【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

（一）傷寒與溫病的形成和發展傷寒與溫病均溯源於《內經》、《難經》，當時的溫病概括在傷寒之內，如《素問?熱論》曰：「今夫熱病者，皆傷寒之類也。

《難經》曰：「傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。

張仲景《傷寒論》雖以傷寒命名，而在太陽篇中分別列舉了傷寒、中風、溫病的證候，如「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」。

可見該書中所稱之傷寒有廣義和狹義之分，而兩者之分在於外邪性質的不同，即寒與溫的不同。

再如《素問?六元正紀大論》曰：「……寒氣行雨乃降，民病寒交熱中……」，「氣大涼交至，寒氣行，因而民病寒」。

此屬寒邪，即狹義的傷寒。

又「……氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作……」，「……寒乃去，候乃太溫……溫病乃起……」。

上述「溫病乃起」、「溫病乃作」，皆為氣候反常，如「氣乃大溫」、「候乃太溫」，此外邪性質為溫，因而民病溫厲，為熱性傳染病最早記載。

《傷寒論》有不少條文，係溫病用辛溫解表而致誤，如「……若發汗已，身灼熱者，名風溫……」，「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯」，「服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之」。

以上條文都屬於溫病誤用辛溫解表而招致的結果。

綜上所述足以說明《內經》、《難經》、《傷寒論》已將溫病囊括在廣義傷寒之內了。

晉王叔和《脈經》論述了傷寒與溫病的不同脈象。

隋巢元方《諸病源候論》有傷寒、時氣、溫病、斑毒症病諸候，從證候學進行了系統闡發。

《千金方》、《外台秘要》二書中載有較多防治溫病的方劑，由此可見，傷寒與溫病起源於《內經》，而後漢、唐、晉歷代醫家在《內經》基礎上，對病因學、證候學、治療學等認識皆有較大進展，其中張仲景《傷寒論》系統地總結了一套理、法、方、藥規律，從而奠定了祖國醫學治療熱性病的基礎。

 

tan2818

【醫論醫話】

金元時期我國醫學出現了百家爭鳴的新局面，促進了傷寒、溫病學突飛猛進的發展。

隨著醫家們的實踐，認識不斷開拓，已經意識到溫病必須從傷寒窠臼中脫離出來。

在《傷寒論》的基礎上，必須有所發展和創新，才能適應新形勢的需要，這是完全符合歷史發展規律的。

如當時被譽為四大家之一的劉河間，繼往開來，創立了「六氣皆從火化」的觀點，明確主張「熱病只能作熱治，不能從寒醫」，創立了雙解散、涼膈散等表裡雙解法，大膽突破了「法不離傷寒，方必守仲景」的框框，開創了治療溫病的先河，為溫病學發展的一個轉捩點，亦為溫病學形成獨立體系奠定了初步基礎。

tan2818

【醫論醫話】

同時期研究傷寒者也日益增多，如金代成無己，研究傷寒數十年，對《傷寒論》詳加注解，著有《注解傷寒論》、《傷寒明理論》。

繼成氏之後，注解傷寒者一直延續到明清和近代，不下數百家。

對傷寒的證因脈治頗多闡發，於《傷寒論》方的運用亦有很大發展，形成為傷寒派，亦即後人所稱為經方派。

實際《傷寒論》方的應用，遠不限於外感病，也應用於許多內科雜病。

明清時期，溫病學有了飛躍的發展。

明崇禎十四年，魯、浙、冀一帶溫疫流行，死人甚多，醫者按傷寒治之無效，吳又可創立了戾氣自口鼻而入的病因學說，提出「非風、非寒、非暑、非溫，乃天地間別有一種異氣所感」，擺脫了六淫致病的窠臼。

楊栗山踵其後，認為屬於雜氣為害，戾氣、雜氣非六淫之氣，乃天地間別有一種異氣。

吳氏、楊氏突出的貢獻是對疫毒致病的認識，並總結出一套行之有效的理法方藥的治療規律，對外感溫病學有較大的貢獻。

明清時期可謂溫病學鼎盛時期，盛行於大江南北，以葉桂、薛生白、吳瑭、王孟英等為代表的溫病學家，他們繼往開來，在實踐的基礎上總結出一套比較完整的理論體系和系統治療方法，如《外感溫熱篇》、《溫熱病篇》、《溫病條辨》、《溫熱經緯》、《霍亂論》、《疫疹一得》、《溫熱逢源》等，提出了衛氣營血辨證和三焦辨證等，創造了許多行之有效的方藥，大大豐富了外感溫熱病的辨證論治內容，從而形成了溫病學派，與《傷寒論》學派相媲美，構成了祖國醫學外感熱性病的專著和寶藏。

 

tan2818

【醫論醫話】

（二）六經與衛氣營血、三焦辨證傷寒六經辨證是以經絡臟腑定位和八綱定性為基礎，外邪由表入裡，由經絡入臟腑，由三陽入三陰，反映了外邪傳變層次與治療規律。

溫病的衛、氣、營、血辨證，三焦辨證，同樣是闡發外感病邪由表及裡，由上焦、中焦至下焦的淺深層次和治療規律。

伏氣溫病則由裡達外，由血→營→氣→衛，與外感溫病正好相反。

六經、衛氣營血、三焦辨證都反映了外感病證治規律，有些是相同的，有些則是相互補充的。

它反映了前人對外感病的認識不斷深化和發展。

如傷寒太陽表證與溫病衛分證，雖有表寒、表熱的不同，但皆屬表證，在病位上並無差異；

又如傷寒陽明病為裡熱實證，與溫病中焦氣分實熱證又是一致的；

傷寒少陽半表半裡與溫病邪入膜原氣分證又相同；

溫病中焦寒證與傷寒太陽病亦相符；

下焦屬肝腎，溫病傳入下焦與傷寒少陽厥陰二經證有近似，如傷寒少陰病從熱化之黃連阿膠湯證與溫病傳入下焦灼傷陰液相類似；

傷寒少陰陽虛用真武湯、四逆湯等，溫病下焦陽虛、舌白身痛、足跗浮腫，用鹿附湯、安腎湯等，病位相同，方義亦無異。

《傷寒論》厥陰病中烏梅丸、白頭翁湯等皆為溫病下焦所採用，又《溫病條辨》「久痢傷於厥陰，上犯陽明，氣上撞心，饑不欲食，乾嘔腹痛，烏梅丸主之」；

「噤口痢，熱氣上衝，腸中逆阻似閉，腹痛在下尤甚者，白頭翁湯主之。

類似例子不勝枚舉。

通過以上可以看出，傷寒六經、溫病三焦、衛氣營血辨證並不矛盾，而是一脈相承。

而溫病學又在許多方面補充了傷寒之不足，傷寒詳於寒略於溫，溫病詳於溫略於寒，六經與三焦、衛氣營血辨證各有所長，有一致性也各有不足之處，兩者不可偏廢，不能一方代一方，所以作為一名中醫學者，既要掌握《傷寒論》的六經辨證，又要通曉衛氣營血、三焦辨證，如此才能稱為全面。

 

tan2818

【醫論醫話】

（三）對寒溫統一的看法傷寒與溫病既然同是外感病，後者是前者的延續和發展，無疑二者是可以統一的。

但是溫病本身也存在各種流派，內容非常豐富，如除了葉天士《外感溫熱論》、吳鞠通《溫病條辨》外，有王孟英的《溫熱經緯》、薛生白《溫熱論》、余師愚《疫疹一得》、雷豐《時病論》。

特別是獨樹一幟的吳又可《溫疫論》，闡發外感戾氣而致病，邪伏膜原證有九傳之論，戴麟郊著《廣溫熱論》，倡五兼十夾學說；

楊栗山《傷寒溫疫條辨》更明於辨疫，力倡雜氣為病，列以升降散為主的十五方，以苦寒瀉熱解毒為法；

柳寶詒《溫熱逢源》，突出了邪伏少陽，伏氣為病，論多精湛；

張鳳逵《傷暑全書》、王孟英《霍亂論》等各家學說林立地反映了各自的特點，形成了溫病學說，存在著各種流派，絕非一家所能替代。

余認為，如果能撰寫一部外感病專著，能熔各家學派之特長於一爐，將是對中醫治療急性熱病一大貢獻，不然只將《溫病條辨》或《外感溫熱論》與《傷寒論》某些內容合二而一，稱之為寒溫統一，勢必挂一漏萬，因葉、吳只能是代表一家之言，上述溫病學家見仁見智，各有千秋，對其不同的學術觀點，應相容並蓄，使之共存並發揚光大，不能強求統一而遺棄精華。

 

tan2818

【醫論醫話】

（四）寒溫縱橫與展望外感六淫性質不同，在表或侵犯上焦應針對其外邪性質不同論治。

如傷寒溫病在表，有辛溫、辛涼解表之不同。

辛溫解表宜桂枝湯、麻黃湯，辛涼解表宜桑菊飲、銀翹散。

傷寒學派每以桑菊、銀翹為果子藥不能治大病，實際吳氏乃根據其「上焦如羽，非輕不舉」之治則，以輕可去實治療風溫犯肺之大病。

余曾遇一肺炎喘咳患者，前醫用石膏、生地黃等重劑，病人不僅咳喘未愈而反腹瀉，余以桑菊飲輕宣肺熱，加扁豆、葛根以止瀉，迅速好轉，繼續調治而愈。

可見輕可去實之特點。

 

tan2818

【醫論醫話】

外邪性質不同，發病初期治療有別，及其傳變以後隨證候施治，則無甚差別。

俞根初《通俗傷寒論》雖以傷寒命名，其中囊括溫病在內，余同意張錫純之論斷「傷寒溫病，始異而終同」。

溫病的辨證、方劑治療大大豐富了外感熱病的內容，較《傷寒論》有了大的發展。

如熱病出現神昏譫語，《傷寒論》有經證、腑證，分別用白虎湯、承氣湯治療；

溫病增補了熱閉心包、神昏譫語、舌紅絳、脈細數，用清心開竅法，安宮牛黃丸、局方至寶丹或紫雪丹類治療；

還有濁痰蒙閉心包出現神識如蒙、昏聵不語，用豁痰開竅法之菖蒲鬱金湯等治療；

再如清營泄熱的清營湯、氣營兩清的增減玉女煎、化斑湯、清瘟敗毒飲，具有清熱解毒化斑之功效，在臨床應用效如桴鼓。

仲景之《金匱?痙濕篇》論濕，只有麻杏苡甘湯、麻黃加朮湯證等寥寥數方，溫病學則有一系列濕證的闡發，包括內濕、外濕、濕熱、寒濕等，內容極為豐富。

如用三仁湯、薏苡竹葉散淡滲利濕，宣展氣機；

濕邪傷表，陽為濕困用辛開溫散、芳香化濕之三物香薷飲；

濕熱阻於膜原用疏利辛開化濕之達原飲等；

濕阻中焦，症見身熱不揚，汗出不解、渴不欲飲、胸悶泛惡、苔白膩等，治用辛開苦降、芳香利濕法，如吳鞠通氏之五加減正氣散，王孟英氏之甘露消毒丹等，可隨證選用。

薛生白《濕熱病篇》對濕熱病阻於衛分、氣分、入絡、在表、在裡等，條分縷析，辨證論治尤為精湛。

 

tan2818

【醫論醫話】

溫病學在辨證上也較《傷寒論》時代大有進步，如察舌驗齒是一大貢獻。

溫病學辨證舌脈並重，尤其突出舌診的重要地位，如從舌質的紅絳辨為邪入營分、血分，白苔絳底為濕遏熱伏，察舌之潤燥腐膩老嫩等以辨表裡寒熱。

還有觀察斑疹、白疒立口色澤的榮枯等，皆為溫病所獨創。

《傷寒論》僅有少數舌苔的記載，與溫病學比較，則不免相形見絀。

由漢張仲景《傷寒論》到清溫病學派，經歷了近２０００年的歷史，溫病學在《傷寒論》的基礎上有突飛猛進的發展，形成了祖國醫學外感溫熱病（包括傳染病）豐富多彩的內容，但在另方面也要看到它畢竟受著歷史條件的限制，在某些方面需要改革和提高，如劑型問題與搶救危急病人不適應等，我們要在前人的基礎上有所創新，注意辨證與辨病相結合，以中醫四診辨證論治為基礎，參考辨病，篩選針對病原菌的中草藥，把證與病有機的結合起來，在搶救急性熱性病上創出抗感染抗休克的新劑型，改進給藥途徑，使中醫藥在治療急重熱性病方面，發揮其獨特優勢，做出重大的貢獻。

tan2818

【醫論醫話】

二、談《傷寒論》的辯證法思想《傷寒論》以六經辨證為綱，全書內容貫穿著辨證求因、審因論治的辯證法思想，作者「勤求古訓，博采眾方」，在《內經》治病求本的思想指導下，從大量臨床實踐中結合古代朴素辯證法，認識到疾病本質和現象的關係，病機實質的變化，必然透過現象表達於外，醫者運用四診，通過外部現象便可探索其病機實質，即所謂辨證。

隨證立方遣藥，每證必有一方，證以方為基礎，方以證為歸宿。

《傷寒論》一書的核心實質是建立在辨證論治上，而辨證又是以辯證法思想為指導的，本文擬就此問題談一下粗淺的體會。

 

tan2818

【醫論醫話】

（一）重視整體但不忽視局部———談全部證候與部分證候的關係證候的全部出現與部分出現，都是疾病實質的外部反映，所不同之處在於，全部證候是一組證候群的綜合表現，部分證候是少數證候的表現。

用哲學的觀點分析，前者是病機實質從整體全部反映於外部的現象，後者是病機實質從局部部分反映於外部的現象。

「證」的概念實際是包括以上兩個方面。

如桂枝湯證「發熱，汗出，惡風，脈緩」，小柴胡湯證「往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔」等，都屬於一組證候的表現，其他如白虎、承氣、真武、四逆等等都是一組證候的表現，通過一組證候便可一目了然，抓住病的癥結。

不少研究《傷寒論》學者都著眼在證候群上，試圖以規範化作為辨證的指徵，這樣勿須花費更多的精力，便能找到病的實質，當然是無可非議的。

但值得注意的是，不具備一組證候群，但見其中部分證候而恰好是病理實質的外部反映，在這種情況下，就不能用公式化的方法對待了。

《傷寒論》這樣的條文並非少數，在日常臨證中這樣的情況也時常遇到，可見仲景的書是實踐記錄，一是一，二是二，實事求是。

以桂枝湯為例，除上面所舉的一組證候群外，５３條「病常自汗出」，和９７條「時發熱汗出」，都屬於桂枝湯證，但只是部分證候出現，辨證便要花費精力，否則容易貽誤病機而成變證。

小柴胡湯四證具備，當然一目了然，但有時只見脅下滿（１０１條），或見往來寒熱（２６７條），或嘔與熱並見（３８７條），皆可用小柴胡湯治療，說明了證候群雖不具備，但邪入少陽的病機是一致的，醫者只要抓住其病機實質，便能辨證準確，施治中肯。

所以仲景提示我們「但見一證便是，不必悉具」。

 

tan2818

【醫論醫話】

不少注家注釋《傷寒論》，把條文簡單者歸結為錯訛或遺漏。

此書成於東漢末年，經戰亂散失，固然不能排除某些條文有錯漏，但總觀其大部條文則係屬於非典型之部分證候，仲景是在告訴我們辨證時不能忽視，必須善於透過局部現象而掌握其病機實質。

實際探討《傷寒論》辨證更應該從這些方面入手，懂得證候群與部分證候的關係，才能算掌握了辯證法的內涵，不然只靠證候群具備，就不能如實地反映病機的全貌，勢必把一部分非典型證候誤診誤治了。

 

tan2818

【醫論醫話】

（二）抓主要矛盾，兼顧次要矛盾———談主證、次證、兼證的關係抓主證思想貫通於《傷寒論》全部內容。

什麼是主證？

主證即在全部證候中居於主導地位的證候。

根據主證而製定主方，每一方都有與之相適宜的主證，只有掌握住主證，才能從錯綜復雜的證候中，找到反映病機的癥結，從而予以恰如其分的治療。

以白虎加人參湯證為例，２６條「服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之」。

１７３條「傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之」。

１７４條「傷寒無大熱口燥渴，心煩背微惡寒者，白虎加人參湯主之」。

三條都是白虎加人參湯證，一是大煩渴不解，一是大渴欲飲水數升，一是口燥渴，可見熱盛傷津煩渴為主證，由於熱盛於裡，有時表裡俱熱（１７３條），有時身反無大熱（１７４條），因此掌握了熱盛傷津煩渴主證，就不被微惡寒（１７４條），時時惡風（１７３條）所干擾了，同時也不強調身大熱、大汗出、脈洪大具備了。

再如大結胸證為水與熱互結，其主證為心下痛按之石，或從心下至少腹滿痛拒按，其餘則是次證，只要掌握了腹診主證，則一舉抓住了病之癥結。

四逆湯證以四肢厥逆下利清穀為主證；

理中丸以腹痛吐利為主證等等不勝枚舉，以方名證實際是建立在主證的基礎上的。

tan2818

【醫論醫話】

《傷寒論》雖然強調掌握主證，但同時又要照顧次證和兼證，這些問題都浸透在全書內容中。

次證可作為掌握主證的佐證，補充主證的不足。

例如小青龍湯證以表不解心下有水氣為病機，主證為發熱而咳，次證為喘、渴、嘔、噦、下利，在提示主證的同時，也提出了次證，原文以「或」字概括，或見、或不見，不一定俱見，但見一二證，即可作為幫助掌握主證的佐證，補充主證之不足。

再以四逆散證為例，其病機乃肝氣鬱結、氣機不利，陽氣鬱不能布達四肢，以四肢厥逆為主證，其中或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，所有或見諸證，都屬肝氣鬱結常見證，但非必見證，故作為次證或見或不見，但這些次證，又可作為輔助氣鬱致厥與其他因素致厥辨證類別的佐證。

類似問題甚多，限於篇幅不一一列舉，但可以說明次證在辨證中的地位也是不容忽視的。

兼證是附於主證而出現的，換言之，凡是在全證的基礎上而出現新證候便是兼證。

如中風表虛證兼項背強之桂枝加葛根湯證；

兼喘之桂枝加朴杏湯證；

兼身痛之桂枝新加湯證；

兼陽虛漏汗桂枝加附子湯證等。

傷寒表實兼項背強葛根湯證；

兼嘔者葛根加半夏湯證；

兼內熱煩躁者大青龍湯證等都屬兼證。

治療上必須處理好主證與兼證的關係，即在治療主證的基礎上附加治療兼證的藥物。

如果只強調主證，置兼證於不顧，則會給治療帶來障礙。

合病與並病實際也屬於兼證的範疇，如少陽兼太陽的柴胡桂枝湯證，既有發熱微惡寒，肢節煩痛的桂枝湯證，又有微嘔心下結的柴胡湯證，故柴桂合用，和解與發表兼施。

少陽兼陽明用大柴胡湯；

少陽兼水飲內蓄用柴胡桂枝乾薑等等，都是在少陽證基礎上，根據附加證候而隨證施治的。

tan2818

【醫論醫話】

（三）透過現象看本質，同中求異———談類證之鑒別《傷寒論》全書內容前後連貫，必須用綜合分析的方法對比鑒別。

例如三陽經皆發熱，太陽病是由於邪在表，出現「發熱惡寒」；

陽明病是由於熱邪在裡，出現「發熱不惡寒而惡熱」；

少陽為邪在半表半裡，出現「往來寒熱」。

少陰之發熱為陰盛格陽之熱，如通脈四逆湯證之裡寒外熱；

麻黃附子細辛湯證為太陽與少陰合病之發熱；

厥陰病之發熱為厥熱勝復，與三陽發熱有本質之不同。

可見同是發熱則有陰陽表裡之殊，即使同屬陽證發熱，而三陽亦各不相同。

再如喘證，麻黃湯治表實無汗肺氣失宣之喘；

麻杏石甘湯治邪熱壅肺汗出而喘；

桂枝加朴杏湯治表邪不解氣逆而喘；

大承氣湯治腹滿便閉短氣實熱內結上攻作喘。

同一喘證，通過相互對比分析，則有寒熱虛實的差異。

其他如惡寒、身痛、渴、下利、心下悸、煩躁等，亦皆具有陰陽表裡寒熱虛實之不同。

由於病機之不同，同一症狀其表現亦有差異。

以煩躁為例，陽證熱證實證之煩躁，如大青龍湯證、白虎湯證、承氣湯證、梔子豉湯證等，與陰證虛寒證之煩躁，如乾薑附子湯證、茯苓四逆湯證、吳茱萸湯證，和少陰陽氣欲絕之煩躁，雖同是煩躁，其表現各自有別。

熱證實證之煩躁，聲壯氣促，脈滑疾有力，熱除煩自解；

陰證虛寒之煩躁常躁擾不寧，聲微氣弱，陽氣垂危之煩躁則煩躁四逆或煩躁不得臥寐，此為殘陽內擾心神，預後多危。

由此可知，寒熱虛實皆可出現相同症狀，除有其他脈證相伴可資鑒別外，其臨床表現細心體察，也同中有異。

因此必須對比分析，才能得出正確結論。

 

tan2818

【醫論醫話】

《傷寒論》中還有不少條文用張冠李戴的方法，作對比鑒別，如不細心剖析則易被忽視。

如本為太陽病卻冠以陽明病，本是陽明病卻冠以少陰病等等不一而足，如１５條十棗湯證冠以太陽中風，實際是要和太陽中風鑒別，因其水飲結於胸脅，外證有汗出頭痛，類似太陽中風之汗出頭痛，但發作有時，心下痞滿引脅下痛，則可作為鑒別要點，非太陽中風而冠以太陽中風，乃提示對比鑒別之法。

瓜蒂散證本來與太陽病風馬牛不相及，因其主證有氣上衝咽喉不得息，有似桂枝湯之上衝證，因而指出「頭不痛項不強」以資鑒別。

３６條「太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯」。

此條本非陽明病，麻黃湯亦非治陽明病之方，為何提出與陽明合病呢？

因陽明病大承氣湯證有「腹滿而喘」，極易與太陽寒邪外來」「胸滿而喘」相混，故爾冠以太陽與陽明合病以資鑒別。

少陰病急下證與陽明病急下證究竟有什麼不同？

注家皆不能正確解釋，竟稱千古疑案，其實皆屬熱熾津竭之證，故皆用大承氣湯急下之以瀉熱存陰。

之所以冠以少陰病者，緣其外證與少陰病有相似之處，如３２０條「少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯」。

３１１條「少陰病，二三日，咽痛者……」。

３１３條「少陰病咽中痛……」。

三條對比，咽中乾與咽中痛極相似，但前者屬於實熱內結熱熾津傷，後者屬於少陰邪從熱化客於少陰經脈，因而同列入少陰篇，冠以少陰病以作鑒別。

３２１條「少陰病自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯」。

此實熱內結，熱結旁流，本屬陽明腑實證，卻冠以少陰病，實是擬與少陰病下利清穀之虛寒證對比鑒別。

像以上張冠李戴之條文在全論中頗不罕見，如不對比分析，很難瞭解其真意。

 

tan2818

【醫論醫話】

（四）總結正反兩方面經驗啟迪後人———談失治、誤治的變證《傷寒論》作為一部經典著作，除了記載大量成功的經驗外，還記載了一些失治、誤治的變證，作為正反兩方面經驗總結以啟迪後人。

如不當汗而誤汗，不當吐而誤吐，不當下而誤下，或者應汗吐下而未予及時的治療，皆可釀成變證。

全書內容約有１／３的篇幅記錄了失誤變證。

如引證了有汗後亡陽桂枝加附子湯、茯苓四逆湯證等；

有因吐下引起眩冒振惕苓桂朮甘湯證、真武湯證等；

有因下後虛中小建中湯、桂枝甘草湯證等；

結胸痞陷胸湯與瀉心湯證；

或下利不止桂枝人參湯、葛根黃芩黃連湯證等；

有因吐後煩滿梔子豉湯證；

有因溫針火劫發汗變生諸逆，如驚狂不安，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯等。

同時也有辨證不完善，通過用藥後逐漸認識即所謂以藥試探性治療的記載。

所有這些內容，作者都一一如實記錄作為經驗總結，供後人借鑒。

眾所周知，一種疾病的診斷往往不能一次確定，需要在觀察治療中逐步檢驗原來的診斷是否正確，使之符合疾病的本來面貌。

有的疾病需要幾次檢查，才能得出正確的結論，這在臨床上是屢見不鮮的。

我們曾看到過一些古今名醫醫案，其中多記載成功的經驗，固然可貴，但對誤治或幾經周折之後才得以治癒的經驗卻記載很少，這是不符合事物的客觀規律的。

《傷寒論》則不然，既有成功的經驗，也有失誤的教訓，使後人在學習時，如實的接受正反兩方面經驗，更有益於臨證時之借鑒。

可以看出仲景在撰寫《傷寒論》一書時，這種朴實無華，實事求是的科學態度，是極為難能可貴的，為後人樹立了良好的楷模。

 

tan2818

【醫論醫話】

三、水濕鬱於肌表證治余參考《金匱?痙濕脈證並治》及《金匱?水氣病脈證並治》濕氣在表之風水、皮水病，以四肢腫，周身困重，頭昏沉，惡風寒，值天陰雨則加重，舌苔白，脈緩等為特點。

本病多因居住潮濕環境，或與陰雨當風入水等密切相關，亦有肥胖、濕盛體質，內濕與外濕互相影響。

初起可用羌活勝濕湯，以風藥勝濕治濕氣在表有效，但日久則多因表虛濕邪留鬱不除，周身苦重難堪，頭昏沉，頭皮以手壓之有輕度腫，終不能根治，經尿常規檢查有的蛋白陽性，有的無改變，利尿藥也只能取效一時，終不能治癒。

本病病機為衛氣虛，濕邪鬱於肌表之證，《靈樞?本臟》「衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……衛氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理緻密矣。

可見衛氣有保衛肌表，防禦外邪的作用，若衛氣虛，感受濕邪鬱於肌表不解，則出現上述一系列證候，余擬用加味防己茯苓湯，一面益衛氣溫陽以除濕邪，一面祛風活血除濕，扶正祛邪，療效頗佳。

該方組成如下：桂枝１５克、茯苓２０克、防己２０克、黃耆２５克、冬瓜皮３０克、五加皮２０克、秦艽１５克、蒼朮１５克、苡仁２５克、附子１０克、赤芍１５克、益母草３０克、木瓜１５克、生薑１０克、甘草１０克，水煎日二次服。

 

tan2818

【醫論醫話】

方中黃耆益衛氣；

桂枝、附子、生薑辛溫助陽氣通陽，與黃耆配伍，奏益氣溫陽化濕之用；

防己、冬瓜皮、五加皮、秦艽驅肌表之風濕；

蒼朮、苡仁健脾除濕；

濕鬱肌表尤須疏鬱活血使風濕之邪外解，故用赤芍、益母草活血行水，水濕之邪自然可以透達而除。

全方扶正溫陽化濕，治濕鬱肌表日久不愈者頗效。

腎小球腎炎水濕在表腫脹者其效亦佳。

１９９５年７月１日一石姓患者，在海南省地震局工作，係高工，自述常年在野外山谷海岸勘探，恆落宿野外以致全身腫，頭昏沉，四肢腫如繩縛，頭皮以指壓之有指痕，嗜睡，舌苔白膩，脈沉緩，形體較豐，經廣州、上海、北京各大醫院系統檢查無結果，但病人已病１０年，甚痛苦，有逐年增重趨向，此為濕鬱肌表之證為風水及水氣一類病，投以上方連服７劑，複診浮腫消至７０％左右，全身輕鬆舒適，頭昏已大減。

繼以上方不變，又服１０餘劑，四肢腫全消，自述為１０年來未有之現象，囑繼服若干劑以鞏固療效，從而痊癒。

 

tan2818

【醫論醫話】

四、血虛挾風頭痛證治血虛頭痛為頭痛常見證型之一，臨床表現為頭暈痛，目珠乾澀作痛，不能閱書看報，面色青暗，終日昏眩或兼少眠多夢，心煩易怒，舌淡脈弦細等。

《內經》謂：「久視傷血」，「目受血而能視」，「諸風掉眩，皆屬於肝」，「肝藏血」。

肝血虛則頭昏痛目眩，然此病又多兼外風，肝虛則風邪外犯，緣風氣通於肝，多內外相兼致患，余擬有當歸飲治療此病頗效。

其方為當歸２０克、川芎２０克、白芍１５克、生地１５克、細辛５克、白芷１０克、蒼耳子１５克、芥穗１０克、菊花１５克、蒺藜１０克，水煎服，每日一劑。

方義為養血祛風，四物湯補肝養血以上榮，伍以風藥祛風，且風藥上達巔頂，與補肝養血藥合用，內外相召常收效顯著。

余認為此類頭痛與氣象有密切關係，凡遇氣象多風則加重，結合時令氣候觀察有助於辨證。

由此可見《內經》風氣通於肝，天人相應學說是十分重要的。

tan2818

【醫論醫話】

關某，男，４８歲，幹部，頭痛１０餘年，每屆春季則發作較甚。

西醫診斷：血管神經性頭痛。

發作則眼不欲睜，神疲倦怠、睡眠多夢，脈沉無力。

曾服中西藥治療無顯效。

余分析病情，春三月為肝木主氣，肝為風臟，肝風與血虛相挾，故發作較頻而甚，投以前方加四物補肝養血，諸風藥以祛風。

初診服１０劑頭暈痛減輕，惟口唇乾口稍苦，此屬風陽化熱，加麥冬１５克、沙參１５克、知母１５克，繼服３０餘劑，頭已不痛，病人自述為１０餘年未有之現象，遠期複診未見發作。