【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

二診（１１月２８日）：藥後氣促頓減，夜臥仍覺鼻塞氣憋吸難，呃氣尚有，寐則寢汗，苔化薄潤。

思之，病已２年，中氣虛耗，氣機升降逆調，略輔補氣之品以升清降逆。

藥用沉香（後下）３克、赭石（先入）２０克、蘇梗６克、陳皮５克、炙黃耆６克、太子參６克、焦白朮９克、茯苓９克、防風５克、炒白芍６克、炙甘草３克，６劑。

 

tan2818

【名案評析】

三診（１２月５日）：自服補氣降逆劑以來，呼吸明顯改善，夜能平臥，入睡尚有輕度鼾聲，病雖向愈，但未斷根，體質虛耗，再擬調元以善其後。

炙黃耆９克、太子參９克、炙甘草３克、焦白朮９克、沉香（後下）３克、赭石（先入）２０克、炒白芍６克、天花粉９克。

上方調治半月，患兒呼吸恢復正常，雖有哭鬧，也未引發氣憋。

今年又因他疾前來就診，詢之，其母云：１年來曾有數次外感發熱，而氣逆喘憋未作，全家欣慰。

tan2818

【名案評析】

［評析］本病現代醫學稱謂「增殖體肥大」，病發即見鼻塞吸難，張口呼吸，動則氣促，睡有鼾聲，患兒消瘦明顯，精神委靡，面白光貧血，西醫認為是「增殖體面容」，曾經手術２次，仍未根治。

中醫辨證以其病發即氣憋吸難不能臥，近似「喉風症」之喉部通氣障礙。

然喉風症來勢迅猛，甚則窒息，危殆立至，故又稱「走馬風」、「纏喉風」。

本例患兒雖見呼吸不利，氣憋吸難反復發作，然時發時止，病程已有２年，顯然異於「喉風症」。

董氏謂此實非器質性病變，不可受前醫診斷增殖體病名所框囿，單從局部著眼見症治症，難收成效。

病係外感發熱後氣機逆亂，衝氣上逆挾痰迫肺，肺竅失宣而胸滿氣憋，此喘逆迫促所由來也。

病理既明，應從整體出發，當效法仲聖治傷寒汗吐下後，心下痞硬，噫氣不除，旋覆代赭湯之意。

藥選赭石，取其質重善以鎮衝降逆，沉香味辛體重，能升能降，氣雄橫行，有通天徹地之功，故《藥品正義》謂其：「若怪異諸病，以此佐攻痰藥，能降氣安神。

兩味相合為君，益增其降逆平喘之力，再配以桑皮、葶藶、杏貝瀉肺化痰。

藥下痰濁雖化，但喘逆噫氣未平，因細思患兒病久，中氣必已虛損，衝氣乘虛上干，填塞胸膺，排擠胸中大氣，使之下陷而吸難，應從「虛」字著眼。

憶張錫純組參赭鎮氣湯，參赭同用治陰陽兩虛之喘逆迫促，能納氣歸原，亦治衝氣上干，填塞胸臆之滿悶，而仲聖旋覆代赭本有人參，也因元氣之虛也。

故於次診加入參朮耆以補下陷之元氣，佐以沉、赭調氣升清以降逆，上宣肺竅，下平衝逆。

病理藥理契合，氣機調暢，則喘促氣憋終獲痊癒。

 

tan2818

【名案評析】

四、腹痛案陳某，女，８歲，門診號６６８４９。

１９８７年１０月２３日初診。

腹痛８月餘，病初由當地醫治未效，後在某軍區療養院住院治療月餘，經服中西藥物腹痛未減，下利不止，半月前來滬，至上海某醫科大學附屬醫院住院檢查治療，病情加重，２天前自動出院。

出院診斷：①Ⅲ度營養不良。

②腸繫膜腫瘤？

③腸結核？

今由其父雙手托抱而入診室。

診見患兒身體羸弱，四肢萎軟，大肉已脫，神情淡漠，精神委頓，語聲低微。

一周來湯水不進全靠靜脈輸液。

腹部硬滿，按之疼痛，痛無定處，以下腹為主。

大便泄利，日３～４次，有黏凍。

下肢浮腫，壓之凹陷不起，小便清長，舌苔黃膩質乾，脈沉細。

診斷為脾土衰敗，腸胃虛憊，亟擬扶元溫下。

處方：附子９克、肉桂粉３克（後下）、炮薑３克、黨參９克、烏梅６克、細辛３克、五味子３克、川椒目３克（炒出汗）、粳米３０克、甘草３克，７劑，日服１劑。

 

tan2818

【名案評析】

１１月１日二診：腹部已軟，按之仍痛，下肢浮腫漸消，下利已止，大便溏薄無黏凍，日１～２次，能進少量米湯，是獲胃氣則生，仍宗前法續治。

處方：淡附片９克、肉桂粉３克（後下）、炮薑３克、烏梅６克、黨參９克、焦白朮５克、肉豆蔻６克、炒懷山藥１０克、廣木香５克、粳米３０克、甘草３克。

１１月１２日三診：腹痛已解，下利已止，大便正常，下肢浮腫已消，精神漸復，每餐能進一小碗稀粥。

原方１０劑帶回當地調治。

［評析］本例患兒腹痛８月，病勢危重，症情復雜，虛實相兼，但總參四診，病之本乃由中焦虛寒而起，脾土大損，失治曠日，運納無權，以至氣血俱耗，損陰及陽，由太陰累及厥陰，太陰厥陰同病，故腹痛下利不止，經用金匱附子粳米湯合烏梅丸加減，以救陰扶陽，使元氣漸復，沉屙霍然告痊。

tan2818

【名案評析】

五、熱病案郭某，女，６歲，住上海市普陀區澳門路６６弄１２８號。

１９９４年１１月１７日門診：患兒自今年５月起間歇性弛張發熱，每次４至７天，最高體溫達４０４℃，發熱時神委，乏力，納呆，並伴有寒戰。

先住市一醫院診治，查無確診，後兒科醫院經血培養、胸片、Ｂ超、心掃描、肝脾ＣＴ，以及查找瘧原蟲、紅斑狼瘡細胞、肥達氏反應、骨髓象等各項檢查，均無陽性發現，惟血沉３０ｍｍ／小時。

曾請院外專家二次大會診，經各種西藥治療，發熱依然如故。

因病無好轉，診斷仍為「發熱待查」，又要「腰穿刺」檢查，家屬不允，自訴已耗資７萬餘元，要求出院，轉請中醫治療。

有人曾作少陽證治，用小柴胡湯而無功，以少陽證不可能逗留如此之久也。

今辨證：見經常寒顫發熱，熱甚時４０℃以上，汗出淋漓，肢冷。

住院７個月，持續發熱。

來診時精神委靡，面色無華，舌淡苔薄，神安不躁，脈微細，但重按尚有力。

根據上述情況，從「久」字著眼，以久病必虛，深入少陰；

又根據形神、脈象，則為內有鬱陽，故治以附子湯，甘溫以和少陰之熱，加桂枝以通陽，而制寒戰高熱大汗也。

處方：桂枝３克、附片５克、炒白芍６克、太子參６克、茯苓９克、青蒿９克、白薇９克、花粉９克、炙甘草３克，５劑。

tan2818

【名案評析】

二診：服上藥２劑後，熱度不作，舌淨無苔，胃納正常，便下通調。

再以附子湯加味。

處方：太子參９克、淡附片４克、炒白芍６克、焦白朮９克、茯苓９克、青蒿９克、白薇９克、川石斛３克、炙甘草３克，５劑。

三診：病情穩定，下方調理之。

處方：白參須６克（另燉代茶）、焦白朮９克、茯苓９克、生扁豆９克、炒穀麥芽各９克、清甘草３克，７劑。

tan2818

【名案評析】

［評析］患兒間歇發熱已７個月，辨證首先從「久」字著眼，以久病必「虛」也。

又經細察詳辨，患兒精神委靡，面色無華，脈息微細，但重按有力，此乃病邪雖已深入少陰，而形體尚有實處，且中有鬱陽，而發熱乃係假像。

少陰病主證為脈微細，但欲寐，寐字作活看，亦可作靜而不躁解。

本例患兒的脈證符合少陰證，故治從少陰，方用仲景附子湯主之，甘溫退大熱，熱病用熱藥，為反治之法。

方中附子溫陽扶正；

白芍和血；

太子參、茯苓、甘草益氣健脾；

花粉補虛安中；

用桂枝一藥者，因內有鬱陽，取其通陽，以制寒戰高熱，且使有汗能止也；

配以青蒿、白薇，乃可治陽氣浮越熱盛之要藥，故有熱者倍之。

辨證精確，投藥中的，故２劑熱退。

複診再予上方化裁，發熱不作，療效鞏固。

再經調理，康復而安。

 

tan2818

【名案評析】

六、腎結石案周某某，男，９歲，１９９３年９月４日初診為腎積水症，檢查兩腎有泥沙樣結石，病已４年，曾作２次手術，未能根除。

形體虛浮，汗出淋漓，小便不暢，面目黧黑，形神委靡，腰腎時痛，舌質淡胖，苔潤，兩脈沉細軟弱。

病程太久，且甚復雜，腎陽虛耗，不能運水，治療屬難。

近日稍有感冒，先擬真武湯加味主之。

茯苓２０克、生白朮１０克、白芍２０克、淡附片５克、懷牛膝９克、防風６克、炙黃耆１０克、車前子（包）１５克、生薑３片。

二診：服上方１４劑，邪化胃和，小溲時短時長，且有沉澱，近日Ｂ超複查，腎陽漸復，病情好轉，水運尚差，仍宗原意，茯苓３０克、焦白朮１０克、生薑３片、淡附片５克、炙黃耆９克、仙靈脾１０克、炒白芍１５克、懷牛膝１０克、車前子（包）１５克，７劑三診：據述昨日小溲中有細石２粒，尿已通暢，時有沉澱，納可便溏，舌苔薄膩。

自訴係有食傷。

形神面色基本恢復，再以溫運兼理積滯。

川朴５克、茯苓３０克、焦白朮１０克、製蒼朮９克、淡附片３克、懷牛膝９克、炒神麯９克、陳皮５克、廣木香３克、車前子（包）１０克，７劑。

 

tan2818

【名案評析】

四診：小溲有芝麻樣細粒瀉下，舌淨便調，納和色潤，再擬徐進調補。

黨參６克、焦白朮９克、茯苓３０克、懷牛膝１０克、淡附片３克、泡米仁１０克、杜仲１０克、仙靈脾１０克、懷山１０克。

五診：上法調治１月，小溲通暢，尿量見多，達３０００ｍｌ／日，沙石數枚同下（見於瓷盆底），脈細有力，舌仍淡白，症情穩定，再擬上方加熟地１５克，調補鞏固。

半年以後，經詳細檢查，沙石盡去，腎氣亦復，已上學。

 

tan2818

【名案評析】

［評析］西醫診斷為右腎積水和積石（泥沙樣石）。

二次手術治療並服各種西藥，一年多來，病情如前。

小溲涓滴不利，沙石不能下來，且見面目黧黑，形神委靡，腰腎時痛。

經過細察，兩脈細弱，舌淡而胖，神委無力，病情沉重，非比等閒。

從中醫角度對此病詳察之下，乃腎氣大耗，整體極度陽衰，陽不濟陰，不能運水下輸，沙石更無出路。

此非一般常法所能見功。

旋思張仲景《傷寒論》有「真武湯」一方可溫陽利水之法（內含茯苓、白朮、附子、白芍、生薑）。

應用此方，再加牛膝、車前兩藥以協助之，且加重生薑、茯苓用量以溫通，充分調動周身陽氣，集中於腎。

迭進溫陽之劑，腎陽充足，推動氣化，水道暢通，泥沙雜質，自能隨之而下，腎氣隨之而復。

tan2818

【名案評析】

七、亞敗血症案楊某，女，１０歲，１９９２年１１月９日初診：原有變應性亞敗血症病史，不規則發熱，皮疹持續不退，住院兩次，檢查血象：ＷＢＣ２～３萬／ｍｍ３，Ｎ８８～８９％；

ＥＳＲ４９～３４／ｈ；

黏蛋白１５２；

骨穿塗片示感染骨髓象；

ＥＫＧ示竇性心動過速，Ｔ波變化。

病已２年，曾應用強的松，近又住院服倍他米松，８片／日，病程２年，如減少半片，病情就反跳，如用中藥清熱解毒，病情只重不輕。

董氏通過①望診，滿月臉，兩顴紅赤，自訴灼燙難忍，然視其舌質淡胖而嫩，苔白厚膩，形神不振；

②問診，低熱不清，胸悶氣促，膝關節疼痛，大便時泄，小溲清長；

③聞診，語音低弱，委靡無力；

④切診，脈沉細微，按腹滿軟。

因服激素，胃納頗佳。

按四診所得分析，斷其為風寒濕三邪所困，非大劑溫振陽氣散寒化濕，不足以驅陰霾。

藥用川草烏、桂枝、附塊、乾薑、蒼朮、川朴、牛膝、生薑、茯苓、木香等。

服用一周，藥後平穩。

二診續加仙茅、仙靈脾增其溫腎通陽之力，病情逐步緩解，激素遞減。

前後服藥３個月，厚苔化盡，寒濕漸蠲，各項化驗基本正常，激素劑減大半，獲准出院。

久病陽氣衰微，今見陽氣漸復，陰寒盡化，出現陽復陰耗現象，上方去川草烏、蒼朮、乾薑，增入護陰養血之品，使陰陽平衡，速其康復，終至停服激素，諸症向愈，目前已上學復課。

 

tan2818

【名案評析】

［評析］本案亞敗血症，中醫無此病名，以發熱持久，關節疼痛為主症，視其激素面容，紅赤灼燙，難以忍受，低熱不楚，似為熱痹。

然從舌質淡胖，苔白厚膩，神委音低，脈微沉細，便泄溲清，則為裡寒濕盛，病已２年，是以陽氣衰微為本。

辨證求因，抓住病本，分清陰陽寒熱，立法選方絲絲入扣，藥隨症變而能救治重危難症。

此為董氏辨證論治，望診為重之精深功力。

告誡吾輩曰：西醫診斷的病名和理化測驗資料，理應慎重作參考，但切不可被框限而無所適從，激素只能治標，不能治本。

仍須熟研醫籍，明理識病，辨證施治。

「非有定識於平時，曷克有定力於片刻耶？

醫論醫話

tan2818

【名案評析】

一、中醫要現代化不要西醫化中醫現代化同中醫西醫化，是兩個不同的概念。

但是有些同志卻認為中醫西醫化，就是中醫現代化。

如果這樣來理解，那麼中醫就會變成不倫不類的西醫（社會上已出現這種現象）。

這樣不但對中醫現代化造成阻力，而且會導致中醫自身的消亡。

這的確是令人擔憂的。

祖國醫學是偉大的寶庫，已為人們所公認。

其特點和優點，對後學的啟示，其功非少。

我們在學習古人的臨床經驗時，如能運用巧思，則常會獲得意想不到的療效。

茲舉兩個病例。

tan2818

【名案評析】

一名男孩４歲，患肺膿瘍，經西醫用大量抗生素及體位引流術後，熱毒已退，膿瘍基本控制，但兩個月來數次胸透，患者右上肺膿瘍空洞始終不能吸收；

且因體弱，不宜外科手術，於是改請中醫治療。

經過仔細觀察，見其毛髮焦枯，拔之即起，苔膩口臭，腹滿便泄，胃口不開。

追問知其早有諸症，故診斷其疳積在前，肺癰在後。

推理而論，脾胃早虛，其肺空洞之不吸收，乃脾胃土虛不能生肺金也。

於是使用消疳扶脾之法，同時幾次針刺四縫穴，放出多量黏液。

兩周以後，再胸透，空洞完全癒合，患者形體豐潤，痊癒出院。

這叫培土生金法。

另一個病例，是塑膠廠女工，３２歲。

患乾咳月餘，日夜不輟。

用西藥抗生素、止咳劑，甚至可待因等，以及用中藥宣肺清肺法，而咳始終不止，困頓萬狀，求治於余。

細察病情，舌脈無變，形體無損，胸透正常，只是乾咳。

但自訴性情躁急，這一提示，悟及尤在涇所言「乾咳無痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也」。

其方用烏梅、牡蠣、當歸、白芍、川連、茯苓、甘草，藥只７味，且無止咳之品。

師其法而僅服３劑，月餘乾咳就此得安；

再服３劑，其咳霍失，這是制木安金法，想想古人誠不我欺也。

由上二例，可以一隅反三。

至於其他疑難疾病，前賢觸類旁通的不計其數，足證祖國醫學的特點和優點。

tan2818

【名案評析】

也有人說，中醫只能治慢性雜病，不能治急性熱病。

這是片面的。

中醫治熱病，方法很多，但重在給病邪以出路。

傷寒病邪在表以發汗，實熱在腑用下法，濕熱內滯則滲利，實邪逗留膈上用吐法，它如麻疹齊透而毒泄，痘瘡結痂而毒盡，等等。

這些都是對熱病給出路，中醫叫做開門逐盜，邪祛而安，這樣遺患很少。

當然，時代在進步，科學在發展，我們不能墨守成規，囿於一隅，而必須吸收新知識。

余認為，中醫要現代化，首先中醫本身要加強，要堅定不移地站穩中醫的立場。

我們應對中西醫學不同的理論體系保持清晰的頭腦，使之逐步地結合，進而殊途同歸。

如果離開歷經千錘百煉的古典論述，而欲完成中醫現代化，猶似無源之水，無本之木。

中醫治病，重在理法方藥，其方其藥，都需由醫生根據理法來指揮。

但長久以來，醫藥界卻存在著由藥物來指揮醫生的流弊。

把一病一方羅列案前，按圖索驥；

也有簡單化地把某藥某方製成「成藥」，固定地來治某症或某病，而拋棄了中醫辨證論治的原則。

這種不要中醫傳統的做法，是另一種將中醫西醫化的表現，即使一時取效，也是偶合，對此，亦須引起重視。

總之，疾病的發生和發展，有其初期、中期和末期的過程。

特別是急性熱病在這三期中變化更多而迅速；

其每期的轉化，決不會全然一樣，有因人因時因地之差異。

醫生在處理上，難道可以以不變應萬變嗎？

前哲對各種疾病在不同階段中，就有不同的方法和措施，我們不能刻舟求劍，膠柱鼓瑟。

中醫確是我國的國寶，我們不能把她當做古董，更不應在研究中說什麼守舊、復古。

只要我們堅持不斷地推陳出新，祖國醫學這顆學術明珠，一定會重放光芒，永葆青春。

tan2818

【名案評析】

二、小兒用藥六字訣育兒誠難，醫之治小兒病為尤難。

以呱呱繈褓，啼哭無端，疾病屙癢，不能自白。

且藏府柔弱，易虛易實，易寒易熱，用藥一或不當，最易變起倉卒。

昔閻孝忠有「五難」之歎，張景岳則曰：甯治十男婦，莫治一小兒。

於此可見兒科業醫者之不易也。

然而天下之父母者，孰不愛其子女，偶罹疾患，必求諸醫，則醫者之責，不亦重且巨乎。

余操斯業也，已５０年矣。

自思倘能以幼吾幼之心，推而及之於幼人之幼，兢兢業業，不敢自怠。

因之施方用藥勤求古訓，博采眾法。

尤以芽嫩之質，藏氣清靈，隨撥隨轉，峻烈之劑，未敢輕投，況一有藥誤，禍患無窮也。

有鑒於斯，歷經琢礪，爰擬用藥六字決，為後學者備之以作參考。

 

tan2818

【名案評析】

１「輕」。

輕有兩端，其一為處方應輕，如外感風寒，表實麻黃湯，表虛桂枝湯，前以散寒，後以和營，則邪祛表和，其熱自解。

如是感受風溫風熱，則桑葉、薄荷、荊防連翹之類清涼解肌，疏化即可退熱。

此均輕可去其實之輕也。

常見寒閉熱盛而驚厥者，此因高熱不能勝任也。

不可投鎮驚之品，反能引邪入裡；

因其病在太陽，必須解表，方為正治。

當然，乙腦、腦膜炎則須另法治之。

其二為用量應輕。

小兒腸胃嬌嫩，金石重鎮，慎需考慮。

即藥量過重，亦犯胃氣。

小兒之生長發育全賴脾胃生化之源，況百病以胃氣為本。

如胃氣一耗，能使胃不受藥，病既不利，抑且傷正。

然必根據其病情，輕重適宜，以不能影響其胃氣為必要。

 

tan2818

【名案評析】

２「巧」。

巧者，巧妙之謂也。

古人治病每多巧思，往往於眾人所用方中加藥一味即可獲效。

如《冷廬醫話》記述，宋徽宗食冰太過，患脾疾（即腹瀉），楊吉老進大理中丸；

上曰：服之屢矣。

楊曰：疾因食冰，請以冰煎，此治受病之源也。

果愈。

實質上此即仲師白通湯加膽汁人尿之變法也。

又，徐靈胎治一人患嘔吐，醫曾用二妙丸不效，徐加茶子四兩煮湯服之遂愈。

因其病茶積，故用此為引經藥也。

近人程門雪氏，為一代名家，早年治一慢性泄瀉病人，用調理脾腎法醫治，久而無效。

後病者帶程之方，到滬上名醫王仲奇處診治，王氏索閱程方，凝思片刻，在原方上提筆批曰：此方可服，再加蛇含石四錢，揮之使去，病者未便多問，照方服用。

不料這張屢服不效的藥方，僅增一味後，只服數劑，多年宿疾，竟告痊癒（摘自上海中醫藥雜誌中「裘老論醫篇」）。

說明匠心巧裁，令人嘆服。

余於臨床，嘗治頑固之嬰兒泄瀉，中西藥治無效；

遂從母乳方面考慮，對乳母作了蹲踞、踝膝反射試驗，測知有隱性腳氣病存在，致使患兒缺乏維生素Ｂ１而久泄不愈。

停服母乳，調治即愈。

此亦法外之法也。

這類病兒臨床很多，尋索巧思，明其病因，見效如神。

 

tan2818

【名案評析】

３「簡」。

簡者，精簡之謂也。

醫之治病，用藥切忌蕪雜。

蕪雜則藥力分散，反會影響療效。

嘗見，以為病之不痊也，藥量不足也而倍之，藥味不敷也而增之。

此捨本逐末，宋人揠苗助長之蠢舉也。

醫能明其理，熟其法，則處方也簡，選藥也精。

前輩名哲，每多三、五、七味，對症發藥；

雖危重之候，獲效迅速。

以余之實驗，確是如此。