【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（二）重視臨床與科研相結合張氏以扎實的中醫理論、豐富的臨床經驗致力於內科臨床，不僅對常見病、多發病的治療取得很好的療效，對疑難病、危重病也有獨到見解。

由於醫學科研方法和水準不斷提高，中醫也同樣面臨著競爭和挑戰，他不再滿足於個例的臨床療效，決定選擇病種，組織力量，設立課題，進行研究，從而探索中醫臨床科研和開發中藥的路子。

８０年代以來，在他主持下，分別開展了「胃炎系列成方」對慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎的療效觀察，泄濁法治療慢性腎功能不全，益氣溫通法治療雷諾氏徵，復方四參飲治療病毒性心肌炎後遺症心律失常等課題的研究，通過專用方的系統觀察，並經統計學處理，療效更為確切，這樣就增強了中醫中藥治療疾病的科學性和可信性，也有助於從「病」和「證」的角度加深認識。

 

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【學術精華】

（三）重視脈象客觀化研究脈診是祖國醫學診斷疾病的一種必不可少的手段和方法，起源久遠，早在《周禮》已有「參（切）之以九臟之功」的記載，《素問?脈要精微論》曰：「微妙在脈，不可不察」，《古今醫統》明確指出：「脈為醫之關鍵，醫不察脈則無以別證……醫唯明脈，則誠良醫」。

然而脈道玄秘，脈理深奧，所謂「在心易了，指下難明」。

張氏在長期的臨床實踐中，重視切脈，積累了豐富的經驗，但脈診只能意會，缺乏客觀指標和物理含義。

在２０世紀的科學資訊年代，如何使古老的切脈診斷技術發揚光大，顯得更為緊迫。

５０年代初期，中醫脈象客觀化的探索已經起步，但進展緩慢。

７０年代張氏擔任上海市脈象協作組組長，指出脈學現代研究的任務，首先是脈象客觀化的研究。

召集醫學工程有關專家和中醫同道，組織力量，進行深入研究，脈象探頭和脈象儀的研製成功，加快了脈學研究的進度，經多年的實踐，從脈搏波形態的客觀資訊中，探索了２０余種脈象的脈圖變化規律，尤其對弦脈的研究更為深入。

通過了大量的檢測資料統計，整理出正常人脈象和病理脈象的典型圖譜及脈搏波形態，從中找到了一定的規律性，同時運用線性理論、彈性腔理論及頻譜分析等方法從數學、力學等各個角度對脈圖進行分析，從而使脈象客觀化的研究邁出了可喜的一步。

總之，傳統的宏觀診法需要繼承和發揚，結合微觀檢測手段，是取他人之長，為我所用。

實踐證明，二者結合，才能為中醫臨床科研的發展開拓新的途徑。

 

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【臨證特色】

一、診治熱病經驗（一）熔傷寒與溫病於一爐張氏擅治熱病，取傷寒、溫病學說之長，深研《傷寒論》，重視六經辨證，不僅參閱諸家注釋，更強調對原文的理解和析疑，立足於臨床，講究實效。

６０年代為程門雪先生整理《傷寒論歌訣》，逐句逐條訂正錯誤，予以復刊，有助於後學。

對葉天士「衛氣營血辨證」和吳鞠通「三焦辨證」的大綱，以及家傳治療熱病的經驗，在長期臨床實踐中，更有深切的體會。

認為溫病學說淵源於《傷寒論》，是對熱病辨證施治規律具體運用的發展和補充。

溫病學說離不開《傷寒論》的理論指導，《傷寒論》得溫病學說的結合，更豐富和完善了熱病臨床辨證論治的內容。

二者宜合不宜分，關鍵是如何掌握和應用，決非爭論的問題，故一貫主張熔傷寒與溫病於一爐，靈活地運用傷寒方和溫病方，可謂深得古人之奧秘，領悟家傳之要訣，辨證層次分清，用藥輕靈見長，既重繼承，尤多創新，開闊了熱病的證治領域。

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【臨證特色】

（二）暑溫與濕溫的異同及證治重點暑溫與濕溫均屬溫病範疇，一般認為，暑溫發病多在小暑與大暑之間；

而濕溫發病，多在長夏初秋，同為夏令季節的常見熱性病。

蓋暑為陽邪，濕為陰邪，所苦不同，但二者均屬溫邪致病，一是溫與暑合，一是溫與濕合，而暑必夾濕，溫必化燥。

若論衛氣營血的傳變機制，是溫病轉歸的普遍規律，暑溫與濕溫應無例外，但二者異中有同，同中有異。

發熱發熱是溫病辨證的重要指徵，然而溫病範疇的各個病證，熱型並不是一致的，這與病因有關。

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【臨證特色】

「暑乃夏月之炎暑，盛熱之氣火」。

因此暑邪傷人，既驟且厲，常激動少火悉成壯火，引起高熱，臨床一般主張重用白虎直清陽明氣熱。

值得注意的是「溫邪上受，首先犯肺」。

暑溫肇病之端，亦多有短暫的衛分表現，如惡寒脈浮等症，當邪襲衛分階段，仍需審別偏熱偏寒，或仿銀翹散去牛蒡子、芥穗加杏仁、石膏、黃芩方，豆豉、薄荷與石膏、黃芩同用，疏中帶泄，或宗新加香薷飲，香薷與銀花、元參、連翹相合，散而兼清，力求阻斷病情的進展，決不應惑於「夏暑發於陽明」之說，勿問脈證若何，早施辛涼重劑，誅伐無過。

再論濕溫的證候是濕與熱合，盤踞中焦，氤氳氣分，熱勢又與暑溫的氣分燔熱有異，其特點是「午後身熱，狀若陰虛」。

濕性淹滯，在熱受濕遏，邪難化燥之際，傳變緩慢，熱退不易，較諸暑溫的治法尤多顧忌。

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【臨證特色】

對濕溫證的辨證論治必須從「濕」與「熱」二者著眼，或宣氣以化濕，或清溫以泄熱，濕去熱孤，熱達濕開，身熱才能獲得解退。

此外，濕溫初起，高熱無汗，胸脘痞悶，心煩神亂，行將昏糊，舌苔厚膩或黃白相雜，脈緊數，邪盛體實者，則可投玉雪救苦丹取汗退熱，真有「體若燔炭，汗出而散」的靈效。

暑溫與濕溫化熱，熱傳營血，高熱神昏，則清營涼血，法趨一途。

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【臨證特色】

２斑疹與白斑疹是指溫熱病中出現的紅色皮疹，點大成片，撫之不礙手，斑斑如錦紋者稱「斑」，云頭隱隱或見瑣碎小粒，形如粟米，高出於皮膚者稱「疹」。

斑疹的病機是「熱閉營中」。

暑溫熱邪內熾，氣血兩燔，多夾斑帶疹。

凡發斑疹，「急急透斑為要」，透斑之法，不外清營涼血，泄熱解毒，方用化斑湯，神犀丹加丹皮、赤芍等味，甚者可用通腑瀉下，實熱得泄，則斑疹易透。

濕溫以白為主，如熱重於濕，交逼中焦波及營分，疹或相間而作。

白起於頸項，繼及胸腹及腰側，色澤明亮飽綻者為佳，稱「晶」，枯燥如虱殼或含漿者，稱「枯」、「漿」，預後不良。

治需微汗養，宜辛涼淡滲配合芳化透達，切忌表散，方宗薏苡竹葉散加清水豆卷、佩蘭、青蒿等味。

至於「枯」與「漿」，乃天氣溽暑與濕熱鬱蒸所致，汗出傷陰，元氣暗耗之徵，在清化法中，兼益氣陰，或用穀露代水煎藥，如與疹點雜見，則酌入丹皮、赤芍，氣營兩清。

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【臨證特色】

３戰汗戰汗是指寒戰而汗出，僅見於濕溫證候。

「戰」是正邪劇烈交爭的反映，蓋濕邪夾熱，流連氣分，倘正氣未衰，猶能力透重圍，奮起一戰以驅邪，應屬佳兆。

有的初戰不勝，隔日再戰，其臨床表現大多是先全身戰慄，甚或肢冷脈伏，繼即汗出，故稱戰汗。

戰汗後陽氣受耗，一時不能布敷肢體，故肢體稍涼，若脈象濡細，和緩而不躁疾，並非脫證。

葉天士對戰汗一症，提出益胃法以促使戰汗透邪。

王孟英認為「益胃法」具體是「疏瀹其樞機，灌溉湯水，俾邪氣松達與汗偕行。

總宜宣展氣機，求其汗出達邪。

 

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【臨證特色】

４神昏暑溫邪熱充斥，逆傳心包，神志昏迷，譫語妄言，熱盛爍肝，火動風生，故神昏必伴四肢抽搐，治應「清熱救陰，泄邪平肝」為務，方藥如清營湯、清宮湯、羚角鉤藤湯、牛黃丸、紫雪丹等。

若濕溫在未曾化熱之前，濕熱釀痰，鬱遏薰蒸，濁邪害清，清竅受蒙，亦每表現為昏沉嗜睡、神志似明若昧，呼之能應，對答遲鈍，這與熱入心包之神昏有別，宜菖蒲、鬱金辛開化濁，不宜遽用牛黃、至寶，以免引邪內陷，迨濕化燥、溫化熱，燥熱肆擾營陰，逼亂神明，始可於涼血清熱方中，參入犀角花露之品。

又暑邪深入厥陰與少陰，而見神識昏迷，默默不語，或心熱煩躁，消渴麻痹。

乃暑濕不得外泄，心主被遏，絡脈凝瘀，腎液不供，肝風內煽所致。

治療失宜，病縱得愈，亦常形成肢體強直拘攣或神識障礙等終身之患。

薛生白舉三甲散，蟲蟻剔邪，通以利絡，吳鞠通舉連梅湯酸甘化陰，柔以養筋，二方均極精當，可酌情採用，冀能緩解症狀，杜其後遺。

 

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【臨證特色】

５下血下血一症，多發生於濕溫後期，此因濕熱蘊阻太陰陽明，蒸鬱腐膿，損傷陰絡而形成，營陰的虧損，病情的危篤，不言可喻。

實踐表明，濕熱合邪，直趨中道，終歸脾胃，每夾腸中積滯，相互搏結，如能通腑緩下，及早清除胃腸穢垢，當可防止下血的病變。

濕溫下血，血色大多黯黑，並伴有腹痛及肢冷脈細等症，應參用獨參湯、救逆湯、桃花湯、黃土湯加減，但地黃必須生熟同進，配阿膠、當歸養營，麥冬、白芍滋陰，人參、白朮、甘草、粳米益氣健脾，附片、牡蠣、赤石脂固澀潛陽，冶養營護陰、益氣攝血、回陽救逆等法於一爐，調治合度，亦能化險為夷。

 

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【臨證特色】

二、診治胃炎經驗（一）辛勤耕耘，喜出成果張氏善治脾胃疾病，１９７７年以來，致力於慢性胃炎的臨床研究，堅持「著眼於理論，立足於臨床」，通過數以千計的病例，豐富了診治經驗，理論的提高，來源於實踐的昇華，辨證結合辨病，用藥詳盡精煉，療效不斷提高，他以科學的態度，求實的精神，在探索運用中醫中藥治療慢性萎縮性胃炎的過程中辛勤耕耘了１０余個春秋，取得卓著成果。

 

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【臨證特色】

８０年代初，通過１２２例慢性胃炎證治的總結，觀察了患者治療前後的胃鏡及胃黏膜的病理改變，其療效得到了科學驗證。

其後，選定慢性萎縮性胃炎為重點，開展了研究工作，創立「調氣活血」法，擬訂協定方，於１９８５年總結了５２例臨床資料，有效率達７３．０５％，治療前後胃黏膜腺體萎縮的改變有顯著差異（Ｐ＜０．０１），更可喜的是腸腺化生及不典型增生的病理改變，也獲得一定療效。

臨床實踐中證明，張氏的經驗不僅對運用中醫中藥治療萎縮性胃炎提供了可信的療效，同時打破了「胃黏膜腺體萎縮不易逆轉」的觀點，也為胃癌前期病變的治療開拓新路子。

該項研究成果榮獲１９８６年度全國（部級）中醫藥重大科技成果甲等獎及國家級科技進步三等獎。

繼之在國家中醫藥管理局的重視下，「張氏診治萎縮性胃炎的經驗和機理研究」被列入國家「七五」攻關項目，進行深入研究。

他針對慢性萎縮性胃炎的臨床表現，親自擬訂了系列成方，方便病人服用，也體現了辨證與辨病相結合的用藥特色，使療效有了進一步提高，其中運用「萎胃安衝劑」治療１１３例萎縮性胃炎的總結，症狀療效為８９．２８％；

治療腺體萎縮有效率７８．７６％，腸腺化生好轉７６．６７％；

不典型增生好轉率８８％，並相應地作了微量元素、胃電圖、ｃＧＭＰ、ｃＡＭＰ及對藥物的有關實驗研究，於１９９０年再次通過有關專家的鑒定和認可，並於１９９１年在北京參加國家「七五」科技攻關成果展覽會展示。

同時「張鏡人教授診治慢性胃炎電腦專家系統」也於１９８９年研製成功，獲上海市中醫科研成果三等獎，目前已應用於臨床。

由於張氏對慢性胃炎的臨床和科研工作取得了顯著的成就，１９９４年上海市衛生局在第一人民醫院成立了「上海市中醫（中西醫結合）慢性胃炎醫療協作中心」，並推選張氏擔任主任。

１９９５年以張氏作為學科帶頭人的「脾胃病學科」又被評為上海市衛生局醫學領先專業重點學科預備專案，撥給專款，立題深研，在今後三年中，他們將在張氏的領導下對胃炎的中醫證治和機理研究不斷探索，作出新的貢獻。

張氏治療慢性胃炎的經驗，是理論與實踐相結合的結晶，既非朝夕之功，亦非個例之效，從豐富的經驗中，提出了獨到的論點，形成了自己的理論體系和診療特色。

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【臨證特色】

（二）胃炎辨證的著眼點慢性胃炎的臨床表現不一，常見的症狀如胃脘疼痛、脹滿、噯氣、泛酸、嘈雜等，中醫辨證僅從一個「證」著眼有一定的局限性，而當綜合地參照「胃脘痛」、「心下痞」、「噯氣」、「嘈雜」等證候進行辨證，就更切合臨床，張氏積累了豐富的經驗，歸納為下列幾個方面：１胃炎當從熱辨治慢性胃炎有淺表性胃炎和萎縮性胃炎之分，一般病程較長，遷延日久或易反復發作，前者的病理改變主要是胃黏膜充血、水腫、糜爛等；

後者的病理改變主要是胃黏膜腺體萎縮。

從中醫辨證角度出發，二者病機的轉化有一定的內在聯繫，而熱像是不可忽視的重要環節。

胃炎與熱的關係，一是因熱而引起胃黏膜的炎症，如恣食辛辣煎，喜飲烈酒，或情志不遂，氣滯鬱久而化熱，肝熱夾膽火上乘，以致蘊熱熾盛，內擾於胃。

或感受六淫之邪，化熱內傳胃腑，熱壅脈絡，氣血升降失調。

胃氣不和，炎症日益加重，或濕與熱合，或瘀與熱結，或病久耗傷胃陰，陰虛內熱等因素，從而引起胃黏膜的炎症。

二是胃炎的臨床表現以熱象居多，如胃脘疼痛伴有灼熱感，口乾、口苦、噯氣泛酸、嘈雜易饑、舌紅、苔黃等，辨證屬熱無疑，這在胃炎淺表階段，尤為明顯。

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【臨證特色】

歷代文獻對胃恙的辨證有虛實寒熱之異，主張屬寒的觀點為數不少，有「胃病屬寒者十有八九」之說，然而張氏結合臨床，認為胃炎當從熱辨治。

如《素問?六元正紀大論》：「諸嘔吐酸……皆屬於熱」。

《素問?痿論》曰：「肝氣熱，則肝泄口苦」。

《丹溪心法》則謂：「病得之稍久則成鬱，久鬱則蒸熱，熱久必蒸火」。

清代葉天士在《臨證指南醫案》中也指出「考內經諸痛，皆主寒客，但經年累月久痛，寒必化熱」，以上諸家的論述，對胃炎從熱辨治提供了一定依據。

張氏通過臨床實踐，對１２２例慢性胃炎的症狀進行分析，其中口苦占５５％，泛酸占４８％，伴燒灼感占２８％，黃苔（薄黃苔、黃膩苔）占５０％，紅舌占４８％。

對１１３例慢性萎縮性胃炎患者的舌象分析，其中紅舌（淡紅舌、暗紅舌）占４２％、黃苔占５２％。

以上資料為慢性胃炎從熱辨治，提供了客觀體徵，反映了機體氣鬱化火、瘀熱互結的病理變化。

值得提出的是中醫辨證屬「熱」，與現代醫學的「炎症」，不能完全等同看待，熱證的出現是多種病理變化的反映，如體質因素的影響，氣候的變化，飲食的不節以及氣鬱化火、邪熱犯胃、濕熱交阻、瘀熱相合等病機的轉化等，並非純屬因感染而引起的炎症，因此在治療時，也非純用寒涼清熱藥物均能收效，尚需區別證情，予以治療。

 

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【臨證特色】

２病起於肝膽，症見於脾胃蓋胃為腑，主受納，居於中焦，乃水穀之海，以司水穀升降出入之職能。

然厥陰肝木，少陽膽腑，均主疏泄，肝氣條達，膽液暢泄，令胃氣和順通降，有助穀氣之受納運化。

又脾與胃互為表裡，以膜相連，同居中州，胃主納而脾主運，脾為胃行其津液，相互協調，共同完成飲食的消化、吸收及精微的輸布，營養全身，故稱「脾胃為後天之本」，「土為萬物之母」，胃主降而脾主升，相反相成，脾氣升則精微得以輸布；

胃氣降則糟粕得以下行，故《臨證指南》謂：「脾宜升則健，胃宜降則和」。

胃喜潤而惡燥，脾喜燥而惡濕，二者潤燥相濟，陰陽相合，司飲食之傳化，故《臨證指南》又謂：「太陰濕土得陽則運；

陽明燥土得陰自安」。

由上述可見，胃欲司其受納通降之功，與它臟關係至為密切。

 

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【臨證特色】

從慢性胃炎的發病看，有多種因素的影響，除飲食、外邪等直接影響外，情志怫鬱，多思過勞，過食油膩，寒溫失當均能導致肝膽疏泄失司，氣鬱不達，橫逆犯胃。

木鬱土中，氣機失於條達則往往表現為肝胃失調，膽胃不和，而見胃脘疼痛，痞滿作脹，引及兩脅，噯氣上逆，口苦等諸症叢生。

正如《素問?六元正紀大論》曰：「木鬱之發，民病胃脘當心而痛」。

清代沈金鼇《雜病源流犀燭》謂「胃痛，邪乾胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，正克是也」。

此外，素體脾氣虛弱，或濕困中州，運化失職，清氣不升，胃之受納與通降障礙，而見食少、嘔吐、脘脹、便溏等症，即《素問?陰陽應象大論》曰：「清氣在下，則生飧泄；

濁氣在上，則生月真脹」的病理變化，或胃病日久，脾氣受戕，運化少健，無以輸布精微，則表現為脾胃不和，故見中脘痞滿，中虛嘈雜，得食則減，大便稀溏、形疲乏力、脈細、舌胖等症。

因此，慢性胃炎病變雖在胃，從臟腑辨證，整體著眼，當責之於肝、脾和少陽膽腑。

張氏從長期的臨床實踐中體會到，慢性胃炎的證候，或偏重於肝（膽）胃失調，或偏重於脾胃不和，而肝胃失調者，脾胃必弱；

脾胃不和者，肝氣易滯。

可見它們之間每每產生連鎖的病理影響，可以說這種病理影響，貫穿於慢性胃炎病變的全過程。

 

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【臨證特色】

３氣虛與血瘀脾胃之氣乃中氣，中氣健旺，穀氣能消，精微能運，後天得以充養。

《景岳全書?脾胃》曰：「正以人之胃氣即土氣也，萬物無土皆不可，故土居五行之中而王於四季，即此義也。

由此推之，則凡胃氣之關於人者，無所不至，即臟腑、聲色、脈候、形體無不皆由胃氣，胃氣若失，便是凶候……」。

又云：「土為萬物之源，胃氣為養生之主，胃強則強、胃弱則衰」，足見胃氣之強盛乃水穀受納、運化之根本。

若脾胃氣虛，升降失調，生化無權，氣陰營血俱虛，每致胃黏膜腺體萎縮，臨床可見患者中脘不適、脘痛隱隱、痞滿嘈雜、神疲乏力、形體瘦弱、舌胖（或舌邊有齒印）、脈來細弱等一派中氣虛弱之症，此證在慢性胃炎腺體萎縮階段表現尤為突出。

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【臨證特色】

由於胃為多氣多血之腑，氣之運轉，血之濡養是維護胃氣的基本條件。

胃炎初起，往往病在氣分居多，若病情遷延日久，每多深入血分，而致瘀阻胃絡，即「久病入絡」之謂。

「氣為血之帥」，「氣行則血行」，若氣滯日久，血行往往受阻；

氣虛日久，運行無力，氣弱則血泣，血行也易阻滯，故從臨床觀察，萎縮性胃炎患者，瘀阻之象，每多有之，症見胃脘疼痛或刺痛，或痛處固定不移，舌質紫暗或邊有瘀點，或舌下靜脈曲張、增粗。

胃鏡及病理可見胃黏膜蒼白，血管紋暴露，腺體減少，或伴有腸上皮化生，或伴有不典型增生，而呈瘀熱互結於胃絡之證。

正如葉天士所言：「胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀」。

張氏從１１３例慢性萎縮性胃炎的有關資料分析，暗紅舌和瘀紫舌占６０％，舌下靜脈曲張、增粗者居多，足以表明本病的發生與胃絡瘀阻，胃黏膜血供不足等因素有關。

從大量的臨床資料分析，認為慢性胃炎在淺表階段（胃黏膜炎症、糜爛、膽汁返流等），往往肝鬱氣滯和鬱熱犯胃並見，故辨證側重「氣滯熱鬱」為主，而慢性胃炎在胃黏膜腺體萎縮階段，則脾胃氣虛常與胃絡瘀阻同見，故辨證側重「氣虛血瘀」為主，但在病變過程及病機轉化中，每兼夾濕阻、陰虧等證候，尚需結合辨證，全面參合，加減用藥。

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【臨證特色】

（三）胃炎治法１立法原則張氏根據胃的生理功能及臟腑之間的內在聯繫，認為中焦脾胃，互為表裡，脾氣宜升而胃氣宜降，脾喜溫燥，胃喜柔潤，相反相成，猶如稱物之「衡」，在動態變化中，保持相對平衡，以維持正常生理功能。

「平則不病，不平則病」。

不平之因，有虛實寒熱之別，氣血陰陽之異，故宗《溫病條辨?治病法論》中提出的「中焦如衡，非平不安」的法則，作為治療慢性胃炎的準繩。

治法眾多，貴乎平衡，平則不病矣。

主張治胃當責於肝、膽及脾，指出欲調升降，先疏肝膽；

欲和脾胃，需適潤燥；

欲安胃氣，宜調氣血；

欲助運化，寓補於通。

中虛當益氣，中滿當理氣，絡瘀當活血，陰虧當養陰，熱盛當清熱，濕阻當化濕。

臨床症狀不一，病機變化多端，治療當執其要點，善於隨機應變，令胃氣通順為度。

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【臨證特色】

２治胃炎十法一曰清熱和胃：慢性胃炎臨床每多見中脘灼熱疼痛，口苦且乾，嘈雜易饑，或泛吐酸水、苦水，大便乾結，舌紅苔黃等，胃鏡所見胃黏膜充血、水腫或糜爛等，此乃恣食辛辣，鬱熱中阻，胃失和降所致，正如《內經》所言：「少陽之勝，熱客於胃」，「火鬱之發，胃痛嘔逆」。

此當從「熱」論治，宜清熱和胃。

如黃芩、連翹、鐵樹葉、芙蓉葉、知母、平地木、白花蛇舌草之屬，以清泄陽明，熱去則胃安也。

其中鐵樹葉清熱止痛之功尤優，《本草綱目拾遺》稱鐵樹葉「平肝，統治一切肝氣痛」。

《本草便讀》謂知母「清陽明獨勝之熱」，芙蓉葉性平氣涼，散熱療瘍最為有效，對胃黏膜糜爛者每多選用。