【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

３氣陰虧損，血不養肝，濕濁下注主症：面色白光白，兩足踝部浮腫，頭暈疼痛，血壓升高。

實驗室檢查，尿常規：蛋白＋～＋＋＋，或見管型。

腎功能輕度損害。

脈細弦，舌苔薄黃，質淡紅。

治法：補腎調營，和陰潛陽。

處方：黑地黃丸合五陰煎加減。

生熟地各９克、山萸肉９克、枸杞子９克、蒼白朮各９克、炒黨參９克、炒歸身９克、生白芍９克、炒山藥９克、製首烏９克、炒杜仲９克、制狗脊１５克、茯苓皮１５克、晚蠶砂９克（包）、生石決３０克（先煎）、滁菊花９克。

方中生熟地、山萸肉、製首烏補腎滋陰。

蒼白朮、潞黨參、淮山藥健脾和中。

當歸、白芍養血柔肝。

狗脊、杜仲堅脊固腰。

茯苓皮、晚蠶砂行水泄濕濁。

滁菊花、生石決清熱熄風陽。

 

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【臨證特色】

（五）用藥經驗張氏在長期臨床實踐中對慢性腎炎常見的微觀指標，歸納了一些用藥經驗如下：１血尿：多由氣陰俱虛，濕熱傷絡所致，故用補腎養陰的炒生地、旱蓮草，合清熱止血的炒赤芍、炒丹皮、薺菜花、烏蘞莓、白茅根、小薊草。

或加仙鶴草、貫眾炭、藕節炭止血。

 

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【臨證特色】

２蛋白尿：多由濕熱內擾，脾虛不能攝取精微，腎虛不能固密精氣所致。

故用健脾固腎的黃耆、山藥、山萸肉、芡實、蓮須，合化濕清熱的米仁根、石韋、大薊根。

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【臨證特色】

３管型：多由脾腎不足，濕熱夾瘀所致。

可選用祛瘀利水的益母草等。

 

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【臨證特色】

４低蛋白血症：多由脾腎虧虛，生化乏源所致，可選用黃耆、黨參、山藥、黃精、黑大豆。

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【臨證特色】

５高膽固醇血症：多由脾失健運，清不升而濁不降，痰濕夾脂質沉積所致，可選用健脾助運，化痰除濕的蒼白朮、茯苓、生米仁、製半夏、陳皮、澤瀉。

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【臨證特色】

四、診治心肌炎的經驗由病毒感染所引起的心肌炎目前已成為內科領域較常見的疾病之一。

自１９５２年Ｊｏｈａｎ－ｎｅｓｈａｒｇ氏報導由於感染了柯薩奇病毒導致新生兒及兒童發生心肌炎，以及１９５７年由Ｆｌｅｔｃｈｅｒ氏報導柯薩奇病毒同樣可引起成人心肌炎以來，對本病的認識逐步深入。

近年來本病發病率呈上升趨勢，因此更受醫務人員的重視及注意。

本病部分患者來勢急驟兇險，危及生命，部分患者經充分休息和治療獲得痊癒，而為數不少的患者病情纏綿。

臨床治療的重點是病後長期心律失常。

特別是惡性心律失常的處理，以及糾正低下的免疫功能。

而這些方面中醫藥的治療意義正越來越顯示出來。

張氏早在六、七十年代已開始對本病進行臨床觀察並探索治療方法。

經過多年的臨床實踐，反復推敲，積累經驗，根據氣陰兩虛、血瘀熱鬱的辨證認識，提出了以復方四參飲為代表的治療方案，有一定的特色，臨床療效較為滿意，並經科研證實了這一經驗的科學性。

 

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【臨證特色】

（一）祖國醫學對本病的認識病毒性心肌炎的最主要臨床表現是心律失常。

因此祖國醫學應列入「驚悸」、「怔忡」中討論。

早在《黃帝內經》一書中已較多地論述到「驚駭」。

如《百病始生篇》說：「虛邪之中人也，在經之時灑淅善驚。

漢張仲景的《傷寒論》中提到外感病過程中可出現「脈結代，心動悸」。

由此我們不難看出，在１０００多年前的那時，已認識到感染外邪與引起心悸、脈律紊亂之間一定的相關性。

而所謂的外邪，自然包括現代認識到的細菌或病毒等許多致病因數，而且張仲景提出治療方劑———炙甘草湯，這一思想長期來影響極大，沿用至今，臨床上仍有不少醫家以炙甘草湯為常用的基本方。

仲景以後，歷代對「悸」的認識十分豐富，或從虛立論，或從實認識。

從實論者，又有因飲，因痰，因火，因瘀諸種，而李中梓氏則更確切地提到「悸」與「外傷天邪」的關係。

歷代對「驚悸」病機作了大量的探討，對臨床症狀的描述亦是十分生動的。

如「心中惕惕然，動搖而不得安寧，無時而作」、「在上則浮撼於胸臆，在下則振動於臍旁」等不勝枚舉。

由此可見古人為了對本病證有所認識，做了大量細微的工作。

 

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【臨證特色】

（二）張氏的認識和經驗在數十年的臨床生涯中，張氏對本病的認識日漸發展，認為病毒性心肌炎一病乃外邪侵襲後，雖然風邪易散，但餘邪、鬱熱難清，若素體心氣不足則內舍於心，犯及心脈。

心神受擾則驚悸怔忡，邪熱久羈則心陰暗耗，脈道失於宣暢則血流瘀滯。

因此除了極個別的外邪直中，來勢兇猛，病情危篤外，本病的主要病機是心氣心陰兩虛，鬱熱血瘀互阻，病情反復，淹纏不解。

由此提出了益氣養陰，清熱活血，寧心安神為主流的治療原則，跳出了原來一般習慣於以炙甘草湯治療的框框，並結合用藥心得，提出復方四參飲為代表方進行治療。

該方由孩兒參、丹參、南沙參、苦參、水炙甘草、炒棗仁、水炙遠志、廣鬱金、蓮子心等組成。

方中孩兒參益氣生津，健脾和中，功同人參而力薄，是補氣藥中一味清補之品，氣虛而兼陰分不足者尤宜。

丹參古有「一味丹參散，功同四物湯」之說，故得一個「調」字。

且苦能降泄，微寒清熱，入心肝兩經以除煩安神。

南沙參有滋潤之作用，其體疏鬆，其力雖薄，但不戀邪為其優點。

苦參古人曾提到「專治心經之火，與黃連功用相近。

現代藥理亦證實其抗心律紊亂的作用。

對濕熱鬱火明顯之心悸作用尤佳。

甘草為「可上可下，可內可外，有和有緩，有補有泄」之品，此處取其和中養心。

棗仁養心安神，調肝和脾，是治療虛煩驚悸不眠之良藥，遠志有安神定志，散鬱化痰之功。

鬱金辛開苦降，芳香宣達，是血中氣藥，善入心經活血通滯，是治瘀熱所致胸悶心悸之良藥。

蓮子心長於清心除煩，常治心火偏勝之心悸煩躁。

上藥配合乃組成一張以孩兒參益心氣，南沙參養心陰為君，丹參調心血，苦參清心熱，甘草緩心脈，鬱金通心滯為臣，棗仁甯心神，遠志定心悸為佐，蓮子心除心煩為使的方劑。

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【臨證特色】

（三）臨床驗證為了整理張氏的經驗，我們進行了前瞻性觀察。

１辨證的觀察第一階段我們對３０例患者重點作了辨證方面的預初觀察。

病例的選擇是符合１９８７年「全國心肌炎、心肌病診治專題座談會紀要」中所製定的「全國成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準」的。

這些患者在臨床上除有心悸、胸悶胸痛等表現外，我們重點觀察了脈診及舌診，３０例患者中脈象除表現結代脈外，２７例脈細，脈數者１０例，脈弦者３例，脈滑者１例。

可見細數為常見脈象。

舌象方面，舌質紅者１０例，偏淡者３例，有瘀斑或偏暗者１０例，舌胖或者有齒痕者５例；

舌苔黃者１０例，舌苔薄膩者１０例。

可見舌紅，舌暗或有瘀斑，苔黃，苔薄膩為較多見的舌象，由此並結合臨床表現可看出正虛方面大部分為氣虛、陰虛，個別表現為氣血虛。

邪實方面則以鬱熱、血瘀為主，在這基礎上我們進一步擬訂了辨證方案。

 

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【臨證特色】

辨證方案如下表：除心悸、脈結代之外，下列各項中，如果具備二項或二項以上主症，或具有一項主症，二項次症者，則被辨證認為具有該項證候。

證候主症次證氣虛１心悸氣短，動則尤甚２神疲倦怠３乏力４舌嫩或邊周齒痕５脈弱無力１自汗２面色蒼白陰虛１煩躁不安２口乾咽燥３失眠多夢４舌紅少津１面頰潮紅２盜汗３脈細數血虛１面色少華蒼白２舌淡３眩暈１失眠２脈細血瘀１心前區刺痛或悶痛，痛處固定或向左臂放射２舌質紫黯或見瘀斑或見舌下靜脈曲張３唇爪紫黯１面青２脈澀熱鬱１煩熱２面紅３小溲黃赤４舌紅５苔黃１咽痛２飲冷３夢多痰濕１頭重眩暈２胸脘痞滿３舌苔白膩１泛惡２咳嗽痰多３脈象弦滑氣滯１胸悶或胸痛２喜歎息３脘脅脹滿１脈弦２情緒抑鬱第二階段，我們根據上述辨證方案又對１００例患者進行了辨證觀察，並給予復方四參飲製劑治療觀察療效。

 

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【臨證特色】

００例患者中男性３８例，女性６２例。

年齡以中青年為主。

病程在６個月內的３０例，６個月至１年者２１例，１年以上者４９例。

１００例中由上呼吸道感染引起者７９例，其他因素有勞累、情緒波動等。

根據辨證方案，又為了避免個別醫師對辨證掌握上出現偏向，由擬訂辨證方案以外的四位醫師對本組患者作出辨證意見。

其結果是：正虛方面：具有氣虛表現者８３例，陰虛表現者８０例，其中氣陰俱虛者６７例，有血虛表現者４例。

邪實方面：有明顯血瘀徵象者９例，有明顯鬱熱表現者１９例，夾痰濕者９例，夾氣滯者８例。

由上可見張氏認為氣陰兩虛，瘀熱互阻確是本病病機的主要方面。

在我們觀察的兩組共１３０例患者中未見典型陽虛表現者。

 

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【臨證特色】

２療效的觀察後一組１００例患者以復方四參飲製劑治療，原則上單用中藥。

由於許多患者來診治前已在服用西藥抗心律失常藥，臨床上不允許突然停藥觀察，因此這方面掌握的原則是患者服用此抗心律紊亂藥已有一階段而病情仍未控制，進入本觀察後不再調換其他抗心律紊亂藥及加大原用藥物劑量，而是儘量逐步撤減乃至停用。

由於本病主要表現是心律失常，因此以心律失常的改善作為主要的療效判斷依據。

採用三種方法相結合來觀察：一是治療前後Ｈｏｌｔｅｓｒ２４小時監護，二是主管醫師檢查，三是患者作病歷日記。

在上述三方面觀察下以早搏減少９０％以上，症狀明顯改善為顯效。

早搏減少５０％以上，症狀有所改善為有效。

否則為無效。

觀察結果，顯效４３例，有效５０例，無效１６例。

總有效率８４％，臨床效果是滿意的。

 

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【臨證特色】

（四）實驗研究進行了臨床細胞免疫觀察及動物實驗，具體做了下列工作。

１對ＮＫ細胞活性的觀察：有６０例患者作了治療前ＮＫ細胞活性的測定，結果最低者僅２５％，平均為２５．２４±１０．４６％，顯著低於正常組（Ｐ＜０．０１），而且氣陰兩虛組低於氣虛組、陰虛組（Ｐ＜０．０５），因此說明本病的發病與免疫功能低下有關，以中醫的認識與本虛有關。

又對２０例患者作了復方四參飲治療前後對照，治療前測定值為２４．８７±８．４３％，治療後３０．９６±１０．１３％（Ｐ＜０．０５）。

由此可見復方四參飲對提高ＮＫ細胞活性方面有一定的作用。

又隨訪到３５例患者，已愈組１９例，平均隨訪時間為２１．１５±６．２１月，該組早期ＮＫ細胞活性３４．２％，未愈組１６例，平均隨訪時間為１９．６３±７．２９月，該組早期ＮＫ細胞活性為２３．１％。

兩組間有顯著差別（Ｐ＜０．０１），這也說明了ＮＫ細胞功能與預後有密切關係。

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【臨證特色】

２治療前後Ｔ細胞亞群的觀察：２０例患者治療前ＯＫＴ３，ＯＫＴ４，ＯＫＴ４／ＯＫＴ８分別為５９．１１±８．７２、３０．７２±６．９４、１．０４±０．２４。

經復方四參飲治療後分別為６２．３３±７．７８（Ｐ＜０．０５）、３３．６７±５．５０（Ｐ＜０．０５），以及１．１４±０．２０（Ｐ＜０．０１），亦說明了治療後細胞免疫功能的改善。

 

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【臨證特色】

３復方四參飲對實驗性小鼠病毒性心肌炎的療效研究：對１５０只ＢＡＬＡ／Ｃ小鼠分為三組，Ａ組提前１０天給藥，然後接種病毒，Ｂ組為給藥同時接種病毒，Ｃ組為對照組，結果復方四參飲對ＣｏｘｓａｃｋｉＢ３病毒引起的病毒性心肌炎實驗有延長壽命作用，且以Ａ組更為明顯。

我們觀察到三組小鼠感染病毒後５～３０天其心肌組織均有不同程度病變，以Ｃ組最為嚴重。

心肌膜上有白色炎症斑點，心肌細胞變性、壞死，局部組織伴有大量淋巴細胞浸潤。

心肌內有炎性水腫，心肌細胞內有大量嗜鹼性顆粒，甚至心肌細胞斷裂成片塊狀，大塊心肌細胞壞死崩解。

但Ａ組則病變範圍小，炎症程度亦輕。

Ｂ組則介於Ａ組與Ｃ組之間。

６０天後Ａ組的心肌組織樣本基本恢復正常。

以上說明復方四參飲有抗病毒對實驗動物侵害的作用，對心肌細胞有保護及損傷後促進恢復的作用。

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【臨證特色】

４復方四參飲對培養的新生大鼠搏動心肌細胞抗病毒的作用的研究：本實驗共分四組觀察：Ａ組在感染ＣｏｘｓａｃｋｉＢ３病毒前１０小時給予不同濃度的藥液，Ｂ組在感染後１小時給予不同濃度的藥液。

Ｃ組為感染細胞對照組，Ｄ組為正常細胞對照組。

結果提示復方四參飲對心肌細胞穀草轉氨酶的釋放、搏動停止、細胞病變等均有明顯保護作用。

尤以提前給藥的一組保護作用完全。

同時一定的濃度亦很重要，當濃度低於１：２０００時失去保護作用。

由上亦說明張氏根據對病毒性心肌炎的認識，而擬定的復方四參飲經驗方確是一張有效的方劑。

 

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【名案評析】

一、巨細胞病毒感染案袁某某，女，３３歲。

初診：１９７９年１２月３日。

主訴：高熱持續伴頭痛、咽痛、噁心６天。

病史：持續高熱６天，咽喉疼痛，頭痛、四肢酸楚，噁心，上腹不適，口唇乾燥，胸悶不暢。

舌脈：舌根白膩，前半苔黃少潤，脈細數。

檢查：體溫３９℃，神清，鞏膜輕度黃染，咽部充血，扁桃腺Ⅰ°腫大，血常規：白血球３５０～８００／ｍｍ３，ＳＧＰＴ９５ｕ，ＳＢ′１８ｍｇ％，ＳＢ２．０４ｍｇ％，新鮮尿找到巨細胞病毒包涵體。

 

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【名案評析】

辨證：風溫時邪，夾濕交阻，有化熱轉氣之象。

診斷：巨細胞病毒感染（風溫）。

治法：先擬清溫泄熱。

方藥：清水豆卷１２克、炒牛蒡５克、桑葉９克、炒抗菊９克、炒黃芩９克、銀花１２克、連翹９克、野蕎麥根３０克、瓜蔞皮９克、廣鬱金９克、炒枳殼９克、鉤藤９克（後下）、益元散９克（包）。

 

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【名案評析】

二診：１９７９年１２月６日。

發熱仍壯盛，汗出不暢，頭痛口乾，鞏膜色黃，胸悶不暢，右脅下按之疼痛，脈細滑數，舌苔黃膩滿布，邊紅，邪遏交阻，瘀熱在裡，少陽氣鬱，膽液外溢，擬予清溫達邪，化濕泄熱。

處方：清水豆卷１２克、茵陳３０克（另煎衝入）、炒山梔９克、連翹９克、銀花１２克、瓜蔞皮９克、平地木１５克、大青葉１２克、炒黃芩９克、白花蛇舌草３０克、甘露消毒丹１２克（包）。