖不無偏激，但亦有一定道理。 
 在臨床上，腸道熱結以陽明腑實證最為常見，且常兼神昏、驚厥。 
 對這類病證的治療不可一見神昏、驚厥輒用開竅、熄風之劑，而應首當攻下，「釜底抽薪」。 
 根據情況也可與開竅、熄風劑並用。 
 如吳鞠通治療邪閉心包而兼腑實證見有神昏舌短者，以牛黃承氣湯攻下與開竅合用就是一例。 
 如屬濕熱積滯交結於胃腸者，當用導滯通便法。 
 該法的攻下作用較緩，但由於濕性黏滯，所以每須多次連續攻下方能奏效。 
 在臨床運用時，除了用導滯通便的枳實、大黃、檳榔、神麯之類外，還要適當配伍一些清熱化濕藥，如連翹、黃連、黃芩等。 
 又因濕熱結於腸胃，阻礙氣機，所以要配合疏理氣機的藥物如厚朴、陳皮之類。 
 通瘀破結法主要用於下焦蓄血證，該法實為攻下與活血化瘀兩法的配合，使下焦的蓄血藉攻下而外出。 
 通常用丹皮、赤芍、丹參、桃仁、水蛭、地鱉蟲等。 
 大黃為必用之品，不僅有通下逐邪的作用，而且也是活血化瘀的良藥。 
 如鄒潤安指出：「考本經，首推大黃通血」。 
 有人提出，下焦蓄血的部位在腸道，孟氏認為，其瘀血可蓄於腸，也可蓄於膀胱或子宮，但均可投用通瘀通結之法。 
 另外，一般認為下焦蓄血證見小便不利，此自不可以小便利否來區別蓄水、蓄血。 
 孟氏在臨床上治療溫熱病小便短少之證時，如屬熱積於下而血瘀不暢者，每投用通下破結之法，能收到大便暢而小便通之效果。 
 除了上述幾種常用的攻下法外，在臨床上還有許多病證可用攻下之法，應注意辨證運用。

tan2818 發表於 2013-9-14 13:27:46

【臨證特色】 
 二是如何辨有否可下之邪。 
 前已述及，對下法的運用關鍵在於辨其適應證，也就是應有可下之邪。 
 對此，孟氏提出，過去強調用下法是針對有形實邪，如腸道燥屎、或濕熱積滯，或瘀血等，這還是比較容易理解的，但不限於此類病證。 
 某些不屬於有形之邪的病證，在中醫學理論的指導下，也可用下法。 
 現舉一病例如下：馬某某，女，４２歲。 
 初診：１９８７年９月２４日。 
 主訴：初起頭痛、惡寒身熱、咽癢、咳嗽、有痰咯出不爽。 
 在某區醫院診斷為上呼吸道感染，用解熱藥後症情稍有好轉。 
 但因飲食不節，旋又熱起，咳逆氣促，又去醫院，擬用青黴素，但對該藥過敏，故來我院求診。 
 診查見面部發紅，體溫４０℃，自覺潮熱、口渴，咳逆氣喘，痰涎壅盛，胸悶腹脹，大便二日未行，舌紅苔黃而燥，脈右寸實大。 
 查血象：白細胞１３６００／ｍｍ３，中性粒細胞８６％。 
 辨證：手太陰肺與手陽明大腸同病，即肺熱腸結之證。 
 痰熱阻肺，肺失宣肅則痰壅喘促； 
 腹脹，大便不暢，為腸腑熱結氣阻之象。 
 肺氣不降，則腑氣難行； 
 腸腑不通，則肺氣不能下降，邪熱無外泄之機。 
 治用宣肺化痰、泄熱下行之法，宣白承氣湯加味。 
 處方：生石膏２０克、生大黃６克、杏仁９克、瓜蔞皮８克、桑葉１０克、葶藶子６克、桑白皮６克。 
 １劑。 
 二診：服藥後得大便一次，有熱腥味。 
 微有汗，身熱見減，體溫３８８℃。 
 腹部脹滿亦減，喘咳略平。 
 邪熱已有外達之象，仍守原法。 
 前方加黃芩６克、甘草３克。 
 １劑。 
 三診時喘咳已平，但覺口乾欲飲，舌紅。 
 顯係陰液已傷，前方化裁以進。 
 處方：北沙參１５克、瓜蔞皮６克、杏仁９克、甘草５克、大麥冬１０克、生石膏１５克。 
 ２劑。 
 服藥後熱勢已退，諸症悉平，稍事調理而愈。 
 上例患者雖無明顯的燥屎和陽明腑實見證，但有腹脹和大便二日未行，結合其肺熱熾盛之象甚著，而肺與大腸相表裡，肺熱與腸熱內結有著內在關係，所以仍投以清肺通下之劑。 
 在大便得通後病情迅速好轉，可見邪熱隨大便而外泄，肺熱亦能得減。 
 故本例的可下之證雖不顯著，但所用下法仍為有目的而投。

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