【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

四、治痢概要痢疾古稱腸，或曰滯下，為夏秋季流行之腸道傳染病。

究其原因，內因飲食不潔，生冷不忌，脾胃先戕，凝滯停積；

外則貪涼冒暑，暑濕內合，疫邪乾正而發。

本病多見於小兒，蓋因小兒臟腑嬌嫩，氣血怯弱，易受六淫外侵，飲食內傷，夏日每每恣啖瓜果冷飲，內傷腸胃，復感濕熱疫毒之氣致病。

是症腹痛頻頻，便下黏液，紅白膿血，裡急後重，若有高熱驚厥來勢急驟者，為疫毒痢。

治痢之法，端緒不一，臨床按證型分類，濕熱者宜清利之，積滯者宜導下之，因於氣者調其氣，因於血者和其血；

新病屬實者須通因通用；

久痢因虛者，雖有「痢無止法」之訓，仍可考慮塞因塞用；

有表證者兼解表邪，終須辨證求因，審因論治。

臨床以熱痢為多，症見發熱腹痛，下利窘迫，裡急後重，肛門灼熱，小溲短赤，舌苔薄膩，脈滑帶數，董氏主以清熱解毒，消積導滯。

初期常採用程鐘齡的治痢散加味（葛根、酒炒苦參、陳皮、陳松蘿茶各５００克、酒炒赤芍、炒麥芽、炒山楂各６００克研細末），每服２０克水煎，飲服，小兒減半。

無效，加川連２００克，施治療效良好。

中期選用葛根芩連湯合白頭翁湯。

兩方原為治熱痢主方。

葛根芩連湯專療協熱下利，便夾膿血之症；

白頭翁湯則直清血分濕熱，解毒治痢。

董氏每於方中加入馬齒莧一味，謂其性味酸寒既具清熱解毒之功，又有涼血利腸之力，是為治痢要藥，隨方參入應用，輒能應手。

他如香連丸、芍藥湯、枳實導滯丸等，均可隨症選用，有表證者兼以疏肺，甚者用荊防敗毒散，即喻嘉言之謂逆流挽舟法也，然須確診而方能投治之。

 

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【名案評析】

五、培土生金法在臨床應用的體會培土生金法是祖國醫學在臨床應用的一種治則，常用於疾病後期見有脾虛肺弱、大便溏泄、胃納不振、中州不能散精上布者，可根據土能生金的五行學說，用本法治療。

臨床上遇到這類病案不少，如小兒肺炎後期，炎症不能吸收，羅音始終存在，以及肺癰空洞，久久不能癒合者，在辨證之下，應用培土生金法，效果很好。

今舉二案：例一陳某，男，１５月齡，住院病史摘錄：患兒發熱咳嗽氣急２天，腹瀉１天（共４次，為不消化物）。

體檢：身熱３８５℃，毛髮稀疏，營養較差，有明顯方頭，形體消瘦，肝觸及，咽充血。

Ｘ線示右下支氣管肺炎。

白細胞１５１００／ｍｍ３，中性４０％，紅細胞３７５萬／ｍｍ３，血色素１０５ｇ／ｄｌ。

診斷為支氣管肺炎，佝僂病。

經用多種抗生素後熱退，但肺中濕羅音仍不消散，Ｘ線示右下肺炎尚存。

乃停用抗生素，改服中藥。

症見疳久脾虛，消化不良，形色枯萎，毛髮稀疏，經治身熱雖和，咳嗽痰多，羅音未消，舌苔厚膩，針四縫穴有多量黏液，此乃肺脾兩虛，標本俱病，病已後期。

《內經》謂：「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺」。

標症已去，肺氣未復，以脾虛不能散精上布。

治療應重治本，消疳健脾。

處方：黨參４５克、炒青皮４５克、佛手４５克、炒於朮６克、清甘草２４克、陳皮３克、薑半夏９克、醋炒五穀蟲９克、神麯９克。

服藥６劑，中土漸復，大便已調，面色豐潤，唯舌心膩，脾運未健，再以培補脾胃。

處方：黨參６克、炒於朮６克、炒青皮６克、炮薑１５克、陳皮３克、煨木香３克、焦甘草３克、煨肉果９克、神麯９克，再服４劑。

藥後疳清脾健，土能生金，肺氣一足，其痰自消。

形豐色潤，毛髮亦澤，胸透肺炎已消失，於１月２２日痊癒出院。

此補脾即所以杜其生痰之源，是亦前人「見痰休治痰」，治病求本之謂也。

 

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【名案評析】

例二沈某，男，４歲，住院病史摘錄：患兒發熱咳嗽氣急２天而入院。

體檢：身熱３９℃，面色蒼黃，外貌貧血，形體消瘦，咽略紅。

Ｘ線示右上肺內側浸潤及液平（１～２前肋間隙，直徑約２ｃｍ圓形透明區）。

血檢：紅細胞２４０萬／ｍｍ３，血色素５ｇ／ｄｌ；

白細胞６５００／ｍｍ３，中性５０％，淋巴４８％，診斷：肺膿瘍；

繼發性貧血。

經抗生素治療後，熱毒已退，續用抗生素及體位引流等，效果不佳。

右上肺空洞依然存在，因考慮患兒體弱，不宜外科手術，故由中醫治療。

觀其舌苔厚膩，口氣臭濁，腹部膨滿，毛髮焦枯，拔之易起，針四縫穴有黏液，脈軟滑。

症屬肺癰，素有疳積，脾虛已久。

擬肺脾同治。

處方：陳皮３克、寒食曲９克、醋炒五穀蟲９克、薑半夏９克、冬瓜子９克、杏仁６克、生米仁２４克、魚腥草１２克、炒青皮４５克、川象貝各４５克。

服藥４劑，腹滿漸軟，面色較潤，舌苔已化，口臭亦減，針四縫穴黏液量多，再以扶土，脾胃既和，肺氣亦復。

處方：太子參４５克、焦白朮９克、茯苓９克、醋炒五穀蟲９克、寒食曲９克、薑半夏９克、懷山藥９克、清甘草３克、陳皮３克、魚腥草１２克，再服５劑。

藥後脾胃已健，形色轉潤，毛髮亦澤，腹軟便調，舌潔脈和，針四縫穴黏液已少。

再以補土生金法。

上方白朮易於朮，去五穀蟲、寒食曲、魚腥草，加炒穀芽９克、炒米仁１２克、百合９克、炒扁豆９克。

５劑後口臭除，肺膿瘍情況已好轉，諸恙均和，惟大便先乾後溏。

調治２周後胸透示肺膿瘍空洞消失，周圍無明顯炎症可見，面色紅潤，形神活潑，再連上方數劑後痊癒出院。

其初起為「風傷皮毛，熱傷血脈」，致蓄結癰膿，雖迭經西醫治療，然其空洞依然不消。

中醫會診時見其形瘦面黃、毛髮稀枯，以為肺癰病程久長所致，故按常法處理，但效果不佳。

經詳細辨證，結合舌苔厚膩、口氣臭濁、腹膨有蟲、便泄不化等，特別是針四縫穴只有黏液，顯係疳積明徵，且其病根較深。

推知當是疳積在前，肺癰在後，疳積為本，肺癰為標。

補脾消疳，培土生金，得到了預期療效。

 

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【名案評析】

六、氣機理論在臨床的應用有關人體氣機的斡旋、運轉、升降、開合等內容，是祖國醫學學術思想中的精華部分之一，對於臨床上的辨證立法與製方用藥均有一定的意義。

早在《內經》中有云：「升降出入，無器不有」，故「無不出入，無不升降」；

認為「非出入，則無以生長壯老已」（《素問?六微旨大論》），充分說明了氣機的動靜在生命過程中的重大作用。

金元時期的補土學派，特別重視脾胃作為一個氣機升降的樞紐，分析了升降失常的病機及治法，使氣機學說得到很大的發展。

其後不少前賢陸續有所發揮，對於我們今天不無啟發。

下面，通過幾個病例的辨證施治來談談董氏對氣機學說的見解。

 

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【名案評析】

（一）疏達樞機李某，男，７歲。

１９７４年８月２２日初診：患兒因脘腹疼痛，久治無效，後服小建中湯，其痛始解。

然近日低熱陣發，脘腹又見作痛，出汗較多，納少作惡，脈細帶弦，舌苔薄白。

原屬土虛裡寒，今又熱結少陽。

故擬小建中小柴胡合方以溫建中土，外達樞機。

處方：桂枝２４克、白芍９克、生薑３片、紅棗３枚、清甘草２４克、飴糖３０克（衝）、黨參４５克、柴胡４５克、條芩４５克、半貝丸９克（包），４劑。

藥後再診：低熱已平，腹痛大減，原法既效，仍予前方。

７劑。

藥後諸症均愈，隨訪未見復發。

 

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【名案評析】

按：氣機之條達通暢是人體維持正常生理的條件之一。

若有外邪侵犯，在產生種種病變的同時，亦必阻滯氣機；

因此，疏解達邪在治療不少外感病中是一個基本治則。

尤在伏邪潛藏的情況下，只有逐步疏鬆透達，轉動氣機，才能使邪外解。

吳又可達原飲之類用檳、朴以疏達氣機，即是此理。

同樣的，少陽樞機不利時亦可見；

仲景柴胡諸方及後世溫膽、清膽之屬，亦為疏通氣機而和解泄邪。

本例則是另一情況，因患兒久久腹痛裡急，曾投小建中湯而得初安，其後腹痛又作，伴有低熱作惡，脈弦，從氣機動靜分析，乃太陰寒邪勢欲外解，而少陽樞機阻結不利。

故宗經旨：「傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中痛，先與小建中湯；

不差者，小柴胡湯主之」（《傷寒論》１０２條），即予小建中小柴胡合方，一以溫裡散寒，一以和解少陽，使寒邪隨氣機之條達而疏泄外解，其症自愈。

 

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【名案評析】

（二）開合得宜袁某，男，７歲，門診號２２７４７。

１９８１年１０月１４日初診：久哮有根，歷年必發，現咳多而喘，喉癢嗆嗽，夜間尤甚，面色不華，便下澀滯，脈濡帶滑，舌苔薄而膩。

為寒飲在肺，氣上衝逆，治宜化飲止嗽。

處方：細辛２克、乾薑３克、五味子２克、陳皮３克、半夏９克、紫菀９克、款冬花９克、蘇子９克、百部９克、甘草３克，７劑。

二診：喘哮已平，夜半尚有咳嗽，胃納已增，大便通調，舌苔薄潤。

二陳湯加杏仁、百部、紫菀、款冬花等續服而安。

 

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【名案評析】

按：肺氣之功，在於宣肅。

外邪內飲，必發咳嗽喘逆、痰阻不爽諸症，其治當在宣肅。

古方中有疏宣肺氣為主者，如麻黃湯、三拗湯、麻杏石甘湯之類；

有以清肅降逆為主者，如定喘湯、蘇子降氣湯諸劑。

臨床根據症情，掌握肺氣之宣肅開合而給以適當的處治，是取得療效的一大關鍵。

本例之病，宿哮已久，裡有伏飲；

而其證候表現重在嗆嗽夜甚，咳多而喘，故應以化飲降逆、溫肺散寒為治。

主方取二陳湯、止嗽散之意，以蘇子、百部、紫菀、款冬肅肺止咳，陳皮、半夏化痰降氣；

比較特殊的是配入乾薑、細辛、五味子三藥，以乾薑、細辛升散而祛寒，五味子斂肺而平喘，是仲景用於痰飲喘咳之要品。

本方諸藥，升降兼顧，開合得宜，故其喘哮旋平。

 

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【名案評析】

（三）升清降濁張某，男，１歲，住院號２５０２０２，１９８１年３月９日一診：患兒發熱腹瀉已近一月。

現症泄瀉不止，發熱未清（３８℃左右），舌紅少苔，唇朱口燥，食納尚可，腹滿脹氣，腸鳴轉矢，小溲不多，四肢清冷。

通過補液，啼哭有淚。

經西醫按消化不良症治療後，病情有所減輕，但仍內熱下泄，細察之下，此為虛中夾實，升降失職，病勢尚處反復。

法當升清降濁，泄熱和瀉，略扶其正。

處方：煨葛根６克、條芩４５克、廣木香３克（後下）、懷山藥１０克、米炒黨參６克、扁豆衣９克、炒枳殼４５克、花粉９克、銀花９克、乾荷葉３０克，３劑。

二診：熱毒已淨，形神活潑，舌潤口滋，四肢溫和，腹滿較軟，矢氣減少，大便成形，小溲通長，但胃納不振，偶有嘔惡，病情好轉，再以清養和中。

處方：皮尾參４５克（另燉）、生扁豆９克、懷山藥１０克、銀花６克、清草３克、煨葛根６克、乾荷葉３０克、川石斛９克、廣木香３克、炒穀芽９克，３劑。

隨後病癒出院。

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【名案評析】

泄瀉有因脾胃氣機的升降失常頗為常見，本例比較特殊。

其症泄瀉近月，遷延未愈，而腹滿轉氣、發熱溲少、四肢不溫、唇朱口燥。

據經云：「清氣在下，則生飧泄；

濁氣在上，則生月真脹」（《素問?陰陽應象大論》），故從陽氣內鬱、清濁混淆論治，以荷葉、葛根、銀花、扁豆衣輕靈升清為主，配以木香、枳殼寬中，條芩、花粉清熱，黨參、芍藥健脾，即獲初安。

其泄和、肢溫、舌潤，為清陽已升之象；

腹松、脹減、溲長，為濁陰下泄之徵。

二診時承前意而重在清養，其病即告痊。

東垣所創補氣升陽諸方側重於氣虛而清陽下陷之症；

葉天士則補充了胃氣潤降之法。

除雜病外，臨床上在治療濕熱之邪逗留氣分之時，往往合用芳化、通降、淡滲之法，亦是從氣機之疏鬆透泄而立方。

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【名案評析】

（四）澀中寓通陳某，女，３歲，門診號：２８２８６，１９８１年１１月２５日。

患兒夜間時有遺尿，白晝小溲頻數，形體較薄，面色萎黃，睡中露睛，易見寢汗，胃納一般，大便如常，舌苔薄淨。

是為膀胱不約，先予固澀下元為主。

處方：菟絲子９克、覆盆子９克、蓮須９克、桑螵蛸９克、縮泉丸９克（包）、茯苓９克、苡仁９克、川石斛９克、炒穀芽９克，７劑。

後又連服７劑。

二診：夜遺已少，尿頻亦減，胃納略差。

舌苔薄潤。

原法見效，增以健脾。

處方：菟絲子９克、縮泉丸９克（包）、桑螵蛸９克、黨參９克，焦白朮９克、陳皮３克、神麯９克、苡仁９克、炒穀芽９克，７劑。

此後即獲夜遺止，尿頻和矣。

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【名案評析】

按：下焦之開合功能失常，時須運用伸此絀彼之法，如泄瀉而見小便不多者，當利尿以止瀉，此開支河也。

於遺溺尿頻之症，可參用古方腎氣丸、地黃丸、五子衍宗丸等，其組成提示了開合有度、澀中寓通之理。

蓋人體之隧道經脈，貴在氣機流通，雖下焦不約，治宜收澀，但仍不可呆補蠻澀，常宜反佐一二流動滲利之品，使補而不塞，特別可避免濕熱相火之留結貽害。

本例為下元不固之證，故以止澀為主，但佐入茯、苡，藥後甚效。

若症兼濕熱者，則更應加入澤瀉、萆、車前子、車前草等品，其方義則為另一格局矣。

綜上可見，領會古賢關於氣機升降、動靜的學術思想，對於臨床辨識病機，抑或指導選方遣藥，都有裨益。

其中之理論精義，尚需深入探討。

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【名案評析】

七、醫德醫之良者，其心必仁，而其術必精，此所以有「仁心仁術」以歌頌者。

所謂「仁」，即全心全意為人民服務之精神，不計私利，不圖虛名，不競逐榮勢，不企踵權豪，孜孜汲汲，惟學問是務，精益求精，必使工其術，而後可濟世拯厄，為病人造福也。

然為良醫，豈容易哉。

既須扎扎實實的理論基礎，又須有成千上萬的臨床實踐，始能以病合理，以理合法，對症發藥，效如桴鼓也。

此所以前哲諄諄教導後人：「凡為醫之道，必先正己，然後正物。

正己者，謂能明理以盡術也」。

（《小兒衛生總微論方》）醫而無術，則不足以生人。

故孫思邈云：「學者必須博極醫源，精勤不倦，不得道聼塗説，而言醫道已了，深自誤哉。

如今個別醫者，不勤求古訓，而競尚時風，按脈則尺不及寸，處方則雜亂無序，一病一方，按圖索驥，手冊一本，對號如座；

見其不愈也，則藥愈多而量愈重，即偶爾獲痊，亦僅知其然而不知其所以然。

若或講求《內經》，則曰復古；

勤讀《傷寒》，叱為守舊。

數典而忘祖，舍本而逐末。

宜乎見熱病而畏怯，逢疑難而束手。

渾渾噩噩，敷衍塞責，不希有功，但求無過。

此所以中醫道衰，而昧者日眾也。

 

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【名案評析】

毛主席遺訓猶在耳。

醫學寶庫，必須發掘，西醫同志，競相學習。

然而人來學你也，須有使人可學之處，則學者有味，興趣倍增。

設或自身，徒暴其醜，令人失望，退而卻步。

此亦中西結合之一大障礙也。

更有不自檢點，動輒唬人，輕病說重，重病說危。

藥而愈，歸功於我；

病而死，可不任咎。

也有隨口便說，此兒為缺鈣，此兒為軟骨；

也有因高熱持續不退的，則曰敗血症。

信口診斷，危言聳聽。

要知病家最信醫生，經此一說，憂急之餘，不是妄投藥物，就是奔走覓醫。

既妨礙家長的生產，又影響病兒之安危。

有德之醫，豈肯若斯乎？

孫真人謂：為醫之道，「見彼苦惱，若己有之，深心悽愴」，臨床診治，「勿避，晝夜寒暑，饑渴疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心，如此可為蒼生大醫」。

陳修園亦指出：「若一涉利心，則貧富歧視，同道相攻，偽藥欺售，置人命於腦後矣」。

凡此均應認真記取。

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【名案評析】

醫之宅心仁者，必德高而術精，而術之精，自非一朝一夕輕易可得，必也勤學苦練，深入造詣，則根深而葉茂，源遠而流長。

此為理之常也。

任何科學，其發展和發達，必自基礎始，從而逐漸開拓而至新領域，產生出新東西。

中醫是一門帶有哲理的科學，著重於辯證唯物，古人早已有豐富的實踐經驗，匯成典籍，反復垂訓。

歷代醫家，無不從原有基礎上來研究汲取而創新立異，但亦不能泥古不化。

當然不似有些人說，舊而「無用論」，可以「取消論」。

我們說，如果不從基礎學起，加以利用，加以研究，而欲其有所突破，不亦難乎？

所謂浮空架屋，不能築成大廈也。

換言之，猶無源之水，無本之木，學不深湛，臨陣狐疑，生死安危，重任係之，豈醫者之所宜草率從事哉？

從現代科學而言，核子物理的原子彈，鐳元素的放射線，推動醫學和其他科學的發展。

這些事實證明，何莫非在基礎科學的研究上加強而取得成果耶？

所以要發展祖國醫學，也就必先深入鑽研基礎理論，既不守舊，又要突破，然後才能有所發現，有所發明，有所創造，有所前進，做一個既有道德、又精通業務技術的良醫。

誠如吳鞠通氏所言：「天下萬事，莫不成於才，莫不統於德；

無才固不足以成德，無德以統才，則才為跋扈之才，實足以敗，斷無可成」。

此所以余之日以自勖，並持此以教後學也。

願世之有心之士，其亦共起而贊許者乎！

八、醫教「人而無恆，不可以作巫醫」，這是孔子教徒之訓辭也。

意思是說，如果沒有恆心來學習的話，就連做那些九流之一的醫生，也是學不成的。

 

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【名案評析】

中醫傳統，傳授學生，邊帶邊教，《內經》、《傷寒》、《金匱》、《本經》，四部經典，必須細讀；

各家學說，分析研究。

汲取精華，揚棄糟粕。

老師本身，以身作則，擅長本科，盡情授教，旁及其他，亦應指導。

服務態度，更為重要，負起責任，悉心治療。

推己及人，以人喻我，自能端正思想，不以草率從事。

昔孫思邈祝醫者曰，膽欲大而心欲細，智欲圓而行欲方。

則醫者之責，庶可盡焉。

所謂膽大，不是無原則的膽大妄為，必須有扎實的理論基礎，掌握辨證規律和治療規律。

在比較正確的判斷之下，進行適當的大膽措施，達到治癒的目的。

是必「析理詳明，勿持兩可」，「補即補而瀉即瀉，熱斯熱而寒斯寒」。

對危急病人，進行搶救，不能猶豫，當機立斷，大膽用藥，是以「抵當承氣，時用回春；

薑附理中，恆投起死」。

 

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【名案評析】

心細，是在大膽前提下，望聞問切，仔細研究，精密觀察，慎重考慮，作出治療方案。

既要細心，才可大膽。

應該想到患者疾病的進退，生命的出入，委之於醫，豈可粗心大意、草菅人命乎！

智圓，是隨機應變之意。

疾病的發生和發展，不會千篇一律，而是變化很多。

要從整體觀點作出各種分析，結合到體質強弱，年齡大小，病期久暫，時令季節，疾病兼夾，前後過程；

並能在復雜情況下，分清主次，而病變法亦變，更須靈活運用。

這就是需要醫者「見微知過」，活潑潑地法隨機變。

所謂知常達變，能神能化。

行方，這是要求醫者首先端正思想，方向明確，全心全意為人民群眾服務。

只要我們想病人所想，急病人所急，才能為病人千方百計想出辦法，達到治療要求。

即使自己力不能及，亦應對病家說老實話，決不可敷衍塞責，自欺欺人。

更應克服各種私心雜念和名利思想，至於吹牛撒謊，文過飾非，見上奉承，對下傲慢，這些庸俗作風，是腐朽沒落的資產階級意識形態，是與人民醫生應有的品質所不相容的。

 

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【名案評析】

以上幾方面，老師恪守，學生遵教，醫療隊伍必能兢兢業業，在衛生戰線作出成績，為中醫事業的蓬勃發展而奮鬥！

九、如何對中醫下一代傳幫帶「四害」橫行１０餘年，中醫形成了後繼乏人的趨勢。

如果不加緊培養，再過些年，迨老一輩凋謝殆盡，那時中醫不淘汰也自淘汰了。

衛生當局，有鑒於斯，三令五申，作出雙搶措施。

既要搶救老一輩，又要搶救下一代，必使祖國醫學綿亙延續，發揚廣大，確係英明決策，只要我們急起直追，補牢未晚也。

目前有三支力量的提法，即中醫、西醫與中西醫結合這三支力量。

對中醫來說，不但理論要學深學透，更重要是臨床功夫。

在臨症實踐中，認識，再認識，熟能生巧，學問無窮。

為此，作為老一輩的中醫，不能不注意對下一代傳、幫、帶的問題。

如何做好傳幫帶，願就此談個人所識。

 

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【名案評析】

傳。

有一定的選擇條件，因材施教，量體裁衣，則不會事倍功半。

任何科學，能夠學有所獲，既要有毅力，又要有靈機，更需端正思想，終身不懈，則很少有不能成功的道理。

祖國醫學有自己的獨特辨證論治理論體系，有陰陽辨證、臟腑辨證、經絡辨證、舌脈辨證，進而至於五行辨證和方藥辨證等。

需諄諄傳教，隨時隨地誘導深入，五年十年，並不為過。

幫。

是説明其不懂到懂，由淺入深。

余據數十年醫療經驗，再度強調臨診的「九點」：（１）明理。

簡單地說，把經典著作，各家學說，擇其要者，逐步深入，參透其病理、方理、藥理、舌脈之理，這是至關重要的基礎理論，必須扎扎實實，狠下功夫，務使鞏固。

 

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【名案評析】

（２）識病。

醫之識病，猶人之識人，非一朝一夕所能洞察。

必須在臨床上無數次悉心觀察、細研，日積月累，逐一地識別各種疾病的規律。

明理而不識病，則不切實際，是一位空頭理論家。