【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

（三）室上性陣發性心動過速多因痰火擾心室上性陣發性心動過速有突然發作、突然恢復的反復發作史，發作時心率在１６０～２００次／分，病人自覺心悸、胸悶、煩躁、驚恐，有時噁心嘔吐、頭暈、甚至昏厥等症。

臨床的這些特點和祖國醫學所說的「痰火擾心」非常相似。

關於痰火的生成有多種原因，有因七情內傷、氣鬱化火、火鬱生痰的；

有因吸煙、飲茶、喝酒而濕熱內蘊、痰火內生的；

亦有勞倦、過飽損傷脾胃，積滯生痰的。

不論哪種原因，在痰火發生發展的過程中，必須有氣滯、液瘀、火熾的因素同時存在，即所謂「氣有餘便是火」、「液有餘便是痰」。

痰火生成之後，在一定條件下，「痰隨火升，火引痰行，上干心神，變生諸證」。

室上性陣發性心動過速的發病，就是這種原因。

病人心悸、胸悶、噁心、嘔吐、驚恐、煩躁、頭暈、昏厥諸症，皆是痰火升動，上蒙清竅，干擾心神的具體表現。

至於舌質紅、苔黃膩和發作時出現的動脈、滑數脈、疾數脈，更是痰火外現的重要證據。

因此，臨床根據室上性陣發性心動過速的脈證，診斷為「痰火擾心」是比較確切的。

治療痰火，前人有切實可行的經驗，「治痰必降其火，治火必順其氣」。

所以，清熱、化痰、降氣以及寧心安神是治療本病的基本原則。

具體運用，要針對痰、火、氣的輕重主次組方用藥。

如痰為主證，宜選黃連溫膽湯或滌痰湯；

火邪較重，宜用滾痰丸或竹瀝達痰丸；

氣鬱明顯者，宜用旋覆代赭湯或六鬱湯。

實踐證明，上述諸方用於防治室上性陣發性心動過速和部分竇性心動過速患者，療效相當可靠。

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【臨證特色】

（四）肝氣鬱結、中氣虛寒早搏發病率最高臨床所見，早搏的發生多因肝氣鬱結、氣機不暢和中氣虛寒、胸陽不宣。

發於肝氣鬱結者，有長期精神刺激和情志不舒的患病史，有明顯精神情緒的發病誘因。

早搏次數每因精神情緒的好壞而增減，活動後早搏往往減少。

常見症狀有因氣機不利引起的胸悶、脅脹、脘痞、腹脹、噯氣、咽梗以及沉弦、結、代的脈象，精神情志方面的改變有精神抑鬱或性情急躁。

發於中氣虛寒者，有外邪所侵或內傷勞損的致病史，有饑飽勞倦的發病誘因。

早搏在活動或勞累時增多，安靜或休息時減少。

臨床表現有疲乏無力、心慌氣短、語聲低微、自汗頭暈、畏寒肢冷等陽氣不足的症狀，以及結代或促而無力的虛寒脈象。

 

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【臨證特色】

疏肝解鬱、調暢氣機，補氣溫中、宣通心陽，為治療早搏的兩大原則。

肝氣鬱結者，柴胡疏肝散為主方，氣鬱化火加黃芩、梔子、丹皮；

火熱傷陰加生地、麥冬、桑寄生；

肝氣犯胃加代赭石、陳皮、半夏；

肝脾不和加白朮、茯苓、黨參。

中氣虛寒者，黃耆建中湯為主方。

氣虛明顯者加人參、黃精、五味子；

陽虛明顯者加附子、乾薑、補骨脂；

夾痰濕加半夏、蒼朮、厚朴。

以上是心律失常的辨證論治規律所在。

周氏認為，任何疾病的發展變化過程中都會出現各種不同的「證」，反過來再用辨證的方法去識別疾病、治療疾病，比單純辨證論治或單以論病用藥的方法更加全面、深刻，診斷和治療手段更加豐富有效。

中醫和西醫雖然是在不同的歷史條件下發展起來的，但是二者研究的對象都是人體，它們之間總有共同之處，差別之中有同一，完全能夠相互交流，融會貫通。

這對有效地推廣辨證論治，深入認識疾病的本質，有重大的理論意義和實踐意義。

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【臨證特色】

四、肺心病要詳察外邪分虛實慢性肺心病多見於年老體弱患者。

由於正氣的虛衰、抗禦病邪能力的低下，在發病過程中往往虛實夾雜，病變交錯，即使感受了外邪也往往沒有明顯的表現，假像掩蓋真象，臨床如不提高警惕，細心體察，常可造成虛實混淆，治療不當的後果。

 

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【臨證特色】

（一）喘咳加重多屬實，忌用補腎納氣法喘咳是肺心病的主要症狀，且常年累月，時輕時重，難以痊癒。

而外邪犯肺，是肺心病急性發作的主要原因。

但有不少患者，由於年老體弱，長期消耗，抗病能力低下，雖有外邪感染，而臨床表現既無發熱惡寒、頭痛鼻塞的典型表證，又無但熱不寒、口渴汗出的明顯裡證，而表現為短氣喘促、氣逆咳嗽的症狀突然加重，痰量於短期內明顯增多，以及四肢困倦、神疲懶言、口中乏味、食欲減退的全身症狀突然出現。

臨床出現的這些現象，如不仔細分析，詳細體察，往往把外感時邪，正氣被外邪遏阻的實證，誤為肺氣不足、下元不攝的虛象，而採用補腎納氣的治療方法，造成「閉門留寇」的不良後果。

 

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【臨證特色】

對這種邪盛正虛氣逆咳喘的治療，必須採用祛邪為主或先祛邪後扶正的方法。

發病初期，如屬風寒引動痰飲，除上述症狀外，可有周身酸楚、無汗畏寒的現象。

若喘促為主者，宜用小青龍湯；

咳逆明顯者，首選參蘇飲。

如屬外感風熱，痰火內動，在上述症狀的同時可伴有汗出口乾或身有微熱。

以喘為主者，宜用麻杏石甘湯合二陳湯；

咳嗽症狀明顯者，首選銀翹散合千金葦莖湯。

在方藥運用上，無論採用哪種方法，必須注意以下事項：①用藥量不宜過大，要用一般劑量或少於一般劑量；

②服藥時間不宜過長，俟病情恢復至發病前的狀況，可酌情改用清補兼施或扶正為主的治療方法；

③有的患者在服藥後，全身症狀好轉，反而出現口乾欲飲、身有熱感，體溫一般不超過３７℃，此為正勝邪祛，外解裡和，陽氣自復的佳兆；

④在治療中，如出現心煩、發熱、體溫升高，全身情況變壞的現象，提示感邪較盛而正氣未衰，宜採用大量清熱瀉火、宣肺化痰藥物的治療方法。

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【臨證特色】

（二）咯痰增多因於熱，勿投健脾燥濕方肺心病患者，無論緩解期或是急性發作期，咯痰量多，常是一個突出的症狀。

因此，在急性發作期如不仔細辨證，而根據「脾為生痰之源」的理論，把火氣盛急、肺熱痰生的痰量增多，誤認為是脾虛痰盛，而採用健脾燥濕的治療方法，以至造成痰液膠黏難咯、胸悶憋氣、呼吸不暢、口乾咽燥等化燥傷陰的不良後果。

對痰的辨證，一般是以痰的量多、色白、易咯者為濕痰；

色白清稀者為寒痰；

色黃而稠者為熱痰。

其實有不少肺心病患者，在急性發作期的痰量增多色白易咯或色白清稀的痰，其原因不屬寒濕，乃是外邪壅閉，火氣內發，痰因火動，熱象尚未外露的一種現象。

這種痰的辨證特點：①多在肺心病的急性期，外有風寒初襲，內因火氣盛急的情況下出現；

②痰於短期內明顯增多，頻頻隨咳而出；

③咳嗽、喘促的症狀突然加劇；

④周身情況明顯變壞，如乏力、神疲、煩躁、納差；

⑤脈象滑數；

⑥小便色黃。

這種寒象熱因、痰量增多、色白清稀的痰，治療時必須採用辛涼疏肺、瀉火化痰的方法。

如證屬內外合邪，宜用麻杏石甘湯合千金葦莖湯；

如屬鬱熱內發、痰因火動者，宜用清金湯。

服至痰量明顯減少，周身情況基本恢復，再根據具體情況改用健脾益肺或固腎納氣的治療方法。

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【臨證特色】

（三）水腫心悸病在肺，溫腎健脾不相宜陽虛水逆上淩心肺和肺失宣肅決瀆失司的臨床表現，都是以心悸不寧、咳逆喘息不得臥、小便不利、下肢浮腫為主要症狀。

臨床如不加注意，易把肺失宣肅引起的喘咳、水腫、心悸，誤認為是腎陽虛衰引起的水氣淩心犯肺，而用溫腎健脾利水的治療方法，以致貽誤病情。

肺失宣肅發生的氣逆喘咳、心悸水腫，必有外邪犯肺的原因，不論表證是否顯示；

咳逆痰喘的症狀先於心悸水腫，而不是水腫先於喘咳；

常伴有紫紺滿悶、呼吸困難，而不是面色青灰、呼吸氣短。

治療宜用宣肺降逆、化痰利水的方法。

如證屬外感風邪、內停水濕，方用導水茯苓湯；

證屬外感風熱、水濕不降，方用越婢加朮湯合越婢加半夏湯、葶藶大棗瀉肺湯；

若決瀆失司，水腫較甚，阻礙陽氣運行時，必須急用利水行氣的方法先治其標，方用五苓散合五皮飲，使水消陽復，肺氣宣降。

這正如《醫碥》所載「陰水雖宜補陽，然小火不能勝大水，必先瀉去其水，乃用暖藥以補元氣」。

葉天士也說：「通陽不在溫，而在利小便」，都是指這種病情而言。

肺心病使用利水的方法，要注意以下事項：①慎用溫陽利水的方法，以免陰液虧乏，痰液增稠，壅阻氣機，加重病情；

②利水藥用量不宜過大，必要時可佐養陰益氣的藥物；

③實邪消除後，需要扶正固本時，亦不宜單純溫陽化濕，必須採用陰陽雙補、化生腎氣的方法。

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【臨證特色】

（四）痰血本為虛致實，補虛攻邪是正治肺心病患者往往出現唇、甲紫紺，舌質瘀暗，肝臟腫大，頸靜脈怒張等症，一般治法是活血化瘀。

但如果單純使用這種攻邪的方法，不但不能改善其症狀，反而常可引起疲乏無力、食欲減退、肝區作痛等不良反應。

因為肺病血瘀有多方面的原因，除在急性期有外邪犯肺、肺失宣肅導致的瘀血症狀外，大部分是因肺氣虛衰，累及於心。

「少陰氣絕則脈不通，不通則血不流」，從而造成因虛致實的瘀血證。

在這種情況下，如果單純使用活血化瘀的治療方法，顯然是不正確的。

如證屬氣虛，宜保元湯合芎歸散；

陽虛者，宜用六味回陽飲合黃耆桃紅湯；

氣陰不足者，宜用生脈散合桃紅四物湯。

另外，有的肺心病患者，即使外邪已除，心陽得復，而面色晦暗，唇舌紫紺的瘀血現象常有減輕，但不易完全消失。

這種情況，多因病程日久，腎元耗損，血氣失榮，腎之真臟色外露，用活血化瘀的方法治療是「虧乏其本」的，應長期服用金匱腎氣丸或濟生腎氣丸，可獲得固本益元、調養氣血、消除紫紺的良好效果。

 

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【臨證特色】

五、心臟神經官能症宜清肝瀉心、交通心腎從中醫理論來講，心臟神經官能症多因情志不舒、精神刺激，使肝氣鬱滯，鬱久化火，進而導致肝火熾、心火上炎，出現木火上擾而心悸、胸痛為主症的心臟神經官能症；

或因腎陰不足，心陽獨亢出現水不制火的心悸、失眠心腎不交的現象。

在疾病的發展過程中，木火擾心可以是水虧火旺的病因，亦可為陰虛陽亢的結果，二者相互促進，相互轉化，不是由實致虛就是因虛致實，在辨證時，只有明確因自何起，證從何來，在治療時才能正確地把握病機，施治得當，獲得良好的效果。

心臟神經官能症的症狀繁多易變，但以心悸、胸悶憋氣、心前區痛、頭暈多汗、心煩失眠、疲乏無力等症為主要表現。

而上述症狀不論虛實皆可出現，所以在辨證論治中，根據發病原因的不同、患者年齡和個體的差異，大體可分為虛、實兩種類型。

 

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【臨證特色】

（一）肝火熾、心陽亢本證多見於２０～３０歲的年輕人，有長期精神抑鬱、情志不舒或工作緊張、嚴重驚恐等外在因素和神經脆弱的個體條件，逐漸由肝鬱化火，焰及心陽，而出現肝心同病的心神經官能症。

主證：心悸，胸脅疼痛，急躁易怒，多夢，頭暈頭痛，面紅目赤，兩眼乾澀，疲乏無力，大便乾燥，小便黃赤，耳鳴耳聾，舌紅苔黃，脈象弦數或弦滑。

變證：兩手顫抖，肢體麻木，頸項牽強，頭暈頭痛較重，舌紅少苔，脈弦無力或沉弦細數等肝風內動，火熱傷陰的徵象。

兼證：噁心泛酸，脘痞噯氣，大便稀薄等肝氣犯胃或木氣乘土的徵象。

治法：清肝瀉心，柔肝寧神。

方藥：清肝湯合黃連湯加炒棗仁、柏子仁。

熱動肝風者，加天麻、鉤藤、葛根；

傷陰者加何首烏、生地、玄參；

噁心泛酸者加半夏、陳皮、瓦楞子；

噯氣加佛手、生赭石、旋覆花；

少食便稀加白朮、茯苓、山楂。

 

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【臨證特色】

（二）腎陰虛、心火旺病因多由心火熾盛，下汲腎陰，或腎水不足，心火獨亢。

前者往往發於心肝火旺，後者多因素體虧損或病後失調所致。

本證多見於４０歲以上的女性，常與更年期綜合徵同時存在，使病情復雜多變。

主症：心悸、失眠、咽乾、煩躁、自汗盜汗、健忘、閉經、大便乾燥、舌紅少苔、脈象沉細數或時有促脈。

變證：下肢涼，五更瀉，腰膝酸軟，手足發脹，既不耐寒也不耐熱，手足心汗等陰虛損陽的徵象。

兼證：口苦、頭痛頭暈或心悸不寧、徹夜不寐等陰虛化火的徵象。

治法：滋陰瀉火，交通心腎。

方藥：黃連阿膠湯為主方。

陰虛損陽者加仙靈脾、巴戟天，或用二仙湯加減；

肝火盛者重用黃芩加梔子；

陰虛陽亢者用阿膠雞子黃湯。

對於心臟神經官能症的治療，中藥常用補心丹、歸脾丸、朱砂安神丸等，皆有一定療效。

個別病例出現心悸，時動時止者，用黃連溫膽湯也可穩定病情。

若從遠期療效來看，辨證著眼於肝心腎的病變，治療本於清肝瀉心、交通心腎，可從根本上解除患者的痛苦，為目前治療心臟神經官能症較為理想的方法。

 

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【臨證特色】

六、從心腎陽虛論治心力衰竭心力衰竭的主要臨床症狀有乏力、心慌、氣喘、紫紺、下肢浮腫及肝臟腫大等。

祖國醫學認為，這些症狀的發生與心腎的陽氣不足密切相關。

因為正常血液的運行不息，不僅需要血液的充盈，而且有賴於心腎陽氣的推動。

如在疾病中損傷心腎陽氣，即可出現疲乏無力，心跳加快，唇青舌紫，肝臟腫大等「氣留而不行，血壅而不濡」的病理現象；

同時由於腎虛不能納氣，陽衰不能化水，上可見咳逆喘促，下可出現尿少水腫。

用溫陽補氣法治之，可獲良效。

實踐證明，心腎陽氣虛衰與心力衰竭的病理狀態是一致的。

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【臨證特色】

（一）心肺氣虛早期心衰，主要反映在心肺氣血的關係上。

及時診斷治療，可以制止疾病發展，改善預後。

證候表現：氣虛者，周身無力，神疲聲怯，短氣自汗，食少納呆，舌質淡，苔薄白；

肺氣虛者，喘促、咳嗽、痰涎；

心氣虛者，心悸怔忡、心神不寧、面色灰青、唇青舌紫，脈虛或結代。

辨證：除準確掌握氣虛程度與心肺的發病特點外，要注意以下幾種變化：１．標本相移：「氣為血之帥，血為氣之母」、「氣行則血行，氣滯則血瘀」。

而「諸血者皆屬於心」、「諸氣者皆屬於肺」。

由此可見心與肺是相互影響的。

如咳喘日久，肺氣損傷，就會導致心氣不足，出現心悸、氣短、胸悶、胸痛、心神不寧、唇青舌紫等現象；

心氣虛衰，血脈瘀阻，也會影響肺氣的肅降，出現喘促、咳嗽、濕痰的證候。

因此，對心力衰竭的辨證，既要看到現時症狀，也要注意心肺的標本相移。

如肺病及心，則肺病為本，心病為標，治法應以益氣為主，活血為次；

如心病及肺，則心病為本，肺病為標，治法應以活血為主兼以補氣。

 

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【臨證特色】

２．氣血互損：在病理情況下，氣病必損血，血病必損氣。

所以氣虛或血虛的病人，常出現神疲、乏力、氣短、面色蒼白或萎黃、唇舌指甲色淡無華等氣血雙虧的病理現象。

治療時宜氣血兼顧。

 

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【臨證特色】

３．氣虛欲脫：氣虛至嚴重階段，或大量失血的疾病中出現汗多、心慌、血壓下降、脈象疾數無力、甚至暈厥等症，為元氣欲脫之危候，宜急用益氣固脫法治之。

治法：①主治法：針對主證，採用治本的方法，如益元氣、補肺氣、養心氣；

②兼治法：用於因虛而致的邪實證，如祛痰、利水、活血等法；

③變治法：為了益氣而補血，為了養陰而扶陽的一種曲折應變的治療方法，如補血益氣、滋陰納陽等法。

主要藥物：人參，補元氣，有類似強心甙作用；

黃耆，補肺氣，具有強心利尿作用；

甘草，補中氣，利血復脈；

五味子，斂肺氣、納腎氣，有增加心血管系統張力和心肌收縮，直接興奮呼吸中樞的作用。

常用方劑：主要有保元湯、養心湯、補肺湯、生脈散、獨參湯等。

單純氣虛症狀明顯，心肺症狀較輕者，用保元湯；

心氣虛損，心失濡養，心悸怔忡，心神不寧者用養心湯；

肺氣不足，肺失肅降，咳、痰、喘者，宜補肺湯；

氣陰兩虛，用生脈散；

氣虛欲脫，用獨參湯。

 

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【臨證特色】

（二）腎不納氣與心腎陽衰腎為諸陽之本，肺氣根於腎，心陽源於腎，故心肺陽氣虛衰至一定程度必然損及腎陽；

而腎陽不足亦能影響心肺。

所以，心衰的主要病理表現為腎不納氣和心腎陽衰。

證候表現：腎陽不足者，短氣乏力，神疲形瘦，畏寒肢冷，小便清，夜尿多，舌質淡，脈細弱。

腎不納氣（左心衰竭）者，喘促日久，呼多吸少，氣急不續，動則更甚，甚則喘息不得臥，肢體浮腫，面色蒼白，皮膚濕冷，咳吐白色或粉紅色泡沫樣痰。

心腎陽虛（右心衰竭）者，心悸怔忡，尿少水腫，面色灰黯，唇青舌紫，肝大症積，脈象沉澀或結代。

辨證：氣虛與陽虛性質相似，但氣虛而無寒象，一般病情較輕；

陽虛而有寒象，病情較重。

 

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【臨證特色】

「諸臟之陽，全賴腎陽以煦之」，故腎陽虛衰必然出現畏寒肢冷、神疲形瘦、短氣乏力等全身虛寒徵象。

「肺為氣之主，腎為氣之根」，如腎氣不足，不能與肺氣相接，就會出現呼吸短促、動輒氣急等腎不納氣的病理狀態。

如腎陽虛衰，水氣犯肺，則見咳逆喘促不得臥，甚則面色蒼白、皮膚濕冷、咳吐白色或粉紅色泡沫樣痰。

「腎主水液」，腎對水液的調節，主要依靠腎陽的化生開闔作用。

如腎陽虛衰，腎關開少闔多，就出現尿少尿閉、下肢浮腫的陰水證。

心陽虛衰，不能溫運血脈，則發生唇青舌紫、脅下症積等血瘀肝大的徵象。

如陽虛水泛，水氣淩心犯肺，則見心悸怔忡，氣逆喘促等症。

此外，還要密切觀察以下變化：

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【臨證特色】

１．陽虛損陰：腎陰腎陽，互為其根。

陽衰日久，必然損及腎陰，出現「無陽則陰無以生」的病理狀態。

如在陽虛的病證中又見口乾、舌燥、便秘、五心煩熱、小便赤熱等症；

在長期治療中，過多應用發汗、溫燥、瀉下、滲利等耗液傷陰的藥物；

陰水證，單純用溫陽利水的方法治療無效，或反而加重；

病程日久，肌膚甲錯，形體消瘦等，則應考慮「無陰則陽無以化」的病變，治療應從「陰中求陽」或「育陰涵陽」著手。

 

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【臨證特色】

２．虛實轉化：心衰常表現有因實致虛、自虛生實、由實而衰、虛實相因的病理變化。

如外感六淫、內傷七情或勞倦過度導致心肺陽氣不足，則出現心衰的虛證；

在氣虛不能行血、陽虛不能化水的情況下，又可引起痰喘、血瘀、水腫等實證。

所以，心衰的臨床表現常常是虛中有實、實中夾虛、虛實交錯，治療時應根據不同病情，組方用藥。