【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

４「活」。

中醫治病，首重靈活。

同一病也，既有一般，又有特殊。

如果見病治病，不分主次，不知變化，籠統膠著，甚或按圖索驥，對號入座，慢性病或可過去，急性病必誤時機。

尤以幼兒弱質，病症變化更多，朝雖輕而暮可重，或粗看尚輕而危機已伏；

反之，貌似重而已得生機，比比皆是。

凡此種種，醫者當見微知著，病變藥變，則可減少事故，而操必勝之券也。

 

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【名案評析】

５「廉」。

余平生用藥，從不濫施昂貴之品；

雖在舊社會時，亦不以珍珠、犀羚、人參、鹿茸來取寵於官僚貴閥，或有錢富室。

新社會則為勞動人民著想，更因制度之優越，藥價下降，所以處方之廉，病家初多疑之，終則奇之。

事實上人之患病，以草木之偏性來補救人身之偏勝，但求療疾，毋論貴賤。

而價廉效高，反能取信於廣大病家也。

 

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【名案評析】

６「效」。

病人對醫生的要求，主要是望其病之速愈。

醫生對病人之治疾，最重要的是要高度的責任感，要處處有推己及人的想法，所以謂急病人之所急，痛病人之所痛。

輕病人則駕輕就熟，較易見效；

重病人則因其變化多端而需思索周到，盡情關切，以期治癒。

這是我生平之旨趣也。

然「效」之一字，不是唾手可得，必須諳之於醫理，嫻之於實踐，更須有仁者之心，靈變之術，方可無負於人民賦予的崇高職責。

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【名案評析】

三、麻疹辨證論「透」１麻疹是小兒急性傳染病之一，其治療原則，首重透發。

根據祖國醫學理論，麻疹的病因，內因為「胎毒」，外因為天行時氣，內外相因，因而發病。

「胎毒」這一概念，及其與本病的關係，古人有許多看法。

如明?王肯堂就認為「胎毒」與「疫癘」有所不同；

清?吳鞠通、章虛穀等均認為「胎毒」是麻疹的根源，並指出了與一般外感風溫的出疹有所不同。

祖國醫學對麻疹的論證，是從陰陽、臟腑及其所表現的形能上來分析的。

在病理機制上有疹毒屬陽，蘊蓄於肺脾（胃）二經，發自六腑，五臟皆有病症而肺經見病獨多等論點。

例如麻疹大多發熱，疹色紅，先見於身體的上部與外側，故云：疹毒屬陽。

疹形隱隱於皮膚之下，磊磊於肌肉之間，因脾主肌肉、肺主皮毛，故認為：其毒蘊伏於肺脾（胃）二經。

患者小便多赤澀，或大便泄瀉，或抽搐驚惕，這些症象，與小腸、膀胱、大腸、膽諸腑有關，故云發自六腑。

又如：熱則從心，寒則從腎，嗽而氣上則從肺，風從肝，瀉從脾；

泄瀉而見咳嗽氣上，則為肺脾同病等，其症可涉諸臟，故云：五臟皆有病症。

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【名案評析】

再從臨床中所見的若干主症，也與肺的關係獨多。

如肺有鬱火則咳；

喉為肺之竅，故喉痛；

肺火太盛則為喘、為痰；

肺與大腸相表裡，故有腹痛泄瀉等，因而說肺經見病獨多。

這些，都是從實踐中概括出來的最基本的機理。

因此，有善治疹者，惟以宣肺透毒為主，其他諸症不過兼治而已的結論。

基於以上所述，「內蘊胎毒，外感天行」，是為主要病因。

「先發於陽，後歸於陰」，「毒興於脾，熱流於心」，「臟腑皆有病證，肺經見病獨多」，是為本病的發病機制。

 

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【名案評析】

２「透發」的意義，就是掌握了「疹性喜透」和「自內達外」的自然規律，採取「順其規律，因勢利導」而不拂逆其自然的治療措施。

古人明白指出：「疹宜發表透為先」。

又說：「疹毒從來解在初，形出毒解即無憂」，更說明了「毒解」是基於「形出」的道理，所以「透」是治療本病的經驗總結。

「透表」必須掌握時間性，古人有「三日前宜升、四日後宜降」的說法，這就是大體上而說的，當然不能拘泥。

根據麻疹的症情，其演進有常亦有變，一般可分為初、中、末三期。

自初熱至見形而到收沒，這是「常」，然其中有順、逆、險三型之「變」，逆與險中又有緩、急、驟之分。

順證的皮疹，是按照次序、部位而發，其形如芥，其色似丹，潤澤而點勻。

逆證則先發於陰位，疏密不均，色暗淡或紫褐，或未出齊即收，或一出即沒。

險證是由於逆證的進展：情勢比較緩慢的，則遷延時日，逐日進展，亦有進展急迫的。

這種情況，在初期固多，而中期則更多。

更有突然轉變而使措手不及之勢者，例如一出即沒的白麵痧等。

總的來說，逆證、險證的「緩」、「急」、「驟」之變，是由於在不同程度上不能很好地透發所造成的，所以說，麻疹能發透，則毒從外泄，變化就少；

若發不透，毒向內陷，則發生各種不同的合併症就多。

 

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【名案評析】

３「透」法的具體措施，必須掌握辨證施治的原則，並非單純的依靠幾張透達的方劑，呆板套用而能取得較高效果的。

對發熱初起，或乍寒乍熱、咳嗽、麻疹已見，舌苔薄白，脈數者，可以葛根解肌湯（葛根、前胡、荊芥、羌活、大力子、赤芍、鉤藤、連翹、蟬衣、木通、象貝、甘草）作一般透表之用。

茲據證分述如下：

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【名案評析】

（１）風寒阻表：惡寒發熱，頭痛無汗，肢冷，咳嗆，疹見或未見，苔薄白，脈浮緊而數。

治方：三拗湯（麻黃、杏仁、甘草），加荊芥、防風、生薑。

時在冬令而指冷，可酌加桂枝尖１克。

 

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（２）風溫阻表：發熱，無汗或有汗，頭痛，口渴，咽痛，咳嗽不爽，便秘或溏、溺赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數。

治方：銀翹散（銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥、淡豆豉、大力子）。

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（３）濕熱積滯：發熱不高，咳嗽納呆，胸悶，腹痛，口渴，便秘或溏臭，苔厚膩，脈滑數。

治方：宣毒發表湯（薄荷、葛根、防風、荊芥、連翹、大力子、木通、枳殼、竹葉），加陳皮、神麯、焦山楂、荷蒂、川朴。

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（４）氣血不和：疹色淡白，或澀紫兼斑，身熱神倦，咳不爽，煩擾不安，舌紅無苔，脈弦數。

治方：解毒活血湯加減（歸尾、紅花、赤芍、川芎、桃仁、葛根、生甘草）。

若有紫斑，可加生地、銀花、連翹、石膏、知母、紫草。

 

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（５）血虛陽衰：面色蒼白，疹淡不明，倦怠嗜睡，汗多，咳逆氣急，大便泄利，小溲清長，舌淡紅無華，脈軟數無力，或細弱。

治方：養血湯（生地、當歸、紅花、甘草、葛根），加淡附片、陳皮、荷蒂。

先天性心臟病患兒，附片慎用。

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（６）泄瀉痧險：大便泄瀉，小溲短少，疹點不透，身熱，口渴，咳少，苔薄膩，脈數帶沉。

治方：升麻葛根湯（升麻、葛根、赤芍、甘草），加荷蒂、木通。

 

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（７）暑天出疹：夏令暑氣，疹出不透，熱重煩躁，口渴汗出，溺赤，便溏，舌紅，苔薄，脈洪數。

治方：加味香薷飲（香薷、扁豆衣、連翹、薄荷、藿香、鮮佩蘭、荷葉、西瓜翠衣）合六一散（滑石、甘草）。

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【名案評析】

（８）燥氣淫金：秋天出疹，咳嗽氣急，面赤煩渴，便閉溺赤，痧不能透，熱重咽痛，舌絳乾燥，脈弦數。

治方：清肺湯（元參、知母、麥冬、桑葉、枇杷葉、桔梗、甘草、大力子、白茅根、蘆根、荷蒂、連翹）。

後列數方，可作一般應用：①如無特殊情況，麻疹已見點，用西河柳９克、櫻桃核９克、煎水服；

②如痧子色淡不明，用西河柳９克、杜紅花６克，煎水服；

③外用熏洗藥，可以西河柳、生麻黃、浮萍、芫荽子各１５克，水煎，乘熱加酒擦身，或蒸氣熏於室內。

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【名案評析】

４．關於使用活血藥問題，是值得研究的。

由於疹毒之發，與血分有密切關係，如疹色淡白或紫黯，面色灰暗；

或斑疹互見，面色紅赤，都見壯熱不退，氣急鼻煽，甚則昏迷嗜睡等，此為血熱和血瘀所致。

由於心主血而肺主氣，氣行則血行，血滯則氣亦滯，故用活血以行氣，可使疹發而毒解。

因之，活血藥常為透發上所酌量採用。

活血的作用，一方面是為毒邪打開出路，另一方面也是幫助解毒藥發揮更大的威力。

常用的有桃仁、紅花、歸尾、赤芍、川芎、紫草等。

這些藥物，都為血分要藥，且涼血活血，通瘀行滯而不礙於氣分。

如疹淡不明，或色黯形紫，或素體不足以及先天性心臟病，血運有阻而疹發不透者，在透劑中參用上藥三二味，確有良效。

明?劉舟仙《述》、鄭蔔年《保赤金丹》，都採用活血方藥以透痧解毒。

王清任的《醫林改錯》中，活血解毒諸方，對我們的啟發更大。

在透發中，配合「活血通絡」，均獲良效。

 

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【名案評析】

５．董氏在１９６０年冬至１９６１年春麻疹工作中，收治麻診患兒６００余人，根據以「透」為基本原則的治療措施，搶救了許多嚴重病例。

茲就４６例，經過整理，在施治方法上大體可分為三類：計用辛涼透表為主者２２例；

辛涼解表與活血同用者１４例；

活血解毒透痧者１０例。

４６例中，均有嚴重合併症，其中以支氣管肺炎占絕大多數，部分患兒合併腸炎，心力衰竭，營養不良等。

體溫在４０℃以上者１９例，絕大多數均在３９℃以上，３９℃以下者僅３例，病情是比較嚴重的。

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【名案評析】

（１）用辛涼透表為主者２２例，疹出是順序的，但不明透，舌質雖紅而舌苔均帶薄膩或黃膩，熱毒雖高，但病邪尚淺，故用辛涼透表法，疹即透齊，體溫亦即趨正常。

主要方劑以葛根解肌湯、宣毒發表湯、銀翹散等靈活應用，也有二三例以麻杏石甘湯為主的，預後均良好。

 

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【名案評析】

（２）辛涼解表與活血同用者１４例，其疹發不透，出無順序，疹色暗淡或暗紅，有時疹形不明而呈回收之象，其中３例未見疹子而熱甚高。

所有病例的舌質均紅絳，苔薄膩，認為邪阻氣分，血行不暢，故於辛涼解表法中參以活血藥，使氣行血活而透疹，均獲良效。

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【名案評析】

（３）活血解毒透痧法為主有１０例，症勢比較嚴重，頭面不見疹或極少，而疹色紫暗、暗紅或暗淡，以及有出血性者，舌均紅絳，顯係血分鬱熱，毒向內陷的表現，屬逆證。

經用活血解毒法後，使血活氣行，麻疹發齊，疹毒外泄而愈。