【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

［評析］慢性腎小球腎炎由於病程長、變症多，很難有一確切之中醫病名以代表，認為《素問》之「腎風」似頗切合，尿毒癥階段則與「腎厥」、「關格」相一致，可與其有關文獻中找到不少有益的資料。

慢性腎小球腎炎的致病因素比較復雜，脾腎兩虛為發病的內在因素，風、寒、濕、熱為其發病的誘因；

而臟腑、氣血、三焦氣化功能的失調，乃是構成本病發生的病理基礎。

在治療上應標本兼顧，補泄並施，益氣化瘀，通腑泄濁，庶可奏功。

 

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【名案評析】

慢性腎小球腎炎整個病程中，脾腎陽虛是主要證型，因此，溫補脾腎是重要的法則。

朱氏認為黃耆、仙靈脾、附子是關鍵性的藥物，除舌質紅絳，濕熱熾盛者外，均應選作主藥。

附子、仙靈脾不僅可以溫腎，而且還有腎上腺皮質激素樣作用；

黃耆益氣培本，促進血液迴圈，兼能利水，均有助於腎功能之恢復。

其他，則隨證用藥，因證制宜。

石韋有消除腎小球炎性病變，抑制過亢之衛氣之功。

近代研究，認為有抑制免疫反應之效。

尿蛋白＋＋～＋＋＋者可加重其用量至３０～６０克，配合仙鶴草、益母草，對消除尿蛋白有較佳之效。

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【名案評析】

慢性腎功能衰竭，腎虛為本，但濕熱、水毒、濁瘀為標，尤其在尿毒癥階段，更不能只治其本，不治標。

因此時血中尿素氮及肌酐的指標明顯升高，這是觀察尿毒癥輕重、進退的重要標誌，也為治療之關鍵所在。

在溫腎、補腎的同時，必須配合化濕熱、利水毒、泄濁瘀之品，才能有利於危機之逆轉。

六月雪、扡扡活、土茯苓、生大黃均為必用之品（脾虛甚者，大黃暫不用）。

如見濁陰上干，嘔吐頻作，服藥困難者，可用中藥保留灌腸（熟附片１０克、生大黃１０～２０克、生牡蠣３０克、生槐花３０克、白花蛇舌草３０克、丹參３０克）。

如血壓偏高者，去附片，加廣地龍１５克；

濕熱明顯者加生黃柏２０克、六月雪３０克，將上藥煎成１５０ｍｌ，待微溫後，以５０～８０滴／分速度保留灌腸，每日灌腸１～２次。

朱氏稱它為「中藥腸道透析法」，對嘔吐、厭食、乏力、高血壓及防止感染與出血，均有明顯作用，可降低血中尿素氮、肌酐，使之從腸道排出，還可降低血鉀，減輕腎周圍水腫，改善腎血流量，有利於腎功能之恢復。

如果尿毒癥嚴重，出現昏迷、抽搐時，還可靜脈推注「醒腦靜」（安宮牛黃丸製劑），每次２～４支，加入５０％葡萄糖液４０ｍｌ中，緩慢靜推，每６小時一次，一般次日即神清搐止，嘔吐亦緩，即改為每日１～２次，繼用３日，並予溫腎解毒、降逆泄濁、化瘀利水之品內服，可以度過危險期。

用冬蟲夏草研粉，每服０５克，日２次，有鞏固療效之功，或長期服用六味地黃丸（陽虛者用金匱腎氣丸）亦可。

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【名案評析】

四、類中風（腦溢血）案潘某某，女，４９歲，教師，１９８９年２月２６日初診。

主訴：右側肢體癱瘓兩個月。

病史：兩月前突然腦出血，神志不清，言語謇澀，右半側肢體癱瘓，經當地醫院搶救治療，神志已清，但語言仍不利，情緒急躁，癱瘓如故，手指拘攣顫抖，苔薄膩質紅，脈弦勁。

血壓時高時低。

病機：肝陽偏亢，痰熱阻滯，靈竅不利，絡脈失和。

治療：平肝陽，化痰熱，慧靈竅，和絡脈。

 

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【名案評析】

處方：嫩鉤藤２０克（後下）、廣地龍１２克、石菖蒲８克、遠志肉６克、生山楂３０克、懷牛膝１０克、豨薟草１５克、珍珠母３０克、川石斛１０克、生地黃１５克、黛蛤散１０克（包）、炙全蠍２克（研分吞）、炙僵蠶１０克。

８劑。

並囑其逐步加強活動鍛煉，淡飲食，節喜怒。

 

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【名案評析】

３月２日：藥後語謇較爽，拘攣之手指趨舒展，顫抖減而未已。

苔薄黃質紅，脈弦稍柔。

血壓：１９５／１２２ｋＰａ。

藥既合拍，勿須更張。

上方加黃耆２０克。

１０劑。

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【名案評析】

３月２２日：語言漸清，拘攣緩解，顫抖趨定，手足癱瘓亦逐步恢復，能持杖行走。

苔膩已化，質淡紅，脈微弦（血壓１８２／１１２ｋＰａ）。

症情穩定，再為善後。

生白芍１２克、川石斛１０克、生地黃１５克、甘杞子１０克、生牡蠣２０克、豨薟草１５克、桑寄生２０克、懷牛膝１０克、甘草５克。

１０劑。

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【名案評析】

４月１５日：已能活動自如，改予杞菊地黃丸，每早晚各服８粒以鞏固之。

一年後隨訪，患者已做輕工作。

 

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【名案評析】

［評析］類中風是一種主要見於中年以上的突發疾病，多表現為突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，言語謇澀，肢體偏癱。

由於起病急，變化快，故死亡率高，後遺症多。

中風之名首見於《內經》，但唐、宋以前，均以外風為主要因素，金元時代，始重視內因。

元?王履在其《醫經溯洄集》中指出：「殊不知因於風者，真中風。

因於火、因於氣、因於濕者，類中風，而非中風也。

將外風引起者名為「真中風」，內因引起者名為「類中風」，臨床所見，均為後者。

類中風因為症狀表現不同，而有卒中、大厥、偏枯、半身不遂等病名，與腦血管意外相似。

本病的成因比較復雜，但不外虛實兩大類。

精血衰耗，肝腎陰虛者為虛證；

肝陽偏亢、化火動風，夾有痰瘀者為實證。

又有中經絡、中臟腑之分，其輕者為中經絡，重者則多屬中臟腑，而中臟腑又有內閉、外脫兩種趨勢。

閉證又有陰閉、陽閉之別。

這在辨證施治上都有較大的參考價值。

 

tan2818

【名案評析】

在治療上，開竅、固脫是重要的急救措施，豁痰通絡、化瘀和絡是治標的常規大法；

滋養肝腎、調和陰陽才是治本的根本法則。

因為患者形體豐腴，而又常與高血壓及動脈硬化有關，所以在治療和預防上，還要強調體育活動的配合，才能取得滿意的效果。

本例類中風已兩個月，經搶救，神志雖清，但言語不利，肢體癱瘓，是痰瘀交阻，滯塞廉泉及脈絡之徵。

苔黃膩，舌質紅，脈弦勁乃肝腎陰虧，陽元未戢，痰熱阻滯的表現。

故在治療上採取滋益腎陰，平肝熄風，開竅化痰，活血祛瘀，通絡行滯並進。

鉤藤、地龍、珍珠母平肝潛陽。

全蠍、僵蠶熄風定痙，又能開瘀通絡，對語澀、偏癱、肢顫均有助益。

生地、石斛養陰生津，滋養肝腎。

石菖蒲有開竅、豁痰、理氣、活血之功，《本經》：「開心脈、補五臟，通九竅，明耳目，出聲音。

對語謇有效。

遠志配石菖蒲，更能增強利九竅、益智慧、聰明耳目之功。

豨薟草除對心煩、失眠、健忘有鎮靜安神，清熱平肝之功外，用治偏癱尤具卓效。

《履岩本草》：「醫軟癱風疾，筋脈軟弱。

《滇南本草》對其功效闡述更為明確：「治諸風，風濕症……半身不遂，口眼歪斜，痰氣壅盛，手足麻木。

所以《本草經疏》稱它是「祛風除濕、兼活血之要藥。

黛蛤散是清化痰熱的常用藥。

懷牛膝不僅能引血下行，降上炎之火，還能活血祛瘀，強壯筋骨，舒利關節。

彙集諸藥於一方，有協同加強之功，故奏效顯著。

 

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【名案評析】

二診由於氣火較戢，為促其痿廢之速復，故加補氣之黃耆。

以後症情，逐步穩定，隨證調治，而鞏固其效。

本病在辨證立法時，脈象和舌苔是重要的依據。

如舌紅苔黃，脈弦勁有力者，是肝陽亢旺，肝火熾盛；

如舌體胖嫩，舌質襯紫，或邊有瘀斑，脈虛大或細澀者，是氣虛血瘀；

倘舌苔厚膩，脈弦滑者，則為風痰阻滯。

在腦出血恢復期，半身不遂的偏癱患者，除應側重活血祛瘀，疏通經脈，又須參用益氣之品，才能達到血活氣行，經脈通暢，陰陽燮理之目的，王清任的補陽還五湯對此最為合拍。

 

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【醫論醫話】

一、心病證治點滴（一）冠心病用活血化瘀法之得失冠心病隸屬於祖國醫學「真心痛」、「胸痹」等疾病的範疇。

早在《內經》就有「厥心痛」，「痛如錐針刺其心。

「真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死」等記載。

漢?張仲景在《金匱要略》中不僅描述了「胸痹」的症狀：「胸背痛，短氣」，「心痛徹背，背痛徹心」，同時指出其脈「陽微陰弦」，揭示了陰乘陽位的病機。

仲景所創立的以溫陽散結為主的治療大法，為後世所宗。

究其意義，乃胸中陽微則陰寒上乘，於是心脈痹閉，血運不暢，不通則痛。

仲景以降，歷代醫家對心痛之認識有所發展，其中比較著名的如朱丹溪提出「心胃痛，須用劫藥，痛乃止，如倉猝散」。

《聖惠方》金鈴子散可治熱厥心痛；

危以林治「猝暴痛」用蘇合香丸，均有很高的療效。

 

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【醫論醫話】

而前輩醫家，針對此症之「心脈不通」，採用活血化瘀法者尤眾。

考活血化瘀法之應用，至少有２０００餘年歷史，《內經》成書約在周秦之際，其中已記載不少瘀血之病機及活血化瘀之治則；

《神農本草經》成書於漢之前，其中列載許多活血化瘀藥物。

現代對活血化瘀的研究更為深入，實踐證明，它對緩解心絞痛，降低血脂及改善心電圖均有較好的作用，不失為治療冠心病的一個重要途徑。

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【醫論醫話】

但是應當指出的是，目前有一種忽視辨證論治，濫用活血化瘀法的傾向，影響了科研工作的深入，妨礙了療效的提高。

須知冠心病有虛有實，即使實證，亦係本虛標實；

實證當化瘀宣通，虛證必須扶正養營；

若虛實不辨，一味化瘀，徒傷正氣，於病何益？

冠心病病位在心，但與其他諸臟均有密切的關係。

必須整體地、辨證地看待，才能使處方用藥吻合病機。

《內經》早有「腎心痛」、「胃心痛」、「肝心痛」、「肺痛」之說，可見五臟之滯，皆可發為心痛。

關於心病的證治大法，《難經》指出：「心其心者，調其營衛」。

清代名醫薛寶田先生推衍其義，謂「榮衛為血脈之所生，心為之主；

然榮衛起於中州，肝肺脾腎實助其養，養其四臟則心自安也。

（《北行日記》）此見甚是，而「養其四臟則心自安」之論，更是發前人所未發，堪作臨床指南。

譬如冠心病伴心氣不足，證見胸悶氣短，心痛隱隱，心悸殊甚，忐忑不安，口乾少津，苔薄，脈細澀者，治心必兼補中。

胃之大絡名虛裡，心悸殊甚，乃宗氣外泄。

此證忌用活血化瘀法，我常取生脈散合四君子湯加玉竹、桂枝、柏子仁（大量），以益心氣養心營，通心脈，兼扶中氣，收效較佳。

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【醫論醫話】

（二）復心陽則桂枝需用大量桂枝與甘草同用能復心陽，其義本《傷寒論》。

論中謂：「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。

過汗引起心陽虛，取此二味以復之，寓意良深。

陰為基，陰非陽不化。

桂枝能和營通陽，甘草既能養營補虛，又能宣通經脈，二味並用，剛柔互濟，心陽漸復，對心動過緩當有效。

心動過緩之由，總因心陽不足，心脈不通使然，一般均有心悸怔忡，胸悶氣短，頭暈目眩，甚則昏仆，脈細緩無力，或細澀，或浮緩等見症。

但有用此方不效者，我認為關鍵在於桂枝之用量是否得當，若拘泥於常規，藥力不及，則難取顯效，或致無效。

只有大劑量使用，方可收理想之療效。

我治心動過緩症，用桂枝一般從１０克開始，逐步遞增，常用至２４克，最多用３０克，直服至心率接近正常，或有口乾舌燥時，則將已用劑量略減２～３克，續服以資鞏固。

當然，辨證如不屬桂枝甘草湯證者，不在此列。

 

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【醫論醫話】

（三）治療病毒性心肌炎當注意解毒護心病毒性心肌炎臨床常見，一般由感受時邪或時病之後，出現異常疲勞、食欲減退、胸悶、胸痛、心悸怔忡、氣短、脈細數而促或伴見結代等一系列症狀；

心電圖示Ｑ－Ｔ間期延長，Ｔ波平坦或倒置，各種心率失常，如頻發過早搏動（二聯律、三聯律）及Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導阻滯，心動過速等。

治療必須見微知著，防微杜漸，不能囿於一般時感治療而貽誤病機。

此證的產生，係正氣虧虛，病邪內舍心包使然。

心虛則有心氣虛、心陰虛兩大類，假使在感邪之初，及早採用補心氣或益心陰並加用解毒之品，將對心肌炎有預防作用。

先師張次公先生盛讚人參敗毒散用人參之妙：方中人參非徒扶正以資汗源，且寓有護心之深意。

加減葳蕤湯用玉竹，其意亦然。

由於熱病易於傷津耗液，故心肌炎以心陰虛最為常見。

我治此症而致的心律失常，常取生脈散為主方，加玉竹、柏子仁、功勞葉養陰通絡；

琥珀鎮靜解毒，板藍根、連翹、白花蛇舌草、甘草清熱解毒。

近年來參用珠黃散內服，每次一支，一日二次，頗收佳效。

熱盛加苦參；

胸痛加參三七末、鬱金；

胸悶加娑羅子、合歡皮。

隨證變法，尚稱應手。

 

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【醫論醫話】

二、治療慢性腎炎的幾點體會慢性腎炎的致病因素比較復雜，脾腎兩虛為發病的內在因素；

風寒濕熱為其發病的誘因；

而臟腑、氣血、三焦氣化功能的失調，乃是構成本病發生的病理基礎。

在治療上應標本兼顧，補泄並施，益氣化瘀，通腑泄濁，庶可奏功。

茲就其治療談幾點體會：１慢性腎炎整個過程中，脾腎陽虛是主要證型，因此，溫補脾腎是重要的法則。

在實踐中我認為附子、仙靈脾、黃耆是關鍵性的藥物，除舌質紅絳，濕熱熾盛者外，均應選作主藥。

附子、仙靈脾不僅可以溫腎，而且還有腎上腺皮質激素樣作用。

黃耆益氣培本，促進血循，兼能利水，均有助於腎功能之恢復。

其他，則隨證用藥，因證制宜。

 

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【醫論醫話】

２我在實踐中發現「益氣化瘀補腎湯」（自擬）對隱匿型腎炎療效最為顯著，觀察了１０例，４例完全緩解，５例基本緩解，１例部分緩解，全部獲得療效。

中國人民解放軍第六八醫院曾分別擬定五種治法（①清熱涼血法；

②健脾益氣法；

③補腎法；

④活血化瘀法；

⑤單方、驗方）治療隱匿性腎炎具有較好的療效。

益氣化瘀補腎湯由生黃耆３０克、全當歸、川芎、紅花各１０克、丹參３０克、仙靈脾１５克、川續斷、懷牛膝各１０克、石韋２０克、益母草１２０克（煎湯代水煎藥）組成。

其加減法：（１）「慢腎」急性發作，各型慢腎合併上呼吸道感染，或其他繼發感染，出現嚴重蛋白尿者，去黃耆、紅花，加金銀花、連翹、漏蘆、菝葜各１５克、地鱉蟲１０克、魚腥草、蛇舌草各３０克、蟬衣５克。

（２）各型慢性腎炎以腎功能低下為主者，加炮山甲８克。

（３）臨床辨證為陽虛者，加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天；

腎陰虛者加生地黃、龜板、杞子、女貞子、旱蓮草；

脾虛加黨參、白朮、山藥、苡仁；

氣虛甚者重用黃耆，加太子參３０克；

腎關不固加金櫻子、芡實、益智仁；

浮腫明顯，並伴高血壓者，加水蛭２克（研末，膠囊裝，分吞）以化瘀利水；

血尿者加琥珀３克（研，分吞）、茅根３０克；

高血壓者，去川芎，加桑寄生３０克、廣地龍１５克。

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【醫論醫話】

３關於水腫的消除：溫陽、益氣、化瘀、泄濁、滲濕、養陰均可利水。

我經常用生黃耆、制附子、石韋等，特別是益母草用大量，有明顯的活血利水作用，屢用得效。

如尿少短澀者，另用蟋蟀２０克、沉香５克，共研細末，膠囊裝盛，每服６粒，一日二三次，有較好的利尿之功。

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【醫論醫話】

４腎之閉藏失職，精氣外泄，出現大量蛋白尿，並導致體內精氣大虧，出現低蛋白血症。

氣為陽，血為陰，陽不攝陰，失去對血中水液之制約，致使水液泛溢於肌膚，流注於臟腑。

尿蛋白消退困難，除辨證外，可加重石韋用量，因石韋有消除腎小球腎性病變，有抑制過亢之衛氣之功。

近代研究，還認為有抑制免疫反應之效，一般可用３０～６０克。

仙鶴草、益母草對消除蛋白尿亦有效。

或用生槐米、土茯苓各４５克，菝葜３０克亦佳。

血膽固醇高者，加強運脾之品。

顆粒、透明管型多者，應加強滋腎、補腎之品，如山萸肉、杞子等。