【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

（三）用藥心得在辨瘀論治的基礎上，顏氏習加一些行之有效的藥對，以求事半功倍之效。

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【臨證特色】

１菖蒲配蒲黃：菖蒲稟天地清氣而生，氣味芳香，功能怡心情，舒肝氣，化脾濁，寧腦神，《本經》謂久服之能「不忘，不迷惑」，為治邪蒙清竅所致神昏、健忘等症要藥；

蒲黃即香蒲之花粉，其氣亦香，主入血分，生用善於活血化瘀，與菖蒲合用，則能祛瘀濁以通腦絡，醒心腦以復神明，而奏開竅安神，醒腦復智之功。

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【臨證特色】

２水蛭配通天草：水蛭為噬血之物，寄居陰濕之處，味鹹性寒，專入血分而藥力遲緩，入血分則長於逐瘀，性遲緩則不傷正氣，借其破瘀而不傷氣血之力，以祛沉痼瘀積，自有利而無弊；

通天草乃荸薺之苗，其性輕清上逸，與水蛭相配，則能引其藥性入腦，剔除腦絡新久瘀血，俾瘀化絡通，祛雜致純，腦竅復開。

水蛭宜生用，每取１５～３克，研末吞服，若加熱炮製，則藥效大減。

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【臨證特色】

３黃耆配川芎：乃取補陽還五湯之意，以益氣活血。

近賢丁甘仁謂：「精藏於腎而主於心，精生於氣而役於神，補精必安其神，安神必益其氣」，故健腦養神當須益氣。

黃耆功長補氣升陽，為補氣諸藥之最，且氣味俱輕，具有升發之性，凡腦氣不足，九竅不通者，黃耆實為上品；

川芎功擅祛風活血，其性升浮，上行頭巔，為治腦部瘀血證良藥。

惟其辛溫香竄，久服每易耗氣，若與黃耆同用，則活血而不傷正，補氣而不留邪，益氣以安神，活血以醒腦，有標本兼治之功。

 

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【臨證特色】

（四）典型病例徐某，女，７１歲，１９９４年１１月２日就診。

始而頭暈頭痛，失眠健忘，繼之表情淡漠，反應遲鈍，舉止乖違１年，近日病情逐漸加重，失認失算，時有幻覺，二便失禁，或緘默不語，不進飲食，或語無倫次，晝夜不分。

診見患者消瘦，神志呆滯，顏面及手背部老年斑累累，舌紫暗苔薄黃白膩，脈沉細而弱，ＢＰ２２／１４ｋＰａ，腦電圖示輕度彌漫性異常，顱腦ＣＴ掃描示腦萎縮。

證屬老年氣虛血滯，瘀血內阻腦絡，神明失養而為癡呆。

藥用黃耆１５克、川芎１０克、益智仁１０克、蒼白朮各１０克、石菖蒲１５克、生蒲黃１５克、丹參１５克、赤芍１０克、葛根１０克、黃連３克、遠志１０克、通天草１０克。

服藥１５天，神志漸清，惟頭暈陣作，入夜難寐，上方加天麻６克、棗仁１０克。

連續治療２月，患者神志基本恢復正常，記憶力有所改善，二便失禁消失，其他症狀均減，生活亦能自理。

 

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【名案評析】

一、血管瘤案王某，女，１９歲，１９７６年５月６日診。

患者於出生後，即發現左手背有一粒芝麻大小的黑點，至滿月後逐漸腫脹，並蔓延至手指、前臂，日益增大。

近年不僅腫脹較速，且疼痛難忍，不能勞動。

Ｘ片顯示：左前臂及手背血管瘤，尺骨中下段增粗，尺橈遠端關節脫位。

院外會診認為已無法保留，擬予截肢治療。

 

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【名案評析】

初診：（１９７６年５月６日）左上肢血管瘤，左前臂周徑為３９釐米，左手背周徑為２８釐米，青筋暴露，手指肥大一倍有奇，需著袖口特大的衣服。

患肢疼痛，懸於胸前，喪失勞動力。

自覺頭昏乏力、自汗。

脈細弦，舌紅苔薄淨。

瘀熱交滯於絡，隨氣凝結，氣血乖違，留而成瘤，當清熱化瘀，軟堅消瘤。

紫丹參１２克、生牡蠣（先煎）３０克、地龍９克、丹皮９克、赤芍１２克、紅花９克、王不留行１２克、炮山甲４５克、絲瓜絡６克、川芎６克、澤蘭１２克、地鱉蟲４５克、威靈仙１２克。

頭二汁內服，三汁外熏。

 

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【名案評析】

二診：（１９７６年６月５日）服藥以來患肢有輕鬆感，局部腫脹好轉，脈舌同前，前方再進一步。

上方加桃仁１２克，水蛭粉（另吞）１５克。

 

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【名案評析】

三診：（１９７６年７月１８日）續方４２帖，患肢疼痛大減，活動亦較靈活，能稍做家務工作，脈小弦，舌紅苔薄淨。

前方再進。

上方水蛭加至３克，生牡蠣加至６０克。

堅持上方治療１年餘，症狀繼續好轉，手臂腫痛漸消，活動逐漸靈活。

１９７８年１月複查，左前臂周徑縮小為２６釐米，左手背周徑縮小為２４釐米，活動度日見增強，能穿著衣服，已分配在某無線電廠工作。

先後服水蛭粉千克有餘，從未發現任何副作用，患者已基本恢復勞動力，避免截肢，療效滿意。

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【名案評析】

［評析］靜脈性血管瘤，多見於深層組織，常甚廣泛，致使患肢肥大腫脹，而發展成為巨肢症。

此病尚無良好療法，除截肢外，多採用對症治療。

考《靈樞》有「筋溜」之記載，明代薛立齋《外科樞要》又有「筋瘤」、「血瘤」之說，所述症狀、病理頗與本病相似。

薛氏指出，其病因為血分有熱，氣血凝滯，留而成瘤，治法可用涼血、活血之四物湯加丹皮等味，對臨床有一定指導意義。

顏氏認為血管瘤可從「血瘤」、「筋瘤」證辨治，其病因或因胎毒熱盛，或外感火毒，或內生熱邪，火熱毒邪煎熬血瘀，以致血凝瘀結成瘤，治療當以清熱、化瘀、軟堅為大法。

由於病程年久，邪深入絡，膠結不散，故非一般藥物所能攻逐。

水蛭為噬血之物，專入血分，善於搜剔瘀血，其寄居陰濕之上，故性寒涼，功能涼血破瘀，消症散結。

張錫純氏謂其攻力雖猛，但不傷正氣，能使瘀血默消於無形，故治療久病症積不散的血管瘤，有破瘀而不傷新血，散結而不損正氣之效。

本例患者計用過水蛭１０００多克，月經來潮時，並不因之而增加，臉色反較以往紅潤，說明水蛭治病，有故無殞，亦無殞也。

水蛭須生用，若加熱炮製，其效大減，用量每日１～３克，分２次服。

由於其腥味甚濃，入煎劑往往令人作嘔，故宜研末裝入膠囊，或泛丸吞服。

嗣後，為了驗證水蛭的藥效，顏氏選用水蛭、元胡、生牡蠣３味藥研末泛丸，取名為消瘤丸，先後治療各種類型的血管瘤５０例，結果顯效３０例，有效１９例，無效１例，總有效率９８％，證實水蛭對血管瘤確有療效。

 

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【名案評析】

二、肺性腦病案張某，男，６０歲，１９９４年３月２６日診。

患慢性支氣管炎、肺氣腫病史１０餘年，每因勞累、氣候交變時發作，多次住院治療。

近２周來，因氣候寒冷病情加劇、咳嗽、呼吸喘急、胸悶、夜間不能平臥、下肢浮腫，於１９９４年３月１７日門診以「慢性支氣管炎、肺氣腫、肺原性心臟病」收住中醫病房。

入院時呼吸喘急，不能平臥，口唇紫紺，稍有咳嗽，神志尚清，精神委頓。

至傍晚時分逐漸出現嗜睡，呼之尚能睜眼，小便失禁，頸靜脈怒張，球結膜水腫，兩下肺聞及乾濕羅音。

血檢報告：白細胞計數７８×１０９／Ｌ，中性８０％。

動脈血氣分析：酸鹼度７２９６，二氧化碳分壓１０３ｋＰａ，氧分壓３９ｋＰａ，氧飽和度４８０％。

診斷為肺性腦病重症，屬中醫肺脹危候，即告病危，予吸氧、呼吸興奮劑可拉明、洛貝林、青黴素、喘定、雙氫克尿塞、安體舒通和補液，糾正電解質，以及小青龍湯加味等，中西藥積極搶救，症情未能好轉，神志時清時昧，至３月２６日，遂請顏氏會診。

 

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【名案評析】

初診：（１９９４年３月２６日）患者神志昏糊，對答不清，顏面浮腫，球結膜水腫，舌質紅絳無苔，脈細滑。

證屬痰瘀交阻，蒙蔽心神，肺失清肅，宣降失司，鬱久化熱，久病耗傷陰液。

治以下瘀泄熱，豁痰宣竅為急。

方用抵當湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

水蛭３克、大黃９克、葶藶子（包）３０克、大棗７枚、半夏３０克、菖蒲３０克、海浮石３０克、蘇木４５克、降香２４克、枳實９克。

２劑。

 

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【名案評析】

二診：（１９９４年３月２８日）進服１劑，當天大便暢解，量多，至次日神志清醒，精神略振，但仍倦怠思睡，咳嗽咯痰白黏量少，口乾思飲，納食思進，小便暢利，顏面浮腫消減，球結膜水腫消退。

方藥頗合病機，以小其制而再進。

上方減葶藶為１５克，大黃為６克。

３劑。

前後服藥５劑，諸症俱減，遂改以健脾養陰，宣肺化痰之劑進退善後。

至４月９日，複查血氣分析：酸鹼度７３４４，二氧化碳分壓７３ｋＰａ，氧分壓１２６ｋＰａ，氧飽和度９６９％。

其後症情日見好轉，於４月１９日以「慢性支氣管炎繼發感染好轉，阻塞性肺氣腫好轉，肺原性心臟病好轉，肺性腦病痊癒，呼吸衰竭痊癒，慢性心功能衰竭痊癒」出院。

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【名案評析】

［評析］肺原性心臟病、肺性腦病，一般多責肺腎之虛、痰涎之盛，或兼鬱熱，或由水泛，而少有從瘀論治者。

顏氏認為，其病除咳喘、咯痰等以及各種兼變證外，往往並有不同程度的面色晦滯，甚至黧黑，唇甲紫紺，頸脈怒張搏動，肝大壓痛，舌黯紅或紫、或有瘀斑，舌下靜脈青紫曲張，脈遲、澀、促、數等瘀血指徵。

肺主宣肅而心主神明，腦為元神之府，至高至上，乃清靈之地，純則靈而雜則鈍，若痰瘀交阻於肺，蒙蔽於心，交雜於腦，以使肺失宣肅而喘腫，神明失主而妄言，腦府失靈而昏迷，種種險象，總與痰瘀相關。

抵當湯由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成，功能泄熱下瘀，《傷寒論》用治瘀熱在裡，似狂發狂之蓄血重證；

葶藶大棗瀉肺湯見於《金匱要略》，由葶藶子、大棗兩味組成，仲景用治肺癰痰涎壅塞而見胸脹滿、一身面目浮腫、咳逆上氣、喘鳴迫塞等病證。

兩方合用，功祛痰逐瘀，治療痰瘀互阻肺、心、腦所致的肺性腦病，頗為合拍。

本例取抵當湯中主藥水蛭、大黃，參蘇木輔水蛭以化瘀，枳殼助大黃以暢腑，下瘀泄熱之力乃雄；

合葶藶、大棗，參半夏、海浮石，瀉肺滌痰之效亦著；

伍菖蒲以宣竅醒神，降香以降逆順氣。

方藥與病機相切，故能一劑而應。

患者舌質紅絳無苔，鬱熱陰傷已甚，乃投以下瘀泄熱滌痰之劑，一是宗「急則治標」之義，亟當祛痰瘀為急；

再是瘀熱得下，則陰液得存，有急下存陰之意。

 

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【名案評析】

三、變應性亞敗血症案馮某，女，６歲，１９７７年６月３日診。

患者由１９７５年５月９日注射乙腦疫苗的第３天，出現高熱，經以感冒、感染等處理無效而住院檢查，診斷為變應性亞敗血症。

自同年５月２０日開始，採用氫化考的松、ＡＣＴＨ、地塞米松、強的松等激素治療，病情緩解，但減量或用量不當時，即出現反跳。

兩年多來，患者反復發熱，最高達４０９℃，最低可降至正常，每日體溫波動４℃左右，熱退後精神如常。

發熱時均見皮疹，多見於手掌和足底，面部及軀幹亦偶見。

疹形多為紅斑，亦有紅點及蕁麻疹樣，熱退後自消，不留痕跡。

發熱時關節疼痛明顯，多見於肘、膝、腕、頸和腰部，每次發作受累部分均不相同。

白細胞及中性粒細胞增高，嗜酸性不消失，白細胞一般在２ ／ｍｍ３左右，最高達３０４００／ｍｍ３，中性一般在９０％左右，最高達９８％，血沉增塊（１２０ｍｍ／小時），黏蛋白增高（１５２ｍｇ％）血清γ球蛋白（２１３％）、α球蛋白（１６２％）升高，血培養多次陰性，抗「Ｏ」陰性，抗類風濕因數和抗結核因數陰性，心電圖正常。

患者由１９７７年２月２８日再次發熱，經口服強的松３０ｍｇ／日，病情未見緩解，至６月３日請顏氏會診。

 

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【名案評析】

初診：（１９７７年６月３日）高熱面赤，手足紅斑顯露，關節疼痛，尤以左手背、右下肢足背腫痛為甚，白細胞３５８００／ｍｍ３，中性８８％，舌苔灰黑而膩，脈細數，此乃風濕侵襲，日久鬱而化熱，濕熱搏結營分，氣血不和所致。

先從白虎歷節風論治，桂枝白虎湯加味。

桂枝４５克、石膏６０克、知母１２克、甘草１２克、地龍４５克、虎杖１５克、桃仁１２克、紅花９克、赤芍９克、苡仁３０克、馬鞭草１５克、地鱉蟲４５克、黃連２４克、黃芩９克。

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【名案評析】

二診：（１９７７年７月２１日）藥後關節疼痛大減，體溫反復在３７５～３７８℃左右，皮疹明顯消退。

白細胞２２８００／ｍｍ３，中性８８％，舌紅苔膩，脈細弦。

仍守舊制，加強涼血解毒之力。

廣犀角粉（吞）１５克、石膏３０克、知母１２克、甘草１２克、桃仁１２克、紅花９克、赤芍１２克、馬鞭草１２克、黃連２４克、黃芩９克、地龍４５克、苡仁３０克、貫眾１２克。

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【名案評析】

三診：（１９７７年８月１１日）迭進祛風泄熱，化瘀活絡，關節疼痛大減，皮疹隱約起落，低熱綿綿不退，飲食不馨，脈濡弦，舌苔黃膩滿布。

濕為黏膩之邪，與熱相合，最易纏綿。

上方加蒼朮９克。

 

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【名案評析】

四診：（１９７７年９月８日）清熱燥濕後關節疼痛漸平，便行正常，納佳神振，低溫不著，皮疹減而未除，白細胞２７６００／ｍｍ３，中性９６％，舌紅苔薄淨，脈細弦。

風邪初清，濕邪新化，化瘀泄熱，可無後顧之慮，參以滋養營血，乃攻不傷正之義。

鐵樹葉３０克、莪朮９克、馬鞭草１８克、七葉一枝花３０克、甘草１２克、黃芩９克、胡黃連４５克、知母１２克、天花粉１２克、生地１８克、天冬９克。

牛黃解毒片１次２片，１日２次，口服。

 

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【名案評析】

五診：（１９７７年９月２２日）自服上方後，體溫已恢復正常，也無皮疹出現，白細胞８７００／ｍｍ３，中性７５％，舌紅苔薄，脈細弦。

停服牛黃解毒片，仍服上方以鞏固療效。

１０月複查血象，白細胞８８００／ｍｍ３，中性６９％，淋巴３１％，血沉３ｍｍ／小時，症狀消失，隨訪良好。