【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

一、麻疹合併肺炎案於某某，男，１歲。

１９５９年１月１９日初診。

發熱６天，麻疹透布２朝，透發不足，面部少見，鼻准部未露，遍身汗少，咳嗽氣急，鼻翼煽動，口渴煩躁。

體溫３９℃，舌質淡紅。

胸部Ｘ線透視：左肺門周圍可見片狀實質浸潤。

診斷為麻疹合併肺炎。

辨證為體虛邪盛，疹毒壅肺，肺失清肅，上逆作喘。

治以宣透開肺。

處方：薄荷（後下）３克、牛蒡子６克、杏仁１０克、銀花１０克、連翹１０克、麻黃３克、前胡５克、甘草２克。

 

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【名案評析】

二診：藥後身有微汗，痧點未見增多，氣急鼻煽，顏面蒼白，精神倦怠，大便稀溏，昨日２行，腹微膨脹，小便色清，上肢溫和，下肢微冷，舌質淡白，苔現薄白中微罩黃，不乾，二脈細促。

病機仍屬邪鬱肺經，但正氣已虧，脾腎氣陽虛衰，有正不勝邪，內陷閉脫之虞，屬上盛下虛證，急以宣閉扶正達邪法。

處方：麻黃３克、杏仁６克、生甘草３克、紫菀５克、桔梗３克、葛根５克、烏附塊５克、益智仁５克、白芍５克、茯苓１０克、乾菖蒲５克、天竹黃８克。

１日２劑分服。

 

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【名案評析】

三診：昨日連服中藥２劑，患兒頭部出汗，連續大便３次，夾泡沫，小便４次，色清，面部有新布痧點，氣喘稍平，鼻煽減輕，面色仍白，轉有神色，四肢回暖，舌質亦轉華象，體溫降至３７７℃。

氣陽有回復之機，肺閉有開泄之象。

證有轉機，繼進原方１劑。

四診：身熱未盛，精神好轉，咳嗽、氣粗、鼻煽等症皆減而未平，舌苔白。

又服原方去乾菖蒲，加鬱金、陳皮。

五診：患兒氣急已平，未見鼻煽，夜寐安寧，欲思進食，身有微熱，舌質淡紅，苔現薄黃。

乃氣陽已復，正勝邪卻之兆。

治療方法轉以肅肺清金護陰法。

藥用杏仁、甘草、蛤殼、冬瓜子、北沙參、麥冬、蘆根等，調治以善其後。

 

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【名案評析】

［評析］痘疹之用溫托，肇自南宋陳文中，用於正氣無力驅邪托毒外泄，甚則氣陽虛脫者。

《小兒痘疹方論》喻曰：「大抵遇春而生髮，至夏而長成，乃陽氣薰蒸，故得生成者也。

本例雖身有微汗而痧透不暢，身熱，咳嗽，氣急，但面色蒼白，下肢微冷，小便色清，大便稀薄，乃痧毒壅於肺、陽氣衰於下，故辨為上盛下虛證。

毅然採用宣肺開閉，溫陽扶正法，使肺氣宣達於上，氣陽回復於下，正勝而邪卻。

 

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【名案評析】

二、流行性腮腺炎合併腦膜腦炎案俞某某，女，１２歲。

１９７２年１２月１８日初診。

患者初起右腮腫脹疼痛，繼而高熱（體溫３９～４０℃），頭痛，持續８天未退，曾使用幾種抗生素及激素，病情未見改善。

第９天症情加重，乃急邀會診。

刻診：患兒頭痛劇烈，頻繁嘔吐，精神委靡，嗜睡，兩目閉而不張，頸強有抵抗，體溫３９４℃，神志清楚，有輕度抽動，右腮部仍堅硬腫痛。

自訴腹脹難忍，不思進食，大便３日未更，舌苔黃厚膩，舌質紅而乾，脈數有力。

診斷為痄腮、驚風（流行性腮腺炎合併腦膜腦炎），辨證為邪毒化火，熱結陽明，挾風內陷厥陰。

藥用苦辛通降，解毒搜風法。

 

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【名案評析】

處方：薑川連３克、半夏８克、乾薑３克、生石膏（先煎）３０克、生大黃（後下）１０克、玄明粉（分兩次沖服）１０克、僵蠶１０克、全蠍５克、蜈蚣２條。

當日上午１１時開始服藥，少量多次，以防嘔吐，１劑中藥分作８次服完。

當日晚１０時左右，頭痛減輕，腹中有鳴響聲，但未大便，而體溫漸降至３８℃，夜間能安靜入睡。

 

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【名案評析】

第２天複診，體溫已下降為３７℃，兩目張開有神，不訴頭痛，亦未嘔吐。

但仍感脘腹部不適，不思進食，見食乾嘔，舌苔雖仍厚膩，而苔面見有浮糙。

風火邪毒雖殺，而陽明結熱未除，再囑仍服原方藥。

午後大便暢解，量多色褐，穢臭異常，精神好轉，能進稀粥、爛面，體溫未見升高，病情穩定。

 

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【名案評析】

第３天複診時，原方去黃連、大黃、乾薑、全蠍、蜈蚣，加玄參１５克、銀花１５克，生甘草５克，護陰軟堅、清熱解毒善其後。

［評析］本例外感邪毒，先結於少陽經絡，繼而邪勢化火入內，熱結陽明，擾動肝風。

苦辛通降，清泄腸腑，使梟張之熱毒下泄，則擾亂心肝之邪火自平。

僵蠶、全蠍、蜈蚣，皆搜風定痙之品，靈動竄達，擅逐經絡之邪風，驚風、痙咳、頑痹均常取用，除入煎劑外，亦常研末為散，力專效宏。

 

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【名案評析】

三、病毒性腦炎案王某某，男，１０歲。

１９６８年３月２７日初診。

起病於３月２３日，自稱頭昏頭痛，周身乏力，胃納不佳，但仍照常玩耍。

２５日晨，患兒突然神識昏迷，小便失禁，牙關緊閉，兩手抽搐，乃急診住入某醫院。

入院第３天，昏迷益深，呼吸急促，體溫高達４０℃，口冒白沫，病情危重，急邀會診。

體檢：頸項及四肢強直痙攣，瞳孔不散大，對光調節反射消失，腹壁、提睾反射消失。

克氏徵（＋），戈登氏徵（＋），巴氏徵（＋），腦膜刺激徵明顯。

腦脊液檢查：潘氏試驗（＋），細胞數５０×１０６／Ｌ，氯化物１２８ｍｍｏｌ／Ｌ，糖４４ｍｍｏｌ／Ｌ。

血：白細胞１３７×１０９／Ｌ，中性０８１，淋巴０１９。

會診診斷為急驚風（病毒性腦炎）。

病由溫邪化火生痰，逆傳心包，蒙蔽清竅，而為神昏痙厥，痰湧氣促，舌苔垢膩。

證屬溫邪夾痰，充斥肆虐。

治以宣竅豁痰，清瘟敗毒，輔以蕩滌導滯。

 

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【名案評析】

處方：（１）蘇合香丸１丸，搗細為末。

用鮮石菖蒲２０克搗汁，分４次鼻飼灌入。

（２）生石膏（打碎先煎）３０克、薑川連２克、陳膽星３克、天竹黃６克、遠志３克、竹瀝半夏１０克、明礬０６克、鬱金１０克、地龍１０克、全蠍尾１對、焦山梔１０克、茯苓１２克、枳實１０克。

每劑煎至３００ｍｌ，分６次鼻飼灌入，每次約５０ｍｌ，每隔３小時１次。

二診（３月２８日）：患者服藥後６小時，下穢臭黏膩糞便頗多，當即手足漸能活動，能無意識喃喃自語。

今晨神志漸清，能與家人答話，牙關已開，瞳孔對光調節反射恢復，神經系統病理反射仍為陽性，腦膜刺激徵存在，喉頭已無痰聲，體溫降至３７８℃，舌苔垢膩已化。

陽明腑證實熱雖平，而痰熱仍蒙蔽清竅，營分壯熱未解。

還當清營泄熱，輔以豁痰宣竅之品。

 

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【名案評析】

處方：（１）紫雪丹１２克，分４次服，每隔３小時１次，溫開水送下。

（２）銀花１２克、連翹心１０克、明玳瑁５克、山梔１０克、乾菖蒲３克、丹皮５克、川連１５克、遠志５克、天竹黃５克、鬱金３克、明礬０６克。

煎服法同前。

三診（３月２９日）：今日病情好轉，體溫正常，神識漸清，能指出某處疼痛，但未能準確表達，腦膜刺激徵仍存在，不能自動吞咽，飲食、服藥仍需鼻飼。

乃痰熱未清，宗原意損益。

 

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【名案評析】

處方：（１）紫雪丹１２克，服法同前。

（２）銀花１５克、連翹心１０克、明玳瑁５克、山梔１０克、乾菖蒲３克、丹皮５克、川連１５克、遠志５克、天竹黃５克、鬱金３克、明礬０６克。

煎服法同前。

每日１劑，連服２日。

四診（３月３１日）：患兒神志已清，檢查合作，能自進飲食，腦膜刺激徵及神經系統病理反射均已消失，惟舌苔灰而暈，質絳而乾。

乃溫邪傷陰，余焰未熄之象，應於苦泄清營之中，參以甘寒泄熱之品。

 

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【名案評析】

處方：川連１２克、丹皮５克、赤芍１０克、銀花１０克、連翹心１０克、玄參心１２克、天花粉１２克、乾菖蒲３克、天麻３克、鉤藤１０克、明玳瑁３克。

每日１劑，連服３日。

五診（４月３日），神志清晰，食欲良好，能起床大小便，病理徵象完全消失，亦無後遺症狀。

再以原意增進養胃育陰之品服用。

 

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【名案評析】

處方：川連１２克、鮮生地１０克、粉丹皮５克、赤芍１０克、山梔１０克、川石斛１０克、銀花１０克、連翹１０克、玄參１０克、鉤藤１０克。

服藥２劑後，調養數日。

４月１１日痊癒出院。

 

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【名案評析】

［評析］患兒證屬春溫，邪毒化火生痰，逆傳心肝，發為急驚風，症見發熱、神昏、抽風三大證候。

究其病理，如《幼科鐵鏡?闡明發驚之由兼詳治驚之法》所說：「熱盛生風，風盛生痰，痰盛生驚。

治驚之法：「療驚必先豁痰，豁痰必先祛風，祛風必先解熱。

故以清熱、熄風、豁痰為主要治療方法。

開竅成藥，初用蘇合香丸，取其辟穢豁痰之功，痰濁下泄，則神明有主，後以清營泄熱為主，則改用紫雪丹。

本例用藥煎服方法，１日６次分服，亦值得注意，若以常規日服２次，則藥力不逮。

 

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【名案評析】

四、病毒性肝炎案強某某，男，６歲。

１９５９年８月２０日初診。

２月前，患兒突然發熱（３９℃），頭痛，口渴，噁心嘔吐，食欲不振，繼而全身出現黃疸。

在某醫院診斷為病毒性肝炎，已治療２月，熱勢退而黃疸不退。

血液生化檢查：黃疸指數６０單位，凡登白試驗雙相反應。

體檢：肝肋下１５ｃｍ，質硬Ⅱ度，有壓痛。

就診時見患兒皮膚灰黃，面目黃染，色澤不鮮，小便淡黃，大便帶灰，腹略脹，時有畏寒，精神倦怠，舌苔白膩。

諒病起於濕鬱熱伏釀為陽黃，病延日久，熱雖漸泄而濕滯中州，脾陽被困，運化無權，所入水穀不能化生精微而為濕濁，著於募原，溢於膚腠。

膚色黃暗而不澤，且見四肢厥冷，乃病本陽黃，濕濁久困，傷及脾腎之陽，轉為陰黃之候。

宜扶正溫腎，健運利濕，方取茵陳四逆湯加味。

處方：熟附子１５克、淡乾薑１５克、茵陳１０克、黨參６克、黃耆１０克、川柏６克、針砂６克、神麯１０克、澤瀉１０克。

５劑。

 

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【名案評析】

二診：患兒面目皮膚黃染均減，肢冷轉溫，腹滿略舒，胃納有增，大便色黃，精神漸振。

正氣似有來復之兆，濕濁亦漸有分化之機，再從原意損益，以冀續效。

處方：熟附子１５克、淡乾薑１５克、茵陳１０克、黃柏６克、梔子１０克、枯礬１克、薏仁１０克、黃耆１０克、焦白朮１０克、雞內金１０克、胡桃肉１０克。

５劑。

 

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【名案評析】

三診：續服前方加減５劑後，日見轉好，黃疸已退大半，睡眠、精神、飲食俱佳。

惟患兒居家路遠，就診未易，乃改以丸方緩圖。

處方：胡桃肉１５克、絳礬３克、紅棗（去核搗爛）１５克。

上藥共研細末，用茵陳蒿１５克煎湯為丸。

分為１０份，每服１份，１日２次。

 

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【名案評析】

四診：上方連服４料。

兩旬後來院複查，諸恙均退。

肝功能複查正常，黃疸指數１０單位。

體檢：肝於肋下未觸及，肝區叩痛、壓痛均消失。

患兒恢復健康。

 

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【名案評析】

［評析］黃疸之分陰陽，始於元代羅天益。

本例起病之初屬於陽黃，病延兩月，濕濁久留，陽氣已衰，黃疸轉為晦暗不澤，四肢厥冷，陰寒之象顯露。

《臨證指南醫案》說：「陰黃之作，濕從寒化，脾陽不能化濕，膽液為濕所阻，漬於脾，浸淫肌肉，溢於肌膚，色如熏黃。

故陰黃之治，宜取溫化，溫脾用茵陳理中，溫腎取茵陳四逆。

本例元陽式微證象已露，而濕熱尚未退淨，故以健脾溫腎為主，佐用清利，扶正而不留邪，陽氣來復，濕亦分化使滯著之黃，如煙消云散。

方中針砂制肝燥脾消濕退黃；

絳礬消水腫、黃疸、積滯，又能養血，陰黃、虛黃皆可用之。