【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

「從」者，反治也，寒因寒用，熱因熱用，通因通用，塞因塞用屬此。

如經少、經愆、乳少、經閉，證似靜閉，理應以動藥通之，然審證係精血不足，元氣衰憊者當充養精血，以靜待動，「血枯則潤以養之」，亦即以靜法治靜證；

又如崩漏、帶下，證如動泄，似應以靜藥止之、澀之，然究其因，確屬瘀阻、濕蘊、癥結使然，當化瘀、利濕、消症，且祛邪務盡，所謂「澄其源，則流自潔」，此即以動法治動證也。

如治鐘某經漏，患者經漏年餘，日日不斷，小腹隱痛，先後進服健脾益腎、補氣固攝、清熱涼血、養陰攝衝等方未瘥。

淋漓日久，氣血兩虛，漸現口乾，夜寐不安，瘀下色黑如膠液。

脈微細，舌紅、苔黃膩、少津液。

詳詢病由，１３歲初潮，經汛始調。

１５歲時臨經游泳，經淋半月方淨，此後每轉量少淋漓。

２１歲分配工作為看守倉庫，陰暗不見陽光，下半身發冷，經水綿綿不淨。

審本證由寒濕引起，下焦虛寒，經血凝結不暢，瘀血不去，新血難生，乃擬活血化瘀，以動攻動。

投以丹參１２克、丹皮９克、赤芍１２克、劉寄奴１２克、焦楂炭１２克、蒲黃（包）１２克、炒五靈脂（包）１２克、益母草１２克、仙鶴草１５克、炮薑６克。

５劑後經量增多，瘀塊驟下，漏下即止。

繼以調補衝任，以復週期。

 

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【醫論醫話】

「合」者，病有夾雜，動靜失勻，虛實寒熱兼見，制其動則靜益凝，補其虛則實更壅。

清?石芾通《醫原》謂：「病純者藥純，病雜者藥雜。

有病雖雜而出於一源，則立方要有專主；

有病雖純而夾以他病，則立方要有變通」。

故臨證需寒熱兼調，七補三消，通澀並舉，藥應兼用。

吾喜用藥對組方，如仙鶴草配益母草，通澀並用，有調治月經週期不准之功用；

熟軍炭配炮薑炭，寒熱兼調，一走一守，治崩漏經久不止；

莪朮合白朮、消補相伍，治脾虛痰凝經閉積聚；

血竭協三七，化瘀止痛止血，療癥瘕積聚之疼痛及出血之證，用之得當，得心應手。

如治李某痛經一案，患者１６歲月經初潮，經事尚調。

１９歲下鄉務農，經常臨經涉水，乃至痛經。

婚後年餘痛加劇，經血夾有瘀塊，伴肛門墜脹欲臨圊感。

婦檢：前位子宮，正常大小，活動，質偏硬，後穹窿可觸及一黃豆大小之結節、觸痛，兩側附件陰性。

辨證屬肝鬱氣滯，熱瘀交阻，病程歷久，腎陰虧損。

治擬疏肝解鬱，祛瘀生新。

藥用蒲黃１２克、五靈脂１２克、楂肉９克、青皮６克、柴玄胡（各）６克、仙鶴草１２克、益母草１２克、炮薑炭４５克、熟軍炭４５克、三七粉（吞）１５克、血竭粉（吞）１５克。

於經前１０天左右服至經轉，藥後經行量減，腹痛亦輕，５天即淨。

次月如法照服，３個月後受孕。

 

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【醫論醫話】

「守」者，意即辨證既確，用藥須堅定果斷，乃對病程較長、症情復雜之慢性病而論。

清?喻昌《醫門法律》謂：「新病可急治，久病宜緩調。

明?薛《薛文清公文集》也謂：「用藥勿責近功。

如血海枯竭之虛型閉經，宜以靜治靜，證不變，守法守方，待精血充盈，經遂自通。

如治錢某閉經一案，患者經水１６歲初潮，每２～３月一轉，經量甚少。

近數年需用人工週期療法方行，伴頭暈神疲，腰膝酸楚，面色無華，毛髮稀少。

脈微細，舌胖質淡紅、尖有刺、苔薄膩。

現經水半載未行。

辨證為肝腎不足，氣血兩虛。

治擬益腎養肝，充養衝任。

藥用當歸１２克、赤白芍（各）９克、熟地１２克、川芎４５克、黨參９克、莪白朮（各）９克、川斷１２克、桂枝６克、雞血藤１２克、仙靈脾１２克、河車大造丸９克（吞）。

上藥共服１４劑，精力漸充，小腹微脹，陰中帶下，腎氣已動，衝任得潤，再因勢利導，宗原方增進，投以當歸１５克、丹參１５克、赤芍１２克、雞血藤１５克、川芎６克、莪白朮（各）９克、川牛膝１２克、川斷１２克、澤蘭１２克、益母草１５克。

服至第五劑時經轉、量中色紅，略有腰酸腹痛，５天經淨後繼用滋養肝腎，填衝調經，先後調治年餘，經水４０～５０天一週期，經量中等、精力亦充，頭暈腰酸皆瘥。

 

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【醫論醫話】

「變」者，即治法視證情轉變，用藥鬚根據疾病的不同階段，靈活應用。

宋?史堪《史載之方》謂：「喜為醫者，臨事制宜，隨機應變，審當輕重。

清?石壽棠《溫病合編》亦曰：「對證施治，因時變通。

如不孕症，證情多復雜，年輕者常伴盆腔炎，輸卵管受損，纏綿不愈。

臨證應先治病為主，然後調經，經調後助孕。

調經之法又分經前、經間、經期、經後之別，分期調治，以收事半功倍之效。

又如治實證痰濕阻絡型閉經，首當化痰疏絡，以動解凝，待濕化痰除，地道得通，而經轉量每澀少。

蓋邪既已去，正必受損，氣血虛虧，當轉為調補氣血，以靜待動，而濟其源，則經自調。

如治談某閉經一案，患者１４歲初潮後，週期慣常落後、量少，漸至閉經，已８個月未轉。

體胖（體重６９千克），神疲嗜睡，頭眩，痰多納呆，腰酸帶下，全身肌肉脹痛，皮膚瘙癢，下肢大腿內側及腋下有紫紋。

脈沉細，苔白膩。

辨其為脾陽不足，體豐濕盛，濕礙脾運，則上泛為痰，下注為帶。

治先解凝制靜，以滌痰湯加減。

藥用製南星６克、薑半夏６克、陳皮６克、菖蒲９克、製香附９克、丹皮９克、赤芍９克、川柏６克。

服藥１２劑後精神略振，並有小腹酸脹感，乃因勢利導，改以當歸１５克、丹參１５克、川芎４５克、雞血藤１２克、馬鞭草１２克、鬼箭羽１２克、威靈仙１２克、仙靈脾１２克、川牛膝１２克，養血活血，除濕通絡。

１０餘劑後，果使經轉，但量甚少。

如此按月調治約七八個月，痰濕漸化，體重亦減，下肢發脹及皮膚瘙癢消失。

以後經水雖不準時，但能自轉。

惟仍感神疲嗜睡，納呆便溏。

患者體豐濕盛，脾腎陽虛，氣血滋生乏源，所以平時宜溫脾益腎，調補氣血，以靜待動，用參苓白朮湯加肉桂、鹿角片、巴戟、仙靈脾；

行經期間以四物湯合通瘀煎，養血活血通瘀。

以後經量逐漸增多，如此動靜結合，先攻後補，而收全功。

 

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【醫論醫話】

二、絡道阻塞勿忘補氣朱丹溪曰：「陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一係在下，上有兩歧，中分為二，形如合缽，一達於左，一達於右。

「一係」指宮頸，「二歧」指由胞宮分出的兩根輸卵管，左右各一，這是精卵結合的通道，助胞宮以成孕。

輸卵管阻塞性不孕約占不孕症的３０～３５％，治療頗為棘手，現多以活血通絡法治療為主，伴有炎症者，兼以清熱解毒化濕法治之。

朱氏認為，絡道阻塞或不暢，血瘀氣滯者有之，濕熱蘊結者亦有之，氣虛鼓動無力者亦非少見。

前二者需疏通清利，而後者則宜以補氣法治之。

《內經》曰：「氣主煦之，血主濡之。

《難經》曰：「氣者，人之根本也。

氣血充沛，五臟安和，經脈通暢，衝任充盛，經孕如常；

氣血虛衰，則衝任衰少，胎孕難成。

現代醫學證實，輸卵管的正常、有規律的蠕動是精、卵運行結合成孕的必要條件，氣虛則胞絡蠕動乏力，造成不暢，甚則阻塞不通。

此類病人基礎體溫每每爬行上升或波動，症見神疲乏力，腰膝酸軟。

舌淡嫩、苔薄白，脈沉細軟。

朱氏謂，中西醫應取長補短，臨證勿囿西醫病名，絡道阻塞不暢這一局部病變常是整個病機的反映，臨床總以辨證為要。

 

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【醫論醫話】

例：楊某，３４歲，初診１９９０年７月６日。

結婚三年未孕，腹腔鏡檢查：雙側輸卵管通而不暢。

測基礎體溫有雙相，但呈爬行上升。

自感神疲嗜臥，腰脊酸軟，性欲淡漠，大便時溏。

舌淡紅、苔薄白、邊有瘀斑，脈細軟。

證屬脾腎不足，氣血兩虛，予健脾益腎、補氣養血之法，藥用參耆四物湯加川斷、桑枝、桑寄生、狗脊、菟絲子、覆盆子、懷山藥等，排卵期酌加石楠葉、仙靈脾、巴戟；

便溏加焦白朮、芡實、補骨脂等。

調治半年，精力充，大便實。

１９９１年２月１日複診，經水過期１０日未轉，尿ＨＣＧ陽性，繼以健脾益腎，養血安胎，當年得子。

 

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【醫論醫話】

三、經行乳脹非獨肝鬱足厥陰肝經上膈，布胸脅，繞乳頭而行；

足陽明胃經起於鼻翼兩側，從缺盆部直行之脈經乳中直至足背上，故古人有「乳頭屬肝，乳房屬胃」之說。

肝之性最急，宜順而不宜逆，順則氣安，逆則氣動。

恚怒憂思抑鬱則傷肝，疏泄失常，乳絡阻滯不暢。

經前陰血聚於下，衝脈氣盛，循經上逆，發為經前乳脹，日久成結成核，故世人慣以疏肝解鬱法統之。

朱氏認為女子以血為用，經孕產乳、數耗陰血，「腎者主水，受五臟六腑之精而藏之」，腎水者藏陰之根本也。

腎之經脈起於湧泉，「由內廉而上，在太陰經之後行入乳內，傍近膻中。

腎水虧乏，水不涵木，肝木失榮則成鬱或逆，發為經前乳脹，甚者接近排卵期已脹痛難忍。

遇此若一味疏肝，則陰血更虛，乳脹愈甚，非滋腎平肝不能治。

朱氏常用生熟地、女貞子、旱蓮草、桑椹子、玄參、沙參等滋養腎陰；

淡芩、青蒿、鉤藤、夏枯草、川楝子等清解肝熱，少佐代代花、綠梅花、柴胡等疏肝鬱，路路通、王不留行通絡止痛，更年期經前乳脹者喜加紫草、生牡蠣、白花蛇舌草，效果尤佳。

 

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【醫論醫話】

例：張某，４５歲，１９９１年４月２２日初診。

近一年經間乳房脹痛，經前尤甚，不敢觸衣，經行自緩，經期延長，經量偏多，煩熱口燥，神疲膝軟。

末次月經４月２日，９天方淨，時值經間，諸症蜂起，觸之乳房脹硬。

舌暗紅、苔薄膩少津，脈細滑帶數。

證屬時屆更年，腎虛肝旺，衝任氣滯，乳絡失和。

治擬滋腎平肝，疏衝和絡。

予女貞子、旱蓮草、桑椹子、生地、玄參、青蒿、夏枯草、紫草、生牡蠣、白花蛇舌草、川楝子等，服藥１０餘劑，５月１９日經汛延期而至，乳脹大減，煩熱悉消，經量適中，６天淨。

再繼以滋腎平肝調治２個月，經前乳脹未發。

 

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【醫論醫話】

四、止血四法通澀清養血乃身之本，循行脈中，周流不息，調和五臟、灑陳六腑，滋養神氣，濡潤筋骨。

女子經孕產乳皆以血為用，雖有經期、產後之出血（經血、惡露），但有正常的期、量，反之為病態。

出血乃婦科一大症，如崩漏、月經過多、經行吐衄、經間期出血、胎漏以及惡露不絕等，其中以崩漏最為常見。

《醫部全錄》謂：「婦人崩漏，最為大病。

朱氏精於辨證，用藥簡捷，止血頗具章法。

歸納為通、澀、清、養四法。

 

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【醫論醫話】

（一）通———祛瘀止血，引血歸經通者，通因通用也。

因瘀血阻絡，血不循經而致崩漏乃臨床所常見，其因不一：或肝氣鬱結，氣滯血瘀；

或鬱久化熱，血熱煎熬成瘀；

或經期感寒飲冷，寒凝血滯；

或產後殘瘀未盡，新血不得歸經；

或氣虛運血無力，留滯成瘀；

也有因血室未閉，誤犯房事，熱瘀交結。

由瘀致崩漏，必先祛瘀，瘀散脈通，出血自止。

朱氏常用祛瘀止血藥蒲黃炭、熟軍炭、山楂炭、花蕊石、牛角腮、茜草、三七末，以及仙鶴草合益母草，中成藥震靈丹。

朱氏謂血瘀有氣滯、氣虛、陽虛血寒、外傷脈絡以及與寒、熱、濕、痰等邪氣夾雜之別，故運用祛瘀止血藥需酌情與理氣、清熱、溫經散寒、益氣養血、滋補肝腎等法相結合。

妊娠胎漏下血，前人忌用活血化瘀之品，朱氏認為血貴濡潤宣通，安胎之方佐以活血化瘀之品可以促進血供，達到養血活血安胎之效，孕前有子宮內膜異位症、盆腔炎經常腹痛者尤宜。

有些久漏病人常伴全身乏力，懶言少氣，腰膝酸軟，乍見一派虛象，萬不可見虛誤補，須注意有虛中夾瘀之證，所謂「久漏必有瘀」，往往瘀血排除，流血即止，所伴症狀亦隨之減輕。

 

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【醫論醫話】

（二）澀———止血塞流，勿忘澄源澀者，收斂固澀，止血塞流。

前人止崩有「塞流、澄源、復舊」三法。

朱氏主張三法需密切配合。

出血是一症狀表現，其因有寒熱虛實之別，故止澀塞流應與澄源並舉。

若不審病源盲目止澀，往往塞而不止，即使暫時止住，也易復發。

如傅山謂：「世人一見血崩，往往用止澀之品，雖亦能取效於一時，但不用補陰之藥，則虛火易於衝擊，恐隨止隨發，以致終年累月不能痊癒者有之。

臨床選擇具有雙相調節或雙重作用的止血藥組方，如活血止血藥，已見前；

涼血止血藥：生地炭、旱蓮草、鹿銜草、藕節；

益氣止血藥：焦潞党、焦白朮、炒懷山藥、芡蓮須；

補血止血藥：地黃炭、蒲黃、阿膠；

固腎止血藥：炒杜仲、炒川斷、桑螵蛸、旱蓮草、麻根、覆盆子、山萸肉、五倍子；

溫經止血藥：炮薑、艾葉、赤石脂等。

 

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【醫論醫話】

（三）清———清熱涼血，血靜則甯婦女「崩症熱多寒少」，熱有實熱、虛熱之分。

其因有過食辛辣；

有風熱外襲、熱入血室；

有鬱怒傷肝，肝火內熾、熱迫血行；

有非時行房，熱瘀交阻；

也有時屆更年，陰血虛損，肝旺腎虛。

血「靜則歸經，熱則妄作」，欲使血止，務使熱清，熱清血自寧。

血熱出血，勢急色紅，煩熱口渴不欲飲、舌深紅，苔薄少津，脈弦數；

而陰虛出血，多見舌暗紅，脈細弦數。

實熱出血，朱氏常用生地、大小薊、地榆、側柏葉、椿根皮、炒丹皮、白頭翁、玉米須、貫眾炭等；

若經行吐衄，多選用白茅根、藕節、炒山梔；

盆腔炎之熱瘀交結經淋腹痛者，需加清熱解毒、活血化瘀藥，如蒲公英、紫花地丁、敗醬草、紅藤、柴胡、玄胡、川楝子、熟軍炭之類。

陰虛出血，常用二至丸、麻根、桑螵蛸、龜銜膠、鹿銜草、生地炭等，注重在補陰之中行止崩之法，桑椹子、山萸肉、枸杞子、麥冬均可選用，俾肝腎陰血充足，血無熱迫，則寧靜如常。

 

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【醫論醫話】

（四）養———扶正固本，復舊善後養者，一為扶正補虛而止血，一為復舊善後防復發。

宋?陳自明《新編婦人良方補遺大全》曰：「婦人崩中者，由臟腑傷損，衝脈任脈血氣俱虛故也。

五臟之中，「脾健則統血，肝平則納血，腎足則固血。

衝為血海，任主胞宮，若衝任受損，則經血失約。

肝腎乃衝任之本，肝主疏泄而司血海，腎主胞宮而藏精氣，精血同源，肝腎一體，故前人謂「補肝腎即補衝任」。

臟腑經脈虛損多由稟賦不充，後天失養，勞傷過度，將息失宜；

或由鬱怒驚恐，損及臟腑而致衝任不固，崩漏不止。

脾虛失統，治以健脾攝血；

腎陽虛衰，精血不固，治以溫腎固衝；

腎陰不足，肝火偏亢，治以滋腎平肝、固攝衝任。

心主血，「心和則血生」，崩漏出血病人情緒極易緊張，心神不安，血海難寧。

《醫部全錄》曰崩漏「治當大補氣血之藥，奉養脾胃，微加鎮墜心火之藥，治其心，補陰瀉陽，經自止。

朱氏遇此多選用遠志、朱茯苓、酸棗仁、淮小麥、合歡皮、首烏藤之類養心疏肝安神，療效頗顯。

崩漏日久，氣血耗傷，臟腑虛損，故需復舊善後，既恢復臟腑氣血功能，又防止復發。

如《葉氏竹林女科》所說：「如不端本，則散失之陽，無以自持。

《丹溪心法附余》也謂：「若只澄其源而不復其舊，則孤子之陽無以立。

朱氏認為復舊善後需注意幾點：①純虛無邪則補益兼以固澀之品，治以脾腎，可用八珍湯、歸脾湯、左歸丸、右歸丸等方；

②本虛兼有宿疾，如子宮內膜異位症、子宮肌瘤，治宜補虛兼以祛瘀、清熱、軟堅消瘤；

③青春期、生育期婦女崩漏之復舊，要促排卵，調週期，而更年期婦女則需促其絕經；

④慎房事、勿勞作、怡情志。

 

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【醫論醫話】

（五）四法兼備，知常達變通、澀、清、養是朱氏常用的止血四法，由於崩漏出血病入症情復雜，臨證實踐中四法多兼而用之。

 

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【醫論醫話】

１通澀兼施（祛瘀止血法）：單通恐經行量多或傷及腎氣，單澀（止）懼留瘀之弊，故寓通於澀。

朱氏常取藥如仙鶴草配益母草、熟軍炭合炮薑炭、川牛膝伍川斷，以及具有通澀雙相作用的藥物如楂炭、茜草、花蕊石、海螵蛸、三七末等組方。

通澀比例視情而定，或以通為主，輔以止澀；

或以澀為主，佐以活血。

 

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【醫論醫話】

２清通兼顧（清熱化瘀法）：宜於熱瘀交結之經淋崩中伴腹痛，常見於經期或產後誤犯房事、人流或放環後感染、子宮內膜異位症、子宮肌瘤、盆腔炎等症。

朱氏多用蒲公英、紫花地丁、敗醬草、紅藤、蒲黃、赤芍、柴胡、玄胡、川楝子、茜草、楂炭、劉寄奴等藥。

 

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【醫論醫話】

３清養並舉（清肝益腎法）：宜於素體陰虛內熱或出血日久，陰血耗傷，虛熱內生，迫血妄行者，滋水涵木，相輔相成。

朱氏常用生地、白芍、淡芩或青蒿、地榆、側柏葉、椿根皮、女貞子、桑椹子、枸杞子、旱蓮草；

心火盛加川連、蓮芯、炒山梔、朱燈芯、遠志等；

更年期加紫草、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蠣等。

 

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【醫論醫話】

４澀養並重（益氣止血、益腎固衝法）：張從正曰：「邪未去而不言補，補之則適足資寇。

澀養之法宜於瘀血已淨，脾腎氣虛，衝任固攝乏力者。

取補養和固澀止血藥同用，也可選澀養兼備之藥。

朱氏善用芡實、蓮須、桑螵蛸、海螵蛸、仙鶴草、仙桃草、山萸肉、覆盆子、五倍子、金櫻子、焦潞党、焦白朮。

 

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【醫論醫話】

５通澀清養四法並舉（清熱養陰、化瘀攝衝法）：宜於陰虛內熱兼有瘀滯之崩漏出血，如更年期伴子宮肌瘤之出血、子宮內膜異位症或盆腔炎病久陰血已耗，經行腹痛量多夾瘀之症。

朱氏亦提倡辨證與辨病相結合，如遇經漏、胎漏，用藥出血不止，須注意有無宮頸息肉；

對經淋不止，尤其是更年期、老年期經斷復來者，尤須排除子宮內膜癌。

 

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【醫論醫話】

五、甯神定志顧護胎元歷代醫家對安胎之法各有所論，汪石山有養血健脾、清熱疏氣為主之說；

趙養葵提出了固腎安胎；

葉天士主涼血順氣安胎；

其中以朱丹溪「清熱養血安胎」對後世影響較大。

先賢所論安胎諸法，悉從其親身實踐總結而來，然如景岳所說：「胎氣不安，證本非一，治亦不同。

……去其所病，便是安胎之法。

同時又指出：「安胎之方不可執，當隨證、隨經，因其病而藥之，乃為至善。

朱氏臨證善於體察婦人之情及致病之由，對安胎之法，自有其獨到之見。

經長期臨床觀察，婦人受妊之後，常有「胎不安則寐亦不安」之情，提出安胎還須使妊婦神志安寧。

蓋女子以陰血為主，陰血易耗難成，受妊之後陰血聚下以蔭養胎元，陰血偏虛，肝木失於濡養，致虛火旺盛。

其次，婦人性善抑鬱，受孕之時，生理狀況發生突然變化，若精神一時未能適應，情緒常易緊張不安。

尤其前有墮胎史，或多年艱嗣，思子心切，一旦受孕而見有腰酸、見紅、小腹隱痛下墜等胎動不安諸症，或因妊娠惡阻嘔吐不食，難免憂心忡忡，以致寢食不安，心緒不寧。

「心為五臟六腑之大主」，悲哀憂思則心動，心動則五臟六腑皆搖。

七情所傷可致胎動不安甚至胎墜，古人對此早有訓誡。

胎兒在母腹之中，全賴母之真氣，情志失調，臟腑不安，氣血難以順和，胎必失所養。

《女科集略》云：「受妊之後，宜令鎮靜，則血氣安和。

《竹林寺女科秘要》又云：「胎氣宜清不宜熱，宜靜不宜動。

因此，安胎同時應使妊婦神志安寧，亦為安胎之要。

朱氏喜在安胎藥中加用鉤藤、首烏藤各１５克，謂鉤藤能平肝清熱安胎，首烏藤則養血安神，二藥相伍，共奏清熱平肝，寧神定志以安胎元之功。

寐安神寧，肝得濡養，則氣血平調，胎亦有所養。