【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

三診：又服藥３付後，目赤已退，低熱穩定，但仍腹熱心煩，睡眠不實。

舌尖紅轉為微紅，舌中及根部苔灰黃已有化薄趨勢，脈象右弱左微弦。

此為氣血臟腑功能失於調節，再以清餘熱而涼肝明目，佐以健脾化濕安神。

處方：黃芩１０克、青蒿１０克、山梔１０克、銀柴胡１０克、生牡蠣１５克、生石膏１５克、珍珠母２０克、茯神１０克、鱉甲１０克、生白芍１０克、西洋參３克（另煎兌入）、知母１０克、羚羊角粉．６克（分沖）。

 

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【名案評析】

四診：服藥４劑後，腹熱減輕，體溫有下降趨勢（３７．３～３７．４℃），心悸失眠，舌尖微紅，苔膩。

大便溏好轉，日行２～３次，脈細數。

此為內火漸潛，再以原法出入。

處方：枸杞子１０克、菊花１０克、黃柏６克、知母１０克、生石膏１５克、車前子１０克（包）、扁豆１５克、黃芩１０克、青蒿１０克、西洋參３克（另煎兌入）、羚羊角粉０．３克（分沖）、生白芍１０克、珍珠母２０克。

 

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【名案評析】

五診：熱退神怡，腹熱已去，寐納均佳，體溫３６．８℃。

脈象細數轉緩，舌苔薄膩。

再以養陰清熱，平肝化濁，標本結合治之。

處方：石斛１０克、西洋參３克（另煎兌入）、蘆根２０克、珍珠母２０克、元參１０克、生地１０克、菊花１０克、生石膏１５克、知母１０克、功勞葉１５克、白蒺藜１０克、炒棗仁１０克、牛膝１５克、茯苓１５克。

依上方加減，服藥月餘，體溫正常（３６．７～３６．３℃）；

血化驗複查，血沉、抗「Ｏ」、補體、α球蛋白、血清鐵蛋白等均下降或恢復正常；

血壓１５．６／９．１ｋＰａ，心率６４～８０次／分，病癒出院。

 

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【名案評析】

［評析］本案低熱月餘不退，乃係冬溫損傷肺腎之陰，肝熱上乘而為病。

董氏先以清肺養陰、化痰泄火之劑治療，使熱勢下降，目赤轉淡。

肺熱見退後，又以西洋參益氣養陰，菊花、穀精草、白蒺藜清肝明目，石斛、花粉、玉竹、葛根養陰生津，青蒿以清其虛熱，扁豆健脾和中。

三診目赤已退，頭痛亦除，惟睡眠不實，腹熱心煩，以玉女煎及青蒿鱉甲湯加減。

青蒿芳香逐穢開絡，鱉甲、牡蠣護陰且能入陰絡搜邪；

邪熱傷陰則用知母、銀柴胡、生石膏、白芍等清熱養陰；

茯神、棗仁安神強心，藥後熱退神怡，睡眠亦安。

又以養陰清熱平肝化濁之劑，以收其功。

後加用功勞葉者，取其恢復體力，標本同治，使低熱日久不退之症獲愈。

 

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【名案評析】

三、回陽救逆法治癒熱極陽衰案徐某某，男，９７歲。

初診：１９８６年３月２７日。

主訴：素患高血壓、糖尿病、冠心病。

１９８６年３月２３日起體溫升高至３９．９℃，精神不振，嗜睡，進而昏迷，呼吸急促（４４次／分），心率１４０次／分，血壓２３．４／１４．３ｋＰａ。

３月２４日心電圖示急性前間壁心肌梗塞。

處於病危狀態，中西醫治療效果不佳。

３月２７日請董氏會診。

診查：四肢厥冷，手涼至肘，體溫已降（３７．５℃），大便日行四次。

脈左沉細，右細微欲絕。

治法：慮其驟生厥脫之變，急用益氣回陽，以救厥逆。

方以四逆湯合附子湯加減。

處方：淡附片１０克、生曬參１０克、麥冬１０克、川貝６克、桂枝６克、赤芍１０克、丹參１５克、銀花１０克、連翹１０克、茯苓１５克、乾薑３克、炙甘草５克。

每劑煎１５０毫升，每兩小時服３０毫升。

 

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【名案評析】

二診：服藥兩劑後手足見溫，指梢較涼。

心電圖較前好轉，心律齊，血壓１４．３／７．８ｋＰａ。

胸片示左肺野清，右下肺炎已大部分吸收。

病情穩定，有笑容，能答問，舌淡紅少津，苔薄黃，脈沉細。

原方去乾薑，加白芍１０克，附片改５克。

續服藥兩劑。

三診：病情平穩，神志清楚，手足已溫暖如常，停用降壓西藥，血壓仍維持在１５．６／７．８ｋＰａ，體溫、血常規化驗正常。

舌淡紅苔薄白，脈細略弦。

更以益氣養陰兼清餘熱之法。

處方：太子參３０克、麥冬１５克、五味子８克、銀花１２克、連翹１５克、葛根１０克、黃芩１０克、川貝１０克、炙甘草５克。

每日一劑，以調養之。

四診：胸片顯示肺炎已完全吸收，兩肺野清晰。

去掉鼻飼管，自己能用餐，每日進食２００克，牛奶４００毫升。

４月１９日心電圖示：急性心肌梗塞已進入恢復期，自覺無不適，精神好，要求出院。

 

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【名案評析】

［評析］本例為９７歲高齡患者，素患多種慢性疾患。

此次發病，乃失血及手術之後罹患雙側肺炎，同時再次發生急性心肌梗塞，初體溫高達３９．９℃，神疲嗜睡，進而昏迷，雖經中西醫治療，其效不佳。

後體溫驟降，危在旦夕，故請董氏會診。

其時四肢厥冷，手涼至肘，大便日行四次，脈沉細微欲絕，已成厥脫之變。

董氏據證立法，急投益氣回陽以救厥脫之劑，用四逆湯合附子湯加減，服藥二劑病情即見明顯好轉，肺炎大部吸收。

為促其康復，同時防備余焰升騰，再擬益氣養陰兼清餘熱之法，終使氣充津足而餘熱清解，正勝邪退而轉危為安。

如此危急重症，取效之神速，充分顯示出董氏之膽識和豐富的臨床經驗。

 

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【名案評析】

四、疏調肝木、多法聯用治癒頑固鬱證案崔某某，女，２６歲。

初診：１９８２年９月６日。

主訴：心煩、意亂，悲傷欲哭近１０年。

１０年間曾多處就醫而療效不佳，近來又因情緒波動而病情加重，伴見心慌膽小，頭痛，胸悶，咽堵，行經時諸症更甚，雙乳脹痛，舌微紅，苔薄黃而膩。

辨證：證屬肝經氣火上擾，痰濕中阻。

治法：疏肝瀉火，滌痰安神。

處方：旋覆花１０克（包）、廣鬱金１０克、香附１０克、琥珀３克（衝）、朱砂１．５克（衝）、龍齒１５克（先下）、磁石１５克、丹參１０克、浮小麥１５克、炙甘草５克、大棗５枚。

 

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【名案評析】

二診：（９月２３日）服上方６劑後，又加減繼服了６劑，心煩意亂有所好轉，自覺胸悶，咽中有痰，偏頭痛，舌有齒痕，舌質偏淡，中心裂痕，脈滑。

處方：旋覆花１０克（包）、廣鬱金１０克、半夏１０克、陳皮１０克、茯苓１０克、膽星６克、遠志１０克、川貝５克、黨參１２克、白朮１０克、炙甘草５克。

三診：（１０月１０日）經前覺心慌、痰多、喜哭，頭腦不清，心中煩亂，月經期間右側頭痛，噁心、口乾，自覺熱氣上衝，舌紅、苔黃膩。

處方：生龍牡各２０克、浮小麥１５克、炙甘草５克、大棗５枚、川芎１０克、菊花１０克、鉤藤１０克、半夏１０克、茯苓１０克、黃芩１０克、礞石１０克（先下）。

四診：（１９８３年３月２４日）間斷服上藥症狀相對平穩，但近日又感睡眠不實，夢多，經期乳房脹痛，咽痛，舌紅少苔，脈細弦。

處方：生地１０克、元參１０克、生牡蠣２０克（先下）、地骨皮１０克、山豆根６克、桔梗６克、丹皮１０克、赤芍１０克、生甘草３克、川芎１０克、菊花１０克。

 

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【名案評析】

五診：服藥一周後睡眠好轉，自覺頭腦不清，頭眩，覺有氣向上衝，舌紅，中間有裂痕，脈細弦。

處方：桑葉１０克、菊花１０克、白蒺藜１０克、生石決明３０克（先下）、鉤藤１０克、決明子１０克、菖蒲５克、遠志５克、茯神１０克、琥珀３克（衝）、朱砂０．９克（衝）。

六診：（４月５日）服上藥後，諸證好轉，自覺心中較平穩，經至胸脹，舌苔薄黃，脈細弦。

治以疏肝調經，鎮心安神。

處方：柴胡６克、香附１０克、廣鬱金１０克、茺蔚子１０克、當歸１０克、白芍１０克、生牡蠣２０克（先下）、綠萼梅６克、金鈴子１０克、元胡５克、桑寄生１０克。

經上述調治，諸證悉除，可以正常生活工作。

 

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【名案評析】

［評析］本例為青年女性患者，平素性情急躁，近１０年來出現心煩意亂、悲傷欲哭，而每值月經來潮之際症情加重。

中醫學認為，「肝為女子之先天」，「性喜條達而惡抑鬱」。

今患者素有肝鬱，經期陰血耗損則肝鬱加劇，氣鬱化火，擾亂心營，故發為是證。

由於火鬱灼津，煉液為痰，以致痰氣交阻，加之氣火上擾，故見頭痛、胸悶、咽堵等症；

因氣陰暗耗而心膽虛怯，故又見心慌膽小的表現。

據此董氏以疏肝瀉火、滌痰安神為主要治法，先用旋覆鬱金湯合甘麥大棗湯加減疏肝解鬱、鎮心安神，繼以益氣化痰、養心安神、清肝熄風為治，最後用疏肝調經、鎮心安神為治而收功。

總之，本例治療總不離心肝二經，而以解鬱化痰、鎮心安神為基本治法，其處方遣藥既有原則性，同時又有靈活性，充分體現了辨證論治的優越性。

 

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【名案評析】

五、清熱化濕、活血化瘀治癒重症黃疸案李某某，男，４４歲。

初診：１９７７年８月２６日。

主訴：１９７５年患急性黃疸型肝炎，經治療後好轉，但常反復出現右脅部疼痛。

近一個月來黃疸逐漸加深，黃色鮮明如橘子色，伴小便短黃，大便乾結，納食尚可，右脅及胃脘部脹滿疼痛，下肢輕度浮腫。

按腹部平坦柔軟，未叩及移動性濁音，肝肋下１．５釐米，脾肋下１釐米，質中。

顏面及頸部有散在蜘蛛痣。

舌質紅，苔黃膩，脈弦數。

查肝功能：黃疸指數５０單位，凡登白試驗直接膽紅素（＋＋），間接膽紅素（＋），麝香草酚濁度１５單位，絮狀試驗（±），轉氨酶１０６單位。

蛋白電泳：Ａ５０％，α１６％，α２６％，β３％，γ３４％。

西醫診斷：黃疸型肝炎，早期肝硬化。

辨證：濕熱蘊結，土壅木鬱，膽液外泄。

治法：清熱利濕退黃。

處方：茵陳３０克、梔子１０克、大黃５克、龍膽草１０克、鬱金１０克、車前子１０克（包）、黃柏１０克、黃芩１０克、滑石１２克。

 

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【名案評析】

二診：（９月１０日）服上藥１２劑，藥後大便通暢，小便黃赤如茶，量增多，右脅痛及脘脹滿均減輕，黃疸漸退，精神狀況好轉，舌暗紅，苔黃膩，原方加柴胡、赤茯苓。

處方：柴胡１０克、茵陳３０克、梔子１０克、大黃５克、龍膽草１０克、鬱金１０克、車前子１０克（包）、赤茯苓１２克、黃柏１０克、黃芩１０克、滑石１２克。

三診：（９月１６日）服上方６劑，黃疸消退，肝區按之稍有脹痛，胸悶，納差，大便暢，蜘蛛痣（＋），舌質暗紅，苔黃膩化薄，脈弦細，前方加活血化瘀藥再進。

處方：柴胡１０克、茵陳３０克、梔子１０克、大黃１０克、丹參３０克、赤芍１２克、鬱金１２克、車前子３０克（包）、香附１０克、黃柏１０克、蒼朮１０克。

四診：（９月２６日）上方又服１０劑，諸症均減輕，再以上方出入續服近３０劑，諸症消失，複查肝功能及蛋白電泳均恢復正常，臨床治癒。

 

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【名案評析】

［評析］本案患者兩年前曾患急性黃疸型肝炎，雖然經過治療，但未完全治癒，其右脅部反復出現疼痛，表明肝的疏泄功能尚未完全恢復。

近月來黃疸逐漸加深，正是原病發作加重的表現。

其黃疸色黃鮮明，又見小便短赤，大便乾結，苔黃膩，脈弦數，當屬濕熱俱重之證。

又由於舊病遷延日久，不但木鬱土壅、肝脾不調，而且久病入絡，故又見下肢浮腫，頸面出現血痣，兩脅觸及痞塊，其病情已重可知。

《內經》云：「濕熱交蒸，民當病疸」，而《金匱》有「脾色必黃，瘀熱以行」的記載。

董氏宗經之旨，以茵陳蒿湯清利濕熱、通腑退黃，因熱毒瘀阻較重，故加龍膽草、黃柏、黃芩等苦寒之品以清泄肝膽之熱，加滑石、車前子利濕清熱使濕熱有去路，加鬱金解肝膽之鬱結以化瘀消疸。

黃疸消退以後，肝膽鬱阻未能立即消除，又於三診時，在清熱解毒利濕藥中加入香附、丹參、赤芍以行氣活血，加蒼朮燥濕理脾。

如是調治月餘，諸症得以消失，肝功能及蛋白電泳複查均恢復正常，病終告愈。

 

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【名案評析】

六、化痰熄風、通經活絡治癒腦瘤術後抽搐案李某某，男，２９歲。

初診：１９８５年６月１３日。

主訴：５年前因腦腫瘤行手術摘除，其後病情相對穩定，但近年經常身體抽搐，不能自我控制，發作時一小時多方能休止，狀如癇證。

舌暗紅苔黃而膩，脈弦滑。

辨證：風痰阻絡，內風擾動。

治法：化痰熄風。

處方：礞石１０克（先下）、沉香１．５克、黃芩１０克、酒軍３克（包）、朱砂０．６克（衝）、琥珀面３克（衝）、蜈蚣２條、全蠍３克、羚羊角粉０．６克（衝）、鉤藤１５克、清半夏１０克、膽星５克、白芍１０克。

 

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【名案評析】

二診：（６月２３日）服上藥１０劑，抽搐未發，藥證相符，尚有療效，原方加減出入，繼服。

處方：羚羊角粉０．６克（衝）、全蠍３克、蜈蚣２條、礞石１０克（先下）、沉香１．５克、黃芩１０克、酒軍３克（包）、朱砂０．６克（衝）、琥珀面３克（衝）、膽星５克、天竺黃１０克、白芍１０克、鉤藤１５克。

上方連服２０劑，症情基本平穩，抽搐未再發作。

 

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【名案評析】

［評析］本案患者以抽搐為主要臨床表現，其餘並無其他見症。

詢其病因，５年前曾行腦腫瘤摘除術，不能說與本例患者的病情無關。

一般認為，手術損傷可能有留瘀，但患者並無瘀血徵象。

董氏卻認為，其病機乃風痰阻絡，內風擾動所致。

而辨證要點，關鍵在於苔黃膩、脈弦滑，故治以化痰熄風，用礞石滾痰丸合琥珀鎮驚丸之意以擬方為治。

本方用礞石、膽星、半夏化痰，以羚羊角粉、全蠍、蜈蚣止痙熄風，配天竺黃清心經痰熱而開竅醒神，並豁痰定驚，用朱砂重鎮清熱安神，琥珀鎮驚通竅，黃芩清瀉中焦實火，酒軍導熱下行。

諸藥相伍，共奏清熱通腑，化痰通絡，熄風定痙，鎮驚安神之效。

一診抽搐即止，未再發作，二診鞏固療效。

董氏辨證之準確，用藥之精當，療效之快捷，經驗之豐富，已見一斑。

 

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【名案評析】

七、通竅活血化瘀法治癒頑固性頭痛案殷某某，男，３２歲。

初診：１９７６年７月１０日。

主訴：３年前開始頭痛，以左側為甚，初起輕微，痛呈陣發，近來頭痛發作頻繁，尤以春夏為劇。

此次發作已兩月餘，痛勢不減，痛甚頭皮抽掣，且伴噁心，飲食乏味，口苦，二便正常。

舌質紅，苔根黃膩，脈弦細。

西醫檢查：顱神經及眼底正常，無運動感覺障礙，反射正常，無錐體束徵。

顱腦超聲波檢查比例，（１格＝２釐米）右側顳部檢查，中線波３．８格，出波７格。

左側顳部檢查，中線波３．８格，出波７格。

結論：中線波未見明顯偏移。

診斷：血管性頭痛。

屢服中西藥物療效不顯。

辨證：瘀血頭痛。

治法：通竅活血化瘀。

 

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【名案評析】

處方：通竅活血湯化裁。

當歸１０克、赤芍６克、川芎１０克、桃仁６克、紅花６克、生薑１０克（切碎）、蔥白６克（切碎）、麝香０．１５克、黃酒２５０克。

每劑煎至一酒杯，麝香絹布包入藥汁再煎二、三沸取出（可用３次，即０．１５克麝香可作３劑藥用）。

每日服藥１劑，服３天，停３天。

上藥服１２劑後，頭痛諸症均除，隨訪５年餘，迄今未發。

 

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【名案評析】

［評析］本例患者頭痛已歷時三載，並曾屢用中西藥物治療，其效皆不顯，可謂病情頑固。

清代名醫王清任指出，凡頭痛用他方久治無效者，用通竅活血湯有效。

今患者雖無瘀血外症可察，但董氏仍宗其說，投以通竅活血湯治之，亦即宗「久痛入絡」之理。

本方以當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血消瘀，以蔥白、生薑辛溫通陽，再入麝香、黃酒辛溫透竅、通絡行瘀，並引藥上行直達巔頂。

雖然只診治一次，服藥僅１２劑，但３年之頑疾，從此告愈。

董氏對此指出，運用通竅活血湯化裁治療血管性頭痛，均有良好療效。

但在應用本方時，麝香、黃酒為重要之品，因黃酒溫通，麝香辛竄，可引藥直達病所，並能助活血消瘀藥溫通經絡，故而收效甚捷。