【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

５慢性腎功能衰竭，腎虛為本，但濕熱、水毒、濁瘀為標，尤其在尿毒癥階段，更不能只治本，不治標。

因此時血中非蛋白氮的指標明顯升高，這是觀察尿毒癥輕重的重要標誌，所以降低非蛋白氮為治療本病的關鍵。

在溫腎、補腎的同時，必須配合化濕熱、利水毒、泄濁瘀之品，才能降低非蛋白氮，而有利於危機的逆轉。

清熱解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染，改善微循環，解除腎小動脈痙攣，增加腎血流量，抑制或減輕變態反應性損害。

在腎功能衰竭的尿毒癥階段，由於非蛋白氮、肌酐持續升高，濁陰上干，出現頻繁嘔吐，症情危篤，服藥困難，採用中藥保留灌腸，是一種有效的措施，也可以說是「中藥腸道透析法」，部分藥液可在結腸內直接發揮作用，此外對嘔吐、厭食、乏力、高血壓及防止感染與出血，有明顯之作用，並可降低血中非蛋白氮、肌酐，使非蛋白氮等毒性物質從腸道排出，還可降低血鉀，減輕腎周圍水腫，改善腎血流量，有利於腎功能之恢復，促使症情好轉。

灌腸方由清泄、解毒、化瘀之品

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【醫論醫話】

組成：生大黃１０～２０克，蛇舌草、六月雪各３０克，丹參２０克；

有陰凝徵象者加熟附子１５克、蒼朮２０克；

血壓較高或有出血傾向者，加生槐米４５克、廣地龍１５克；

濕熱明顯者加生黃柏２０克；

陰虛者加生地黃、川石斛各２０克，煎成２００毫升，每日２～４次，保留灌腸。

同時推注「醒腦靜」注射液，每次２～４支，加５０％葡萄糖４０毫升，緩緩推注，每６小時一次。

一般次日神志即清，嘔吐亦止，即改為每日二次，繼用三日。

並予溫腎解毒、化瘀利水之品，如熟附子１０～２０克、生白朮２０克、薑半夏１０克、紫丹參、六月雪、扡扡活各３０克、黨參１５克、綠豆、蛇舌草、半枝蓮各３０克、黃連２克，另用益母草１２０克煎湯代水煎藥，每日一劑。

加減法：肌酐、尿素氮不下降者，加白金丸６克（包煎），皮膚瘙癢者加白鮮皮、地膚子各３０克、血壓較高或有出血傾向者加生槐米４５克、廣地龍１２克；

症情稍見穩定後，即重用黃耆９０克，仙靈脾３０克，以溫腎助陽，益氣利水。

若尿量少者，另用蟋蟀１０克，人工牛黃１克，琥珀４克，共研細末，膠囊裝，每服４粒，一日二次，有解毒、化瘀、利水之功。

 

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【醫論醫話】

６舌體的肥大或瘦長，是預測腎炎預後的指徵。

「慢腎」舌體肥大者，預後多較佳；

如瘦長變薄者，則預後險惡。

因舌為心之苗，而心與腎均屬少陰經，足少陰腎經絡舌本，有內在之聯繫。

 

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【醫論醫話】

７鞏固問題：「慢腎」由於病程較長，體氣虧虛，在治療好轉情況下，必須繼續治療，以期鞏固，切不可停藥過早。

在病情穩定後，應長期服用丸劑以鞏固療效，偏陰虛者可選六味地黃丸，偏陽虛者則用金匱腎氣丸。

而「冬蟲夏草」不僅可以鞏固療效，而且有改善腎功能及提高細胞免疫功能，對尿素氮、肌酐均有降低作用，同時對其以外的中分子代謝產物起到某種調節作用，是治療和鞏固重型「慢腎」療效之佳品。

每日用４克煎湯，連渣服用，或研末膠囊裝盛，每服４粒。

其缺點是價格昂貴，貨源又緊，難以推廣。

同時，慢性腎炎病人在康復期要注意生活多樣化，節律化，靜中寓動，在體力許可的情況下，做些戶外活動，以適應時令變化，避免「上感」等呼吸道感染以誘發宿疾。

在飲食方面要以清補為主，不宜食用辛辣刺激以及含鹽分過高的飲食，這對於配合藥物治療，其作用是不可低估的。

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【醫論醫話】

三、心痹（風濕性心瓣膜病）辨治一得陳某某，女，３６歲，工人，１９８７年９月１６日初診。

患者宿有風濕性關節炎，經常發作。

６年來自覺心悸，氣促，怔忡，活動後更甚，其勢逐步加劇：胸悶如窒，有時刺痛，咳喘，痰中帶血，足腫入暮加甚，晨起稍減，西醫確診為風濕性心瓣膜病。

近年來雖堅持服藥，改調輕工種，仍難以堅持工作。

患者兩顴紫紅，呼吸較促，動則加劇，心尖搏動向左方移位，可聞明顯收縮期及舒張期雜音，左房左室均增大。

心電圖檢查：二尖瓣型Ｐ波（＞０１１秒），左心室肥厚及勞損。

血沉２８ｍｍ／１ｈ，抗「Ｏ」＞５００ｕ。

脈見結代，苔薄膩，質紫黯，舌下瘀筋粗黑。

證屬心痹，治以益心通脈，溫陽利水，泄化痰瘀。

藥用：生黃耆３０克、紅參６克（另煎兌衝）、紫丹參１５克、制附片８克、桃杏仁各１０克、炒白朮１５克、雲茯苓１５克、桑白皮１５克、蘇木２０克、花蕊石２０克、炙甘草５克。

７劑，每日一劑，日服二次。

 

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【醫論醫話】

９月２４日二診：藥後心悸趨寧，胸悶較舒，咳喘減緩，痰紅已止，足腫略消。

舌質紫黯見化，脈細，偶見結代。

續守前法，以上方去花蕊石。

７劑。

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【醫論醫話】

１０月２日三診：症情續有好轉，口微乾。

苔薄質襯紫，脈細。

為陽虛漸復，陰血暗耗，治宜兼顧。

上方去附片，加麥冬１０克，玉竹１５克，柏子仁１５克。

７劑。

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【醫論醫話】

１０月１０日四診：口乾已潤，咳喘、心悸趨定，精神漸振，足腫亦消。

舌質襯紫轉淡，脈細。

症情已見穩定，效不更方，上方間日服一劑。

１４劑。

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【醫論醫話】

１９８８年４月隨訪：半年來，頗感暢適；

血沉、抗「Ｏ」恢復正常，能堅持工作。

囑其切勿過勞，防寒保暖，以期鞏固。

按：風濕性心瓣膜病（簡稱風心病）相似於「心痹」，係風寒濕邪侵入經脈，痹閉不利，「脈痹不已，復感於邪，內舍於心」（《素問?痹論》），以致脈道不利，遮蔽不嚴而引起的心瓣膜損害。

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【醫論醫話】

《素問?痹論》：「心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌乾善噫，厥氣上則恐」，揭示其主要病機是心脈瘀阻，描述了風心病出現心力衰竭的具體表現。

此病之臨床症狀多表現為心悸怔忡，胸悶氣短，咳喘咯血，痹痛，水腫等候。

本案患者，體質偏於陽虛，伴有痰、瘀、水交阻的病理產物滯留，故治以參、耆益氣；

丹、桃、蘇活血化瘀；

杏、桑定喘降氣，兼能利水；

附、朮、苓溫陽利水；

蕊石既能化瘀，更善止血，配人參、蘇木，對瘀血乘肺之咳喘咯血，尤為合拍；

人參配桃仁，益氣通脈；

炙草寧心。

諸藥相輔相成，故收效較佳。

上方為余治風心病之基本方藥，由於患者病情較復雜，且變幻無定，或以心悸怔忡為主，或以咳喘咯血為重，或以水腫偏盛，或數者合併出現，並常伴痹痛，在審證之際，必須辨明主次，既治本，又治標，始可達到預期之效果。

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【醫論醫話】

風心病由於心體受損，心脈不通，故心悸最為常見，甚則心氣逆亂，而怔忡不寧。

此病之心悸，首先必須辨識是屬於陽虛或陰虛，抑或陰陽兩虛，施治方可中的。

偏陽虛者，當補而兼溫；

偏陰虛者，宜補而兼清；

二者均需參用通脈之品，方能提高療效。

陽虛通脈可選用桂枝、鹿角霜、鹿角片等；

陰虛須重用柏子仁、麥冬、玉竹等；

而炙甘草之補中兼通（《別錄》謂其「通經脈，利血氣」。

《日華子本草》則謂「通孔竅，利百脈」），無論陰虛陽虛均應重用。

余治陽虛心悸，喜用參附湯合桂枝加龍牡湯；

陰虛心悸，喜用生脈散加味；

陰陽兩虛之心悸，則以炙甘草湯化裁最合。

參附湯有回陽救脫，改善血液迴圈之作用，強心升壓之功，頗為顯著，凡心腎陽虛，陽氣欲脫，脈細微欲絕者，用之最佳。

桂枝加龍牡湯有調和陰陽，收斂固攝，潛陽入陰之功，對心悸怔忡，早博甚合。

生脈散益氣養陰，生津斂汗，對心血管有較好的調節作用，具有特殊的「強心效應」。

炙甘草湯是復脈定悸的名方，有通陽、補陰、生血、復脈之功，對風濕性心瓣膜病、房顫、心衰，確可改善症狀，穩定病情。

方中用黃酒２５０克，加適量水煎藥一小時，能提高療效；

薑桂二味不可缺，否則效差。

 

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【醫論醫話】

風心病之咳逆喘促，雖表現為肺金之失肅，實係心體傷殘，正氣虛損，心氣怫逆之故。

《景岳全書》：「虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不能及，勞動則甚」。

這是風心病咳喘的生動寫照，故其證治，拘泥常法則不效，必須益心通脈，參用宣通肺絡，泄化痰瘀之品，始可奏效。

考其對證方藥，則以《三陰極一病證方論?喘脈證治》所列之「杏參散」（杏仁、人參、桃仁、桑皮）較為合拍，蓋其乃匡正祛邪，標本兼顧之佳方。

若藥後氣仍未納，喘仍未平者，宜酌加紫石英、紫河車、補骨脂、胡桃肉等藥；

劇者加蛤蚧粉（每次１５克，一日二次），可收到益心腎以納氣，填下元以定喘之功。

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【醫論醫話】

風心病咳喘較甚，易併發咯血，其量或多或少，其色或紫或紅，多伴見心悸、胸悶、氣短證候；

甚者因出血過多，而大汗如洗，致有虛脫之虞。

風心病之咯血，一方面是氣虛不能帥血歸經，另一方面是瘀阻而新血難守，虛實夾雜，殊難措手。

若見血止血，妄用收澀之品，誠非探源之治也，亦難以奏功。

余治此證，恆採用益氣以固本，消瘀而寧絡之法則，尚能應手，常選用《血證論》治「瘀血乘肺，咳逆喘促」之「參蘇飲」（人參、蘇木）加花蕊石為主方，隨證佐藥，每收殊效。

人參長於補氣攝血，蘇木善入血分，能活血行瘀，消腫止痛，並有使血管輕度收縮及強心作用。

花蕊石化瘀止血，每取６克，研細末，分二次吞服，效佳。

 

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【醫論醫話】

風心病之水腫，其因有二：一是因心陽不足，不能溫煦脾土；

或下焦寒水之氣上逆，鬱於心下；

或土不制水而泛溢皮膚。

二是因心血瘀阻，氣化不行，上焦壅塞，肺失宣降，不能通調水道，下輸膀胱，因而外溢為腫，所謂「血不利則為水」之候。

這兩種因素常相因為患，所以風心病水腫之治療，應以溫陽益氣，活血利水為大法，常選用陳修園「消水聖愈湯」。

此方係桂甘薑棗麻辛附子湯加知母而成，方中麻黃能通心氣，發舒心陽，破堅積，並有利尿作用；

桂枝通陽利水；

附子溫陽強心；

細辛散陳寒；

加知母育陰化氣，遂成陰陽既濟之功。

若心氣不足，心脈瘀阻，心下痞堅，唇紺足腫者，則於溫陽益氣、化瘀利水之劑中加用水蛭粉１２克，分二次吞（膠囊裝盛，可免腥味礙胃），化瘀利水之功可以增強。

如心腎陽虛，下肢浮腫，久久不退者，乃心力衰竭嚴重之徵，宜選用濟生腎氣丸出入，並加用葶藶子，因其具有強心甙之作用，能使心臟收縮力加強，心率減緩，對衰竭的心臟，可增加輸出量，降低靜脈壓，因此風心病及肺心病併發心力衰竭者，均可用之。

每次用葶藶子末４克，一日三次，食後服，奏效較佳，一般在服藥後三、四日，尿量增加，浮腫逐步消退，服至兩周時，心力衰竭顯著減輕或消失，且無任何毒副作用。

如呈現氣陰兩虛者，則以玉竹為宜，因其不僅長於滋陰潤燥，除煩止渴，更含鈴蘭苦甙及鈴蘭甘甙，具有洋地黃樣強心作用，對風心、冠心、肺心等引起的Ⅱ或Ⅲ度心衰，服後５～１０天可得到控制，無不良反應，每日用１５克。

 

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【醫論醫話】

風心病之痹痛，必須從心體殘損，心脈不通這一病理特點出發，區別其陰陽之偏頗，病邪寒熱之屬性，採用養營通脈，兼去風濕；

或溫陽通脈，兼祛風濕之劑，方可奏效。

凡陰虛而風濕逗留者，往往多見低熱，關節屈伸不利，舌質偏紅，脈細數等症，可選《金匱》之防己地黃湯為主方。

其中地黃宜用至６０克，取其既可養血泄熱，又能除心痹；

伍以防風，可除血中之風；

桂枝、甘草以通心脈；

防己舒筋化濕；

並加用虎杖３０克以化瘀宣痹，涼血解毒；

余如豨薟草、晚蠶沙、廣地龍、嫩桑技等均可隨證參用。

陽虛而風濕相搏者，常可見關節疼痛，肢末不溫，舌質淡，脈浮虛而澀等症，可選用黃耆桂枝五物湯加附子、仙靈脾、桃仁、紅花、油松節、桑寄生等。

 

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【醫論醫話】

此外，在風濕性心肌炎尚未形成瓣膜病時，如及早採用「銀翹白虎湯」（連翹２０克、銀花、防己、木瓜、知母、粳米各２５克、生石膏３０～６０克、甘草６克）隨證加減：濕重者加蒼朮１５克，薏苡仁３０克、厚朴８克、石膏減至２０克；

熱重者加梔子、黃柏各１２克、黃連４克，重用石膏；

心前區痛者，加全瓜蔞、薤白頭各２５克、桃仁、丹參各１５克；

心悸加茯苓、棗仁各１５克、遠志８克、柏子仁２０克。

可以清熱解毒，通絡利痹，化濕寬胸，多能控制其風濕活動，避免瓣膜病變的發生，甚至獲得痊癒。

 

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【經驗方】

一、仙桔湯 組成：仙鶴草３０克，桔梗８克，白槿花、炒白朮、炒白芍、烏梅炭各９克，廣木香６克，炒檳榔、甘草各４克。

功能：健脾運中，滲化濕熱。

適應證：慢性痢疾、慢性結腸炎。

症見面色不華，神疲乏力，腸鳴腹脹或腹痛隱隱，經常大便溏泄，日行數次，或大便中夾有黏液。

舌苔薄膩，脈細或濡。

方解：慢性痢疾、泄瀉迭治不愈，纏綿難解者，其辨證往往既有脾虛氣弱的一面，又有濕熱逗留的存在，為虛實夾雜之證，故在治療上既要補脾斂陰，又要清化濕熱，方可取效。

方中仙鶴草止血而不留瘀，能活血治痢，且具強壯之功，桔梗排膿治痢，兩藥為主藥，共奏活血排膿，強壯治痢之功。

方中白朮、木香健脾調氣；

白芍、烏梅、甘草酸甘斂陰，治痢而緩腹痛；

白槿花泄化濕熱，活血排膿，能緩解下痢之重；

檳榔用少量，善行氣消脹。

全方健脾運中，滲化濕熱，標本兼顧，不失為治療慢性痢泄之佳方。

 

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【經驗方】

加減應用：凡泄瀉日久，偏於脾虛氣弱者，去檳榔，加炙黃耆１５克，黨參１２克；

濕熱明顯者，加地錦草３０克、生地榆１２克。

地榆涼血止血，清熱解毒，善治下焦血分濕熱，且具護膜療瘡之功，故對腸黏膜發炎、充血水腫或有潰瘍者用之尤宜。

腹痛甚者，加重白芍、甘草之用量，白芍用１５～３０克，甘草用９～１５克。

若用於治阿米巴痢疾，則宜加入鴉膽子１４粒（去殼）分吞。

鴉膽子善治冷痢、久瀉，能殺滅阿米巴原蟲，凡阿米巴痢疾須加用之。

煎服法：先用冷水浸泡諸藥約１小時，每劑藥煎兩次，每次取煎藥液１５０～２００毫升，日服兩次，空腹服。

禁忌：忌受寒涼，忌食生冷、油膩物，忌鬱怒氣惱，忌過度勞累。

 

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【經驗方】

二、復肝丸 組成：紫河車、紅參須各２０克，炙地鱉蟲、炮甲片、廣鬱金各２４克，參三七片１２克，生雞內金、廣薑黃各１８克，虎杖、石見穿、蒲公英、糯稻根各１２０克。

功能：益氣活血，消瘀化症。

適應證：慢性肝炎、早期肝硬化，症見肝脾腫大，或僅肝腫大，脅痛痛點固定不移，伴見脘悶腹脹，消瘦乏力，面色晦滯，紅絲血縷或朱砂掌，肝功能損害，舌暗紅或有瘀斑，脈象弦澀或弦細等症。

 

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【經驗方】

方解：慢性肝炎、早期肝硬化表現出肝鬱血滯，瘀凝絡脈的徵象，為虛實夾雜之證。

方中用紫河車大補精血，紅參須益氣通絡，兩味用以扶正。

參三七活血止血，散瘀定痛；

地鱉蟲活血消症，和營通絡；

更加鬱金、薑黃疏利肝膽，理氣活血；

生內金、炮甲片磨積消滯，軟堅散結。

全方扶正祛邪，消補兼施，使補不壅中，攻不傷正，以冀症積潛移默消，促使肝脾的改善和恢復。

製作方法：將紫河車、紅參須、地鱉蟲、炮甲片、廣鬱金、參三七、生雞內金、片薑黃共研為極細末，虎杖、石見穿、蒲公英、糯稻根煎取濃汁，泛為丸，如綠豆大小。

服法：每次服３克，一日服三次，食後開水送下。