【名老中醫經驗集】 - 第345頁 - 【醫術類書籍】 - 【五術堪輿學苑】

tan2818 發表於 2013-9-12 22:54:44

【臨證特色】 
 ３．協調肝之體用，清養結合對於肝風內動者，宜協調肝之體用。 
 肝之體用失調是肝風內動之主要病理環節。 
 肝以血為體，以氣為用，是以肝風內動，多係水不足以制火、陰不足以制陽所致，故養陰以治其本。 
 但邪熱鴟張，火浮風動，風火交煽，應以潛降以治其標。 
 滋水可選生地、首烏、女貞、旱蓮、黃精、當歸、白芍等品； 
 潛降宜用夏枯草、珍珠母、地龍、鉤藤、蒺藜、龜鱉甲等。 
 兼痰火者可伍溫膽湯以清化。 
 內風之證，切不可作外風論，誤以辛燥發散則病反加劇。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:54:52

【臨證特色】 
 九、治痹證分虛實痹者，閉也。 
 正氣不足，邪犯機體，致使風寒濕熱痰濁瘀血阻滯經絡脈道，氣不得行，血不能通，營衛不周，從而發生肢體關節疼痛或紅腫、或重著、或麻木、或屈伸不利、或步履艱難、或骨節畸形諸證。 
 《內經》有三痹、五痹、五臟痹之述，《金匱》有「歷節」之名。 
 現代醫學的急性的和慢性的風濕性關節炎、類風濕性關節炎均屬於痹證範疇。 
 本病多發常見，地不分東西南北，人不分老幼男婦，皆可罹患，嚴重影響人民健康。 
 趙氏業醫近５０餘年，每遇痹證，細心揣摩，日積月累，頗有心得。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:55:01

【臨證特色】 
 （一）究病因著眼邪正《靈樞?百病始生篇》云：「風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。 
 卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。 
 研究痹證之因，亦不外此。 
 《內經》論痹證病因，既強調邪的一方，又重視正的一面。 
 《素問?痹論》說：「風寒濕三氣雜至，合而為痹也。 
 其風氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也。 
 「其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱」，指出風寒濕熱之邪是痹證的主要外因。 
 《痹論》又云：「飲食居處，為其病本」，闡明了由於飲食居處失當所致的正氣不足是痹證的主要內因，離開了內外因的相互作用，就不會發生痹證。 
 《金匱要略》進一步指出：「此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。 
 （《痙濕病脈證治第二》）同時特別強調肝腎不足在痹證病機中的決定性作用，如《中風歷節病脈證治第五》中說：「寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。 
 汗出入水中……故曰歷節。 
 都說明痹證是由飲食不節、起居不慎、將息失調，致正氣內虛，營陰不足，衛陽不固，腠理空疏，風寒濕之邪乘虛襲入，侵淫筋骨，流注關節，滯於血脈，壅於經絡，氣血不得暢通、營衛不能運行而成。 
 然風、寒、濕三氣雜至，若遇陽旺之體，則易鬱而化熱，如尤在涇云：「臟腑經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒鬱，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹然而悶也。 
 日久則風熱傷陰耗血，寒濕戕陰損氣，氣血陰陽均受挫敗，往往波及臟腑，故痹證與臟腑關係也不可忽視。 
 肝藏血，心行之，人臥則血歸於肝，動則血運於諸經，心肝受邪，痹阻不通，血液凝泣； 
 脾與胃以膜相連，為胃行其津液，脾為濕困，失其散精之職，津液反聚而為飲，凝而為痰，由是久則瘀血，痰飲生焉。 
 肝主筋，腎主骨，脾主肌肉，心主血脈，筋附於骨，肉繫於筋，脈行於肌肉筋骨之間，則此觀之，臟腑在痹證病機中佔有重要的位置，故唐容川云：「業醫不知臟腑，則病源莫辨。 
 （二）辨證候務抓虛實前賢論痹，大都按風痹、寒痹、濕痹、熱痹或風寒濕痹、風濕熱痹進行分類辨治。 
 然據臨床實際所見，因患者資稟有厚薄、形體有剛柔、耐毒有大小、正氣有強弱、邪氣有盛衰、病程有長短、病變有淺深，故痹證也就有由實轉虛、虛實夾雜的病機轉化規律。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:55:12

【臨證特色】 
 痹證初起，以邪實為主，故常見症狀有肢體關節疼痛、屈伸不利、步履艱難。 
 惟其邪氣有偏盛，故疼痛性質及其它機體反應狀態亦有所差異，臨床不可不辨。 
 如風氣偏盛，則疼痛而酸，且痛無定處而四肢遊走、上下左右無所留止，常伴惡風發熱，舌苔薄白或膩，脈多浮弦。 
 寒氣偏盛，則血液不能流，疼痛似掣，宛如錐刺，狀如虎咬，痛有定處，痛處發涼，得暖得摩稍適，遇冷尤著，晝靜夜劇，舌苔白潤，脈呈弦緊。 
 濕氣偏盛，則疼痛重著，痛有定處，肌膚麻木不仁，甚則關節肉腠腫脹，苔多白膩，脈呈濡緩。 
 風、濕、熱兼備者，則疼痛灼熱，復兼紅腫，得冷則舒，關節周圍或延及小腿部均發生紅斑結節，或發熱汗出，煩悶不安，口乾少飲，舌紅苔黃膩，脈呈滑數。 
 邪留日久，損傷正氣，或痹證患者因產後體虛，或久病不復，或年高體弱，往往表現為虛實互見之證。 
 如陰虛者，關節疼痛而局部常有熱感，春夏重，秋冬輕，且形體消瘦、口乾咽燥、五心煩熱，甚則潮熱盜汗，舌質紅絳瘦小，脈多細數； 
 女子則經期提前，經量多、其色鮮紅。 
 血虛者，關節疼痛伴有肌肉麻木不仁，面色少華，頭暈目眩，心悸怔忡，夜寐多夢，舌質暗淡，脈多細澀； 
 婦人則月經愆期，經行量少。 
 陽虛者，關節疼痛發涼，晝輕夜甚，時時畏寒，口淡不渴，小溲清長，甚則陽痿滑精，舌質淡嫩，脈多沉遲。 
 氣虛者，關節疼痛酸軟，肢體乏力，少氣懶言，時時自汗，舌質多淡，脈虛無力。 
 肝腎虛者，關節疼痛多在腰部以下，屈伸不利，且腰膝酸軟乏力，或兩目昏花，或頭暈耳鳴，舌多淡紅苔薄白，脈多細弦。 
 夾痰者，疼痛可局限在某一二個關節，麻木重著酸脹，可有納少、腹脹、嘔惡、舌苔多膩、脈多弦滑。 
 夾瘀者，關節疼痛時有如針刺，常於活動後減輕，或面色黧黑，甚則唇甲青紫，舌暗或有瘀斑，脈多弦澀； 
 婦人經來腹疼，其色紫黑而有血塊。 
 痹證久延，關節畸形，肌肉枯削，肢體痿廢不用，與痿症極為相似，宜細心辨認。 
 鑒別二者之要點在於關節之痛與不痛，痹證關節疼痛，痿證則一般不痛。 
 大凡痿證多虛，痹證多實。 
 基於此，趙氏在臨床治療痹證後期所出現的肢體痿廢，多參痿證之治，寓祛邪於補正之中，安內攘外，選用《金匱》治「虛勞諸不足，風氣百疾」之薯蕷丸調理，多獲良效。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:55:21

【臨證特色】 
 （三）施治療宜分補宜祛邪之法，乃針對痹證初起、風寒濕熱諸邪痹著而設。 
 趙氏臨床常用大秦艽湯、桂枝芍藥知母湯、四妙散、痛風方等隨證化裁。 
 若風氣偏盛，則選用大秦艽湯； 
 因風為陽邪，易化熱傷及血分，臨床應用時多以生地易熟地，丹皮易川芎，赤芍易白芍，以增強涼血清熱之力，寓有「治風先治血，血行風自滅」之意。 
 若寒氣偏盛，則選用桂枝芍藥知母湯； 
 對於此方，不少醫家認為是治熱痹方，拙見不然，因全方偏於辛熱，用知母、甘草二味僅監製之也，並非熱痹所宜，故本方仍是治寒氣偏盛的痹證。 
 若濕氣偏盛，則選用四妙散加味，臨證常加秦艽、防風以祛風，少加桂枝通陽，且助膀胱氣化，俾濕有出路。 
 若風、濕、熱兼備，則選用痛風方加減，加銀花藤以增強清熱通絡之功，方中蒼朮、白芷、南星性偏溫燥，用之宜慎。 
 祛邪扶正並用之法，乃針對痹證久延致虛實夾雜的病機特點而設。 
 其虛者無非陽氣、陰血、肝腎不足； 
 其實者仍風寒濕熱滯留不去，或夾痰、或夾瘀。 
 實的一面仍用祛邪藥物，因其正氣已虛，宜選散而勿過、溫而勿燥、利而勿傷、寒而勿凝之品，加於扶正方中。 
 散風選防風、荊芥、秦艽、桑枝類； 
 溫寒選桂枝、巴戟天、仙靈脾屬； 
 利濕選木瓜、苡仁、澤瀉輩； 
 清熱則選黃柏、知母、銀花藤等。 
 若夾瘀者，則合以桃紅四物湯，或加絲瓜絡以通絡； 
 夾痰者，加服指迷茯苓丸或二陳丸。 
 虛的一面則宜扶正，陽氣虛者選用黃耆桂枝五物湯； 
 偏於脾氣虛則合以四君子湯； 
 偏於腎陽虛則加仙靈脾、川斷、菟絲等。 
 肝腎陰血虛者，選用歸芍地黃湯或二至丸加味； 
 伴心悸低熱者，則合以天王補心丹。 
 若氣血兩虛者，則選用薯蕷丸。 
 若氣血、陰陽、肝腎皆虛者，則用獨活寄生湯，此方扶正祛邪、標本兼顧，立方頗為縝密。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:55:33

【臨證特色】 
 （四）重預防須和寒溫對於痹證，治療雖屬重要，然預防亦不可忽視。 
 預防，《內經》名曰「治未病」，其含義有二：一則未病先防，二為已病防變。 
 痹證，內因為正虛，外因為風寒濕熱，病機轉化可由表入裡，由淺入深，由肌膚到筋骨，則實轉虛。 
 其病變特點是風、寒、濕、痰、瘀滯留肢體關節，痹著筋骨肌肉，壅於經絡脈道，氣血不暢達。 
 《靈樞?本臟篇》云：「寒溫和則六腑化穀，風痹不作，經脈通利，肢節得安矣。 
 故痹證患者，宜順應四時陰陽消長，春夏養陽，秋冬養陰。 
 春夏陽旺於外而伏於內，勿寒涼太過； 
 秋冬陰盛於外而陽伏於內，勿溫熱太甚； 
 寒暑交易，氣候變遷，宜適當增減衣物，勿過溫，勿過寒，寒溫適宜。 
 運動或勞累過度，腠理開豁，涔涔汗出之時勿揮扇取涼或當風而立，防風邪湊之。 
 勿久涉冷水或久居濕地，防濕邪侵入。 
 勿盛夏露宿戶外，防寒涼外犯。 
 虛邪賊風，避之有時。 
 預防得法，未病者，邪不中人； 
 已病者，病不再增； 
 疾瘳者，不再復發。 
 反之，不和寒溫，不重預防，「病已成而後藥之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！ 
 （《素問?四氣調神大論》）十、中風證治分緩急有關中風病因、病機的認識，唐宋以往，皆從「內虛邪中」立論，用藥偏於辛散燥烈。 
 金元以降，始有「主火」、「主氣」、「主痰」、「主虛」之論，以及「真中」、「類中」之分，使祖國醫學在中風一病的理論現實踐上漸臻完善。 
 趙氏推崇明代張景岳「非風」之論，清代葉天士「肝陽化風」之說，並淵於《內經》「煎厥」、「薄厥」、「大厥」的有關論述，認為中風之成，本在「積損頹敗」、「本少滋榮」。 
 其致病原因，無外年老體衰、精血虧耗； 
 起居不節、勞倦過度； 
 膏粱厚味、酒色斫傷； 
 憂思喜怒、勞心傷志等因素，戕害真元之氣，而致臟腑功能失調，陰陽偏傾，氣血逆亂，復被外因引動，卒然痙厥，如暴風驟起，知矢石之中的，發為中風。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:55:43

【臨證特色】 
 然精血虧損，水不涵木，肝陽化風，掀憂橫逆，侮肺金、動心陽，逆行脾胃之分，出入升降之機被窒，氣化因之失常，故有氣滯、血瘀、生痰、蘊濕、化火諸變，形成中風病機中標實的一面。 
 「本虛標實」的發病機理，決定了中風之治，亟當審明標本緩急、虛實閉脫。 
 否則，前後不循緩急之法，慮其動手便錯。 
 趙氏認為：中風閉證，治標實為先； 
 中風脫證，固本虛為急。 
 尤其強調，除非純虛無邪、真氣欲脫之證，不宜過早滋膩呆補，若逆而用之，必致痰火、濕濁、菀陳、敗血膠痼不化，不僅貽誤病機，其則招致神志昏蒙不蘇、肢體沮廢難復的不良後果。 
 《素問?至真要大論》說：「諸風掉眩，皆屬於肝。 
 肝為風木之臟，體陰而用陽，肝風又根萌於機體陽氣之變動，故用藥大忌辛燥升散，非柔潤不足以調和。 
 鑒於肝臟「體陰用陽」的生理特性，及中風「本虛標實」的病機規律，趙氏臨床治療本病，總以柔肝熄風、清利肝膽、解鬱化痰、涼血瀉熱、益氣活血、清心開竅、回陽固脫諸法則為主，結合現代醫學的有關病理機制的論述，病證合參，歸納出：缺血性腦病，治以活血通絡為要； 
 出血性腦病，以涼血散血為先； 
 腦血管痙攣以滋腎柔肝、益氣活血為主的治療綱領。 
 並選用補肝腎、益精血、清營涼血而無滯膩助邪之弊； 
 熄肝風、止痙厥、益氣活血而無辛散燥烈之虞的藥物，擬成柔肝熄風湯、活血通脈湯，以及涼血清腦湯等方劑（見本文經驗方），通過臨床驗證，發現確能提高施治的針對性。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:55:52

【臨證特色】 
 十一、腎炎治重濕熱趙氏認為，腎炎的治療應以清利濕熱為主，他從以下三方面論述了清熱利濕法在腎炎治療中的重要地位。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:56:01

【臨證特色】 
 １．關於腎炎的病因特點：腎炎的病因，目前尚未完全闡明。 
 然由於近十多年來，腎活檢、免疫、螢光及電鏡技術的應用，對其認識確有了很大的進展，認識到本病是一種與感染有關的非特異性炎症。 
 臨床實際表明，此病多發於青少年陽旺之體，且上呼吸道及其它部位感染病灶與其發病、復發、遷延、惡化等，有著密切的因果關係。 
 故在治療本病時，應用銀花、連翹、赤小豆、蒲公英、敗醬草、車前草、金錢草、石韋、白茅根、黃柏、茵陳、生苡仁、龍膽草、大青葉、玉米須等清熱、解毒、利濕之品，療效較好，也足為清利濕熱法在腎炎治療中重要地位的實踐佐證。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:56:10

【臨證特色】 
 ２．腎的生理、病理特點：腎主水，居至陰之地，為胃之關，功主藏精排濁，為陰中之陰，故腎有陰陽，以陰為主。 
 青少年陽旺之體，陰本不足，故多發是病。 
 且此病罹患之後，多有久延難愈、病程綿長的臨床特點。 
 病久傳化，必傷其主，故損腎害陰，陰虛火旺多屬腎炎病機的主導，還有不應忽視的是，７０年代以來，腎上腺皮質激素製劑大量應用於治療腎炎，這對控制病情減少尿蛋白，無疑是有一定療效的。 
 但據臨床實地觀察，激素的應用，也相應地產生了不少副作用，如感染、高血壓、胃痛、消化道出血等。 
 其產生的原因，就中醫理論去探討，初步認為，激素似屬純陽之性，長期大量應用，每致抑真陽，損真陰之變，從而出現陰虛火旺，氣陰兩虛等一系列類似柯興氏症候群的臨床證候。 
 如頭暈而痛、面圓紅赤、五心煩熱、精神抑鬱、夜寐不安、口乾而渴、便乾溲赤、血壓上升、舌質紅降、脈來弦數躁動等。 
 別有食欲奇亢，多飲多食，胃能納而脾不化，水納瀦留，濕濁停滯，奇形肥胖，肢倦無力等表現。 
 此皆因陰陽失調，陰虛火旺，水火失濟，氣化之機怫鬱，水濕無以宣行所致。 
 氣不流精，滯而為濕，濕熱相合，致成腎炎病機中不容忽視的重要因素。 
 濕熱之邪蘊結體內，阻滯三焦氣化之機，或因脾害胃，使中焦不得正常運化； 
 或阻於肝膽，或下注膀胱，熏灼津液，又致成一系列虛實夾雜的病理變化。 
 故臨證運用溫補、滋膩之法，收效不佳，尤其桂附之類，投之多生燥熱之弊。 
 故即是有脾胃陽虛見證者，也應選用仙靈脾、仙茅、益智仁、枸杞子、桑寄生等性味中平和緩之品，從陰中補陽，並注意寒濕久鬱化熱的傾向，根據病情佐以精利濕熱或清熱解毒之品。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:56:20

【臨證特色】 
 ３．臨床資料統計：據本院內科腎病組１９７９年底對５０例慢性腎小球腎炎的臨床療效統計分析表明：百分之百的病例，在其整個病程中，或病程中的某個特定階段，都曾出現過濕熱見證。 
 如口乾、口渴、或渴不多飲，小便黃赤、或渾濁、舌紅苔膩，脈象弦數、滑數、濡數等。 
 綜合運用八綱、臟腑、病因相結合的分證方法，以治療過程中實際應用的理、法、方、藥為依據，歸納昇華出肝腎陰虛，濕熱停滯； 
 氣陰兩虛，濕熱稽留； 
 肝膽濕熱，氣血瘀滯； 
 脾腎陽虛，濕鬱化熱； 
 肝脾不和，濕阻氣滯； 
 陰虛火旺，濕熱蘊毒等六個常風證候類型。 
 其中以肝腎陰虛、濕熱停滯； 
 氣陰兩虛、濕熱稽留； 
 肝脾不和、濕鬱氣滯三型病例最常見，約占５０例的７６％。 
 實踐證明，以清利濕熱為主，分別合滋補肝腎、益氣養陰、調和肝脾等方法，對控制或改善臨床症狀，減少或消除尿蛋白，效果也比較理想，據初步統計，有效率為８３％。 
 雖然這一初步統計在很大程度上存在著局限性、片面性，但對今後進一步運用中醫學辨證施治的基本原理，探討慢性腎炎的病理機制和治療原則，展示了新的途徑和思路。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:56:29

【名案評析】 
 一、血管神經性頭痛案翁某某，男，６３歲，已婚，幹部。 
 病歷號０８５７３５，罹患偏頭痛２０餘年，呈間斷發作，每發於左側眉棱骨、太陽穴處痛不可忍。 
 伴噁心、頭昏，常持續數日不休，致失眠、煩惱，長期靠服用止痛片、頭痛粉等鎮痛劑諑安寧、眠爾通等鎮靜藥緩解。 
 經某醫院神經科診斷為血管神經性頭痛，服用麥角胺、咖啡因等藥無顯效。 
 此次因多發性肛門瘺管術後，偏頭痛發作，左側太陽穴處及眉棱骨痛不可忍，並有噁心、煩躁、不思飲食、夜不能寐，於１９８１年３月６日請趙氏會診。 
 閱其舌，質紅苔黃而膩，診其脈，弦而數。 
 辨為少陽膽鬱、痰濕化熱之證，擬和解少陽，清化痰熱之法。 
 處方：陳皮９克、雲苓９克、半夏９克、枳殼９克、竹茹３克、鉤藤９克、桑寄生９克、葛根９克、白芷３克、甘草６克。 
 ６劑，日服１劑，水煎服。 
 １９８１年３月２５日二診，服上藥４劑後頭痛即減輕，噁心悉除，食欲增加，６劑後頭痛消失，精神轉佳，惟心煩失眠。 
 藥見效機，大法不變，藥味略為增損。 
 處方：茯苓１２克、陳皮９克、半夏６克，竹茹１２克、枳殼９克、黃芩６克、寄生１５克、鉤藤９克、丹皮９克、川芎６克、夜交藤２０克、甘草６克，７劑，日１劑，２次服。 
 １９８１年４月２日三診，服上藥７劑後，頭痛未再發作，食欲明顯好轉，夜能入睡，苔由黃膩轉為薄白，脈弦。 
 原方加黨參９克。 
 再服７劑後，至今頭痛未再發作。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:56:37

【名案評析】 
 〔評析〕趙氏認為，頭為諸陽經所會，清陽之氣隨經上升於頭，脈絡疏通，血液流暢，則頭腦清靈。 
 凡外感內傷，尤其是內傷如少陽膽氣鬱遏、肝氣不舒、肝經血熱、肝血瘀滯、肝腎不足、肝寒胃逆、痰濕化熱諸因素，均可致清陽之氣不能循經上升，頭失濡養，而引起頭疼。 
 本案，趙氏據左側太陽穴及眉棱骨痛不可忍，噁心納少、舌紅苔黃膩，斷為少陽膽鬱、痰濕化熱之證，用桑鉤溫膽湯（趙氏經驗方）加葛根、白芷、疏解膽鬱、清化痰熱。 
 因膽稟少陽春升之氣，膽氣升則萬化安，膽氣鬱則為病。 
 常見的是氣鬱則生痰，痰濕內蘊又影響膽氣之升。 
 故方中用溫膽湯清化痰熱，痰熱化則氣鬱解而膽氣升，痰濕化熱易生風，用鉤藤以熄風。 
 膽氣鬱則津液不升，用葛根以升騰津液。 
 患者年逾花甲，肝腎已虧，用桑寄生以滋養肝腎。 
 白芷雖少量，然為善治眉棱骨痛之良藥。 
 全方組成嚴謹，正邪兼顧，標本同治，藥證相符，２０餘年之痼疾僅三診霍然而愈。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:56:46

【名案評析】 
 二、熱喘案陳某某，男，６５歲，香港籍。 
 患喘病２０餘年，緣由藥物過敏引起，反復頻繁發作並逐年加重，發作時服用平喘西藥暫能緩解，過後發作如舊。 
 在港多方求醫治療無效，專為此疾曾走了半個多地球，經幾十個國家的醫生治療，未能治癒。 
 １９８３年７月１日，經友人介紹延趙氏診治。 
 自訴常感咽喉微癢不適，如有物堵塞喉間，睡眠不實； 
 喘作時吐白色透明黏痰，喉間痰鳴，胸悶氣短； 
 長期不能平臥； 
 口渴不欲飲，納可，二便調。 
 患者平素喜食肥甘厚味。 
 視其顏面晦暗，口唇乾，色暗紅，舌質亦暗紅，舌體正，苔薄白少津，咽部潮紅，脈左手滑數弦而有力，右手滑稍數。 
 病因膏粱之變，積熱生痰，蘊於上焦，致使肺失宣降，氣滯血瘀，乃熱喘也，治宜清熱化痰、理氣活血。 
 處方：黃芩９克、瓜蔞１２克、杏仁９克（炒打）、炙桑皮９克、橘紅９克、牛蒡子９克（炒打）、茯苓９克、竹茹１２克、赤芍９克、丹皮９克、桔便６克、甘草６克。 
 水煎服，每日１劑，囑其服後如無不適，可連進１４劑，平素飲食宜清淡。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:56:54

【名案評析】 
 二診：１９８３年７月２８日。 
 藥後諸證好轉，近月來喘症僅發作一次，並很快緩解。 
 胸悶氣短基本已除，惟仍咯出少量痰，舌脈基本同前。 
 並訴近日吃不少青瓜（黃瓜），感覺特別舒服。 
 仍依前法稍事變通，於原方去牛蒡子，加天冬９克。 
 續進１４劑。 
 三診：１９８３年８月１２日。 
 近１５天來喘症未作，諸症均見減輕，但仍有口乾、眠差、舌質暗紅、苔薄黃等症，脈轉細弦，於上方加女貞子１５克、旱蓮草１５克，建議隔日１劑，再服２０劑，爾後以六味地黃加蛤蚧為丸調理。 
 １９８４年春，其友人代訴：患者喘症基本已痊癒，除表示謝意外，還要求擬一個飲食宜忌方案，已照辦交其友人寄去。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:57:07

【名案評析】 
 〔評析〕喘症以喘促氣粗、倚息不能平臥（甚則搖身滾肚）、喉中作響如水雞聲和反復頻繁發作為特點。 
 喘症之所以反復頻繁發作，難以痊癒，關鍵是痰飲內伏，留於肺俞，張景岳稱之為「宿根」。 
 痰被誘因所觸發，即可表現痰隨氣升，氣因痰阻，互相搏擊，氣道不利，是以頻發如斯。 
 痰從焉生？ 
 脾為生痰之源，肺為貯痰之器； 
 亦即肺失肅降之職，或脾失運化之能，致水濕不去，凝聚而成痰。 
 另外，腎主水，司開合，若腎虛失其氣化之職，下焦之水氣上泛凝聚亦可成痰。 
 故喘症之痰與肺、脾、腎均密切相關。 
 喘症之辨，先要緊扣一個「痰」字，再分寒、熱、虛、實、標、本。 
 一般發作時以實證為主，標重於本； 
 緩解時以虛證為主，本重於標。 
 喘證之治，熱痰實證者，清熱為主； 
 寒痰虛證者，溫補為先； 
 標重於本者，先治其標，後固其本； 
 本重於標者，先固其本，後治其標； 
 標本皆重者，則標本並治； 
 細研窮究，方得治喘之大體也。 
 本案患者因平素喜食肥甘厚味，膏粱之變，痰濁內生，加以藥物過敏，觸動「宿根」而發生喘病。 
 因「宿根」未去，雖多方經久醫治，而病仍不愈。 
 從症狀表現上看似無明顯熱象，但雙手脈滑數而弦，口唇舌質暗紅，舍證從脈從舌，熱痰蘊肺，肺氣失宣，氣滯血瘀使然。 
 方用黃芩、桑皮以清瀉肺熱； 
 瓜蔞、牛蒡子、橘紅、竹茹、茯苓以清化熱痰； 
 杏仁、桔梗以宣降肺氣； 
 赤芍、丹皮以活血； 
 甘草調和諸藥。 
 肺之熱邪得清，則不致熱邪煉液為痰。 
 熱痰得以清化，則不致阻滯肺之氣機。 
 肺氣得以宣降，則氣化而痰熱亦化，且有助於血運。 
 瘀血已活，則又有利於氣機條暢。 
 配合適度，藥中病所，加以飲食清淡，可減少痰濕的來源，故十四劑藥後病即好轉。 
 人體之氣，肺主出之，腎主納之，喘症其本在腎，其標在肺。 
 治肺已有起色，要考慮治腎以固本。 
 故二診即去輕散之牛蒡子，加養陰之天門冬。 
 三診舌苔雖轉薄黃，但脈已不現滑數，說明在肺之熱痰漸趨消除，又加二至丸以滋陰，逐漸遞增，最後以六味地黃加蛤蚧補腎固本納氣以收功。

tan2818 發表於 2013-9-12 22:59:53

【名案評析】 
 三、肺心病案薑某某，６８歲，已婚，江西人，幹部，住院號：０１３２３７，入院時間：１９８２年２月２日。 
 緣於１４年前因在工作環境接觸粉塵過多，引起咳嗽、咯痰，並逐漸出現氣短、氣喘。 
 １０年前經北京某某醫院診斷為「阻塞性肺氣腫」、「高血壓病」，曾用益壽寧、氨茶鹼並用青黴素、鏈黴素等藥治療，病情有所減輕。 
 但在冬季氣候寒冷時，感冒後每易復發。 
 三年前出現下肢浮腫，活動稍多則喘促、心悸、心前區隱隱作痛。 
 １９８１年１２月中旬，因工作勞累，加以外感，氣短喘促加重，難以平臥，心慌，下肢浮腫較前明顯，大便漆黑，本單位醫院施治無效。 
 １９８２年１月１８日以「肺心病」、「上消化道出血」轉當地礦務局醫院，經用青黴素、鏈黴素等多種抗生素及安絡血，Ｖｉｆｋ３、雙氫克尿塞、地高辛等藥，並輸血３００ｍｌ，仍未見好，乃於今年２月２日入我院治療。 
 入院時，患者表現為喘促氣短，難以平臥； 
 咳聲重濁，咯白泡沫痰； 
 心悸； 
 表情淡漠，神識恍惚，語音低怯； 
 不思飲； 
 右脅下痞塊，雙下肢水腫，按之肌膚凹陷不起； 
 兩顴微紅，唇甲紫紺； 
 舌胖大而紫暗、有裂紋，苔黃白相兼而厚膩； 
 脈弦滑數。 
 查：桶狀胸，有輕度三凹徵，叩診呈過清音，雙肺可聞及濕性羅音。 
 心率１２０次／分，律齊，心音遙遠。 
 肝在右肋下２．５ｃｍ，輕壓痛，肝頸徵（－）。 
 ＥＣＧ出現竇性心動過速，典型的肺型Ｐ波。 
 痰培養兩次均有甲型鏈球菌生長，西醫診為：（１）慢性支氣管炎合併感染； 
 （２）阻塞性肺氣腫； 
 （３）肺源性心臟病，肺功能不全Ⅲ°，心功能不全Ⅱ°。 
 入院９天，均按痰飲內伏、水氣淩心、肺失宣降治療，用苓桂朮甘湯合葶藶大棗瀉肺湯以溫化痰飲，宣降肺氣，病情仍未緩解。

tan2818 發表於 2013-9-12 23:00:02

【名案評析】 
 １９８２年２月１０日，趙氏應邀會診，患者抬肩喘息，坐臥不安，胸憋悶，氣短促； 
 咳嗽，咯痰白而黏，不易咯出； 
 惡寒發熱，汗出涔涔； 
 雙目幻視，兩手麻木，唇甲紫紺加重，雙膝以下均水腫； 
 口乾，兩顴紅，舌體胖大紫暗，苔白厚膩，脈疾。 
 呼吸４０次／分，心率１２０次／分，律齊； 
 雙肺可聞及濕性羅音，左側較多，右側可聞及乾鳴音。 
 證屬心肺陰虛，久勞化熱，痰濕伏肺，氣血運行受阻，用急救心肺之陰、加強淡滲行水利氣、扶正祛邪並行之法，處以生脈散與茯苓杏仁甘草湯合方化裁。 
 處方：生曬參９０克、麥冬９克、五味子３克、遠志９克、茯苓１５克、杏仁９克、陳皮９克、丹參１２克、甘草６克。 
 並用人參６克，蛤蚧尾１對，共研細末分４次服，每日２次。 
 二診：服上方藥兩劑，氣短、喘促、心悸有減，兩顴浮紅消失，紫紺明顯好轉。 
 仍咳嗽，咯白泡沫痰，難以咯出； 
 汗多，心前區憋悶，夜不得眠； 
 舌胖大、紫暗顏色變淺，舌中有裂紋，苔白少津； 
 脈疾，但沉取有力。 
 於上方加斂汗活血安神之品。

tan2818 發表於 2013-9-12 23:28:41

【名案評析】 
 處方：生曬參１２克（先煎）、麥冬１２克、五味子５克、遠志９克、茯苓１５克、廣橘紅９克、麻黃根６克（單包）、赤芍９克、丹參１２克、琥珀粉３克（分沖）、浮小麥３０克、甘草６克、童便４０ｍｌ（分沖）、北沙參１５克。 
 三診：服上方藥７劑後，胸憋悶、氣喘促又大減； 
 偶有咳嗽，已能將痰咯出； 
 汗出減少，口中和； 
 夜能入睡６個小時，能平臥床榻； 
 下肢水腫已基本消失，口唇、指甲紫紺明顯改善； 
 呼吸基本平穩（２８次／分），心率１０８次／分，律齊，心音有力，雙肺羅音顯著減少，惟兩肺底可聞及小水泡音，兩肺上側可聞少許乾性羅音； 
 脈細弦略數有神，舌苔黃厚膩。 
 仍宗上法，略為增損也入，服藥二月，除晨起有輕咳外，諸症消失，能自由活動，上下樓亦無氣短喘息之感。 
 血壓１５．６／１１．７ｋＰａ，心率９６次／分。 
 律齊，未聞雜音，僅左肺底可聞少許水泡音，肝大回縮，舌淡紅，苔黃白微膩，脈滑數。 
 患者欣然出院，返裡調養。

tan2818 發表於 2013-9-12 23:28:50

【名案評析】 
 〔評析〕該病例初起在手太陰肺與足太陰脾，手太陰外合皮毛，開竅於鼻，外邪侵襲，皮毛口鼻先受之。 
 由此而犯肺，肺主宣發肅降，狀若懸鐘，為嬌嫩之臟，不耐邪侵，正不勝邪，一旦湊之，則外不能宣發，內不得肅降，咳嗽氣喘作矣。 
 足太陰脾主運化，咳嗽哮喘多為痰氣交阻。 
 痰從何生？ 
 脾為生痰之源，肺為貯痰之器也，亦不離乎太陰。 
 太陰反復受病，形成「宿根」。 
 太陰為三陰之表，少陰為三陰之樞，病在太陰不解，必縱深發殿，傳入少陰。 
 手少陰心主血，手太陰肺主氣，同居清曠之野，氣血陰陽互根，病理相互影響，氣病及血，肺病傳心，血運受阻，則心悸、舌紫暗、唇甲紫紺。 
 氣在人身，手太陰出之，足少陰納之，一出一納，以維持動態平衡。 
 肺屬金，腎屬水，肺病日久，金不能生水，則腎不能納氣，故喘促氣短、倚息不能平臥。 
 足太陰為土臟主運化，足少陰為水臟司開合，太陰先病，土不能克水，又患者年近古稀，肝腎早衰，且病史長達１４年之久，病程纏綿，窮必歸腎，再加以肺不能通調水道、下輸膀胱，則腎失開合之職，而出現雙下肢水腫； 
 是以該患者為太少同病，心肺脾腎俱傷，本虛標實，正虛邪實之證。 
 又在治療的前９天，由於側重了標而忘掉了本，注重了祛邪而忽略了扶正，溫化痰飲，宣降肺氣，非但痰濕未去、水飲未消、喘息未平，反而更加耗損心肺之陰，故抬肩喘息、雙目幻視、兩手麻木、脈疾顴紅。 
 痰濕伏肺則痰不易咯出，苔白厚膩，唇甲紫紺，舌紫暗為氣血運行受阻。 
 於是，選用《內外傷辨惑論》的生脈散以急救心肺之陰，《衛生寶鑒》之人參蛤蚧散以補腎納氣，《金匱要略》之茯苓杏仁甘草湯以宣肺化痰利水，遠志、陳皮以助之，再佐以丹參運行氣血，標本兼顧，緊扣病機，故藥僅服２劑而症有起色。 
 二診，又恐患者汗多有陰損及陽、陽氣外脫之慮，於原方加麻黃根、浮小麥以斂汗固表，琥珀粉以鎮靜安神，不致心陽耗散； 
 童便一以引藥入陰，二則清肺達邪。 
 進藥７劑後，病人已越險境而入坦途，藥既奏效，再宗法而調治二月，患者諸恙向安。 
 然而，肺心病究屬內科疑難大症，患者一有療效，亦必須慎風寒，防外感，遠房幃，節嗜欲，悅情志，勤鍛煉，靜心調養，庶可帶病延年。

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