【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

關於太陽蓄水證治療，仲景創五苓散為主方。

仲景以降，歷代醫家多認為本方為表裡雙解之劑，有外疏內利之功。

方中之桂，有桂枝與肉桂之爭，應以章虛穀之論為是。

他說：「此主在傷寒門為兼治太陽經腑之病，應用桂枝，故論曰中風發熱，有表裡證，可知當用桂枝行表……若無表證，宜肉桂，則其化氣行水之功更勝也。

蓋是方無論用桂用枝，皆為宣化三焦之法，卻非太陽之主方。

（《傷寒本旨》）從古至今，醫家們對本證的主方———五苓散的應用有很大發展，用以治療時行熱病、狂言煩躁不安（《千金方》），傷寒溫熱病、霍亂吐利（《和劑局方》），伏暑飲熱、壅溢發衄（《三因方》），偏墮吊疝（《朱氏集驗方》），瘴氣溫瘧、黃疸（《傷寒百問經絡圖》），胃濕泄瀉下注（《濟生方》），濕證（《直指方》）等。

現代醫家更用五苓散治療頭痛、眩暈、腦積水、腎炎、泌尿係感染及結石、胃腸炎、肝炎、藥物反應、婦產科及皮膚科多種疾病。

 

tan2818

【醫論醫話】

（三）醫案選《名醫類案》：江應宿治友人王曉同寓中一僕十九歲，患傷寒發熱，飲食下嚥，少頃盡吐，喜飲涼水，入咽亦吐，號叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散愈。

《臨證指南醫案》：某，遺由精竅，淋在溺竅，異出同門，最宜分別，久遺不攝，是精關不攝反虛，但點滴莖中痛癢，久腹堅滿，此屬淋閉，乃隧道不同，未可便認為虛。

況夏令足趾濕腐，其下焦先蘊濕熱，熱阻氣不流行，將膀胱撐滿，故令腹堅，議理足太陽經，五苓散。

《謝映廬醫案》：胡永隆之子三歲，其弟久隆之子四歲，時當夏季，患煩渴吐瀉之症，俱付幼科醫治，病勢轉劇。

惟永隆求治於余，視其汗出煩躁，飲水即吐，泄瀉迸迫，小水短赤，舌乾芒刺，中心黃苔俱厚，時時將舌吐出，細為思之，與仲景所謂太陽中風，發熱六七日，不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入即吐，名曰水逆，治與五苓散者相等。

但此證煩熱蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在劑中之桂，為膀胱積熱化氣之品，又合熱因寒用之旨，庶幾小便通而水道分清矣。

以豬苓、茯苓、澤瀉、白朮、肉桂、黃連、梔仁，二劑而愈。

 

tan2818

【醫論醫話】

四、太陽蓄血證探微（一）證候概念太陽蓄血證，又名蓄血證、傷寒蓄血證。

本證屬太陽腑證之一，是太陽表邪不解，外邪化熱入裡，與血結於下焦所致。

以少腹急結或硬滿，如狂或發狂，大便色黑易解，小便自利為其臨床特徵。

 

tan2818

【醫論醫話】

（二）溯源太陽蓄血證首見於《傷寒論》，載於太陽病篇和陽明病篇。

論中對本證的病因病機、臨床表現、鑒別診斷和治法方藥，均作了詳細地闡述，謂：「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，當先解外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯」（１０９）；

「太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人如狂，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。

所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也，抵當湯主之」（１２８）；

「太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也；

小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之」（１２９）；

「陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯主之」（２３９）；

「病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者可下之，假令已下，脈數不解，合熱則消穀善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯」（２５９）；

「傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可餘藥，宜抵當丸」（１３０）。

總之，仲景認為本證的病機是「太陽隨經，瘀熱在裡」，「熱結膀胱」，「熱在下焦」，「本有久瘀血」。

其臨床特徵有三：其一，腹部症狀之「少腹急結」，「少腹硬」，「或少腹硬滿」，「或少腹滿」。

 

tan2818

【醫論醫話】

其二，神志之喜忘，如狂，發狂。

其三，小便和脈象之「小便自利」，「脈結」或「沉澀」、「沉微」。

本證與太陽蓄水證的鑒別要點為「少腹硬，小便不利者，為無血也；

小便自利，其人如狂者，血證諦也」。

對本證的治療，當用桃核承氣湯、抵當湯（丸）「下之」，「下血乃愈」。

 

tan2818

【醫論醫話】

（三）沿革《傷寒論》關於蓄血證的論述，為瘀血學說的形成奠定了基礎，開創了瘀血證辨證論治的先河。

對太陽蓄血證的研究，後世醫家多宗仲景之論，少有發展，而對蓄血之部位，是「膀胱」抑或「下焦」，進行了長期的學術爭鳴。

至現代，隨著瘀血學說的發展，人們對蓄血證的認識愈加深刻，對桃核承氣湯等幾首活血化瘀方劑的應用也愈加廣泛。

 

tan2818

【醫論醫話】

尤在涇：「太陽之邪，不從表出，而內傳於腑，與血相搏，名曰蓄血。

（《傷寒貫珠集》）關於太陽蓄血證的病因病機，歷代醫家均認為是太陽表證不解，邪熱入裡與血搏結所致。

如成無己說「太陽經邪熱，隨經入腑，為熱結膀胱，……熱在膀胱必與血相搏」，「血為熱搏，蓄積於下」（《注解傷寒論》）。

喻嘉言謂「邪熱搏血，結於膀胱，……膀胱之血，蓄而不行」（《尚論篇》）。

方有執則認為「膀胱居下焦而屬水，膀胱熱急，水不勝火，心火無制，則熱與血搏，不自歸經，反侮所不勝而走下焦，下焦蓄血」（《傷寒論條辨》）。

而柯韻伯則認為是「邪熱先傷氣分，繼傷血分，氣血交並」，即「太陽隨經之熱瘀於裡，致氣留而不行，氣者血之用，氣行則血濡，氣結則血蓄，氣壅不濡，是血亦病矣。

小腹者，膀胱所居也，外鄰衝脈，內鄰於肝，陽氣結而不化，則陰血蓄而不行，故少腹結，氣血交並，故其人如狂」（《傷寒附翼》）。

吳謙則持熱入而犯膀胱血分之說，云：「膀胱府之衛為氣分，膀胱府之營為血分。

熱入而犯氣分，氣化不行，熱與水結者，謂之犯衛分之裡，五苓散證也。

熱入而犯血分，血蓄不行，熱與血結者，謂之犯營分之裡，桃核承氣湯證也」（《醫宗金鑒?訂正傷寒論注》）。

汪琥亦倡邪犯營分之說，他說「膀胱乃小腹中之物，膀胱熱結，在衛則尿不得，在營則血不流，故作急結之形，為下焦血證諦也」（《傷寒論辨證廣注》）。

 

tan2818

【醫論醫話】

對於蓄血部位的認識，由於仲景有「熱結膀胱」，「熱在下焦」之說，故古往今來，眾說紛紜，莫衷一是，摘其要者，大體有以下幾種：其一，血蓄膀胱說：沈芊綠認為少腹急結是血蓄膀胱，血自下為小便尿血，他說「此小便尿血也，緣陽氣太重，標本俱病，血得熱則行，故尿血。

若熱極則血反結，少腹必急結」（《傷寒論綱目》）。

喻嘉言則謂「少腹急結，則膀胱之血蓄而不行（《尚論篇》）」。

 

tan2818

【醫論醫話】

其二，血溢回腸說：持此說者認為太陽蓄血證是太陽表邪內傳與血相搏，血受煎迫，溢於回腸，而大便下血。

如柯韻伯說：「衝任之血，會於少腹，熱極而血不下反結，故急。

然病自外來者，當行審表熱之輕重，以治其表；

繼用桃核承氣湯，以攻其裡之結血。

（《傷寒論注》）錢天來曰：「有血蓄膀胱之說，恐尤為不經，愚謂仲景之意，蓋以太陽在經之表邪未解，故熱邪隨經，內入於府，而瘀熱結於膀胱，則熱在下焦，血受煎迫，故溢入回腸，其所不能自下者，蓄積於少腹而急結也。

（《傷寒溯源集》）其三，血蓄血室說：陳修園、唐容川均認為血蓄血室。

如陳修園說：「膀胱者，胞之室也，胞為血海，居膀胱之外，熱結膀胱，薰蒸胞中之血。

（《傷寒論淺注》）黃坤載謂：「膀胱熱結，必入血室。

（《傷寒懸解》）現代已故名醫邢錫波氏認為「蓄血證，應與熱入血室聯繫起來方為全面」（《傷寒論臨床實驗錄》）。

 

tan2818

【醫論醫話】

對太陽蓄血證之辨證，以少腹急結與硬滿，神志如狂與發狂分病勢之輕重。

成無己云：「蓄血之證又有輕重焉，如狂也，喜忘也，皆蓄血之甚者，須抵當丸下之。

如外已解，但少腹急結者，則為蓄血之輕也，須桃仁承氣湯以利之。

（《傷寒明理論》）至於太陽蓄血證與太陽蓄水證的鑒別，成無己明確指出：「大抵看傷寒，必先觀兩目，次看口舌，然後自心下至少腹，以手攝按之。

覺有滿硬，則當審而治之。

如少腹覺有硬滿，便當問其小便。

若小便不利者，則是津液留結，可利小便。

若小便自利者，則是蓄血之證，可下瘀血。

（《傷寒明理論》）尤在涇曰：「身黃，脈沉結，少腹硬，水病，血病皆得之。

但審其小便不得者，知水與熱蓄，為無血而有水，五苓散證也；

若小便自利，其人如狂者，乃熱與血結，為無水而有血，抵當湯證也。

（《傷寒貫珠集》）太陽蓄血證是太陽在表之邪熱隨經深入下焦，血熱搏結，瘀血停聚，或停於下焦少腹，或結於膀胱，或聚於胞宮。

其臨床表現為少腹急結或少腹硬滿疼痛，健忘，或如狂或發狂，小便自利，大便結而色黑易解，或大便溏而黑膩如漆，身黃，舌質紫，脈沉結或沉澀或沉微。

本證的診斷標準應是：

tan2818

【醫論醫話】

１凡具少腹急結，其人如狂，小便自利，大便溏或便結而黑，舌紫，脈澀者。

 

tan2818

【醫論醫話】

２凡具少腹拘急硬滿疼痛，健忘或發狂，小便自利，大便結而色黑易解，舌紫，脈沉結者。

 

tan2818

【醫論醫話】

３凡具少腹硬滿疼痛，其人如狂，身發黃，小便自得，大便結而色黑易解，舌紫，脈沉結者。

臨證時太陽蓄血證應與太陽蓄水證、陽明腑實證相鑒別。

 

tan2818

【醫論醫話】

《傷寒論》以小便利與不利作為辨別蓄水和蓄血的關鍵。

所謂蓄水病在氣分，影響膀胱氣化，故小便不利；

蓄血病在血分，不及膀胱氣化，故小便自利。

但氣病必及血，血病必及氣，水不利則病血，血不利則病水。

唐容川說：「尿乃水分之病，而亦乾動血分。

……太陽陽明傳經之熱，結於下焦，其證身有寒熱，口渴，腹滿，小便不利，溺血疼痛，宜仲景桃仁承氣湯治之。

因此，不論是水還是血，病及膀胱，終將導致膀胱氣化功能失常而出現小便異常。

所以，小便利與不利，不是鑒別蓄水證與蓄血證的唯一標準。

至於太陽蓄血證的治療，仲景指出，「若血自下則熱隨血出而愈」，此為自愈。

如「外不解，不可攻，先解外」，即有表邪者，當用桂枝湯先解其表，表解方可攻裡。

若蓄血輕者，「外解已，但少腹急結者，乃可攻之」，宜桃核承氣湯；

如蓄血深重者，宜抵當湯（丸）下之。

歷代醫學家均遵此訓。

 

tan2818

【醫論醫話】

現代國內外醫家在《傷寒論》基礎上，擴大了桃核承氣湯、抵當湯（丸）的應用範圍，廣泛地用於內、外、婦、兒、傳染病、五官和皮膚等多科具有下焦瘀血見症的疾病，每每獲得滿意療效。

太陽蓄血證之預後，《張氏醫通》曰：「蓄血下黑如漆，最為危殆，但下後神氣稍寧，脈無變異，即為可療。

若下後神氣昏憒，脈見虛脫，加以厥冷呃逆，多不可救。

（四）醫案選《園醫案》：李某年二十餘。

先患外感，諸醫雜治，證屢變，由其父陪來求診。

審視面色微黃，少腹滿脹，身無寒熱，坐片刻即怒目注人，手拳緊握，伸張如欲擊人狀，有頃即嗣復如初，脈沉澀，舌苔黃暗，底面露鮮紅色。

診畢，其父促疏方，並詢病因。

答曰：病已入血分，前醫但知用氣分藥，故其不效。

《內經》言「血在上善忘，血在下如狂」，此證即《傷寒論》「熱結膀胱，其人如狂」也，當用桃核承氣湯，即疏方授之。

一劑知，二劑已，嗣以逍遙散如丹、梔、生地調理。

 

tan2818

【醫論醫話】

《傷寒九十論》：仇景英子儀病惡寒七八日，脈微而沉，身黃發狂，小腹脹滿，臍下如冰，小便反利。

醫見發狂，以為熱毒蘊伏心經，以鐵粉、牛黃等藥，欲止其狂躁。

予診之曰：非其治也，此瘀血證，仲景云太陽病身黃，脈沉結，小腹硬，小便不利，為無血，小便自利，其人如狂者，血證也，可用抵當湯，再投，而下血數升，狂證得汗而解。

《經方實驗錄》：常熟鹿范錢欽伯之妻，經停九月，腹中有塊攻痛，自知非孕，醫予三棱、莪朮多劑未應，當予抵當丸三錢，開水送下。

入夜，病者在床上反復爬行，腹痛不堪，天將旦，隨大便下汙物甚多，其色黃白紅夾雜不一，痛乃大除。

次日複診，予加味四物湯調理而愈。

 

tan2818

【醫論醫話】

五、論引火歸原（一）引火歸原的理論基礎引火歸原，又名導龍入海，是治療元陽浮越，腎火上升的方法。

引火歸原的「火」，是指相火而言。

相火又稱「命門之火」，或「龍雷之火」。

「相火」一詞源於《內經》，有「君火以明，相火以位」（《素問?天元紀大論》）之說。

君火居於上焦，主宰全身；

相火居於下焦，溫養臟腑，以潛藏守伏為宜。

君火和相火在人體內，一主後天，一主先天，各安其位，共同維持機體的正常活動。

命門相火與心之君火相通，君火為神用，相火為根本，故曰：「命門陽氣和心陽相通也，只有命門陽氣通過心經後才能使全身精神煥發。

劉河間首創命門相火之論「左腎屬水……右腎屬火，遊行於三焦，興衰之道由此也。

故七節之旁，中有小心，是言命門相火也」。

張子和則稱相火為龍雷之火，「夫君火者，猶人火也；

相火者，猶龍火也。

人火焚木其勢緩，龍火焚木其勢速」。

朱丹溪承襲劉河間、張子和、李東垣諸家之學，著「相火論」，提出相火既為肝腎兩臟專司，復分屬於心包絡、膀胱、三焦、膽等諸臟腑的觀點，「曰君火，人火也。

曰相火，天火也。

火內陰而外陽，主乎動者也。

故凡動屬火，以名而言，形氣相生，配於五行，故謂之君；

以位而言，生於虛無，守位稟命，因其動而可見，故謂之相」。

後世言相火者，大都以丹溪之說為其理論基礎。

不過，丹溪既言「人非此火，不能有生」；

又說：「相火元氣之賊」。

前者言其常，後者言其變。

相火雖一，常變迥異。

丹溪均稱相火，給人以概念混淆不清之感。

張景岳則發展了丹溪相火論，謂「相火當在命門」，與「命門居兩腎之中，即人身之太極，由太極以生兩儀，而水火俱焉，消長係焉，故為受生之初，為性命之根本」，「命門之火，謂之元氣；

命門之水，謂之元精。

五液充，則形體賴而強壯；

五氣治，則營衛賴以和調。

此命門之水火，即十二臟之化源」。

總之，丹溪集相火學說之大成，著《相火論》奠定了後世相火學說的基礎，而後由景岳完成了命門相火的理論體系。

相火繫於命門，命門居於兩腎之中。

腎藏真陰而寓真陽，為水火之臟，陰陽之宅。

若腎的陰陽水火平衡失調，就會出現陰虛陽浮，失制之火上升，或陰寒內盛，無根之火外越的火不歸原的病理狀態。

綜上所述，命門相火學說是引火歸原的理論基礎。

 

tan2818

【醫論醫話】

（二）引火歸原的適應證「腎取象乎坎，陽藏於陰之藏也。

不獨陰盛陽衰，陽畏其陰而不敢附，即陰衰陽盛，陰難藏陽亦無可依，雖同為火不歸原，而其為病則異也」（《醫宗金鑒?刪補名醫方論》）。

火不歸原有陰虛和陽虛之別。

其一，陰虛火旺：臨床主要表現為腰酸疲乏，頭暈耳鳴，遺精早洩，口乾咽痛，兩顴潮紅，或面目升火，五心煩熱，或午後潮熱，舌紅少苔或無苔，脈細數等。

係腎陰虧損，虛火上炎所致，所謂「陰虛者能發熱，此以真陰虧損，水不制火也」。

其二，陰盛格陽：臨床主要表現為腰酸腿軟，兩足發冷或四肢厥逆，頭暈耳鳴，大便溏薄或下利清穀，面色浮紅，口舌糜爛，牙齒痛，舌質嫩紅，脈虛大等。

係陰寒內盛，格陽於外，而成陰陽格拒之勢。

內有真寒，外有假熱，故稱真寒假熱證。

所謂「陽虛者亦能發熱，此以元陽敗竭，火不歸原也」。

陰盛格陽證又有格陽和戴陽之分，二者病機相同。

但格陽證係陰盛於內，格陽於外，故以身反不惡寒為其特徵，即「陽浮於外而發於皮膚肌肉者，此其外雖熱而內真寒，所謂格陽之火也」。

戴陽證係陰盛於內，格陽於上，故以面赤為主。

即「戴於上而見頭面咽喉之間，此其上雖熱而下則寒，所謂無根之火也」。

故曰：「格陽者，外熱如火；

戴陽者，面赤如朱。

陰虛火旺和陰盛格陽之證，其「火」與「陽」，雖同屬「浮陽」、「浮火」，且均為腎的陰陽水火失調所致。

但病機不同，治法各異。

前者宜滋陰降火，後者當溫腎回陽。

 

tan2818

【醫論醫話】

（三）引火歸原常用方藥析義１常用藥物析義：①附子：辛溫大熱，火性迅發，走而不守，無處不到，為通行十二經純陽之要藥，回陽救逆，引火歸原之首選。

故曰：「諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮越之火自熄矣。

凡屬陽虛極之候，肺腎無熱症，服之有起死回生之殊功」，「大能引火歸原，伏虛熱，善助參耆成功，尤贊術地建效。

無論表證裡證，但脈細無神，氣虛無熱者，所當急用。

②肉桂：辛熱，補元陽，暖脾胃，除冷積，通血脈。

治命門火衰、亡陽虛脫、虛陽浮越等，亦為引火歸原之上品。

故曰：「肉桂散寒邪而利氣，下行而補腎，能導火歸原以通其氣，達子宮而破血墮胎，其性剽悍，能走能守之劑也」，「若下焦虛寒，法當引火歸原者，則此為要藥。

附子、肉桂，同為引火歸原之品，皆氣味辛熱，能補助元陽，祛下焦之陰寒。

但「元陽將絕，或浮越脫陷之時，則宜用附子而不宜用肉桂。

誠以附子但味厚，肉桂則氣味俱厚，補益之中實兼有走散之力，非救危扶顛之大藥，觀仲景傷寒論少陰諸方，用附子而不用肉桂可知也」。

③熟地、五味子：熟地能補五臟之真陰，「陰虛而火升者，非熟地之重，不足以降之……陰虛而真氣散失者，舍熟地何以歸原」。

五味子斂氣生津，補元陽不足，收耗散之氣。

酸以收之，攝氣歸元。

「精元耗竭，陰虛火炎，或元陰元陽，神散脈脫，以五味子治之，鹹用其酸斂生津，保固元氣而無遺泄也」。

因此，引火歸原除了用桂附之外，也可配用熟地、五味子等補腎益陰，從陰引陽，使陰平陽秘，虛陽不再飛越。

所以說「肉桂、附子引浮火下行歸於腎中；

熟地、五味子補腎陰而收斂，使腎火不再上行，上熱下寒諸證也可消除」。

④龍骨、牡蠣：龍骨、牡蠣為氣血有情之品，能攝納飛越之陽氣，收斂顛搖之陰氣，導龍入海，引火歸原。

 

tan2818

【醫論醫話】

故曰「龍骨能收斂浮越之正氣……為收斂精氣之要藥」，「療陰陽乖離之病，如陰之不能守其陽……陽之不能固其陰」，且能「引運上之火，泛泛之水，而歸其宅」。

⑤知母、黃柏：「知母……瀉無根之腎火……肅清龍雷，勿使僭上」，「黃柏走至陰，有瀉火補陰之功，非陰中之火，不可用也……得知母滋陰降火」。

其「降火能自頂至踵，淪膚徹髓，無不周到，專瀉腎與膀胱之火」。

相火寄於肝腎，賴肝腎之陰以滋涵，為水中之火，靜而守位則為陽氣，熾而無制則為龍雷。

肝腎陰虧，相火妄動者，可用知母、黃柏等以滋水清肝，瀉肝即所以瀉腎，勿畏用苦寒之品治龍雷之火，則水滅濕伏，火焰愈熾。