【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（三）辨證的基本步驟１確定證候診斷：確定證候診斷，必須以四診所獲得的臨床資料為依據。

四診是對病性資料進行分析和綜合，從聯繫和整體的觀點對病情資料進行比較、選擇、鑒別和取捨，去掉不能反映本質的材料，汲取主要的反映本質的資料。

在此基礎上，運用邏輯思維方法，進行抽象、概括、分析、綜合，透過現象來揭示疾病的本質，辨認疾病的證候。

一個完整的證候，應該包括病因、病位、病機、病勢、證名等內容。

 

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（１）病因：審症求因是中醫學探求疾病發生原因的重要方法。

審症求因的「因」，其涵義有廣義和狹義之分。

廣義的因包括對病因、病機和病情進行全面的分析和瞭解，也就是從病人臨床一系列具體徵象中，分析確定其病因是什麼？

病在何臟何經？

其病機和發展演變如何？

實際上，包含了證的全部內容。

狹義的因，乃是根據病人的臨床資料，辨明其具體病因，或為外因，或為內因。

狹義的因，就是證候診斷中所求的因。

 

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（２）病位：在辨證中，不僅要明確病因，而且要確定病變部位。

定位是辨證中一個重要問題，因為同一病邪，侵襲人體部位不同，性質非一，證候各異，治法亦各有所宜。

定位一般包括表裡定位，對外感疾患尤為重要。

氣血定位、臟腑定位、經絡定位，通常用於內傷雜病。

六經定位、衛氣營血定位用於外感熱病。

其中臟腑定位涉及範圍較廣，內傷外感皆宜。

 

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（３）病性：病性是指病變的性質。

陽盛則熱，陰盛則寒，陽虛則寒，陰虛則熱，是中醫病理學的總綱，故寒熱是一切病變的基本屬性。

 

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（４）病機：病機是指病變發生、發展、演變的機理。

分析病機就是將一切與疾病有關的因素加以綜合分析，探求其病變的性質和機制，從而瞭解疾病的本質。

臨床上以症狀為據，參以病史病因等，分析病變的機制，揭示各種臨床徵象的內在聯繫，辨析病機是辨證的關鍵環節。

 

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（５）病勢：病勢即疾病發展和演變的趨勢。

其內容包括病變發展的緩急、傳變規律和動態變化。

邪正消長盛衰決定著疾病發展和演變的形勢。

一般外感疾病和陽證病勢較急，內傷雜病和陰證病勢較緩。

外感疾患的傳變規律有：六經傳變、衛氣營血傳變和三焦傳變等。

在辨證中，亦要注意證候的動態變化，如脾氣虛證與脾陽虛證之間就有著一個動態變化的過程。

 

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（６）證名：證名即證候名稱。

在辨證過程中，根據上述病因、病位元、病機、病勢的分析，揭示出病變的本質，來確定證候名稱。

對於證候的命名，一般以病因、病位、病性、病機綜合為優。

如肝膽濕熱證、痰火擾心證等；

亦可病位、病機與病性相結合，如肝腎陰虛證、心氣虛證之類。

 

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２辨別疑似證候：自然界中，不同的現象或事物之間的某些方面，常常有一些近似之處，疾病的證候表現也不例外。

因此，必須深入研究導致各種疑似證的具體條件，找出其鑒別診斷規律和方法。

一般說來，欲作好證候的鑒別診斷，必須重視特異性症狀，即一個證候所特有的、具有代表性或典型意義的症狀和體徵。

若已獲得某一證候特異性症狀和間接支持該證的特異性症狀，則證候診斷準確性便大為增強，例如，脅肋脹痛，精神抑鬱或急躁易怒等為肝氣鬱結的特異性症狀，這是診斷肝氣鬱結的必要條件，而善太息，乳房脹痛，月經不調，脈弦等為肝氣鬱結證的非特異性症狀。

根據其特異性症狀和非特異性症狀，便可得出依據比較充分的肝氣鬱結證的診斷。

當然，特異性症狀和非特異性症狀並不是絕對的，某一症狀對這一證候是特異性的，而對另一個證候來說又是非特異性的。

如目赤腫痛是肝火上炎證的特異性症狀，但對心火上炎證來說又是非特異性的。

舌尖紅赤碎痛對心火上炎來說是特異性的，而對肝火上炎來說則又是非特異性的。

因此，我們不能脫離具體的證候概念而孤立地談症狀的特異性與非特異性。

離開了具體的證就無法劃分二者的界限。

臨床辨證時，要重視各種特異性症狀在鑒別診斷中的作用，又不低估或忽視有關的各種非特異性症狀的價值。

若想徹底弄清此證與彼證的區別點，就要熟悉主要鑒別指標和各自的特異性症狀。

通過對有關各證逐步地進行篩選，客觀地給予排除或者肯定，從而建立正確的診斷。

若所擬之證並不能全面概括或解釋患者所表現出來的全部症狀，且又缺乏支持這一證候之特異性表現，則此證之診斷便難以確定。

 

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３辨證辨病結合：病和證，都是人體陰陽失調，出現病理變化的臨床反映。

中醫學強調既辨證又辨病，但重於辨證。

辨病是認識和解決疾病的矛盾，辨證是認識疾病的基礎。

辨證即能知病，病又是證的綜合和全過程的臨床反映，只有在辨病的基礎上，才能更深入更具體地辨證。

辨證和辨病是相輔相成的，在辨證的基礎上辨病，在辨病的範圍內辨證，辨證與辨病密切結合，充分體現了中醫學獨特的理論體系和豐富的臨床經驗。

應當指出，中醫的辨證並非完美無缺，而是存在著一定的局限性，長於從整體上來認識疾病，而對局部病理變化認識不夠清楚。

辨證所依據的是通過四診而獲得的感性材料，定性為多而無準確的定量，即使有定量也是模糊的量，這就不可避免地滲入感知者的主觀成分。

另外證候的診斷標準尚不規範化，也會影響辨證的精確程度。

這些局限性正是朴素唯物主義認識的不足之處。

我們應當以辯證唯物主義作指導，把現代科學技術和中醫學認識疾病的理論和研究方法結合起來，建立起具有中醫特色的認識疾病的方法和理論體系。

 

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二、治病首當調暢氣機（一）調暢氣機的治療原則治療的目的，就是「疏其氣血，令其調達而致和平」（《素問?至真要大論》），使升降之機重新歸於平衡。

陰陽失調是疾病發生的根本原因，陰陽偏勝偏衰是氣機升降失常的具體表現。

治病必求其本，「本者，本於陰陽也」。

因此，升降失常的基本治療原則就是「謹察陰陽所在而調之，以平為期」（《素問?至真要大論》）。

由於疾病的病機和證候有上（嘔吐、喘咳）下（如瀉痢、崩漏、脫肛）內（如表證不解入裡）外（自汗、盜汗）等趨勢。

因此，臨床上可根據病變的部位和病勢的趨向來確定具體的治療原則。

 

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「病在上，取之下；

病在下，取之上；

病在中，傍取之」（《素問?五常政大論》），「其高者因而越之，其下者引而竭之，中滿者瀉之於內……其在皮者汗而發之，……其實者散而瀉之」（《素問?陰陽應象大論》）。

總之，「上之下之，……薄之劫之，開之發之，適事為故」（《素問?至真要大論》）。

治病用藥旨在補偏救弊，氣升當降，氣降當升，惟在升降之平衡。

但是，根據陰陽互根的原理，在運用氣機升降理論時還應注意如下幾點：１欲降先升、欲升先降：五苓散主治脾不運濕，氣化不行，水濕停滯之口渴、小便不利。

方中用桂枝溫命門之火如釜底加薪，一助膀胱氣化，一助脾之精氣蒸騰。

再用白朮健脾以轉輸於肺，而後用二苓、澤瀉通調水道，下輸膀胱，升已而降。

它如濟川煎用升麻之升，佐蓯蓉、枳殼、當歸、牛膝之降，用於腎虛便秘等。

此所謂欲降之必先升之而後得降。

 

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補中益氣湯能益氣升陽，調補脾胃，為中氣下陷之證而設。

方中用黃耆、人參、甘草益中氣升清陽，脾氣旺盛，則清陽可升而無脾濕下流之虞。

但脾喜燥而惡濕，濁陰不降，清陽不升，以白朮苦溫燥濕健脾，又合陳皮化痰濕而醒脾氣之降，補而無滯。

佐升麻、柴胡之升舉下降之陽氣，則濕濁已降而後清陽得升。

此所謂欲升之，必先降之而後得升。

若舍去升、柴則作用不顯，且不持久；

若單用升、柴則無效驗；

若與理氣之陳皮、補氣之黃耆同用則作用明顯。

 

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２升中有降、降中有升：升降失常，上下移位，陰陽乖亂，如果以濁陰不降為主，如五苓散證之小便不利，宜先升後降。

反之，若以清陽不升為主，如補中益氣湯證之中氣下陷，又當先降後升。

假如升降混淆，清濁不分，清氣下陷與濁陰上泛並存，又當用升降合劑，使升者當升，降者當降。

如仲景諸瀉心湯之治虛實夾雜，寒熱並存，升降失司而致脘腹痞滿、嘔吐泄利、呃逆等症，除用參、草、棗之甘溫補氣益胃外，又有芩、連之苦降泄熱，也有薑、夏之辛開散痞，合為辛開苦降之法，升中寓降，降中寓升。

對邪熱未盡，留擾胸膈，不得發越，氣機阻塞，升降不行之心中懊，虛煩不眠之證，用梔子豉湯治之。

以梔子苦寒引熱下行，豆豉輕浮上行解鬱，兩藥相合，一升一降，升降相因，上下自和。

總之，升降出入為一生之橐龠，百病之綱領。

「升降出入，無器不有」，惟在使其平衡。

但陰陽互根，升降相因，故欲升者勿忘其降，欲降者勿忘其升，各遺其偏而失其平。

只有升中寓降，降中寓升，相反相成，治療方能擊中肯綮。

 

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（二）調暢氣機的立方遣藥自然界物質運動和人體臟腑都處於不斷地升降出入的氣機運動中，根據氣機學說，藥物對人體的作用，也分別具有升降浮沉的作用趨向。

這種性能，可以糾正機體的功能失常，使之恢復正常，或因勢利導，有助於祛邪外出。

所謂升者，有升提舉陷之義。

具有升陽發表，祛風散寒，湧吐，開竅等作用的藥物，其藥性是升浮的，故能上行向外；

而具有瀉下，清熱，利尿滲濕，重鎮安神，熄風潛陽，消導積滯，降逆收斂及止咳平喘等作用的藥物，其藥性是沉降的，故能下行向內。

但是，有些藥物，升降浮沉的性能不明顯或具有雙向性，如麻黃既能發汗，又能平喘、利水；

川芎既「上行頭目」、「又下利血海」。

臨床上，可根據上下表裡的不同部位和病變趨向而選用升降沉浮不同特性的藥物，以糾正人體氣機升降的失調。

藥物的升降浮沉與藥物的氣味、質地、生熟、藥用部分、炮製、配伍有關。

 

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１與氣味的關係：溫熱之品，其性為陽，多主升浮，如麻黃、桂枝，其性皆溫，上升發表，故主升。

附子、肉桂，其性大熱，溫中散寒而主浮。

寒涼之品，其性屬陰，多主沉降，如大黃、芒硝，性皆大寒，瀉下通便而主沉；

黃柏、知母，性亦大寒，清熱瀉火而主降。

「辛甘發散為陽，酸苦湧泄為陰，鹹味湧泄為陰，淡味滲泄為陽」（《素問?至真要大論》）。

大抵輕清升浮為陽，重濁沉降為陰。

辛甘之味，大多屬陽，其性升浮，如荊芥、防風，味辛能祛風解表；

黃耆、黨參，味甘能補氣升陽，其藥理作用大多趨向升浮。

凡味屬苦鹹之品，大都屬陰，其性沉降，如五味子、訶子，味酸能斂汗止咳；

黃芩、黃連，味苦能清熱瀉火；

龍骨、牡蠣，味鹹能收斂潛陽，其藥理作用大多趨向沉降。

 

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「味厚者為陰，薄為陰之陽；

氣厚者為陽，薄為陽之陰。

味厚則泄，薄則通；

氣薄則發洩，厚則發熱」（《素問?陰陽應象大論》），說明氣薄者未必盡升，味薄者未必盡降。

故有曰「味薄者升，氣薄者降。

氣厚者浮，味厚者沉」（李東垣），「酸鹹無升，辛甘無降，寒無浮，熱無沉」（李時珍），「氣味薄者浮而升，味厚氣薄者沉而降；

氣味俱厚者能浮能沉，氣味俱薄者能升能降」（《本草從新》）。

如「茯苓，淡，為天之陽，陽也。

陽當上升，何謂利水而泄下？

經云：氣之薄者，陽中之陰，所以茯苓利水而泄下，也不離乎陽，故入手太陽也。

麻黃，苦，為地之陰，陰也。

陰當下行，何謂發汗而升上？

經云：味之薄者，陰中之陽，所以麻黃發汗而升上，亦不離乎陰之體，故入手太陰附子，氣之厚者，乃陽中之陽，故經云發熱；

大黃，味之厚者，乃陰中之陰，故經云泄下。

竹，淡，為陽中之陰，所以利小便；

茶，苦，為陰中之陽，所以清頭目也」（《醫學啟源》）。

因此，可知藥物的升降浮沉趨向與氣味有關。

 

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２與質地、生熟、藥用部分的關係：「凡藥輕虛者浮而升，重實者沉而降」（《本草從新》）。

一般藥物是生升熟降，花葉多浮，根實多沉。

如辛夷、荷葉、升麻、桑枝等質地輕虛，其性輕揚，能升能浮。

蘇子、枳實、磁石、牡蠣等，質地堅實，其性重墜，能沉能降。

這是一般規律，並不是絕對的，故有「諸花皆升，旋覆獨降；

諸子皆降，蔓荊獨升」之說。

 

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３與炮製的關係：炮製可以改變藥物的性能，使之更能適合病情需要。

如有的升浮藥物鹽水炒後則能引向下行，有的沉降藥物經過酒炒後則呈現上升。

因為鹽重墜而能沉下，酒則有升浮的功能。

故曰「升者引以鹹寒，則沉而達下焦；

沉者引以酒，則浮而上巔頂」（李時珍）。

 

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４與配伍的關係：藥物的升降浮沉作用，可因藥物的配伍發生變化。

如升浮的藥物和大隊沉降藥物相配伍，則升浮藥物不僅能減弱或消除沉降藥物的沉降能力，而且其本身的升浮性能亦隨之而沉降；

反之，沉降的藥物和大隊升浮藥物相配伍，則沉降藥物不僅能減弱或消除升浮藥物的升浮之力，而且其本身的沉降特性亦隨之而升浮。

另外，臨床處方還常選用具有升降專功的藥物作為佐使藥，以引藥勢的升降而達病所，故有「桔梗為舟楫之劑，能載諸藥上浮」，「牛膝能引諸藥下行」之說。

人體病變有上下表裡之不同，病勢亦有上逆和下陷的差異，因此，臨床上要掌握藥物升降浮沉的規律，藉以指導立方遣藥。

一般而言，在上在表，宜用升浮而不宜沉降，如傷寒表證初起，用麻黃、桂枝之通陽發表；

在下在裡，宜用沉降而不用升浮，如裡實便秘用大黃、芒硝、枳實之瀉積攻下。

病勢上逆者，宜降而不宜升，如肝陽頭痛用石決明、牡蠣之滋陰潛降；

病勢下陷者，宜升而不宜降，如久瀉脫肛、子宮脫垂用升麻、柴胡之升舉清陽。

如果不懂得升降沉浮之理，肝陽頭痛用升浮發散藥物治療，容易發生痙厥；

久瀉脫肛誤用泄降藥物治療，必致洞泄不止。

 

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若以熱治寒而寒拒熱，以寒攻治則病劇，又當於熱劑中少加寒品，因「純寒證，雖宜用熱，然慮熱性上升，不肯下降，則不得不於熱劑中，少佐沉寒之品，以引熱下行」（《醫碥》）。

若以寒治熱而熱拒寒，以熱攻治則病劇，又當於寒劑中少加熱品，因「純熱證，雖宜用純寒，然慮火因寒鬱，則不得不於寒劑中，少加辛熱之品，以引散之，庶免凝閉鬱遏之患」（《醫碥》）。

或者寒藥熱飲，借熱以引寒；

熱劑寒服，借寒以行熱。

這是在寒熱格拒的情況下，用反佐療法，通過誘導，從陰引陽，從陽引陰，以協調失去平衡的陰陽升降，達到治療的目的。

綜觀祖國醫學文獻，古往今來，運用升降理論者屢見不鮮，且療效卓著。

諸如仲景瀉心湯之辛開苦降之法，東垣治脾胃更以升降立論。

葉天士治溫病以「分消上下」，提出「通陽不在溫，而在利小便」，以及王孟英的肺腎同治、宣降並用等等，比比皆是。