【增補評注柳選醫案】

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【肝脈布於兩脅】

抵於少腹，同時作痛，肝病無疑。

肝旺必乘脾土，土中之痰濁濕熱，從而和之為患，勢所必然。

逍遙散柴、荷、苓，朮、歸、芍，草，加梔、丹。

合化肝煎 詒按：

此治肝氣脅痛，誠然合劑，案所云濕熱痰濁，雖能兼顧，嫌未著力。

鄧評：

香附、旋覆等尚宜增入。

化肝煎內有梔、丹，不必再加於逍遙散下。

氣結於左，自下而盤之於上，脹而且疼，發則有形，解則無跡，甚則脈形弦數，口舌乾燥，更屬氣有餘便是火之見證，急須化肝

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【化肝煎】

詒按：

凡肝氣上逆者，多挾朮火為病，故化肝煎為要方。

中脘屬胃，兩脅屬肝，痛在於此，忽來忽去。

肝胃之氣滯顯然，已曆二十餘年，愈發愈虛，愈虛愈痛。

氣分固滯，血亦因之乾澀也。

推氣為主，逍遙散佐之。

肉桂枳殼片薑黃　延胡　炙草逍遙散 鄧評：

擬再加通絡之品

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【病勢不增不減】

診得左脈細澀，右部小弱。

氣血久虛，致使營衛失流行之象，非大建其中不可。

肉桂　歸身　白芍　川椒飴糖　乾薑　陳皮　炙草砂仁 原注：

前方嚴氏推氣散也。

先生謂左脅作痛，是肝火，用抑青即左金以瀉心平木。

右脅作痛，是痰氣，用推氣法以理氣化痰。

按薑黃入脾，能治血中之氣，蓬朮入肝，能治氣中之血；

鬱金入心，專治心胞之血；

三物形狀相近，而功用各有所宜。

詒按：

久病中虛，故轉方用大建中法。

鄧評：

想必痛時喜按，故可大建其中。

總嫌少通絡之品。

抑青者，用吳萸炒川連，仍去萸是也。

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【腹左氣攻脹痛】

上至於脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。

痛極之時，手足厥冷、嘔逆，當從肝治。

當歸四逆湯歸、桂、芍、草、辛、通、薑、棗。

合二陳湯　吳仙散吳萸、茯苓。

詒按：

病偏於左，更加支厥，此肝病確據也。

鄧評：

此寒入厥陰之候，其脈當見遲細弦象。

再診；

痛勢已緩，尚有時上時下之形，邪未盡也。

吳仙散合良附散　二陳湯去甘草　加當歸小茴香炒　白芍肉桂炒 鄧評：

積寒漸解，尚有時上時下之形者，肝之厥氣未和也。

 

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【疝氣門】

狐疝，臥則入腹，立跟出也。

 

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【補中益氣湯】

另金匱腎氣丸合小安腎丸香川烏、茴香、椒目、川楝、熟地。

原注：

疝氣一症，論其本末，有不由氣虛而濕濁隨之下陷者，故以補中益氣湯為主方，俾脾之清氣得以上升，則小腸膀胱之濁氣自然下降。

又有挾勞倦外感而發者，方中柴胡借用亦妙，寒加溫藥，濕火甚加知、柏。

詒按：

此因下墜過甚，故用補中以升清氣，其實亦非治疝正法也。

鄧評：

《金匱》治狐疝，出一蜘蛛散，以攻陰毒之邪，取以毒攻毒之義。

今挾脾腎氣虛，故備方如此。

可見良工治病，應變無窮矣。

孫評：

柳氏指點確切，可見治病不宜拘執。

脾宜升主健，胃宜降主和。

此病氣升而嘔，胃不降也j疝氣下墜，脾不升也。

而所以升降不調者，由脾虛下陷，濕痰中結，而沖逆於胃脘也。

理其中陽，則上下白調。

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【六君子湯】

加乾薑　青皮　小茴香　萆薢　九香蟲 詒按：

此因嘔吐有上逆之勢，故不用補中，而變法治之。

又按：

此證若用烏梅丸，則上下均在治中，緣痛嘔、疝氣，均由肝病故也。

鄧評：

脾胃之升降不調者，不獨由於濕痰中結，抑且因乎肝邪內擾也。

再診：

治中胃痛已和，疝氣仍然下墜。

擬於補脾之外，佐以補腎，使其火土合德，則陽旺於中，而生氣勃然，不升自升矣。

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【香砂六君丸合金匱腎氣丸】

詒按：

此證從肝經著意，似較靈動，專補脾腎，猶恐涉於果實。

鄧評：

胃痛已平，溫中之效。

疝氣仍然下墜，則失於治肝故也。

雖佐補腎，猶未盡然。

狐疝，原屬肝經之濕，隨氣下陷，脾陽必衰。

而今夏多食冷物，陽氣又被所遏，苔白不乾，指冷脈小，右睾丸脹大，當以溫散。

大順散千薑、肉桂、杏仁、甘草。

加當歸　木香荔枝核 詒按：

此因生冷傷中，故用大順，亦非治疝正法。

鄧評：

純屬陰寒見象，當以溫散無疑。

如腎氣、理中，以及補中益氣丸類，亦可隨宜輔用。

 

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【瘕癖門】

寒氣客於腸外，與血沫相搏，臍下結瘕，脹大下墜，不時作痛，痛則氣升自汗，脈形弦澀。

此為臌脹之根。

毋忽。

吳萸　茯苓　當歸　川楝予　橘紅　烏藥　香附　楂肉 詒按：

既因於寒，似可再加溫通之品。

既與血沫相搏，似宜兼和營血。

鄧評。

似尚可加桂、芍，延胡、牡蠣之屬。

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【瘕聚脘中，久而不化】

變為攻痛升逆，妨食便堅，理之不易 川楝子　延胡　當歸　白芍　陳皮　鱉甲　紅花　血餘　茯苓　牛膝　丹皮 詒按；

此病之偏於血分者，故方中兼用疏瘀之品。

特所敘病情，尚無瘀血的據。

鄧評：

妨食便堅，將有成噎膈之慮矣。

如瘕聚中脘，必當兼理痰氣，專於導血，尚未盡然 最虛之處，便是容邪之處。

肝絡本虛，隱癖久踞，中宮又弱，隱癖潛入其間。

欲治此病，培補肝脾為主，和化次之。

歸芍六君子湯加雞內金

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【另小溫中丸】

詒按：

此亦虛實兼治之法，然而收效甚難。

鄧評：

凡隱癖僭於中宮，其脾土必弱，故宜培補兼和化之法，今更參用小溫中丸，想有成臌之患。

脈來細而附骨者，積也。

已經半載，不過氣行作響而已。

而其偏於脅下者，牢不可破，是寒食挾痰，阻結於氣分也。

此等見證，每為脹病之根。

 

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【理中湯】

加神麯　茯苓　半夏　陳皮　麥芽　旋覆花枳殼　歸身 鄧評：

積於脅下，邪在肝絡。

擬加金鈴、延胡、內桂，以平肝散結。

再診：

脅下隱癖，牢不可破，其氣或逆或攻。

必溫化以絕脹病之根 理中湯合二陳湯　加川朴　枳殼　神麯　竹油旋覆花　白芥子：

詒按：

議論則見微知著，用藥則思患豫防，此為高識。

鄧評：

此症更必有痰飲留積，白芥子亦為要品。

惟竹油陰寒，似屬不妥；

苟其正氣未衰，控涎丹當用也。

 

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【食入而痛】

是有積也。

積非一端，就脈弦數、二便黃熱、乾咳不爽、面黃苔白言之，必有濕熱痰食互相阻滯，經年累月，無路可出，無力以消。

茅朮　川芎　楂炭　神麯　川貝　山梔　赤苓枇杷葉露　杏仁 詒按：

此越鞠丸加味也。

愚意再加白芍、枳實。

鄧評：

據此症脈，是火被寒鬱，為鬱火腹痛之候。

然食入而痛，或有蛔動於中也，以並無食積見端耳。

擬加椒、萸、梅、連之屬。

孫評：

食入而痛，痛在胃也。

縱使有痰，亦當從脾胃著想，如二陳之類。

何得用貝、杏治肺。

寒熱後，脘左隱癖作疼，脈形弦細，舌苔濁厚。

濕熱痰食，交相為患。

 

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【二陳湯】

去甘草合雞金散（砂、沉，陳、雞、香櫞。

加蘇梗楂肉　青皮 詒按：

此尚是初起實證，故用攻消法取效，立方亦極平穩。

鄧評：

起於寒熱之後，內有留邪可知。

惟癖疼偏左，脈細兼弦，此濕熱痰食之中，更必挾肝氣為患也。

宜參金鈴子散兼平其肝。

再診；

脘左之隱癖漸消，舌上之濁苔漸化。

仍宗前法，參入補脾之品。

前方去蘇梗加於朮炙草

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【另服水泛資生丸】

鄧評：

參入健脾之品，以消餘留之積，是為合法。

隱癖踞於脅下，肝經病也。

 

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【化肝煎】

詒按：

此亦初起之病，想由肝鬱而起，故專從泄肝立法。

但恐藥輕不能奏效耳。

原注：

前證濕熱居多，此證肝火為重，相機而治，各有條理。

鄧評：

如此分經辨絡，確無移易。

化肝煎未始不合，尚恐不足以消其隱癖，再合金鈴子散可也。

瘧久，邪深入絡，結為瘧母。

瘧母在左，自下攻逆。

加以右脅結癖，上下升降俱窒，無怪乎中宮漸滿，理之不易。

雞金散　加枳殼　薑黃　白芥子　竹油

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【另鱉甲煎丸】

原注；

左屬血屬肝，瘧邪滯於血中，主以鱉甲煎丸。

右屬氣屬胃，或痰或食，主以雞金推氣，加竹油、白芥子。

詒按：

此兩層兼治之法。

鄧評：

左右結痞，最易延成中滿。

而迎頭施治，理路肅清。

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【腫脹門】

營血本虧，肝火本旺，責在先天。

乃後天脾氣不健，肝木乘之。

所進飲食，生痰生濕，貯之於胃，尚可從嘔而出，相安無事；

遲之又久，滲入膜外，氣道不清，脹乃作焉。

脾為生痰之源，胃為貯痰之器。

若非運化中宮，兼透膜外，則病勢有加無已，成為臌病，亦屬易易。

夫脾統血，肝藏血，病久血更衰少，不得不佐以和養。

古人之燥濕互用，正為此等證設也。

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【歸芍六君子湯】

去參　草　加白芥子　萊菔子車前子　川朴　蘇子　腹皮　竹油　雪羹 詒按：

用藥虛實兼到，親切不浮。

鄧評：

久嘔之後，痰飲滲透膜外，致成臌脹者甚眾。

此案論病透徹，立法精當。

陳，朴、芥、菔、大腹等，即景嶽廓清飲，能治濕熱痰飲之脹。

 

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【諸腹脹大】

皆屬於熱；

諸濕腫滿，皆屬於脾。

脾經濕熱交阻於中，先滿後見腫脹，膚熱微汗，口渴面紅，理之不易。

防己　茯苓　石膏腹皮　陳皮 鄧評：

此《金匱》之木防己湯加減，其所以去桂枝之溫者，為熱多故也。

然觀其轉方，仍諸恙不減，或者須藉桂枝以溫通氣化，始能效耶。

若謂病重藥輕，再加鮮地、知、麥等味，恐究非脹病所宜，既云濕滿三焦，何不竟用子和桂苓甘露飲治之。

孫評：

解書確合。