【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

１１補氣健脾胃，升陽除濕法本法適用於慢性腎炎水腫消退後，脾胃虛弱、清陽不升、濕邪留戀之證。

症見體重倦怠，面色萎黃，飲食無味，口苦而乾，腸鳴便溏，尿少，大量蛋白尿，血漿蛋白低，舌質淡，苔薄黃，脈弱。

方用升陽益胃湯加減，藥物 組成：黃耆３０克、黨參２０克、白朮１５克、黃連１０克、半夏１５克、陳皮１５克、茯苓１５克、澤瀉１５克、防風１０克、羌活１０克、獨活１０克、柴胡１５克、白芍１５克、生薑１５克、紅棗３個、甘草１０克。

該方黨參、黃耆、白朮、茯苓與防風、羌活、獨活、柴胡合用，補中有散、發中有收，具有補氣健脾胃，升陽除濕之效。

國內有關單位報導，用祛風藥治療腎炎蛋白尿有效。

張氏經驗體會，用藥必須與補脾胃藥合用方效，取其風能勝濕升清陽，以利脾之運化，脾運健則濕邪除而精微固，於是蛋白尿遂得消除。

 

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【臨證特色】

１２補腎攝精法本法針對腎氣不足，固攝失司，精微外泄之病機而設。

症見腰酸乏力，頭暈耳鳴，遺精滑泄，蛋白尿等，舌體胖，舌質淡紅，脈沉或無力，方用八味腎氣丸加味，藥物 組成：熟地２０克、山萸１５克、山藥２０克、茯苓２０克、澤瀉１５克、丹皮１５克、肉桂７克、附子７克、菟絲子２０克、枸杞２０克、桑螵蛸１５克、金櫻子２０克。

方中熟地、山萸補益腎陰而攝精氣，山藥、茯苓健脾滲濕，桂附補命門真火而引火歸原，再加桑螵蛸、金櫻子以固攝精氣。

腎中真陰真陽皆得補益，陽蒸陰化，腎氣充盈，精微得固，而諸症自消。

若伴有脾虛，可於方中加黨參、黃耆、蓮子等；

若以腎陰虛表現為主，症見口乾咽燥，手足心熱、尿色黃赤、脈細數等，於前方減附子、肉桂，加知母２０克、黃柏２０克、女貞子１５克、旱蓮草２０克。

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【臨證特色】

１３清熱利濕解毒法本法針對濕熱毒邪蘊結下焦，精微外泄之病機而設。

用於慢性腎炎日久，水腫消退或無水腫，尿蛋白仍多，腰痛，尿黃赤或尿混濁，口乾咽痛、口苦，舌質紅，苔白膩，脈滑數。

方用利濕解毒飲，藥物 組成：土茯苓２５克、萆２０克、白花蛇舌草３０克、蓄２０克、竹葉１５克、山藥２０克、苡仁２０克、滑石２０克、通草１０克、茅根２５克、益母草３０克、金櫻子１５克。

慢性腎炎日久多夾濕熱，濕熱不除則蛋白尿不易消除。

在應用清利濕熱藥物時，要注意防止苦寒傷脾。

本方除黃柏外，皆淡滲利濕之品，務使清熱不礙脾，利濕不傷陰，以輕靈淡滲取效。

金櫻子為固澀之品，在清熱利濕藥中加入一味固澀之品有通中寓塞之義。

如病久氣虛者亦可於方中加入黃耆３０克、黨參２０克，扶正與祛邪同時並舉；

咽痛者可加山豆根２０克、重樓３０克、玄參１５克、麥冬１５克。

臨床觀察，有些患者蛋白尿長期不消，用健脾補腎法難以取效，而由於反復感染，臨證中出現一派濕熱證候，用此方後蛋白尿往往可以消失。

但是辨別濕熱證，應從熱與濕之比重分析，此方對濕重於熱者較佳，如熱重於濕，可與八正散加味治療。

總之，慢性腎炎多因脾肺腎功能失調，水液代謝障礙，濕濁內留，鬱而化熱，故許多學者認為濕熱貫穿於慢性腎炎病程的始終是有一定道理的。

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【臨證特色】

１４健脾益腎，清利濕熱法本法針對慢性腎炎日久，脾腎虛夾有濕熱之病機而設。

症見小便混濁，輕度浮腫，尿蛋白不消失，腰酸膝軟，倦怠乏力，舌苔白膩，脈象沉緩。

方用山藥固下湯，藥物 組成：生山藥３０克、芡實１５克、蓮子１５克、黃柏１５克、車前子１５克、山萸１５克、萆２０克、菟絲子１５克、坤草２０克、甘草１０克。

本方用山藥、芡實、蓮子健脾固攝，山萸、菟絲子補腎固精，黃柏、車前子、萆、坤草清利濕熱，補中有清，通補兼施，對慢性腎炎屬脾腎兩虛夾濕熱者為適宜。

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【臨證特色】

１５滋陰補腎，平肝潛陽法本法針對肝腎陰虛、肝陽上亢病機而設。

症見眩暈、頭目脹痛、視物模糊、腰膝酸軟、心煩少寐，舌紅苔薄黃或薄白乾，脈弦細或弦數。

方用育陰潛陽湯，藥物 組成：代赭石３０克、懷牛膝２０克、生龍骨２０克、生牡蠣２０克、石決明２０克、鉤藤１５克、生地２０克、白芍２０克、枸杞子１５克、菊花１５克、玄參２０克、甘草１０克。

方中代赭石重鎮降逆，用懷牛膝引血下行，使虛陽歸於下元；

再配龍骨、牡蠣、石決明、鉤藤、菊花清肝熱、平肝潛陽；

白芍、枸杞子、生地、玄參滋陰以制陽。

諸藥配伍，用於慢性腎小球腎炎臨床以高血壓表現為主者。

若見伴有肌膚甲錯、腰痛如刺、舌紫暗或有瘀點瘀斑者，為兼夾瘀血阻絡之證，宜加桃仁、紅花、赤芍、丹參等活血化瘀之品。

以上列舉了慢性腎小球疾病水腫、蛋白尿以及高血壓的１５種治法，但在臨床上對本病的治法還有很多，為了成文方便，對各種治法進行了分述，而臨證中常有幾種證候同時並見，須要根據病情確定治法。

總之，慢性腎小球疾病病程長，病根沉痼，臨床表現差別很大，其症狀涉及面廣，病機錯綜復雜，證候變化多端，且大多屢經中西藥治療，每呈虛實並見，寒熱錯雜之勢。

因此，在治療上不可固守一方一藥，只有辨證入微，論治得法，製方嚴謹，用藥精當才是提高療效的最佳途徑。

 

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【臨證特色】

二、慢性腎功能衰竭證治慢性腎功能衰竭以血中毒素貯留，電解質和酸堿平衡紊亂為特徵。

臨床呈現中毒、貧血、高血壓等一系列症狀，屬祖國醫學「癃閉」、「關格」、「水腫」、「虛勞」、「嘔吐」、「眩暈」、「腰痛」等病範疇。

目前現代醫學的治療方法主要有：現代營養療法，透析療法、血液淨化療法及腎移植術等，但仍不能取得較滿意的療效，尤其透析療法和腎移植術由於條件所限仍不能普遍開展。

因此，從祖國醫學領域探討其證治規律，總結出有效治療方法，無疑將對此病治療開闢一個新的途徑。

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【臨證特色】

（一）病因病機慢性腎功能衰竭是各種慢性腎病日久發展而來，在慢性腎病階段，雖然臨床表現特點不盡相同，但就其疾病演變過程分析，與肺、脾、腎功能失調，三焦氣化失司密切相關，尤其脾腎虛損是慢性腎病的病機關鍵。

因此，從慢性腎病發展至慢性腎功能衰竭，脾腎兩虛貫穿其始終。

諸如慢性腎功能衰竭病人臨床上所出現的腰痛膝軟，乏力貧血等均由脾虛腎虛日久所致，此為慢性腎功能衰竭之本虛。

而脾虛運化失司，水濕內停，腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁之功能紊亂，濕濁內蘊，日久必化為濁毒，濁毒入血，血絡瘀阻為患，臨床出現脘悶納呆、食少嘔惡、少寐煩熱、舌苔垢膩或舌紫瘀斑等症，此為本病之邪實。

尤其從慢性腎病發展至慢性腎功能衰竭階段，大多已有濕濁鬱久化毒，濕毒阻滯，氣機不暢，血運受阻的病理改變。

這些病理改變雖然源於正虛，但其留滯停蓄，又會進一步加重正氣的耗損，使慢性腎功能衰竭惡化。

綜上，脾腎兩虛，濕毒內蘊，血絡瘀阻，正虛邪實，虛實夾雜為慢性腎功能衰竭病機演變的基本特徵。

這種特徵決定了慢性腎功能衰竭病勢纏綿，證候多變，難以速愈。

 

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【臨證特色】

（二）辨證論治慢性腎功能衰竭的診斷，一般根據病史，臨床表現及結合現代醫學的檢測指標即可確立，但應注意辨病與辨證相結合。

臨床要明確虛實輕重緩急，抓主要矛盾以恰當施治。

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【臨證特色】

１濕濁蘊熱，阻於中焦主證：胃脘脹滿，噁心嘔吐，口氣穢臭，多有臊味，舌苔垢膩，舌質灰淡，舌體胖大，脈弦滑或沉滑。

治法：芳香化濁，苦寒泄熱。

方藥：醋炙大黃１０克、黃連１０克、黃芩１０克、草果仁１５克、藿香１５克、蒼朮１０克、紫蘇１０克、陳皮１０克、半夏１５克、生薑１５克、砂仁１０克、甘草１０克。

本方主藥為大黃、草果仁。

關於大黃降尿素氮，文獻中不乏報導，但必須是濕熱毒邪壅結者方為適宜，反之不僅無效，且促使病情惡化，宜引起注意。

草果仁辛溫燥烈，善除脾胃之寒濕。

慢性腎衰氮質瀦留，濕毒內蘊，非此辛溫燥烈之品不能除，故為本方首選藥。

然濕蘊化熱，又必須伍以大黃、黃連等以泄熱開痞。

濕濁除，升降平調，則諸症隨之而解。

 

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【臨證特色】

２濕濁化熱，血絡瘀阻主證：頭痛少寐，五心煩熱，攪鬧不寧，噁心嘔吐，舌光紫無苔，或有瘀斑，舌下靜脈紫暗，脈弦或脈數。

治法：清熱解毒，活血化瘀。

方藥：連翹２０克、桃仁２０克、紅花１５克、甘草１０克、丹參２０克、赤芍２０克、生地２０克、當歸１５克、葛根１５克、柴胡１５克、枳殼１０克。

本方病機重點在於毒邪壅滯，氣血凝結，為治標之法，辨證要點在於舌光紫無苔等濕濁毒熱入侵血分之見證。

只要辨證準確，用此方加味治療多能獲良效。

 

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【臨證特色】

３脾腎陽虛，濕濁內蘊主證：面色白光白眩暈，倦怠乏力，氣短懶言，腹脹嘔惡，畏寒便溏，唇淡舌淡，脈沉或沉滑。

治法：健脾補腎、化濕泄濁、補泄兼施。

方藥：紅參１５克、白朮１５克、茯苓１５克、菟絲子２０克、熟地２０克、甘草１５克、砂仁１０克、黃連１０克、文軍７克、草果仁１０克、半夏１５克、桃仁１５克、川朴１０克、陳皮１０克、生薑１０克。

本方以益氣健脾溫胃之品與文軍、厚朴、黃連、草果仁泄熱化濁，桃仁活血，陳皮、半夏、生薑降逆和胃共為一方，扶正除邪，消補兼施，補得消則補而不滯，消得補則泄濁之作用益彰。

 

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【臨證特色】

４脾氣虛弱，氣血不足主證：面色無華，眼瞼口唇爪甲淡，舌淡苔滑潤，脘悶便溏，嘔惡不欲食，倦怠乏力，貧血體徵明顯，脈弱。

治法：益氣健脾，兼補血斂陰。

方藥：紅參１５克、白朮１５克、茯苓１５克、甘草１０克、半夏１５克、陳皮１５克、當歸１５克、白芍２０克。

慢性腎衰以陰陽俱傷者居多，此時用溫補剛燥之藥重傷其陰，往往格拒不受，一系列如五心煩熱、頭痛咽乾、齒衄鼻衄等症蜂起。

反之用甘寒益陰之品，則陰柔滋膩有礙陽氣之布化，影響脾之運化功能，則腹脹滿、便溏、嘔逆諸症隨之出現。

因剛柔之藥皆不可用，唯氣味中和之六君子調理脾胃，資助化源，補益氣血，最為適宜。

但此方人參甘溫，白朮苦溫，雖有茯苓之淡滲、甘草之甘平，仍偏於燥，且重於補氣，略於補血，故加當歸，白芍二藥。

白芍酸苦微寒，斂陰養血，柔肝理脾，當歸為補血潤藥。

二藥一則可以調劑六君子湯之偏於燥；

二則柔肝間接助脾氣之運化功能，三則補氣與補血並重，用於慢性腎功能衰竭貧血症，每見效機。

 

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【臨證特色】

５脾腎兩衰，陰陽俱虛主證：倦怠乏力，氣短懶言，腹脹便溏，食少納呆，腰痛膝軟，小便清長，夜尿多，面色少華，脈弱舌淡。

治法：健脾補腎，調整陰陽。

方藥：白朮１５克、茯苓１５克、山藥２０克、紅參１５克、黃耆２０克、熟地２０克、菟絲子２０克、當歸１５克、枸杞２０克、山萸１５克、甘草１０克、砂仁１０克。

本方之病機在於脾腎兩衰，此時宜健脾補腎以固本。

但本病日久多出現陰陽俱傷，故選用補藥時，偏溫燥及偏滋膩之品應慎用，前者灼傷陰液，後者傷陽有礙脾之運化。

方中雖有熟地較滋膩，但伍砂仁，使其補而不滯，陰陽俱解。

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【臨證特色】

（三）臨證體會１本病由於病者個體差異，治療中之演變及腎功能損害程度之不同等因素，臨床多呈虛實夾雜之表現，故在辨證論治中當別標本緩急，急則治標，緩則治本，或標本兼治。

如以濕濁化熱上逆為主者，宜化濕濁泄熱法施治；

如濕濁毒熱入侵血分，血絡瘀阻者，宜清熱解毒，活血化瘀治療。

以上兩法皆為治標之法，即以祛邪為主，通過用藥一般可見肌酐、尿素氮有所下降，病情初步緩解，隨之再從本施治，如以脾虛證候出現者，當益氣健脾和中，或脾腎兩虛證候俱現則宜脾腎並補。

然本病往往以本虛標實，濕毒貯留，虛實夾雜出現者居多，治當通補兼施，正邪兼顧，立補脾益腎泄濕濁法，補與泄熔於一爐，扶正不留邪，祛邪不傷正，適用於本病虛實夾雜之證候。

張氏用此法較多，療效亦好。

但本病氣血陰陽俱傷，立方遣藥應注意防止溫熱之品耗傷陰液或甘寒滋膩有礙脾之運化。

如臨證中常見用溫補藥後出現口乾舌燥，牙齦出血，鼻出血等症。

也有患者偏於陽虛，用甘寒藥或大黃降氮後出現脘悶納呆、嘔惡加重等脾胃受傷的證候。

 

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【臨證特色】

２本病定位於脾腎二臟，但濕濁貯留亦涉及其他臟腑，如肺為水之上源，常見本病小便不利由於肺失肅降所致，通過清肺，小便通利，病情獲得緩解。

亦有涉及心肝者，出現神志昏沉，或抽搐痙厥等症，宜隨證施治，但此情況多見於尿毒癥晚期，難以挽救，故未列入本文討論。

 

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【臨證特色】

３在本病治療中，應重視調理脾胃以促進自身功能的恢復。

脾胃居中焦，為人體氣機升降之樞紐，脾之運化，主運化水濕並主輸布水穀精微而升清陽。

脾胃受損，升降失常，一則清氣不升，精微不能歸藏而下泄，出現尿蛋白；

一則水濕氾濫而為腫。

濕濁內停，阻滯中焦則食少納呆、腹脹痞滿、噁心嘔吐等；

隨著脾腎虛損日久，氣血失於化生，則可見面色蒼白無華等貧血徵。

因此脾胃功能失調伴隨慢性腎功能衰竭的全過程，治療中通過調理脾胃使胃納脾運的功能得以恢復，可以後天補先天，促進腎功能的恢復，可使氣血生化有源，使貧血狀況得以改善。

另外通過和胃降濁，可使尿素氮、肌酐得以下降，病人噁心嘔吐等臨床症狀緩解，為進一步治療提供時機，使疾病康復有望。

 

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【臨證特色】

４關於本病的預後，現代醫學根據內生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮及特殊性症狀分為四期，即腎功能代償期、氮質血症期、腎功能衰竭期及尿毒癥期。

中醫藥治療應著重在前兩期，而進入腎功能衰竭期及尿毒癥期只有極小部分可以暫時緩解，很大一部分仍為不可逆轉，治療已臻十分困難境地，預後不佳。

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【臨證特色】

三、心係疾病治療十法心在生理上為君主之官，主血脈而藏神，為五臟六腑之主，開竅於舌，其華在面。

血液的運行有賴於心氣的推動，神志的旺盛又以心血為物質基礎。

屬心的病證主要表現為血行及神志的異常，涉及範圍較廣。

本文主要就現代醫學的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、病毒性心肌炎、風濕性心臟病、肺源性心臟病、病態竇房結綜合徵以及心律失常等，臨床以胸痹、心痛、心悸、怔忡為主要表現的心係疾病，結合張氏臨床經驗加以論述。

胸痹、心痛、心悸、怔忡等病證的辨證，大體可分為虛實兩類。

虛指心之氣血陰陽不足，實則多指氣滯、血瘀、痰濁等為患。

然虛實之間亦常兼夾互見，病機復雜，其治法亦隨機應變。

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【臨證特色】

（一）益氣活血法用於心氣不足，鼓動無力，血行不暢之氣虛血瘀證。

臨床多見於冠心病、心絞痛、心肌炎、心律失常等出現心悸氣短、活動及勞累後加重，心胸憋悶或疼痛、自汗乏力，舌質紫暗，脈沉澀或結代；

或風心病心衰脈見沉澀細微，舌質紫暗、面頰紫等。

方用甯心湯，藥物 組成：乾曬參（或紅參）１５克、麥冬２０克、五味子１５克、當歸２０克、生地１５克、桃仁１５克、柴胡１５克、丹參２０克、黃耆３０克、甘草１５克。

前人唐容川謂：「血屬陰……其行也，氣運之而行也。

《靈樞?刺節真邪篇》謂：「宗氣不下，脈中之血，凝而留止。

氣血相輔而行，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血凝，故凡氣虛日久，必影響血之運行，導致血行不暢而釀成氣虛血瘀。

尤其冠心病多見氣虛血瘀證，病機為本虛標實，本虛以氣虛為主，然又兼陽虛或陰虛，即有氣陰虛和氣陽虛證之別。

《金匱要略》謂：「陽微陰弦，即胸痹而痛。

所指乃陽氣虛，陰邪得以乘之。

臨證觀察，屬氣陰兩虛，無力推動血液運行而發生胸痹心痛者比較多見。

本方所治乃為氣陰虛而導致血瘀出現諸症，故用生脈飲合黃耆、生地以益氣養陰，當歸、川芎養血行血，桃仁、紅花、丹參、赤芍活血祛瘀，因氣血相互依倚，故用柴胡、枳殼以疏鬱理氣，氣得條達則血行無阻，全方既補氣又行氣，既益陰養血又活血祛瘀，相反相成，深得配伍之妙用。

如氣陰虧耗日久傷陽而出現陽虛者，多見畏寒肢冷，脈澀滯，風心病多見此證，可於方中加入附子１０－１５克以溫陽。

 

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【臨證特色】

（二）益氣通陽宣痹法用於心氣虛、陽虛不能化津而結聚成痰，胸中陽氣痹阻而致胸痹心痛證。

多見於冠心病而出現胸悶氣憋，或胸痛徹背，心悸氣短，舌體胖嫩，苔白或白膩，脈滑或短促。

方用人參瓜蔞湯，藥物 組成：人參１５克、瓜蔞２０克、薤白１５克、半夏１５克、丹參１５克、桂枝２０克、鬱金１５克、茯苓２０克。

此方以人參為主，本草謂人參有益氣養陰之功效。

據藥理實驗證實，人參之有效成分人參皂甙具有抗心肌缺血作用，同時認為人參皂甙抗心肌缺血和再灌注的機理在於能促進心肌生成和釋放前列腺素抑制血栓Ａ２的生成。

並通過抗過剩自由基和抗脂質過氧化作用而保護心肌細胞。

瓜蔞滑潤開胸滌痰，薤白辛溫散胸膈結氣，輔以半夏、茯苓化痰涎，桂枝辛溫與薤白合用以通陽宣痹，鬱金理氣而開鬱。

全方通補兼施，共奏益氣通陽宣痹之功。

臨床觀察，本型病人較多見，臨床表現除有明顯氣短、胸悶痛外，舌苔白膩、舌體胖，脈短促乃氣、陽二虛夾痰濁為患。

其病機為胸陽不振、痰濁瘀滯，又以氣虛為主，故用瓜蔞薤白半夏湯通陽宣痹化痰，然又必須加入人參，療效尤為明顯。

用後不僅胸悶氣憋等證明顯改善，心電圖亦相應改善，心悸氣短、舌象、脈象等皆隨之好轉，臨床上屢用屢效，此乃通補兼用之效。