【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

１１消癰祛瘀法主用於「熱毒瘀結」所致的瘡瘍初起，見於化膿性感染、炎症性腫塊，如癰癤、急性乳腺炎等。

症見患處紅腫熱痛，硬結有形，或伴身熱。

方選仙方活命飲加減，藥如乳香、沒藥、山甲、角針、赤芍、紫花地丁、銀花、漏蘆等，所選藥物應具有抗感染作用。

如屬「陰證」，因陽虛寒痰瘀結形成的陰疽，又當活血祛瘀與溫補和陽或化痰散寒類藥合用，如鹿角、肉桂、麻黃、白芥子等。

某些內癰，如闌尾炎、盆腔腫塊，可與清熱祛瘀，通腑祛瘀等法聯合使用。

 

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【臨證特色】

１２療傷祛瘀法主用於「外傷蓄瘀」，見傷處腫痛，有瘀斑或血腫，肢體骨節活動失利，或因內傷而致瘀蓄臟腑經絡之間。

方選七厘散、復元活血湯加減。

藥如參三七、乳香、沒藥、血竭、接骨木、落得打、透骨草、土鼈蟲、蘇木等。

外傷蓄瘀還可外用活血消瘀藥；

如屬瘀蓄臟腑經絡之間，可採用下瘀血法，配大黃、桃仁等。

上列各種活血祛瘀法與方藥，各有其適應證候，但具體應用時須適當配合。

 

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【名案評析】

一、慢性乙型肝炎案莫某某，女，２６歲，學生。

簡要病史：前年５月份因肝區不適，體倦乏力，血查肝功能異常，穀丙轉氨酶２１５ｕ，麝濁、鋅濁度均增高，ＨＢｓＡｇ血凝法１∶１２８０，經用左旋咪唑、肌苷、肝舒樂、黃芩甙、黃耆針及中藥等治療１０個月，轉氨酶一度下降，旋又回升，ＨＢｓＡｇ則始終陽性。

近查ＳＧＰＴ１２１ｕ，ＨＢｓＡｇ對流法（＋），麝濁１１ｕ，鋅濁１３ｕ，蛋白電泳γ２８．１％，乃轉來治療。

現在症：肝區時有不適，口乾，唇紅，或見齒、鼻衄血，兩顴部色紅，有赤縷布露，腿酸乏力，大便乾結少行，尿黃，舌苔中後部黃膩，舌質紅，有紅點，脈細弦滑。

 

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【名案評析】

辨治經過：濕熱瘀結不化，肝陰耗傷，病漸及腎，擬予化肝解毒治其標，滋柔肝腎兼顧其本。

藥用平地木、虎杖、紅藤各２０克，貫眾１０克，黑料豆、石斛、大生地、旱蓮草各１２克，甘草３克，連服２０劑。

因面部散發顆粒狀丘疹，搔癢不適，故於上方加炒黃柏６克，紫草、丹皮各１０克，大青葉、半邊蓮各１５克，以涼血解毒，再服１５劑。

複查ＨＢｓＡｇ（－），ＳＧＰＴ降至正常範圍，麝濁８ｕ，鋅濁１３ｕ，蛋白電泳γ２３％，自覺症狀亦逐漸改善，肝區不適感消失，衄血能止，面顴紅赤消退。

肝經濕熱漸化，陰傷有復，治從前法。

藥用平地木、虎杖、紅藤各２０克，黃柏６克，丹皮１０克，大生地１５克，川石斛、旱蓮草、大麥冬、炙黃精、炙首烏各１２克，甘草３克，再服３０劑，複查肝功能恢復正常，ＨＢｓＡｇ對流法、血凝法均（－），蛋白電泳γ１９％。

繼守原方斷續服藥以求鞏固。

每月複查一次肝功能及ＨＢｓＡｇ、蛋白電泳，先後共查７次，均屬正常，病情穩定，無任何反復。

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【名案評析】

［評析］本例肝功能損害持續不已，病情活動反復，表現為正虛毒鬱，標實本虛。

但從本病的病理特徵及證候表現分析，病情以標實為主，濕熱不化，與血互結而成「瘀毒」，故重在化肝解毒以治其標。

就熱與濕的關係而言，以唇顴紅赤，紅癢赤縷等血熱見症為主，故重用涼血清熱解毒之品。

複診見肝經濕熱瘀毒漸化，但不能速去，故去貫眾、大青葉、半邊蓮，以免苦寒太過傷中。

正虛以肝腎下虛為主，故佐以滋養肝腎兼顧其本，因陰傷難以驟復，故複診加用大麥冬、炙首烏以養陰，轉從標本並治，以緩圖之。

 

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【名案評析】

二、賁門癌案胡某某，男，４４歲。

病史摘要：患者於去年開始感覺吞咽困難，逐漸加重，並有嘔吐、脘痛等症狀，經某醫院檢查，確診為賁門癌，於６月９日作食道胃切除術，切除全胃三分之一，朮後症狀有好轉。

今年９月份，咯吐紫紅色血塊，反復不止，已歷二月餘。

經複查發現胃小彎處有癌腫浸潤，不宜再作手術及放射治療，故來診要求中藥治療。

綜合患者的症狀演變經過，以及先後採用的治法，可以歸納為三個階段。

 

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【名案評析】

第一階段症狀：吐血反復不止，甚則大口吐出，鮮紫相雜，有時日吐二、三次，噫氣，呃逆，不能平臥，臥後胃中酸水、痰涎上泛，胸脘悶痛，嘈雜如辣，痞硬拒按，只能進食流質，食後脘痛加重，甚則食入復出，阻塞不下。

頭眩、目花，時有虛汗，大便不暢，二日一行，形體日漸消瘦，脈細小，苔白，舌質略紅。

辨證治療：膈證久延，氣痹絡傷，痰瘀互結，氣陰兩敗，胃失和降，症情惡劣。

先擬養陰止血，和胃柔絡，理氣化痰，活血行瘀，標本並治。

基本方：北沙參、白芍、仙鶴草、地榆炭、烏賊骨各１０克，代赭石（先煎）１２克，旋覆花（包）、法半夏、瓦楞子各１０克，陳皮、竹茹各６克，沉香（後下）３～５克，丹參１５克，大黃炭１０克。

其間根據病情配伍生地、當歸、阿膠、甘草、茜草根、側柏炭、血餘炭、穀芽、元胡索、川楝子、丁香、川貝母、砂殼、桃仁、紅花、三七、白毛藤。

根據以上藥物出入加減，服藥已月餘，吐血逐漸減少，終至停止，乃轉入第二階段治療。

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【名案評析】

第二階段症狀：仍有痰涎泛出，噫氣不舒，嘔惡頻頻，乾物及米粒難入，吞咽困難，食易吐出，脘部疼痛，大便秘結，二、三日一行，面浮，暮時足跗浮腫，舌苔光淡，脈沉細。

辨證治療：血出之後，脾運不健，胃氣傷敗，和降失職，痰氣搏結，納穀不順，總非佳象。

轉擬補脾溫胃，理氣化痰，降逆和胃為法。

 

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【名案評析】

基本方：黨參、白朮各１０克，制附子４～６克，旋覆花（包）、代赭石、法半夏、炒枳實各１０克，丁香（後下）６克，吳茱萸６克，山慈姑１０克，瓜蔞１５克，另以韭根汁１０毫升兌服。

配伍用藥：沉香、橘皮、白蔻仁、蘇子、柿蒂、生薑、六曲、山楂、甘草。

另服神農丸（即制馬錢子），始服每日５丸，逐步遞加，服至２８丸時有頭昏、口角流涎反應，即固定劑量以維持之。

根據以上藥物出入配伍，連續服用７個月以上，諸症次第好轉，精神振作，面色由黃瘦而轉為豐潤。

飲食由糊狀米粥而能進食爛麵條、水泡饅頭，以至改食普通稀飯、饅頭、豆沙包子。

嘔吐痰涎從每晨的５００～６００毫升而逐漸減少，每週僅嘔吐二、三次，最後終至停止嘔吐。

浮腫漸次消退，左上腹脹痛、噫噯等亦有所減輕，體重激增，一個月內即由５２千克而至６０千克。

乃轉入第三階段治療。

 

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【名案評析】

第三階段症狀：脘部發脹，噯氣減而未已，多食或饑餓時較為顯著，左脅有時攻痛。

舌苔薄，質微紅，脈細小而濡。

辨證治療：膈症經久，正元已傷，胃氣初復，脾運薄弱，升降未調，除仍服神農丸外，擬進一步培補脾胃，理氣降逆。

基本方：黨參、白朮、懷山藥、大麥冬、茯苓、白芍、旋覆花（包）、代赭石（先煎）各１０～１２克，法半夏１０克，陳皮６克。

配伍用藥：丁香、沉香、木香、柿蒂、黑料豆、甘草、生楂肉。

藥治２月，病情進一步好轉，中脘脹痛、噫噯均有減輕，精神振作，食欲甚佳，取得較為明顯的近期療效。

 

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【名案評析】

［評析］本例根據噎膈發病機理，從痰、氣、瘀、虛論治，始終以扶正祛邪為原則，祛邪重在化痰理氣、活血化瘀諸法的相互配合使用，針對病機演變調整其主次，選藥避用毒藥攻邪，避蟲類、金石、悍烈之品以防消克正氣。

扶正補虛重在益氣養陰，但因患者臨床表現以氣虛為主症，與一般常見的胃陰虛弱、津液乾枯有別，故治療偏於補氣為主，配合行氣之品，共奏通補兼施之效。

假如過用滋陰柔潤之品，則有呆滯不運、痰氣愈益壅阻胃脘之弊。

 

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【名案評析】

三、陽虛耳衄案楊某某，女，６６歲。

患者於６天前左耳開始鳴響，同側頭角偏痛。

第二天該側耳內流血，疼痛，並感口乾而苦，內熱，畏寒肢冷，胸悶氣窒，納食減少。

曾就醫治療３次，均按風熱上干清竅論治。

方藥用桑葉、菊花、銀花、連翹、防風、白蒺藜、薄荷、黃芩、赤芍、甘草之類，外以黃連水滴耳，不效。

刻下左耳流血點滴不淨，鼻涕帶紅，同側頭頂刺痛難忍，神情煩躁，內熱口乾，但不思飲，夜寐盜汗淋漓，聲低氣怯，胸悶不舒，畏寒，四肢清冷如冰。

苔薄膩，色淡黃，質乾，脈象重按沉細。

已往無耳病病史，血壓１５．６／９．４ｋＰａ。

 

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【名案評析】

辨證當屬高年之體，下元不足，真陽失守，火不歸原，浮越上炎，氣血錯亂，陽不攝陰，血溢絡外，上出竅道。

慎防延誤，陰竭陽越致脫。

治從溫補攝納，潛陽入陰，導火歸原。

宗附桂八味丸加減。

藥用：制附片３克、肉桂（後下）１．５克、山萸肉６克、乾地黃１２克、白芍、朱茯苓各１０克、煅龍骨（先入）１５克、煅牡蠣（先煎）２０克、五味子３克、胡桃肉１０克、沉香片（後下）１克。

藥進２劑，耳衄涕紅均止，頭痛得減，但尚有陣作，其勢不劇。

形寒仍著，胸悶氣短，口乾，苔薄黃，脈沉細如絕。

原方去白芍、牡蠣、茯苓、胡桃肉，加黨參、黃耆各１０克，附子加至５克，萸肉加至１０克，以助溫陽補氣之力。

再服２劑，寒冷得罷，頭痛若平，胸悶氣短亦寬，脈有起色。

續投２劑，竟得全功。

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【名案評析】

［評析］本例前從風熱實證施治，效果不顯。

若按照辨證常規，症有頭頂刺痛，煩躁，內熱口乾，盜汗、苔黃等，俱以下元水虧，龍雷之火上乘，內擾心神，熱蒸營陰，逼液外泄之候。

舍實從虛，當從陰虛火旺求治似為合拍。

但周氏進一步分析，口乾並不思飲，苔雖黃而色淡，且見聲低氣怯，胸悶息短，畏寒厥冷，脈來沉細如絕，提示病變的本質實以下元陽虛為主。

因真陽失守，攝納無權，無根之火，浮越上炎所致。

故投予溫補攝納，導火歸原之劑。

誠如《證治匯補》所說：「夫血證而用八味者，因外有假熱，內有真寒，孤陽浮露，血不能藏，故用溫劑，以吸血歸原，乃變病變法也。

本例見症重在陽虛，故治從溫補陽氣，引火歸原為主，方中附、桂、萸肉、胡桃五藥，功能溫養下元，攝納腎氣，導火歸宅。

地黃、白芍補陰濟陽；

龍、牡、磁石潛陽入陰；

沉香、茯苓下行入腎。

方藥不以止血為目的，而血得以止，實耐人尋味。

 

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【名案評析】

四、流行性出血熱重症案陳某某，男，５２歲，幹部，１９８２年１２月２３日入院，１９８３年１月６日出院，住院號７６８５。

５天前形寒發熱，全身酸痛，繼之身熱加劇，高熱４０℃，頭痛、身疼，噁心嘔吐。

在鄉醫院擬診為流行性出血熱，採用西藥補液、糾酸、抗感染、激素等治療。

一天來熱退神委，腰痛明顯，尿少，每日４００ｍｌ左右，小便短赤，口乾口苦，渴而多飲，大便５日未行，舌苔焦黃，舌紅絳，脈細滑。

因病情加重，轉來住院治療。

體檢：Ｔ３６．９℃，Ｐ８０次／分，Ｒ２２次，ＢＰ１８／１２．８ｋＰａ，呈急性病容，神委倦怠，顏面潮紅，雙瞼輕度浮腫，球結膜下出血，胸、背、兩側腋下有散在出血點，兩肺（－），心律齊，８０次／分，心音稍低鈍，腹滿無壓痛，肝脾（－），兩腎區有叩擊痛，神經系統（－）。

血查ＷＢＣ５８×１０９／Ｌ，Ｎ０．４９，Ｌ０．１４，異淋０．３６，ＰＣ２１０×１０９／Ｌ，Ｈｂ１３５ｇ／Ｌ，ＢＵＮ２３．２ｍｍｏｌ／Ｌ。

尿檢：色黃，蛋白＋＋＋，膿細胞少，紅細胞少。

 

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【名案評析】

據症分析，證屬熱毒壅盛，彌漫三焦，血瘀水停。

藥用生大黃３０克（後下）、芒硝２４克（分沖）、桃仁、懷牛膝各１２克、鮮生地６０克、大麥冬２０克、豬苓３０克、澤瀉１２克、白茅根３０克，配合西醫支持療法。

藥後大便日行六、七次，小便隨之增多，呃逆亦除。

２天後原方去芒硝，加車前子１５克，繼服４天，小便日行５６００ｍｌ，渴喜冷飲，寐差多言，煩擾不寧，舌紅少苔，脈細數。

ＢＰ２０／１４．７ｋＰａ，血查ＷＢＣ１６．９／×１０９／Ｌ，Ｎ０．９２，Ｌ０．８０，ＰＣ６６×１０９／Ｌ，ＢＵＮ４０ｍｍｏｌ／Ｌ。

熱毒劫陰，心腎兩傷，治予滋腎清心、養陰清熱，藥用北沙參、石斛各１５克、生地３０克、玉竹、懷山藥、山萸肉各１２克、丹皮、知母各１０克、龍骨３０克、覆盆子１５克、蓮心３克、白茅根３０克。

服藥４天後煩渴已解，神情安寧，尿量遞減至２２０６ｍｌ／日，尿檢（－）。

血查ＷＢＣ６．２×１０９／Ｌ，Ｌ０．４，Ｎ０．６，ＢＵＮ１００ｍｍｏｌ／Ｌ。

轉予滋陰固腎善後。

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【名案評析】

［評析］本例係感受溫疫熱毒所致，就診時病入第５天，高熱已退，而尿量減少，進入少尿期。

此時熱毒傳變入裡，內及營血，毒壅血凝，瘀熱互結，壅塞下焦，腎和膀胱氣化失司，而致血瘀水停，下焦蓄血與蓄水並存；

且熱毒傷陰，瘀阻氣不化津，陰津虧損。

故治用重劑桃仁承氣湯合豬苓湯加減，重在瀉下通瘀，合以養陰利水，以疏通下焦瘀熱壅結之病理狀態，恢復氣化功能，故藥後二便通利，病情隨之減輕。

繼則轉從滋養心腎，養陰清熱法，復其陰津，以竟全功。

 

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【醫論醫話】

一、論酸甘化陰法酸甘化陰法主要是將酸味藥與甘寒藥復合配伍，以達到加強養陰生津的目的，功能滋助五臟之陰，而尤以養胃陰為長。

凡溫病後期恢復階段、某些久患胃病的人，或其他慢性消耗性疾病後期等，因胃陰被耗，津液虛少，不能濡潤胃腑，而致胃的受納、腐熟失常，胃氣通降不利，反映胃陰虛的一系列症狀，余每從其病理表現著眼，採用酸甘化陰法治療，取得滿意療效。

現以治療陰虛胃痛（主要是慢性萎縮性胃炎及潰瘍病併發胃炎久延不愈，胃酸缺乏的病例）為例，介紹應用酸甘化陰法的理論觀點和用藥經驗。

酸與甘合，不但可以加強養陰作用，而且還能化陰生津。

因為酸能斂陰生津，甘能益胃滋陰，酸甘配伍，一斂一滋，則可兩濟其陰，促進脾胃生化陰液，即酸得甘助而生陰。

同時由於某些酸、甘藥具有「酸先入肝，甘先入脾」的特性，因此酸甘化陰法尤以養脾胃津液和補肝陰為其特長。

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【醫論醫話】

具體而言，酸味藥入肝而能補肝、斂肝。

凡肝虛而致厥氣橫逆，予疏肝理氣藥不效者，用酸味補肝之品，可斂其橫逆之勢，即補中寓瀉，補肝體而制肝用。

另一方面，酸能開胃氣，少用之每能健胃開食。

甘味藥入脾而能補益脾胃，有甘緩養胃之功，如中虛肝氣盛而乘胃者，尤當用甘味藥培中以緩肝。

對於肝氣橫逆或上逆者，甘味藥又能調肝緩急。

如上所述，陰虛胃痛每多肝胃相互影響同病，須用酸甘法者，當選用入脾胃和肝經的酸甘類藥，補養肝胃之陰，並根據具體情況掌握用藥的側重。

補肝用酸味為主，緩肝則用甘味；

補脾胃用甘味為主，開胃氣應佐用酸味之品。

應用酸甘法的辨證要點是陰虛胃痛，久延不愈，反復發作，表現輕重不同程度的陰虛證候，經投甘寒滋養胃陰法而胃陰仍然難復，症狀改善不著者。

 

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【醫論醫話】

陰虛胃痛雖以胃陰不足為主，但往往可以發生錯綜兼夾的病理變化，如胃陰不足，兼有虛火，此為氣鬱化火，或胃熱內蘊，久而傷陰所致，亦可在胃陰虛的基礎上導致火旺。

再如氣陰兩虛，由津虛不能化氣，或氣虛不能生津所致。

在臟器關係上則每易與肝相互影響為病。

或為肝經氣火久鬱，橫逆犯胃，灼傷胃陰；

或因胃虛津傷，肝少滋榮，肝氣乘客於胃；

甚則肝陰胃液俱傷，或見肝陰與胃氣兩者交虛的錯雜情況。

酸甘法雖以養陰為主要作用，但在治療陰虛胃痛時，還當根據具體的病理表現、陰傷程度的輕重、病證錯雜情況，採取各種適當的治療措施。