【四診抉微】

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【脈貴有神】

 

李東垣曰：

 

脈之不病，其神不言，當自有也；

 

脈既病，當求其中神之有與無焉。

 

如六數七極，熱也；

 

脈中有力，即有神也。

 

三遲二敗，寒也；

 

脈中有力，即有神也。

 

熱而有神，當泄其熱，則神在焉；

 

寒而有神，當去其寒，則神在矣。

 

寒熱之脈，無力無神，將何恃而泄熱去寒乎？

 

苟不知此，而遽泄之去之，將何依以生，所以十亡八九。

 

故經曰：

 

脈者血氣之先，血氣者人之神，可以不謹養乎？

 

可不察其有無乎？

 

按東垣此論，深達至理，但以有力二字言有神，恐不足盡有神之妙。

 

王執中曰：

 

有神者，有力中帶光澤潤滑也，於解進矣。

 

蕭子　歌云：

 

輕清穩濃肌肉裡，不離中部象自然，則又有進焉。

 

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【脈貴有根】

 

《難經》曰：

 

上部有脈，下部無脈，其人當吐，不吐者死（胸腹有物填塞，故吐之則愈，若無物可吐，則陰絕於下也）。

 

上部無脈，下部有脈，雖困無能為害。

 

所以然者，人之有尺，譬如草之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生。

 

木有根本，人有元氣，故知不死。

 

《八難》曰：

 

寸口脈平而死者，何謂也？

 

然諸十二經脈，皆系於生氣之原，所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原，一名守邪之神（言其能建中立本，育氣固形，使諸邪不能傷其身，守其內而衛其外者也，故云）。

 

故氣者，人之根本也，根絕則莖葉枯矣。

 

寸口脈平而死者，生

 

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【脈無根有二說】

 

《匯辨》云：

 

一以尺中為根。

 

叔和云：

 

寸關雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅？

 

蓋因其有根也。

 

若腎脈獨敗，是無根矣，安望其發生乎？

 

一以沉候為根。

 

《經》曰，諸浮脈無根者皆死，是為有表無裡，孤陽不生，蓋陰陽互為其根，使陰既絕矣，孤陽豈能獨存乎？

 

尺為腎部，而沉候之六脈，皆腎也（滑氏曰：

 

沉候亦腎肝之應，見前）。

 

要知兩尺之無根，與沉取之無根，總屬腎水涸絕，而無資始之原，宜乎病之重困矣。

 

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【浮中沉候五臟說】

 

王宗正曰：

 

診脈之法，當從心肺俱浮，肝腎俱沉，脾在中州，則與叔和之守寸關尺，寄位以候五臟六腑之脈者，不大相逕庭乎？

 

豈知宗正亦從經文諸浮脈無根者皆死之句悟入，遂謂本乎天者親上，本乎地者親下，心肺居於至高之分，故應乎浮；

 

肝腎處乎至陰之位，故應乎沉；

 

脾胃在中，故以中候候之。

 

然能與叔和之法，參而用之，正有相成之妙。

 

（衝陽、太谿、太衝三脈） 《匯辨》云：

 

凡傷寒危迫，手脈難明，須察足脈。

 

不知者競相嘩矣，予請陳其說焉。

 

《經》曰：

 

治病必求於本。

 

本之為言根也，源也。

 

而本有先後天之辨，先天之本在腎，而太谿一穴，在足內踝後五分，跟骨上動脈陷中，此足少陰所注為　地也；

 

後天之本在脾，而衝陽一穴，在足趺上五寸，高骨間動脈，去陷谷二寸，此足陽明所過，為原之地也。

 

診太谿以察腎氣肝，在足指本節後二寸陷中。

 

蓋肝者，東方木也，生物之始，又婦人主血，而肝為血海，此脈不衰，則生生之機，猶可望也。

 

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【脈以胃氣為本】

 

《玉機真藏論》云：

 

脈弱以滑，是有胃氣。

 

《終始篇》云：

 

邪氣來也，緊而疾；

 

穀氣來也，徐而和。

 

（是皆胃氣之謂。

 

張景岳曰：

 

大都脈代時宜，無太過，無不及，自有一種雍容和緩之狀，便是胃氣之脈。

 

《平人氣象論》曰：

 

春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。

 

夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病，但鉤無胃曰死，胃而有石曰冬病，石甚曰今病。

 

長夏胃微軟弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無胃曰死，軟弱有石曰冬病，石甚曰今病。

 

秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。

 

冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死，石而有鉤曰夏病，鉤甚曰今病。

 

（秋病至秋而病，以胃尚存；

 

今病，即病也，無胃氣故也，余仿此。

 

《玉機真藏論》云：

 

胃者五臟之本。

 

臟氣不能自致於手太陰，必因於胃氣，乃致於手太陰也。

 

（無胃者，非無胃也，邪奪之也，邪奪之，則胃不至，而真臟反至也） 凡脈緩而和勻，不浮不沉，不大不小，不疾不徐，不長不短，應手中和，意思欣欣，悠悠揚揚，難以名狀者，此真胃氣脈也。

 

盛啟東曰：

 

舉按堅強，搏擊有力，或微渺在骨，按不可得，胃氣絕也。

 

朱改之曰：

 

脈健旺者，按之柔和；

 

微弱者，按之應指，便是胃氣；

 

合微弦微鉤以觀，自得之

 

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【五臟平脈】

 

心脈浮大而散，心合血脈，心隨血脈而行，持脈如六菽之重，按至血脈而得者為浮；

 

稍稍加力，脈道粗者為大，又稍加力，脈道闊濡者為散。

 

肺脈浮澀而短，肺合皮毛，肺加力，不及本位曰短。

 

肝脈弦而長，肝合筋，肝脈循筋而行，持脈如十二菽之重，按至筋，脈道如箏弦為弦；

 

次稍加力，脈道迢迢者為長。

 

脾脈緩而大，脾合肌肉，脾脈循肌肉而行，持脈如九菽之重，按至肌肉，如輕風微揚柳梢為緩；

 

稍稍加力，脈道敦實者為大。

 

腎脈沉而軟滑，腎合骨，腎脈循骨而行，按至骨而得者為沉；

 

次重按之，脈道無力為軟；

 

舉指來疾，流利者為滑。

 

滑伯仁曰：

 

此五臟平脈，須要察之，久久成熟，一遇病脈，自然可曉。

 

《經》曰：

 

先識經脈，而後識病脈，此之謂也。

 

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【時脈】

 

《玉機真藏論》曰：

 

春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也，其氣來軟弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦，反此者病。

 

其氣來實而強，此為太過，病在外；

 

其氣來不實而微，此謂不及，病在中。

 

太過則善怒，忽忽眩冒而巔疾；

 

不及則胸痛引背，下則兩脅滿（忽忽不爽也，眩目視如轉也，，其氣來盛去衰，故曰鉤，反此者病。

 

其氣來盛去亦盛，此為太過，病在外；

 

其氣來不盛，去反盛，此為不及，病在中。

 

太過則身熱膚痛，為浸淫；

 

不及則煩心，上見咳唾，下為氣泄。

 

秋脈者肺也，西方金也，萬物之所以收成也，其氣來輕虛以浮，來急去散，故曰浮，反此者病。

 

其氣來毛而中央堅，兩旁虛，此為太過，病在外；

 

其氣來毛而微，此為不及，病在中。

 

太過則氣逆而背痛；

 

不及則喘，呼吸少氣而咳，上氣見血，下聞病音。

 

冬脈者腎也，北方水也，萬物之所以合藏也，其氣來沉而搏，故曰營，反此者病。

 

其氣如彈石者，此為太過，病在外；

 

其去如數者，此為不及，病在中。

 

太過則解脊脈痛而少氣，不欲言；

 

不及則心懸如病飢，眇中清，脊中痛，少腹滿，小便變（眇音渺，季脅之下，挾脊兩旁空軟處腎外當眇，故眇中清冷也，解者，熱不熱，寒不寒，壯不壯，弱不弱，即倦怠無力不欲食是也）。

 

脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也，善者不可得見，惡者可見。

 

其來如水之流者，此謂太過，病在外；

 

如鳥之喙者，此謂不及，病在中。

 

太過則四肢不舉，不及則九竅不通。

 

張三錫曰：

 

時脈者，謂春三月俱帶弦，夏三月俱帶洪，秋三月俱帶浮，冬三月俱帶沉。

 

臟脈平，胃脈又應四時，乃無病者也，反此病矣。

 

太過病在外，是外感邪氣也；

 

不及病在中，是張路玉曰：

 

春脈弦，見於人迎，肝氣自旺也。

 

設反見於氣口，又為土敗木賊之兆，或左右關雖弦，而小弱不振，是土衰木萎，法當培土榮木。

 

設用伐肝之劑，則脾土愈困矣。

 

或肝病證，見於左寸，包絡之火自旺也，或並見於右寸，火乘金位也。

 

脾脈緩，諸部皆緩，而關部獨盛，中宮濕熱也；

 

諸部皆緩，寸口獨滑，膈上有痰也；

 

諸部皆緩，兩尺獨顯弦狀，豈非肝腎虛寒，不能生土之候乎。

 

肺脈毛，昔人以浮澀而短為平脈，意謂多氣少血，脈不能滑，不知獨受營血之先，營行脈中之第一關隘，若肺不傷燥，必無短澀之理，即感秋燥之氣，亦肺病耳，非肺氣之本燥也。

 

若諸部皆毛，寸口獨不毛者，陽虛濁陰用事，兼挾痰氣於上也。

 

諸部不毛，氣口獨毛者，胃虛不能納食，及為泄瀉之征也。

 

腎脈石，若諸脈不石，左寸獨石者，水氣凌心之象，右關獨石者，沉寒傷胃之象也。

 

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【脈逆四時】

 

（此即克賊脈也） 《玉機真藏論》曰：

 

脈從四時，謂之可治；

 

脈逆四時，為不可治。

 

所謂逆四時者，春春夏，而脈沉澀，秋冬而脈浮大，名曰逆四時也。

 

（王注：

 

未有，謂未有藏脈之形狀也。

 

春脈弦，得洪脈，至夏死；

 

得澀脈，至秋死；

 

得石脈，至冬死。

 

以真臟之氣先泄也。

 

丹源子曰：

 

然必曰懸絕沉澀者，正見此等脈，與常脈迥別。

 

故不懸絕者，不可遽云死也，且其死，亦有期。

 

按：

 

仲景云：

 

二月得毛脈，至秋當死，是必待所勝者旺而後死也。

 

又按：

 

《平人氣象論》所云，春胃而有毛，曰秋病，毛甚曰今病等云云，是又以春與秋互對，夏與冬互對，與此稍不同，而皆不曰死，亦謂其不懸絕也。

 

學人再取其病證參之，益了然矣。

 

大抵春夏忌沉澀，秋冬忌浮大，此其要耳。

 

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【五臟平病死脈】

 

（《平人氣象論》） 平心脈來，累累如連珠，如循琅　，曰心平（琅　音郎干，玉之有光似珠者，言盛滿滑利也）。

 

夏以胃氣為本，病心脈來，喘喘連屬（急促相仍），其中微曲曰心病；

 

死心脈來，前曲後居（輕取堅強不柔，重取牢平肺脈來，厭厭聶聶（眾苗齊秀之貌），如落榆莢，曰肺平（浮薄而輕虛）。

 

秋以胃氣為本，病肺脈來，不上不下（往來澀滯），如循雞羽，曰肺病；

 

死肺脈來，如物之浮（空虛無根），如風吹毛（散亂無緒），曰肺死。

 

平肝脈來，軟弱招招（猶迢迢也），如揭長竿末梢，曰肝平（梢必柔軟，即和緩弦長之義），春以胃氣為本。

 

病肝脈來，盈實而滑，如循長竿，曰肝病（堅勁無梢之和緩）；

 

死肝脈來，急益勁，如新張弓弦，曰肝死平脾脈來，和柔相雜，如雞踐地，曰脾平，長夏以胃氣為本。

 

病脾脈來，實而盈數，如雞舉足，曰脾病（輕疾不緩）；

 

死脾脈來，銳堅如鳥之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。

 

（後二句，言點滴無倫，去而不返也。

 

平腎脈來，喘喘累累如鉤，按之而堅，曰腎平，冬以胃氣為本。

 

病腎脈來，如引葛（堅搏牽連），按之益堅，曰腎病；

 

死腎脈來，發如奪索，辟辟（音劈）如彈石，曰腎死。

 

按：

 

《十五難》所載，平病死脈，與本經各有異同，學人當以本經為正。

 

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【脈有溢覆關格】

 

（此陰陽相乘之脈） 《三難》曰：

 

關之前，陽之動也，脈當九分而浮，過者法曰太過，減者法曰不及，遂上減者法曰不及，遂入尺為覆，為內關外格，此陽乘之脈也，故曰覆溢，是其真臟之脈，人不龐安常曰：

 

寸倍尺為溢脈，一名外關，關以上，外脈也，陰拒陽而出，名曰內格。

 

自關以上，溢於魚際，而關以後，脈伏行，陰壯乘陽，而陽竭則死，是寸口四倍於人迎。

 

尺倍寸為覆脈，一名內關，關以下，內脈也，陽拒陰而入，名外格。

 

自關以下，覆入尺澤，而關以前，脈伏行，陽亢乘陰，而陰竭亦死，是人迎四倍於寸口。

 

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【脈有伏匿】

 

《二十難》曰：

 

陰陽更相乘，更相伏也。

 

脈居陰部，而反陽脈見者，為陽乘陰也。

 

脈雖時沉澀而短，此謂陽中伏陰也。

 

脈居陽部，而反陰脈見者，為陰乘陽也。

 

脈雖時浮滑而長，此謂陰中伏陽也。

 

張注云：

 

尺部而見陽脈，乃陽乘於陰。

 

陽脈之中，雖時沉澀而短，此乃陽中伏陰。

 

寸部而見陰脈，乃陰乘於陽也。

 

陰脈之中，雖時浮滑而長，此乃陰中伏陽也。

 

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【稟賦脈】

 

六陽脈，六部健旺；

 

六陰脈，六部如絲。

 

仁齋曰：

 

陽脈雖病寒常浮洪，陰脈雖病熱常微細。

 

錢君穎曰：

 

稟陽臟者便燥，能飲冷，惡辛辣，不受補劑，畏熱喜涼；

 

稟陰臟者便溏，喜飲熱，飲冷即瀉，喜辛辣，畏冷。

 

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【肥人脈沉瘦人脈浮】

 

張三錫曰：

 

人肥白，脈多沉弱而濡，或滑，以形盛氣虛，多濕痰故耳。

 

人黑瘦，脈多數疾，或弦，以陰水不足，火常盛故耳。

 

滑伯仁曰：

 

男子尺脈常弱，女子尺脈常盛。

 

朱丹溪曰：

 

男子寸盛而尺弱，女子尺盛而寸弱。

 

（參黃子曰：

 

男子以陽為主，女子吳鶴皋曰：

 

神氣充實，一手或兩手脈上魚際必壽，素無此脈，一旦見者，陰乘陽也，為逆

 

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【反關脈】

 

《內經》曰：

 

脾脈外鼓沉為腸　，久自已。

 

胃脈外鼓大為鬲，偏枯。

 

王啟玄注云：

 

外鼓，謂不當尺寸而鼓擊於臂外。

 

鄒丹源曰：

 

此即反關脈，謂其不行於關上，而見於關外，故曰反關也。

 

其部位取法，亦與正有只一手反者。

 

《內經》此節，特脾胃一部之主法，若心肺肝腎，亦可以三隅反矣。

 

然溯其所自，此先天之變也，或形生之後，因驚撲，因病藥，而脈道外走者，此後天之失也。

 

附記：

 

孫兆診開寶寺僧，左手無脈，乃轉左臂上得之，而息至如常。

 

孫曰：

 

意是年時，曾有驚撲，震動心神，故脈道外移，則不能復，今氣血已定，自不復歸，非有病也。

 

僧曰：

 

然，某襁褓時，兩受撲，皆幾死，今宜脈之失道，非有疾也。

 

聞公神於醫，聊試耳。

 

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【反診脈】

 

《脈經》曰：

 

寸口脈沉著骨，反仰其手，乃得之，此腎脈也，動苦少腹痛，腰體，癲疾。

 

刺腎俞入七分，又刺陰維入五分。

 

慎庵按：

 

此乃反診之脈，非反關也。

 

反仰其手，謂仰醫者之手，非仰病患之手也。

 

古人診病，必仰病患之手而診，醫者覆其手以候，惟反診異是，覆其病患之手，醫者乃仰手而取，則得其脈矣。

 

此外惟南北二政之歲，三陰司天在泉，尺寸有不應者，反其診則見矣。

 

不應者脈極沉，不應診也，覆病患手診之，則脈見，非無脈也，舍此之外，無覆手之診。

 

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【南北政司天在泉不應之診】

 

《匯辨》云：

 

南北二政，其面不同，司天在泉，移位相從。

 

甲己之歲，是為南政。

 

三陰司天，則寸不應；

 

三陰在泉，則尺不應。

 

乙庚丙辛丁壬戊癸，斯八歲者，皆曰北政。

 

三陰不應。

 

北政之歲，厥陰在泉，則右不應；

 

太陰在泉，則左不應；

 

不應之位，皆少陰也。

 

諸部不應，反診較之。

 

不應之脈，皆在兩寸兩尺，一為手少陰心經，一為足少陰腎經也。

 

凡南政之應在寸者，則北政應在尺；

 

北政之應在寸者，則南政應在尺。

 

值此不應之脈，乃歲運合宜，命曰天和之脈，不必求治，若誤治之，反伐天和矣。

 

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【不應有尺寸反左右交】

 

尺當不應，而反浮大；

 

寸當浮大，而反沉細；

 

寸當不應，而反浮大；

 

尺當浮大，而反沉細，是為尺寸反者，死。

 

右當不應，而反浮大；

 

左當浮大，而反沉細；

 

左當不應，而反浮大；

 

右當浮大，而反沉細，是謂左右交者，死。

 

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【外感辨風寒風熱憑證略脈說】

 

張路玉曰：

 

肥人肌肉豐濃，胃氣沉潛，縱受風寒，未得即見表脈，但須辨證。

 

設鼻塞聲重，涕唾稠黏，風寒所傷也。

 

若鼻塞聲重，而屢咳痰不即應，極力咯之，乃得一線黏痰，甚則咽腫者，乃風熱也。

 

以肥人實之故，不可以此膠執也。

 

瘦人肌肉淺薄，胃氣外泄，即發熱頭痛，脈浮數，多屬於火；

 

但以頭之時痛時止，熱之忽重忽輕，又為陰虛火擾之故也。

 

惟發熱頭痛無間，晝夜不分輕重，人迎浮盛者，方是外感之病。

 

亦有表邪挾內火，雖發熱頭痛，晝夜不分輕重，而煩躁口渴，臥寐不寧，皆邪火爍陰之候，惟宜辛涼發散，又當顧慮其陰。

 

獨形瘦氣虛，顏白唇鮮，衛氣不固者，最易傷風，卻無內火之患矣。

 

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【脈有五邪】

 

（虛實賊微邪是也。

 

《難經》曰：

 

從前來者為實邪，從後來者為虛邪，從所不勝來者為賊邪，從所勝來者為微邪，自病者為正邪。

 

春肝木王，其脈弦細而長，名曰肝脈也。

 

反得浮澀而短者，是肺之乘肝，金之克木，為賊邪，大逆，十死不治。

 

反得洪大而散者，是心之乘肝，子之扶母，為實邪。

 

雖病自愈，反得沉凌木，為微邪，雖病即瘥。

 

（余四臟俱依此而推，不必重錄其文。

 

按：

 

我生，是將來，故在前而實；

 

生我，是退氣，故在後而虛。

 

克我，則為賊；

 

我克，則為

 

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【診新病久病脈法】

 

《內經》曰：

 

脈小弱以澀者，謂之久病；

 

脈浮滑而病者，謂之新病。

 

（再以望診中合色脈一條，參究得詳矣。