【名老中醫經驗集】 - 第95頁 - 【醫術類書籍】 - 【五術堪輿學苑】

tan2818 發表於 2013-9-3 09:20:16

【三、精心剖析各種治法提出氣反反治新說中醫治療學內容豐富】 
 治法名目繁多，但歸納起來，不外大法與細法兩類。 
 大法指中醫通稱的「八法」，細法是八法的衍繹。 
 如汗法有峻汗、輕汗、解肌之分，下法有峻下、輕下、潤下之別，補法有養陰、壯陽、益氣、補血之異，等等。 
 有的細法是大法演繹的形象化，如益火生土實際是補法之溫陽法，但溫陽法不只限於益火生土。 
 歷代有關大法方面的研究頗多，而對細法的研究則較少見。 
 俞氏注意到這一現象，所以著重於細法的應用研究。 
 他的研究特點，是在傳統理論的基礎上有所發揮，並能緊密結合臨床實踐，切中肯綮，入木三分，這方面的內容主要有：（一）益火生土法益火生土法古已有之，但歷代醫家多局限於益命門之火而生土。 
 俞氏認為，益火生土法尚應包括益脾胃本臟腑之火。 
 曾就這個專題撰寫了《益火生土法則的認識與實踐》一文（發表於《中醫雜誌》１９６４年１１期）。 
 益火生土法臨床應用範圍甚廣，無論何種疾病凡是因脾胃虛寒所致者均可斟酌應用。 
 俞氏認為本法較常用於吐、瀉、腫、喘四證，尤以泄瀉證應用機會最多。 
 脾胃虛寒及脾腎虛寒雖然可產生各種不同病症，但其臨床表現有一定的共同性，即口淡無味，清涎自湧，甚或吐水，胃中苦冷，腹脹腸鳴，大便溏泄，面色多蒼白，唇舌較淡，舌苔白滑，脈沉細緩弱。 
 脾腎陽虛還可能增見大便溏滑甚或失禁，肢末不溫，或面浮跗腫。 
 這就給益火生土法的應用提示了一定規律。 
 俞氏應用益火生土法，在選方遣藥方面，脾胃虛寒者常用理中湯，脾腎虛寒者加桂、附，或用理中合四神丸。 
 腎陽虛而有陽損及陰現象者，用金匱腎氣丸（改湯）。 
 有些患者脾胃陽虛而又有陰液虧損者，常取和胃益脾之品別加炮製，意在「以火益火」，如參、朮、淮、扁炒令黃或焦，使諸藥存其性而變其氣，既能益火，又能助陰，在臨證上亦有一定意義。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:20:30

【（二）引火歸原法引火歸原法】 
 是針對腎火妄遊（即「浮火」、「浮陽」）而設立的一種治法。 
 根據俞氏體會，腎陰虧虛容易導致腎火妄浮的病理形成，是由於腎陰虧虛，陽無所附而浮越於上。 
 它所導致的病變是多方面的，如引動肝陽，則為頭暈、耳鳴、面赤； 
 挾胃火上浮，則為口瘡、齒痛、消渴； 
 擾及心神，則為驚悸、失眠； 
 腎氣不納，則為氣喘，等等。 
 腎火妄浮之「火」既非實火、邪火，治法就不宜苦寒直折； 
 同時由於它既有陰虛的一面，又有陽衰的一面，不同於陰寒內盛、陰盛格陽證，也不同於陰液虧損、虛火上炎之證，宜宗前賢「……無根失守之火浮游於上，當以辛熱雜於壯水藥中，導之下行，所謂導龍入海、引火歸原，如八味湯是也。 
 （《醫學心悟》）俞氏臨床上常用引火歸原法（以金匱腎氣丸為主方），治療內傷發熱、眩暈、失眠、驚悸、消渴、口瘡等病症，均獲比較滿意的療效。 
 我們曾經階段性總結了他對引火歸原法則的認識與實踐經驗（發表於《雲南中醫雜誌》１９８２年６期）。 
 根據我們的體會，俞氏應用引火歸原法的規律可歸納為三點：①引火歸原法適用於腎火妄浮的病症。 
 腎火妄浮的主要病理機制在於腎陰不足，以致龍火上僭。 
 其臨床表現是多方面的。 
 ②引火歸原法臨床應用範圍頗廣，舉凡內傷發熱、頭痛、眩暈、耳鳴、鼻血、喘證、消渴、驚悸、失眠、水腫、淋證、癃閉、牙痛、咽痛、口瘡等屬於腎火妄浮者均可應用。 
 這些病症的臨床表現不同，但有一個共同規律，即既有腎陰虧虛的表現，又有腎火不安其位的表現。 
 ③引火歸原法是中醫獨特治法之一，實際上也屬於「反治法」範疇（下文將詳述「反治法」）。 
 它既與苦寒瀉火有異，與扶陽抑陰也有區別，與反佐法也不盡相同。 
 臨床上常用的方劑有金匱腎氣丸、七味地黃丸、滋腎通關丸、景岳右歸丸等，以金匱腎氣丸為代表方。 
 其中肉桂、附子辛熱，能入腎命之間同氣相求，引火歸宅為主藥。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:20:50

【（三）既濟法既濟之名始於《易?既濟》】 
 本義為水火相交，互用互濟。 
 中醫臨證以水火之性比擬解釋人體生理病理現象，並據此原理而推出既濟法。 
 既濟法的具體應用是以辛溫辛熱藥與苦寒或甘寒藥配伍，使水火相交而達到陰陽調和的目的。 
 其治療作用是交通陰陽，調理氣機升降，因而它是針對上下臟腑器官之間水（陰）火（陽）失濟，表現上寒下熱或上熱下寒或寒熱交錯、氣化失調的病證而設。 
 根據俞氏臨床經驗，既濟法雖非中醫治療常法，但對某些頑症，用之得當，常可收到奇效。 
 如消渴病，有因無根浮火上越者，用玉女煎養陰清熱，加肉桂一味引火下行； 
 有因下元不足，陰津內耗，陽氣又虛，津液不能升騰於上，用金匱腎氣丸（改湯），助氣化，升津液，使水火既濟，陰陽協和。 
 小便驟然不行，口不渴，下腹脹滿，多因腎與膀胱蘊熱，是無陰則陽無以化，故水不能出。 
 用知母、黃柏苦寒養陰，稍佐肉桂辛熱通陽，使陰陽相交，水火既濟，氣化則能出矣； 
 若膀胱氣化失調，水道不約，小便失禁，須清心滋腎，稍佐肉桂引火歸原而調氣化，使陰陽相交，水火既濟。 
 牙痛有因鬱火而致者，用生石膏、知母、細辛、白芷、良薑五味藥（自訂驗方），取甘寒與辛熱配伍，上散火下清熱，相互為用又相互制約，合既濟之義，療效頗佳。 
 傳統的既濟法是應用於心腎水火二臟不交所出現的病症。 
 俞氏在實踐中還推廣用於脾腎不交，他在《談既濟法的臨床應用》（載於《新加坡中醫學院１９８９年特刊》）一文中曾闡明了這個觀點。 
 他指出，中醫書中尚未列「脾腎不交」正名，但臨床確見到脾腎不交之證。 
 眾所周知，脾之主運化要靠腎陽（命火）的溫燠，若腎陽不足或命火浮越，不能上交於脾，則精微不運，痰濕內生； 
 而脾虛水濕不運流注下焦，又可累及腎的氣化功能。 
 又脾居中而溉諸臟，腎之陰精有賴脾之化生轉輸。 
 脾陰不足亦可導致腎陰不足； 
 腎陰不足又使腎陽不安其位，造成火衰不能燠土，因果迴圈不休。 
 可見脾腎相交是客觀存在。 
 脾腎不交，治以健脾溫腎為常法。 
 但在水濕內停，陽氣不布，寒熱錯雜的情況下，亦可使用既濟法。 
 曾治林某，胃脘脹，漉漉有聲已４０餘日。 
 知饑但多食則脹甚，伴噯氣食臭，清涎自湧。 
 小便頻而量不多，下肢微腫。 
 近３日來兼牙齦浮腫，咽痛。 
 脈小弦，舌質紅苔薄黃。 
 此乃脾虛不能運濕，腎虛不能勝濕，氣化失調，水停心下，注入下焦，陽用不布，虛火上浮。 
 擬健脾以利水，溫腎以壯陽，並反佐苦寒以成既濟，庶幾脾腎相交。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:21:09

【並春澤、腎著、交泰三方為一方】 
 潞黨參、茯苓各１５克，澤瀉１２克，白朮、豬苓各９克，乾薑、黃連各６克，甘草３克，肉桂心２４克（另衝）。 
 服三劑，諸症解除，一個月後隨訪未再發。 
 既濟法具有寒熱並用內容，但不等於所有的寒熱並用都屬既濟法。 
 據我們體會，既濟法的原義是水火相交，從狹義說，水火相交即心腎相交。 
 但火有君火、相火、五志之火，故從廣義而言，水火相交不單限於心腎相交，但也不是漫無邊際。 
 其要點在於水能上，火能下，而腎為水臟，兼司水火，所以不論是心之君火或五志之火以及浮越於上的命門之火，都要與腎水（陰）交通，離此即不屬既濟法。 
 或問既濟法與引火歸原法有何不同？ 
 俞氏指出，既有聯繫又有區別。 
 引火歸原是在腎陰虛陽無所附而浮越於上的情況下，引龍雷之火返歸其位。 
 從這一點說，引火歸原與既濟法同一道理。 
 但既濟法不僅限於招龍雷之火歸宅這一面，還有使腎水與心、脾、肺、胃之火交通的一面。 
 引火歸原與既濟法都以金匱腎氣丸為主方，又有相同的一面，但一方屬多法、一法有多方，是常有的現象，即以腎氣丸而言，它既是既濟法與引火歸原法的主方，又是補法中作為補腎（陰陽兩虛）的主方，有的方劑書將它列入溫陽法（包括益火生土法），都是大家公認的。 
 而既濟法主方除腎氣丸外，常有交泰丸和清心養陰（如玉女煎、清心蓮子飲）方中配伍肉桂，以及上面所舉脾腎不交所用諸方。 
 另外，引火歸原目的在於「引」，於滋陰藥中必加桂附； 
 既濟法目的在於「濟」，可桂附同用，亦可只加肉桂； 
 亦可不用桂附，如上述自訂牙痛驗方，就是以石膏、知母甘寒養陰，清肺胃之火，細辛辛溫入腎（知母也能入腎養陰），使上下相交水火既濟。 
 不是腎火上浮，故不屬引火歸原法。 
 由此說明，既濟法的臨床應用範圍較之引火歸原法尤廣。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:21:20

【（四）反治法《素問?至真要大論》】 
 （以下簡稱《大論》）有「微者逆之，甚者從之」的記載。 
 其中「甚者從之」意謂病情較復雜或病勢較重者，治療時要順從其病氣。 
 如何順從？ 
 《大論》指出：「從者反治」，顯然，順從就是反治。 
 何謂反治？ 
 《大論》進一步指出：「熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用。 
 這就是從治法，也叫反治法。 
 由於疾病的發展過程常呈現一大群矛盾，往往寒熱虛實錯雜，此時從寒從熱從虛從實，必須通過現象，找其本質。 
 甚者，即指錯綜復雜的生理病理矛盾現象； 
 從之，即去偽存真。 
 正如《大論》中所要求的：「必伏其所主，而先其所因。 
 制伏病根，探求病因，正是中醫辨證論治的精華所在。 
 俞氏曾撰寫《略論『甚者從之』》一文（《中醫雜誌》１９７９年７期），較全面地論述了反治法的涵義、內容及其具體應用。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:21:32

【文中提出三個觀點】 
 ①「熱因寒用、寒因熱用」當是「熱因熱用、寒因寒用」之誤，這是根據原書上下文意和臨床實踐修改的。 
 ②「熱因熱用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用」四個短句中的第一個「熱」「寒」「塞」「通」是指藥物的性能，後四個「熱」「寒」「塞」「通」是指病的表現（恰切地說是指表面假像）； 
 因，仍也，依也，也就是隨順、依從之意。 
 把四短句的詞義弄清楚，對反治、從治的含義也就不用多解釋了。 
 ③應用反治法，必須通過現象找其本質，即在錯綜復雜的病理現象中，排除假像，尋求真正的病因病位病性。 
 正如《大論》中所說的「必伏其所主，而先其所因。 
 這也正是中醫辨證論治的基本要求。 
 從這個意義說，反治法也是正治法，而且是更加精密的正治法。 
 那麼，前人為什麼又有反治法的提出？ 
 乃因醫者在紛繁錯雜的疾病面前，往往被許多假像所迷惑而造成誤治。 
 它的提出，不過是教醫者臨證中要勤思考，善辨別，避免誤診誤治而已。 
 臨床應用反治法的機會很多。 
 常見俞氏治療長期發熱或低熱，因脾虛中氣下陷，陰火內生者，用補中益氣湯； 
 氣血不足者，用歸脾湯； 
 營血不足陽氣外瀉者用小建中湯； 
 腎陰虛陽氣外越者，用腎氣丸等，都是屬熱因熱用法。 
 至於傷寒少陰病，陰極似陽，孤陽浮越出現的真寒假熱證，應用四逆湯類方，熱因熱用更是屢見不鮮。 
 有的病者，因熱邪鬱閉，陽氣不能透達，而出現真熱假寒現象，就是寒因寒用。 
 如傷寒陽明白虎證和承氣湯證，有時可能出現微惡寒或肢末厥冷等，這是臨床常見的。 
 風熱外感和暑病也是如此，因熱（暑）邪內鬱，肌表反而有畏寒或畏風等，宜辛涼宣解。 
 有些慢性病，如肺熱陰虛，肺氣失宣不主皮毛，或肝氣怫鬱，陽氣不能外達，都可能出現畏寒怕風症狀。 
 對此，常分別用沙參麥冬湯合瀉白散養陰清肺，或四逆散加丹皮、白芍、李根皮疏肝解鬱，也是寒因寒用法。 
 俞氏治痢疾，初起力戒收澀，主張導滯通腑，即使大便一日達十次以上，只要有裡急後重、大便拘急不暢，都在導滯通腑方中加大黃，這是他治痢最常用的通因通用法。 
 高熱神昏、大便熱結旁流者，也是採取通因通用。 
 而對於大便秘結，特別是習慣性便秘則少用瀉下藥。 
 他說長期便秘不是氣虛無力，就是血虛腸燥，不能強通，只能用補（即塞因塞用）。 
 小便不通，也要辨屬虛屬實，若是氣虛或陰虛，用利尿法無效，往往愈利愈不利，只宜用補氣升提或養陰增水，這也是塞因塞用。 
 婦人漏下不止，屢用固攝無效者，須考慮瘀血不去則經血不止； 
 若不腹痛、血色晦暗挾塊者，多是有瘀血徵象，宜活血化瘀，通因通用反能止血。 
 閉經，有因氣虛不能行血，或陰虧血少，均不宜通，只宜補，又是塞因塞用。 
 根據我們從師體會，反治法用之切當，常可收到出奇制勝之效； 
 用之不當，則往往會產生不良後果，故非學驗俱豐、辨證周詳、心細膽大者不足為之。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:21:43

【（五）「氣反」及其治法氣反是一種病理現象】 
 「氣反者，本在此而標在彼也。 
 （張景岳語）俞氏早在６０年代初，就曾對「氣反」的涵義、病變機理及其治法作了專題探討（《中醫雜誌》１９７２年１２期）。 
 根據他的體會，針對「氣反」這種病理現象，採取從疾病相反的部位去施治，往往能夠取得較為滿意的療效。 
 其具體措施有「病在上，取之下； 
 病在下，取之上； 
 病在中，旁取之」。 
 「病在上，取之下」如頭痛因胃虛肝逆，濁陰上犯者，用吳茱萸湯泄肝和胃，頭痛隨之消失； 
 耳鳴因腎陰虛肝陽上亢者，用六味地黃丸（改湯）加磁石、石決明滋陰潛陽，耳鳴可得緩解； 
 脫髮用補腎益血之脫髮飲（係自擬方，詳見下文「經驗方」部分）； 
 內火熾盛迫血上行之鼻衄，用黃土搗鹽敷湧泉穴以釜底抽薪，常見奇效。 
 「病在下，取之上」如氣虛下陷之癃閉、脫肛、子宮脫垂，用補中益氣法以升提中氣； 
 大便秘結，用上焦宣痹湯開其上焦，使上焦暢通，津液得下，氣化通調，不用下藥而大便自行。 
 「病在中，旁取之」多應用於針灸方面。 
 例如，心胸痛針內關、大陵，胃腸病針足三里，這是因經脈貫五臟而絡六腑，行於上下左右，故病在中，亦可從四旁取之。 
 他強調指出，上述治法是在整體觀念的統一指導下，根據臟腑經絡相互聯繫以及全身氣化、血行相互溝通的原理，而採取的一種異乎尋常的治法，其關鍵在於尋找病變的實質部位而進行治療。 
 除上述益火生土法、引火歸原法、既濟法、反治法、氣反治法之外，俞氏對解表法、養陰法、溫陽法等也有獨到的見解。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:21:54

【臨證特色】 
 一、臨證思維遵循氣化、運動及整體的規律俞氏認為，中醫的生命在於療效。 
 療效的提高，首先取決於臨證思維方法。 
 中醫思維方法有很多特色。 
 其中，整體觀、恆動觀是臨證思維的核心。 
 治病求本是臨證思維的主體。 
 祖國醫學始終把人體看成是一個運動著的整體。 
 這種整體觀，一方面體現在機體內部的完整統一； 
 另一方面體現與外界環境的完整統一。 
 整體觀是每個臨床中醫所必具的。 
 俞氏認為，人體內外環境的完整統一，必有一種物質貫穿著，這種物質即是「氣」。 
 就發病機制而言，外感六淫之邪，亦稱六氣致病； 
 七情內傷，不管任何一「情」，終歸都是氣傷。 
 人體內部經絡，臟腑的氣宣通和順並與外界的氣協調平衡，就能保持正常的生理狀況； 
 反之，就是病理現象。 
 所以，中醫臨證十分注意調理氣機。 
 他常常提醒我們：「不知氣化，不是良醫」。 
 他說，氣化好像看不見摸不著，其實每個中醫臨證施治無時無刻不在調理氣機。 
 比如八法，雖然施用物件不同，方藥各異，但其作用有一個共同點，即調理氣機。 
 我們過去對氣化感到很奧秘，經俞氏這一指點，茅塞頓開。 
 再聯繫到俞氏臨證時常囑咐的：大劑養陰、補血方中應少佐氣分藥，淡滲利濕要加辛芳藥，進一步明確陰無氣不生、血無氣不行、濕無氣不化的道理。 
 我們還常見到，俞氏以引火歸原法治陰陽失濟之失眠，以溫中健脾法治津液不能上承之口渴，以羌活、細辛配芩連治頭痛，以石膏配細辛治牙痛，小便不利加紫菀潤肺而調水道，大便不爽加薤白或桔梗而開肺氣，等等，體會俞氏調理氣機確有獨具匠心之妙。 
 而把氣化說納入整體觀中，既使氣化說從抽象轉向具體，也為整體觀增添了新的內容。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:22:05

【中醫學還認為】 
 人體生理活動每時每刻都在運動著、變化著，疾病的發生發展也是如此，所以中醫治病十分注意原則性和靈活性。 
 所謂方隨法立，法隨證變，證隨人異，就是恆動觀在診治上的體現。 
 在這方面，俞氏給我們講了很多，我們也看到很多，學到很多。 
 其中，印象較深的，是關於「隨證治之」的運用。 
 隨證治之是在中醫恆動觀指導下的臨證施治方法之一。 
 隨證治之，不是見症治症，也不是隨症加減，隨證的「證」不但是症狀的變化，而且已呈病理（病機、病性、病位）的改變。 
 如由寒轉熱或由熱轉寒，由虛轉實或由實轉虛，由某臟腑病轉為另一臟腑病。 
 或表裡、標本證變移等。 
 由於證變，治法亦變。 
 方隨法立，即使是在原方基礎上增減一、二味藥，但已改變了原來的作用機理。 
 如治李某，咳喘不得臥，痰白質黏韌難咯，頭眩痛，時惡寒，午後微發熱，歷時半月，舌苔微黃，脈象弦滑。 
 患者發病於冬時，乃風寒客肺，痰阻氣機，內有鬱熱。 
 初與小青龍湯加生石膏一劑，服後喘逆少減，痰轉稀白量多易咯，午後發熱已除，仍頭眩痛畏寒，脈轉細緩，舌苔呈灰色、薄。 
 於原方去石膏加附子，續服一劑而愈。 
 本例初診認為風寒客肺，因歷時半月，有鬱久生熱之象，故以小青龍散寒肅肺，加石膏清鬱熱。 
 次診痰由黏韌轉稀白，脈由弦滑轉細緩，舌苔由微黃轉灰白。 
 鬱熱已清，陽虛寒象畢呈，故去石膏加附子。 
 正如俞氏於案中按語所云：「依證施治，端在臨機權宜，一藥增減，係及全局，莫謂前後用寒用熱不俟」。 
 隨證治之還包含著要求醫者需預計到病人服藥後可能出現的病情變化。 
 俞氏曾治陳姓農民，體健，嗜冷飲，夏日耕作，腹痛吐瀉，肢厥，出冷汗，脈沉微。 
 此寒邪早伏於內，暑邪感受於外，寒暑搏結，致成霍亂，處人參四逆湯。 
 但辛熱之藥雖能扶陽亦能助暑，慮有躁煩之變，故又另處人參白虎湯一方備用。 
 服湯後，吐制止，手足溫，而未及兩小時，果然口渴煩熱，遂服人參白虎湯，而獲全安。 
 由此可見，隨證治之同樣包含著嚴密的辨證施治過程。 
 它屬於恆動觀範疇，但仍不離整體觀的思想指導。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:22:19

【中醫另一主要的思維特色是治病求本】 
 這也是中醫臨床家所謹守屬遵的一條原則。 
 治病求本所涉內容甚廣，在認識和具體措施上，中醫界之間不盡相同。 
 俞氏認為，治病求本的「本」就臨證診治而言，主要是指病機、病位、病性。 
 病機包括疾病發生發展的原因及病理形成機轉，如浮腫有因風寒客肺，肺氣不宣，水道失調； 
 有因腎陽不足，膀胱氣化不調； 
 也有因氣滯血瘀、絡脈痹阻等等，治療時就要審證求因，根據病理機轉，採取適當方法。 
 病位即病變的根本所在。 
 如口瘡，病雖表現於上，根本所在卻可能是腎虛，陰不濟陽，龍火上越，治宜上病下取，常用引火歸原法取效。 
 治口瘡如此，有時治口乾、齒浮、舌痛，甚或咳喘、失眠等亦皆如此。 
 病雖不同，但愈病機理是一樣的。 
 又如便秘或尿癃，病雖表現於下，若因肺氣失調所致，其源卻在於肺，常用宣肺法，下病上取而獲通。 
 病性包括陰、陽、寒、熱、虛、實，辨病性在正常情況下不難，難在似是而非、似非而是、真假難分之時。 
 俞氏在這方面常能顯出他敏銳的觀察力。 
 如他千錘百煉的名句「燦燦橘子色，並非盡陽黃」、「不遠辛溫遵經旨，但求潛降不為功」（兩文分別選入《當代名醫臨證精華叢書》肝炎肝硬化專輯、頭痛、眩暈專輯之中），正是他辨識陽黃陰黃與高血壓病的經驗結晶。 
 俞氏常提醒我們，辨別寒熱虛實真假是透過現象尋求本質。 
 透過，是排除疑似點； 
 尋求，是找出確診的依據。 
 在這個過程中不要忽略細節，對於主訴不清的病人，觀察脈、舌、神色尤為重要。 
 如治一例病毒性腦炎患者，發熱昏迷三天，住某醫院治療未見好轉，邀請會診。 
 症見發熱昏迷，牙關緊閉，不時抽搐，痰鳴，汗出，大便自遺，四肢厥冷，寸口脈摸不到。 
 本例昏迷、汗出、大便失禁、厥逆無脈，似屬脫證，但昏迷、牙關緊閉、痰鳴且不時抽搐，亦有屬實的。 
 是否「大實反呈羸象」？ 
 必須細察。 
 經詢家屬，知病者雖大便自遺，但七日未解成形大便，且糞水黃臭，此為熱結旁流，乃屬實證； 
 肢雖厥冷，但按腹灼熱； 
 寸口無脈，但趺陽觸到。 
 又經撬開牙關見其舌苔老黃粗糙，知是邪熱傳裡，肝風內動，煽火挾痰，擾及心包，確認為實證。 
 遂以調胃承氣合小陷胸加竹茹送紫雪丹，蕩滌腑熱，祛痰通竅。 
 服藥後下穢糞甚多，神清，肢溫，脈回。 
 俞氏認為，中西醫臨床思維方式方法不同，這是由於兩種醫學體系不同使然。 
 他贊成中西醫結合，認為中西醫結合是提高中醫、發展中醫的一條重要途徑。 
 但結合應該是高水準、高要求的。 
 首先是臨床思維方式方法的結合，即中醫的宏觀系統思維與西醫的微觀分析思維結合起來，而不是「西醫診斷、中藥治療； 
 中醫不夠，西醫來湊」。 
 他說，作為中醫，如果不重視中醫思維方法就丟掉了中醫的根本。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:22:30

【二、喜用傷寒方治雜病善師仲景法用時方經方】 
 係指《傷寒論》、《金匱要略》所載的方劑； 
 時方，係指後世醫家創制的方劑。 
 中醫界曾傳愈氏係經方派，他否認這一說法，自稱是「雜家」。 
 事實上，他善用經方，亦重時方，而且還吸收了不少民間經驗。 
 俞氏運用經方的技術是很高明的，這裡著重介紹他對經方運用的幾點見解：首先，強調診必求細，為此，他製定了一條辨證準則：三定一宜（即定主證、定病位、定病性，疑似宜辨）。 
 在「診必求細」前提下，他還提出「立法必嚴，處方必精」。 
 由於診斷、立法、處方處處要求細、嚴、精，他運用經方治療傷寒病便能左右逢源、應付自如（《傷寒論匯要分析》一書及《傷寒論方臨證應用》一文所附大量臨證醫案足以為證）。 
 其次，指出有是病用是方，不必拘泥於傷寒或雜病。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:22:42

【《傷寒》、《金匱》原是一書】 
 後來一分為二。 
 兩書在湯方的應用上有很多交叉。 
 據俞氏統計，兩書湯方互用的有７０方之多（包括類方），其中同方同治的有２５方，且多是主方或常用方，如桂枝湯、小青龍、人參白虎湯、五苓、梔子豉、小柴胡、大小承氣、四逆湯、烏梅丸等。 
 類方同治的有１３方。 
 同方同治是指同用一湯方治同一病證，類方同治是指方的組成相接近（如桂枝湯與陽旦湯、小青龍與小青龍加石膏湯等）治同一病證，兩書記載相同或基本相同。 
 可見「《傷寒論》治傷寒，《金匱要略》治雜病」之說有一定的片面性。 
 實際上，《傷寒論》許多方也可以治雜病，《金匱》許多方也可以治傷寒。 
 其三，經方除同（類）方同治外，還有同（類）方異治，即同一湯方或其類似方用於多種疾病，也叫異病同治。 
 無論是同（類）方同治還是同（類）方異治，都有規律可循，即通過證候找出病機、病性。 
 證候、病機、病性相同者，可以同方同治； 
 證候不同，但病機、病性相近者，可以同方異治； 
 證候大同小異，病機病性相同者，可以類方同治； 
 證候不同，而病機、病性相近者，可以類方異治。 
 其四，從經方的主方與其類方對照，反映了仲景製方遣藥配伍法度。 
 如桂枝葛根湯與括蔞桂枝湯僅一味出入，同治太陽病項背（身體）強。 
 前者因風邪盛於表，故以葛根助其散； 
 後者也是風邪襲表，但津液不足，故以栝蔞根滋其內。 
 小承氣與厚朴三物湯同治腹滿大便不通。 
 兩方藥味相同，前者以大黃為君，意在蕩實； 
 後者增大厚朴量為君，意在行氣。 
 白虎加桂枝湯是白虎湯的衍化類方，治溫瘧。 
 因溫瘧無寒但熱，與陽明經證病機病性相近，以其尚有骨節煩疼、時嘔，邪欲向表之象，故加桂枝因勢而達之。 
 其五，從經方主方衍化出許多類方，可以看到仲景製方範圍擴大了，如汗法中麻黃湯及其類方就有１３方，下法中的承氣湯及其類方就有６方。 
 而麻黃湯類方的應用，除解表、平喘外，還用於散水氣、消痰飲、解痙病、清邪熱、除風濕。 
 承氣湯類方也引申用於宿食、腹滿、疼痛、黃疸等。 
 由此說明，經方的衍化為後世時方的創立提示了範例。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:22:52

【時方是經方的發展】 
 有些時方可以彌補經方不足，更合時令。 
 據我們侍診體會，俞氏治外感病雖喜用經方，但因外感病因不同，病人體質有別，經方適應範圍尚嫌有限，故也常用時方。 
 如風熱外感，常選銀翹、桑菊； 
 寒濕外感，常選藿香正氣、九味羌活； 
 陰虛外感，常選加減葳蕤湯等等。 
 內傷雜病使用時方更多，難以盡舉，從下文「精於肝膽胃腸病」部分可略窺一斑。 
 我們初步探索俞氏應用時方有以下特點：一是無門戶之見，不論唐、宋、明、清，不拘劉、李、朱、張，依證而取，擇善而從。 
 二是師經方精神而使用時方。 
 經方特點是配伍嚴謹，加減有度。 
 時方配伍格局也相當嚴謹，有的非常簡練，但也有用藥較繁雜的。 
 俞氏指出，配伍嚴謹不是以用藥多少為標準，實際上經方也有用藥較多的。 
 所謂雜，是指君臣佐使混亂，針對性不強，可有可無之藥較多。 
 時方是在經方的基礎上發展起來的，仲景因此被後人推崇為眾方之祖。 
 所謂「祖」，並非指那些方，而是指製方精神———嚴謹、有度。 
 教導我們：「明確了仲景製方精神，即使不用仲景方，也算師仲景法」。 
 三是經方與時方配合，這一點前人曾嘗試過，如眾所熟知的柴胡合平胃、平胃合五苓、梔豉合溫膽等。 
 俞氏在前人啟發下又有進一步發展，如用理中合四神丸治脾腎兩虛之腹瀉，四逆散合痛瀉要方治木氣乘土之臍腹痛、腹瀉，真武湯合生脈散治腎陽虛兼心陰不足之心悸，小柴胡合香需飲治傷暑發熱不退，白虎合瀉白散治肺熱咳喘等等，均經反復驗證，效果甚佳。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:23:04

【俞氏用方另一特點是善於引用當代有效驗方和民間經驗】 
 引用當代經驗是科學發展的必然，原不足稱「特點」。 
 但以俞氏垂暮之年，有著５０年的臨床經驗，學識俱豐，尚且孜孜不倦，虛心學習，為我們樹立了良好榜樣。 
 只此一點，亦值得提出。 
 俞氏引用民間經驗是自行醫以來一貫如此，並取得良好效益。 
 他的實踐體會，民間經驗（所括單方、驗方、草藥）在中醫藥理論指導下應用，更能發揮作用。 
 例如，由七葉一枝花、鬱金、明礬三味組成治癲癇的民間驗方，俞氏引用驗證確有一定療效，但不是所有癲癇都能治好（對痰熱所致者有效，對陰虛肝熱或心血不足者無效）。 
 其中七葉一枝花有小毒，用量不宜太大，且水煎能減低藥性，故只宜作散劑，並須長期服用（一療程３個月）才能取效。 
 俞氏還常在辨證論治採用復方的基礎上，酌加效用可靠的民間草藥，如治風熱感冒有咽喉痛者，於銀翹散中加鹵地菊； 
 於清熱養陰方中，加薺菜治血尿； 
 於舒筋活血方中，加苧麻根、白茄根治腰痛； 
 於健脾益氣方中，加仙鶴草治疲勞乏力等，都能提高療效。 
 有些民間經驗，經俞氏採用後擴大了治療範圍，如葉下珠原治疳積、眼疾，謂能平肝清熱。 
 根據其作用原理以治肝炎、乙肝表現抗原陽性，已見到較好苗頭。 
 我們在俞氏啟發下用本品試治二例多年屢治難愈的老年高血壓病患者，都取得好的效果。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:23:15

【三、肝膽病重視護脾胃腸病常用「三證三方」】 
 俞氏以診治內科雜病為專長，尤擅治療肝膽胃腸病。 
 肝膽病中，以治黃疸型肝炎和肝硬化更著蜚聲。 
 中醫治療黃疸型肝炎，首先是辨別陽黃或陰黃。 
 一般認為陽黃色鮮明（呈橘子祥），陰黃色晦滯。 
 其實這僅是簡單的區分，更重要的是要根據整體證候來判斷。 
 俞氏指出，辨別陽黃、陰黃，以是否出現陽明證或太陰證判斷，不能單憑其色的鮮明或晦暗。 
 黃色鮮明如橘子，症見發熱口渴，大便秘結，尿黃如茶，舌苔黃膩，脈弦滑（不必悉具），其為陽黃無疑； 
 若症見脘腹脹，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈沉細遲等，則是陰黃。 
 黃疸型肝炎面及身黃大都鮮明如橘子，很少出現晦暗的，若見晦暗，多已發展成肝硬化或肝癌以及膽道慢性實質性病變等。 
 俞氏不但從理論上闡明了這一觀點，且在大量實踐中得到驗證。 
 治療黃疸型肝炎，一般以清熱利濕為常法。 
 若因寒濕內鬱所致，則不宜清熱利濕而須以溫中健脾為主，稍佐利濕。 
 俞氏臨床見到不少病例，由於陽黃、陰黃判斷不清，以致誤治，他頗有感慨地指出，現在有些中醫臨床不重視四診基本功，忽略了整體辨證，見到黃疸鮮黃，只據化驗單，在黃疸指數、轉氨酶升高，一概定為陽黃。 
 中醫學習現代醫學知識，掌握現代科學方法是必要的，但不分寒熱虛實，不辨真假，丟了傳統、優越的東西，實在可惜！ 
 通過對本病的診治，總結經驗教訓，他提出了「燦燦橘子色，並非盡陽黃」的論點（典型案例參見醫話），可說是針對當前中醫界時弊而發。 
 俞氏治黃疸型肝炎的另一特點是，當中醫辨證與實驗報告不相呼應時，側重於中醫辨證。 
 臨床往往發現，病人服藥後自覺良好，症狀減輕，精神改善，胃納轉佳，但黃疸指數、轉氨酶沒有下降，有的還稍有上升。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:23:26

【在此情況下，他仍堅持中醫辨證】 
 這是因為服藥後症狀改善，精神舒暢，說明機體自身調節機能恢復，即所謂正氣來復，客觀檢查指標一般也能逐漸改善，不要急於改弦易轍。 
 臨床事實表明確是如此。 
 對危重病人，俞氏主張「留人治病」，即想方設法先將有生命活動的「人」保下來，再去治病。 
 怎樣留人？ 
 俞氏著重於「保胃氣」，即調理胃和脾的攝納、運化、吸收功能。 
 臨床上常見到有些黃疸型肝炎患者，脾胃本已虛寒，醫者忽略審證，只據化驗報告和色黃鮮明一端，習慣用苦寒清熱利濕藥，症狀未減，黃疸指數、轉氨酶不降或反而增高。 
 醫者此時往往急於退疸降酶，沒有考慮病者體質，屢用苦寒，胃氣大傷，食欲銳減，有時因瀉下太過，反增嘔惡拒納，致成重症。 
 遇此情況，俞氏輒諄諄告誡切莫再事清利攻伐，提出「務求胃氣得復，使能納食則吉」的治療大法。 
 我們遵循這一治則，應用於其他多種危重病，均有實際指導意義。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:23:50

【治肝硬化】 
 他主張扶正祛邪兼顧，攻補兼施。 
 早期肝硬化，多採取疏肝健脾理氣活血治法，常用方為逍遙散、柴胡疏肝散等。 
 並根據具體情況，隨症加減。 
 通常加減藥有鬱金、澤蘭、莪朮、三棱、佩蘭、佛手、半枝蓮、茺蔚子、葉下珠、鱉甲等。 
 陰虛者則以一貫煎、左歸飲為主方，加減藥同前。 
 早期肝硬化無明顯症狀常用驗方「參七散」（西洋參３０克，滇三七３０克，雞內金６０克，研末混勻，分３０包，每日送服一包）。 
 經臨床反復應用，確有效果。 
 此三藥有益氣、祛瘀、消積作用，寓「攻補兼施」之意。 
 亦可用於晚期肝硬化輕度腹水或腹水消退好轉期。 
 肝硬化晚期出現腹水，同樣用攻補兼施法。 
 攻實，消除腹水採用十棗湯，病者服藥後１２小時內可排便４～６次，未見有腹痛、暴瀉或瀉不止現象； 
 補虛則均以西洋參或當歸補血湯。 
 採取與十棗湯交替服用方法，即第一天服十棗湯，第二天服西洋參６～１０克或補血湯（黃耆３０克，當歸１０克）持續服至腹水消失。 
 近來，俞氏對十棗湯劑型作了改進，用原方３味藥各等分研細末混勻，裝入膠囊，每次取３～５克（藥末量）以紅棗煎湯早飯前半小時吞服，減少對食道刺激而產生麻、澀、噁心等副作用。 
 如翁某，進院時腹圍１０５釐米，臍凸出６釐米，小便滴瀝，大便難通，坐立困難，採用上法治療７０餘日，腹水徵消失，並能參加農業生產勞動。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:23:59

【胃腸病方面】 
 俞氏對治療胃脘久痛、久瀉等證有其獨到之處。 
 治胃脘久痛，常用「三證三方」。 
 三證即根據長期胃脘痛較常出現的症狀、體徵，分為脾胃虛寒、肝胃不和、寒熱虛實夾雜三種證型。 
 脾胃虛寒由寒凝氣滯所致。 
 症見胃脘隱痛，痞滿脹悶，食後更甚，喜按撫或有意識的噯氣，嘔吐清水或痰沫，喜進溫熱性食物，便稀溏日多次，舌淡苔薄白或白膩。 
 治宜溫中散寒，主方為香砂理中湯，血虛加當歸，陽虛加附子。 
 肝胃不和多因肝氣鬱逆犯胃所致。 
 症見胃脘隱痛或灼痛不脹，善饑能食，易激動或心情抑鬱，睡眠不佳，兼見口苦口乾、便秘、舌紅苔薄黃或少苔。 
 主方為一貫煎，痛甚加百合、烏藥。 
 寒熱虛實夾雜，大抵有上熱下寒或上寒下熱，既有虛象又有實象。 
 主方是半夏瀉心湯。 
 以上「三證三方」，脾胃虛寒胃脘痛用香砂理中為其所熟知，不贅。 
 肝胃不和胃脘痛用一貫煎，係繼承《柳州醫話》經驗而有所發展。 
 此方原主治肝腎陰虛、肝氣鬱滯的胸脅痛，俞氏根據方中生地、麥冬、沙參兼有養胃陰作用，應用於肝胃陰虛肝氣鬱滯的胃脘痛，大量實踐證明有效。 
 我們繼承俞氏經驗並應用於臨床，體會此方對慢性胃炎伴植物神經功能失調的效果較好。 
 此方尚用於心悸、失眠、肋間神經痛等。 
 半夏瀉心湯治胃脘痛，是俞氏３０年前的一次偶然發現———原治食入即吐，卻連胃痛宿疾也治好，嗣後便依據此方各藥寒熱消補兼施特點，應用於寒熱虛實夾雜的胃脘痛。 
 實踐證明，胃脘久痛屬寒熱虛實夾雜的不少，用半夏瀉心湯確有一定療效，尤其對慢性胃炎、胃和十二指腸潰瘍伴有炎症存在者效果更好。 
 近年來國內期刊亦有這方面的臨床觀察報導，足以佐證本方的治療作用。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:24:09

【久瀉多屬脾腎陽虛或脾腎氣陰兩虛】 
 俞氏辨證施治不越中醫常規，如益火生土、健脾益腎等，而善用金匱腎氣丸（改湯）與參苓白朮散是其長處。 
 他認為，泄瀉雖有風、寒、濕、火之分，但纏綿不愈導致久瀉，此時正氣已虛必須扶正，驅邪不是主要的。 
 脾主運化而司攝納，腎主二便為封藏之本，故治久瀉著重脾腎。 
 他喜選金匱腎氣丸的出發點是，腎為水火之臟，兼司陰陽。 
 久瀉至腎陽虛往往不止陽虛一端，多有陽損及陰或陰損及陽。 
 此方不惟扶陽而且滋陰，使水火既濟，開闔得宜； 
 且能引火歸原，命門火旺則能生土，脾亦得健運，故可用於脾腎陽虛之久瀉。 
 如黃某，腹瀉日２～３次，持續１０個月，經某醫院診為非特異性結腸炎，服過多種中西藥未效。

tan2818 發表於 2013-9-3 09:24:19

【患者平時形寒畏冷、腰痛，腹部微有脹痛】 
 便後可緩解； 
 大便偶含有未消化物或少許黏液，無裡急後重，稍進油膩食物則腹瀉頻劇； 
 面色不榮，舌質淡苔白，脈沉緩細弦。 
 診為脾腎虛寒，予金匱腎氣丸（改湯）去澤瀉加車前子，另加益智仁３克，（澤瀉與車前子作用相同，後者利中有補並有一定的養陰作用，故改易； 
 加少量益智仁健脾溫腎而助氣化）連服５劑，大便成形日一次。 
 後仍以原方略事加減，續服兩周鞏固。 
 隨訪一年未再發。 
 脾腎氣陰虛的久瀉，用參苓白朮散。 
 此方平淡無奇，而俞氏用之頗得心應手，其中自有一定道理。 
 他認為，虛固宜補，但不宜峻補。 
 久瀉至此階段，脾胃機能已甚衰弱，難期速效。 
 峻補，脾胃無法接受，反而有礙氣化運行，故只宜平補，使脾胃逐漸恢復生機。 
 瀉雖宜塞，但不宜固澀，因久瀉其本在脾腎虛，只要脾腎健運封藏機能恢復，泄瀉自能得止。 
 過早固澀，急於圖功並非良策。 
 至於滑脫不禁，自應另作別論。 
 本方以淮山補脾益腎，蓮子交心腎、厚腸胃，砂仁、陳皮健運理氣，甘平合微溫，不滯不寒不燥，堪稱平穩。 
 我們侍診見到俞氏所治的久瀉病者，包括多種類型的慢性結腸炎和腸阿米巴病，若屬脾腎氣陰虛者均以本方加減。 
 大便含有黏液，加野麻草或仙鶴草； 
 便前腹痛加防風、白芍； 
 下腹虛痛加鳳凰衣； 
 大便如水，加薑炭或焦鍋巴； 
 伴裡急後重加薤白。 
 一般不用苡米，嫌其滲泄； 
 大便不暢則用桔梗，否則不用。 
 加減藥物不多，但都收到較好效果。 
 有些頗棘手的病例，俞氏也能從容不迫，遊刃有餘。 
 由此，我們深有體會：許多名老中醫選方遣藥，看似平凡無奇，而奇卻就在平凡之中。

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