【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

五、遷延性肺炎案仇某某，女，３歲。

１９９３年３月２１日初診。

患兒於４個月前因發熱、咳嗽住院，診斷為支氣管肺炎。

治療２個月，體溫仍波動於３８℃～３９℃，自動出院。

在門診又以西藥及理療治療２個月，仍有不規則發熱，攝胸片複查，炎症仍未吸收。

乃轉來本院門診治療。

診患兒精神較委，面色白光白，形體消瘦，體溫３８℃，夜間出汗較多，肢端欠溫，輕度咳嗽，喉有少量痰嘶音，舌質淡紅，質尚潮潤。

肺部聽診：兩肺有散在中小水泡音。

肝在肋下３ｃｍ，脾未觸及。

病症為肺炎喘嗽，病因屬正虛邪戀，病機是營衛失調。

治以調衛和營，化痰止咳，方選桂枝龍骨牡蠣湯加味。

處方：炙桂枝３克、生白芍１０克、炙甘草５克、煅龍骨２０克、煅牡蠣２０克、茯苓１０克、款冬花１０克、半貝丸（包）１０克、生薑２片、紅棗５枚。

５劑。

 

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【名案評析】

二診：上方連服５劑後，身熱已平，汗出亦少，肢涼轉溫，肺部水泡音明顯減少。

予前方出入再進。

處方：炙桂枝３克、生白芍１０克、炙甘草５克、煅龍骨２０克、煅牡蠣２０克、款冬花１０克、桔梗５克、白朮１０克、生薑２片、紅棗５枚。

 

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【名案評析】

三診：上方出入，調治１０天。

諸症悉除。

攝胸片，肺部炎症病灶已全部吸收。

 

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【名案評析】

［評析］肺炎經久不愈者，多屬邪勢已衰，氣陰耗傷，其病理機轉，不在邪盛，而在正虛。

此種病證多見於疳證體質患兒，衛虛不能固表，汗多又易反復外感；

營虛失於內守，陰不潛陽，虛熱張揚。

治療方面，不能意會「炎」者熱也，而泛用苦寒清熱消炎，否則傷陽敗胃，戕伐正氣，致生變端。

桂枝湯調和營衛，溫振衛陽，龍骨、牡蠣固護營陰，營衛和調，氣陽復振，正勝而邪自卻，使遷延４月之肺炎得以痊癒。

 

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【名案評析】

六、神經母細胞瘤案王某，女，６０天。

１９７８年５月２５日初診。

患兒生於當年３月。

生後６天，腹部即見膨隆，繼則日漸脹大，面容消瘦，便溏夾有乳瓣，哭鬧不安。

本月初住進某醫院，查血：紅細胞２３×１０１２／Ｌ，血紅蛋白５０ｇ／Ｌ。

肝功能正常。

超聲波探查：肝上界第六肋間隙，下界入盆腔，上下界距１４ｃｍ，劍下５ｃｍ，脾肋下３ｃｍ，右上腹包塊與肝臟分界不清，有束狀波，提示肝臟占位性病變。

於５月１８日行剖腹探查術，朮中發現：①肝左右葉彌漫性腫大，質硬Ⅲ度，表面高低不平，有灶性紫黑色壞死區；

②脾腫大，質硬Ⅱ度。

 

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【名案評析】

③左腎上極捫及４×６ｃｍ大小不整形腫塊，表面不平，質硬；

④打開腹腔時有少量腹水。

於肝右葉邊緣作一楔形切除，送病理切片，報告為肝臟惡性腫瘤，考慮為神經母細胞瘤轉移。

因無法切除，遂關閉腹腔。

朮後診斷：左腹膜後神經母細胞瘤，肝臟轉移。

建議試用放療、化療，家長不願接受，自動出院。

今日來我院門診。

就診時患兒面色白光白無華，形瘦骨立，腹部膨隆板硬，腹壁青筋畢露，腹內症塊堅硬如石，推之不移。

「症」為有形之積，良由內臟經脈氣滯瘀阻，日久凝聚所致。

因肝為藏血之所，脾為統血之臟，故肝脾兩臟，最易釀成此疾。

其病位在內臟，病機為瘀積。

今患兒雖現虛象，但非因虛致病，而是因病致虛，且全身狀況雖差，而乳哺如常，說明胃氣尚存。

故毅然採用攻堅破積之法，以消其症。

處方：炮甲片１０克、丹參１０克、莪朮１０克、三棱１０克、白花蛇舌草１０克。

每日１劑。

此方連服１月餘，腹部症塊雖仍堅硬，但腹壁已略感鬆弛，夜寐安寧，大便正常，食欲增進。

 

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【名案評析】

至７月１２日，發現患兒鞏膜、皮膚黃染，小溲短赤，食欲減退，伴不規則發熱。

肝功能檢查：黃疸指數２０單位，麝濁１４單位，鋅濁１３單位，穀丙轉氨酶正常。

改予清利肝膽濕熱之劑。

處方：茵陳１５克、黃柏１０克、鬱金１０克、金錢草１５克。

每日１劑。

服上方１０天，黃疸消退，精神食欲好轉。

複查肝功能正常。

超聲波探查：肝肋下４２ｃｍ，劍下４ｃｍ，肝區見束狀波。

證情趨向好轉，仍投軟堅化瘀劑。

處方：甲片粉、丹參粉、鬱金粉等量，混勻。

每服１克，１日２次。

上方連服１年餘。

患兒腹部漸寬鬆，症塊縮小，體重增長，面色紅潤。

１９８０年１月９日複查超聲波：肝肋下３ｃｍ，劍下４ｃｍ，上下徑９ｃｍ，肝區仍見束狀波。

原方繼服，改為每日１次。

 

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【名案評析】

１９８１年３月１２日超聲波探查：肝上界第６肋間，劍下４ｃｍ，肋下１ｃｍ，上下徑５ｃｍ，稀疏微波，未見肝區束狀波。

脾側位（－）。

患兒精神活潑，身體、智力發育正常，停用藥物。

隨訪至今，患兒已成年，一切均同常人。

［評析］神經母細胞瘤（ｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ）係起源於腎上腺髓質和交感神經鏈的腫瘤，惡性度極高，多見於嬰幼兒，常發生肝和骨骼轉移。

本例在就診時，已轉移至肝，按Ｅｖａｎｓ分類，屬Ⅳ－Ｓ期患者。

本病屬於中醫學「症積」範疇。

《景岳全書?積聚》說：「凡汁沫凝聚，旋成症塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也。

本例症塊位於兩脅之下，乃肝脾失和，氣機阻滯，瘀血內停，日久漸積而成。

就診時症塊堅硬如石，固定不移，下達盆腔，已屬頑疾，非攻不克，雖現虛象，然邪實為本，正虛為標，且正氣雖傷而胃氣尚存，故以攻堅破積、活血消症為法。

連續治療３年，除中途濕熱蘊發黃疸，短期使用清利濕熱劑外，始終未易法更方緩加消削，終至症積消退，氣機舒展，脾運復健而痊癒。

本例所用主藥穿山甲片，張錫純氏極為推崇，謂：「味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝、血聚為病皆能開之。

驗之臨床，行氣竄達，活血消症之功確著，且久用無傷損正氣之虞。

 

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【醫論醫話】

一、小兒肺炎證治小兒肺炎的輕症，僅見咳嗽和發熱，其病機屬肺失清肅。

治療宜輕清宣肅，不必過用重劑。

常用方藥以加味桑杏前桔湯為主。

風熱者加薄荷；

風寒者加紫蘇。

慎勿早施苦寒清熱之品。

如伴見咳喘，身熱較高，肺經熱象明顯者，可用麻杏石甘湯加味治之。

重症肺炎，可見一系列「肺閉」、「肺脹」和痰阻肺絡的證候。

如明顯喘憋，鼻翼煽動，呼吸困難，啼哭無淚，甚則口唇、指端青紫發紺，並伴有喉間痰鳴、腹脹便秘或抽搐、舌苔黃膩而厚等。

 

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【醫論醫話】

此症多見於２歲以下的小兒，其機理為痰火熱毒蘊結肺胃。

肺之絡道受阻，肺氣閉塞；

肺胃結熱下移，導致陽明腑實不通，其關鍵皆在於痰與火。

江氏根據病在上取之下的機理，採用通腑滌痰，瀉利大腸的治法。

方以涼膈散１５克（包煎），沖服保赤散（丸）０２克。

少量多次喂服，取通利為度。

如因其骨小肉脆，不敢及時果斷地使用峻劑，反致姑息養奸，預後不良。

重症肺炎還可因肺氣痹阻，由氣滯產生血瘀，除見患兒口唇、指甲紫紺外，還可見肝臟迅速增大等。

如正不敵邪，心氣內虧，心陽不振，心失所養，常導致心力衰竭，甚至全身衰竭而暴脫。

此時亟宜中西結合，積極搶救。

中醫療法重在回陽救逆、活血化瘀，以參附龍牡救逆湯為主，加味治之。

常用藥：人參、熟附子、五味子、龍骨、牡蠣、磁石、桃仁、紅花等。

如肺實尚存，喘憋明顯，宜開閉救脫並進，取麻杏石甘合參附龍牡救逆湯。

遷延性肺炎，見於先天不足、後天失調的患兒，或因肺炎失治而致遷延不愈，病程在３～６月以上。

症見不規則發熱、咳嗽，或伴有氣喘，容易汗出，顏面白光白，精神委軟，舌苔薄白、舌質多淡紅而潤，肺部羅音較密。

此類病兒不在邪多而在正虛。

治法重在調補營衛之氣，外用活血化瘀藥敷貼局部。

內服：炙黃耆、炙桂枝、赤白芍、炙甘草、桃杏仁、景天三七、生薑、紅棗。

如汗多驚惕者，加用煅龍骨、煅牡蠣、磁石。

局部用紅藤、血竭、乳香、沒藥、白芥子等分為末，取藥１０～１５克，酌用飴糖調糊狀，敷於紗布上（４～５層），蓋貼羅音密集處，每日一換，連貼一周。

 

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【醫論醫話】

二、論治百日咳小兒百日咳，由於外感時行疫邪（百日咳嗜血桿菌）引起。

其病程較長，初期邪在肺衛，中期痰火交結，後期肺陰受損。

治之應根據病程，分而論治。

江氏採取初咳期開肺，痙咳期瀉肺，恢復期潤肺三大治法。

本病初期的咳嗽，雖狀如感冒，但有咳聲不揚，咳呈連續性，且逐漸加重，夜間甚於白天的特點。

此期治療，及時開宣肺氣、祛邪肅肺，常用藥為麻黃３克、杏仁１０克、生甘草６克、天竺子１０克、天將殼１０克、桔梗５克、百部６克。

此方適用於百日咳早期，尚未化熱化火具有肺寒徵象者。

若此期已出現痙咳徵象，還可加入炙細辛（５歲以下不超過２克）、五味子３克，以加重溫散肺經之寒，且可收攝腎經之衝氣。

 

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【醫論醫話】

痙咳期是外邪已化痰化火，由痰火交結，肺氣鬱，而導致陣發性痙咳。

此期治療，重在瀉肺滌痰降火，可用礞石滾痰丸３０克煎服，導痰下行。

如陣咳劇烈，頻繁引吐或氣急憋氣者，是心肝之火刑金犯胃，宜苦寒瀉火、降氣鎮逆並用。

藥如：川黃連５克（亦可用龍膽草１０克）、代赭石１５克、葶藶子１０克、薑半夏６克等，亦可酌加蜈蚣、僵蠶祛風鎮驚，緩解痙咳。

恢復期的咳嗽，多呈乾咳狀，痰少而黏，不易咯出，屬陰虛燥咳。

治宜潤燥養肺。

常用南北沙參（各）１２克、天麥冬（各）１０克、杏仁１０克、款冬花１０克、佛耳草１０克、黛蛤散１０克、川百合１０克。

為了便利小兒服藥，每劑煎取６０～１００毫升，加入冰糖或蜂蜜適量，分３～４次服下。

 

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【醫論醫話】

三、徐小圃由主清轉主溫軼事一則徐小圃係上海地區近代聲譽卓著的兒科專家，尤以擅用溫藥而馳名海上。

江氏在上海中國醫學院時，是徐小圃最親切的學生，深得徐老學術精髓，亦深悉其學術思想演變的歷史。

他將徐老學術思想的演變概括為一句話：「由主清到主溫」。

江氏說，徐老在行醫之初，也曾偏重於「小兒純陽，無須益火」、「陽常有餘，陰常不足」的理論，以及「小兒以熱病最多」為指導思想，所以治療用藥多按溫病學的理法方藥為準則。

後來卻一躍而轉為外感廣用麻、桂，裡證重用薑、附，崇尚《傷寒論》的一方一藥。

這一演變是有一段歷史緣由的。

有一年夏天，徐老的兒子患了「傷寒病」，徐老親自為之診治，但病情日漸惡化，已瀕垂危，全家焦急萬分，徐老亦感棘手。

當時，家屬及諸親好友，均向徐老建議，請其道友祝味菊先生會診一決。

徐老歎曰：「我與祝君雖屬莫逆之交，但學術觀點不同，他擅溫陽，人稱『祝附子』。

今孩兒患的是熱病，若請祝君來診，無非溫藥而已，此明知其『抱薪救火』，孰能目睹其自焚耶！

又逾一日，孩兒已將奄奄一息，親友竭力敦促，與其束手待斃，何不作「孤注一擲」。

徐老至此，也不再固辭，但亦無所抱望。

迨祝老診畢，果不出所料，第一味主藥就是附子。

徐老即閉門入寢，等待不幸消息報來。

而祝老則親自煎藥、喂藥，守候病榻觀察病情變化，夜未閉目至東方拂曉，患兒身熱漸退，兩目張開，吞藥服藥已能自動張口，並示有饑餓感，再給米湯喂服，直至患兒安然入睡，祝老才和衣倒榻休息。

全家無不欣喜自慰。

至此徐師母即去徐老寢室敲門報喜，徐老實則徹夜未寐，聽到敲門聲即躍然而起，急問「何時不行的？

迨啟門見老伴喜形於色，並告病已好轉，方知並非自己所逆料，乃同往病室，細審病情，與昨日之情況竟判若兩人，而祝老則在孩子榻旁鼻息濃濃，睡其大覺也。

 

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【醫論醫話】

徐老在其子完全康復後，百感叢生，對其家屬說：「速將我『兒科專家』的招牌拿下來，我連自己的孩子都看不好，那裡夠得上這個專家的資格！

我要拜祝兄為師，苦學三年，學成後再開業行醫不遲。

其意頗堅決，竟親自登門行弟子禮。

祝老既驚又敬，遂扶之上座，曰：「我你是道中莫逆之交，各有各的長處，也各有片面之見，兄之治學精神，如此令人敬佩，吾將何辭以對？

若對我祝附子有興趣的話，今後將與兄切磋，互相取長補短。

今如此稱頌，則將置我於何地！

如蒙垂青，待令郎爾後成長學醫，吾必厥盡綿薄，誓不負老兄之厚望。

所以徐老之哲嗣伯遠、仲才後來均受業於祝味菊先生門下。

從此小圃先生即由清涼派轉為溫陽派而名著當時。

 

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【醫論醫話】

四、中醫兒科學的繼承和發揚 中醫兒科學這門學科和其他中醫學科一樣，隨著時代的發展，較前有了飛躍的發展。

事實證明，現代文明儘管日新月異地向前發展，但這門學科還是無法替代的。

目前，中醫兒科在全國已有一支比較龐大的隊伍，也有自己培養高層次人才———碩士、博士研究生的授予權，有自己的學術團體（全國中醫兒科學會），在學會的直接組織下，１０多年來，已先後編寫《中醫兒科學》、《中醫兒科醫籍叢書》、《實用中醫兒科學》等６００多萬字的系列書籍，對繼承和發揚中醫兒科事業作出了一定的貢獻。

但從歷史唯物主義觀點來看，任何學科的發展，如果不結合現代科學新的內涵和形式，硬抱住過去的原有成績不放，躺在安樂窩內吃老本，不管什麼時候，總有一天會被時代的巨輪撞得「頭破血流」的。

江氏認為：加速發展中醫學這門學科，「繼承是基礎，發揚為目的」，中醫兒科學就要在這個大方向指引下奮發前進。

中醫學長期以來為什麼能以得到人民的愛護和政府的重視，最重要的一條，是因為有其可靠的療效。

提倡中醫，發揚中醫的核心問題，就是要在臨床上不斷提高療效。

為此，要進一步發展中醫兒科學，還得要大力加強臨床科研與基礎科研，只有將科研工作搞上去，才能使傳統的寶貴經驗更加輝煌，發揮出更加巨大的作用。

 

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【醫論醫話】

為了加速中醫兒科學的發展，基本的著眼點，在於培養一支卓有基礎、勇於改革的新生力量。

這支隊伍，既要善於繼承，又要不斷創新，敢於在自我否定中完善自己。

如果不敢向前跨越雷池一步，墨守成規，堅守過去肯定的東西，那只能停留在原來的水準上，哪能發展和前進呢？

江氏曾說過，要實現這一理想，關鍵在於人才培養，特別要提高中青年技術骨幹的業務水準。

在不太長的時間內，培養出一支具有「四能」的中醫兒科人才。

江氏早在１９８２年，全國第一屆兒科提高班開學典禮上就兒科人才的培養發表過論述。

他說：作為一個高層次的醫生，應該具有一定的素質和條件，必須具備四方面的能力，即「四能」。

 

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【醫論醫話】

其一，能「醫」。

在臨床能醫病。

首先要求兒科醫生能熟練、正確運用辨證施治、理法方藥以及中醫的多種療法（內服、外敷、針灸、推拿）治療兒科的各種疾病，並能掌握和使用理化診療技術和搶救技能，把中醫和現代醫學有機地結合起來，更深入地從微觀角度認識兒科疾病，做到能中不西、以中為主、西為中用。

這種能「醫」的能力，不單指臨床的診療能力，其關鍵在於能善於繼承和勇於創新的能力。

其二，能「寫」。

能寫出高水準的學術論文和著作。

能醫好病是前提，還要善於進行文字總結、善於挖掘寶庫、善於向新和博的方向發展。

古今結合、中西結合。

人的頭腦是個結合部，應學會在結合部上下功夫，這樣才能創造出領先的東西，寫出有水準的文章。

其三，能「講」。

在課堂、學術講臺上能講出有水準有新見解的學術報告。

要求將自己的經驗、新的體會有條理地用語言表達出來，傳授給下一代。

培養中醫兒科臨床醫師，江氏很重視傳統帶徒的傳幫帶。

他說，老一輩的尤其要以身作則，言傳身教，以高尚的醫德醫風為學生樹立榜樣，以謙恭禮讓為做人的楷模。

在技術業務上，一定要毫無保留的把兒科醫療「刀口」上的經驗傳授給他們，並根據不同的物件進行因需施教。

如在農村巡迴醫療，培訓赤腳醫生，重點應放在適應農村兒童常見病的防治。

又如對研究生的培養，要求以「嚴」字開頭，「博」字開路。

 

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【醫論醫話】

在繼承與發揚的關係上，強調繼承為基礎，發揚為目的；

在方法上，要求師古而不泥古，擴大思路向新和博的方向進展。

其四，能科研。

科技是第一生產力。

現代科技的發展，醫學模式的轉變，必須樹立科技興業的意識，中醫學必須向現代化進軍。

江氏認為，中醫科研工作的重點，應該在藥物劑型、臨床病證、危重病搶救、疑難病診療幾個方面。

在繼承中醫特色的前提下，要加快科技的進展，還要加強科研成果的整理提高及推廣應用。

最終能達到「青出於藍，而勝於藍」的目的。

培養「四能」的中醫兒科人才，是一個長遠的規劃，這一規劃的實現要有一個過程，應根據實際情況，採取多管道、多形式、多途徑的培養方法，實行院內與院外相結合、在職與脫產相結合、基礎與臨床相結合的形式逐步完成。

中醫兒科「四能」人才庫的建立，將對現代中醫兒科事業作出新的貢獻。

 

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【經驗方】

一、加味異功片 組成：黨參、白朮、茯苓、陳皮、懷山藥、炮薑、禹餘糧、升麻、甘草。

劑型：片劑（每片含０５克）或湯劑。

用法：１～３歲２～３片，３歲以上４～６片，一日２～３次。

亦可按常規量煎服，一日１劑。

功用：健脾止瀉。

 

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【經驗方】

適應證：脾虛泄瀉，大便溏薄、色淡黃或清稀。

方解：小兒「脾常不足」，極易患消化道疾病，其中腹瀉最為多見。

該疾若失治，或誤治，或飲食調護不當，常導致反復不愈，脾之氣陽受損。

５０年代末江氏運用錢（乙）氏「異功散」加入懷山藥、炮薑、升麻、禹餘糧製成片劑，治療小兒慢性腹瀉、臨床屢獲良效。

異功散本為四君子湯加陳皮而成。

四君子湯為補脾益氣之主方，加陳皮一味，使之補而不滯，再加山藥、炮薑溫扶脾陽，佐禹餘糧甘澀固下，升麻升提脾氣，更增健脾止瀉之功。