【辨太陽病脈證並治下】

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【辨太陽病脈證並治下】

卷三

辨太陽病脈證並治下

問曰。病有結胸。有臟結。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。

何謂臟結。答曰。

如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔滑者難治。（玉函。作其脈寸口浮。關上自沉。時時下利云云。作時小便不利。陽脈浮。關上細沉而緊。張錫駒本。胎。作苔。）

〔汪〕此言結胸病狀與臟結。雖相似而各別。夫結胸臟結。何以云太陽病。以二者皆太陽病誤下所致也。

蓋結胸病。始因誤下。而傷其上焦之陽。陽氣既傷。則風寒之邪。乘虛而入。上結於胸。按之則痛者。胸中實也。

寸浮關沉者。邪氣相結。而為實之診也。

若臟結病。則不然。其始亦因誤下。而傷其中焦之陰。陰血既傷。

則風寒之邪。亦乘虛而入。內結於臟。狀如結胸者。以臟氣不平。逆於心下故也。

飲食如故者。胸無邪阻。而胃中空也。

時時下利者。臟虛邪結。不能運化。胃中之水穀。不泌別不釐清。因偏滲於大腸。而作利也。

寸浮關沉者。結胸脈也。

今診關脈。兼得小細緊者。則是臟虛。而風寒之邪內結可知。舌上白苔者。經云。丹田有熱。胸中有寒。今者苔滑。則是舌濕潤而冷也。

此系誤下太過。而變成臟寒之證。故難治也。

按結胸證。其人本胃中挾食。下之太早。則食不能去。外邪反入。結於胸中。以故按之則痛。不能飲食。臟結證。其人胃中本無食。下之太過。則臟虛邪入。冷積於腸。所以狀如結胸。按之不痛。能飲食。時下利。舌上苔滑。此非真寒證。乃過下之誤也。

〔魏〕人知仲景辨結胸非臟結為論。不知仲景正謂臟結與痞有相類。而與結胸實不同耳。蓋結胸者。陽邪也。

痞與臟結。陰邪也。

痞則尚有陽浮於上。臟結則上下俱無陽獨陰矣。

陰氣內滿。四逆湯證之對也。

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金鑒曰。案此條舌上白苔滑者難治句。前人舊注。皆單指臟結而言。未見明晰。誤人不少。蓋舌苔白滑。

即結胸證具。亦是假實。舌苔乾黃。雖臟結證具。每伏真熱。臟結陰邪。白滑為順。尚可溫散。結胸陽邪。見此為逆。不堪攻下。故為難治。由此可知。著書立論。必須躬親體驗。真知灼見。方有濟於用。若徒就紙上陳言。牽強附會。又何異案圖索驥耶。○案金鑒此說。未知於經旨如何。然系於實驗。故附於此。

案汪注。結胸傷上焦之陽氣。臟結傷中焦之陰氣。於理未允。

案胎。錫駒作苔。原於龐氏總病論。知是胎本苔字。從肉作胎。與胚胎之胎。義自別。又聖惠方。載本經文。亦並作苔。

臟結無陽證。不往來寒熱。（【原注】一云。寒而不熱。）其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。

（不往來寒熱。脈經。作寒而不熱。苔滑。巢源。作不胎。龐氏。胎。作苔。錫駒同。）

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〔柯〕結胸。是陽邪之陷。尚有陽症見於外。故脈雖沉緊。有可下之理。臟結。是積漸凝結而為陰。五臟之陽已竭也。

外無煩躁潮熱之陽。舌無黃黑芒刺之苔。雖有硬滿之症。慎不可攻。理中四逆輩溫之。尚有可生之義。

案臟結。補亡論。王朝奉刺關元穴。非也。

汪氏云。宜用艾灸之。蘊要曰。灸氣海關元穴。宜人參三白湯。

加乾薑。寒甚者加附子。全生集曰。灸關元。與茱萸四逆加附子湯。以上宜撰用。準繩曰。王朝奉服小柴胡湯。

其已云不往來寒熱。何用小柴胡湯。是甚謬矣。

金鑒。程知云。經於臟結白苔滑者。只言難治。未嘗言不可治也。

只言臟結無熱。舌苔滑者。不可攻。未嘗言臟結有熱。舌苔不滑者。亦不可攻也。

意者。丹田有熱。胸中有寒之證。必有和解其熱。溫散其寒之法。俾內邪潛消。外邪漸解者。斯則良工之苦心乎。○汪氏云。臟結本無可下之證。成注云。於法當下者。誤。集注。潘氏曰。案文義。若臟結有陽證。亦屬可攻。此說亦恐不必矣。

○案反字。對結胸煩躁而言。

病發於陽。而反下之。熱入因作結胸。病發於陰。而反下之。（【原注】一作汗出。）因作痞也。

所以成結胸者。以下之太早故也。

（成本。痞下。無也字。玉函同。病上。冠夫字。下而反下之。千金翼。作而反汗之。痞。巢源。作否。）

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〔成〕云發熱惡寒者。發於陽也。

而反下之。則表中陽邪入裡。結於胸中。為結胸。無熱惡寒者。發於陰也。

而反下之。表中之陰入裡。結於心下為痞。〔錢〕發於陽者。邪在陽經之謂也。

發於陰者。邪在陰經之謂也。

反下之者。不當下而下也。

兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解。而曰反下。一則以始終不可下。而曰反下也。

因者。因誤下之虛也。

結胸則言熱入者。以發熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入。而為結胸。

以熱邪實於裡。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也。

末句但言下早為結胸之故。而不及痞者。以邪在陽經而未解。邪猶在表。若早下之。則裡虛而邪熱陷入。致成結胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至於邪入陰經之證。本無可下之理。陰經雖有急下之條。亦皆由熱邪傳裡。非陰經本病也。

除此以外。其可反下之乎。

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〔程〕發於陽者。從發熱惡寒而來。否則熱多寒少者。下則表熱陷入。為膻中之陽所格。兩陽相搏。是為結胸。

結胸為實邪。發於陰者。從無熱惡寒而來。否亦寒多熱少者。下則虛邪上逆。亦為膻中之陽所拒。陰陽互結。

是為痞。痞為虛邪。〔張〕病發於陽者。太陽表證誤下。邪結於胸也。

病發於陰者。皆是內挾痰飲。外感風寒。

中氣先傷。所以汗下不解。而心下痞也。

或言中風為陽邪。傷寒為陰邪。（方喻金鑒。皆然。）安有風傷衛氣。

氣受傷而反變為結胸。寒傷營血。血受傷而反成痞之理。復有誤認直中陰寒之陰。下早變成痞者。則陰寒本無實熱。何得有下早之變。設陰結陰躁。而誤下之。立變危逆。恐不至於成痞停日。待變而死也。

案發於陽。發於陰。成氏程氏錢氏。皆原於太陽上編第八條之義。然所謂陰。非少陰直中之謂。但是寒邪有餘。後世所謂挾陰之證。若果直中純陰。則下之有不立斃者乎。張氏所論。雖似於經旨未明切。而驗之病者。

往往有如此者。故並采而錄之。張兼善駁成氏。以陰陽為表裡。柯氏亦以為外內。周氏則云。發於陰者。洵是陰證。但是陽經傳入之邪。皆不可從也。

總病論曰。發熱惡寒。為發於陽。誤下則為結胸。無熱惡寒。為發於陰。誤下則為痞氣。○案成注原於此。

病源候論。結胸者。謂熱毒結聚於心胸也。

否則。心下滿也。

按之自軟。但氣痞耳。不可復下也。

又痞者。塞也。

言腑臟痞塞。不宣通也。

釋名曰　。痞也。

氣痞結也。

說文。徐曰。痞。病結也。

直指方曰。乾上坤下。其卦為否。陽隔陰而不降。陰為陽而不升。此否之所以痞而不通也。

傷寒百問經絡圖曰。但滿而不痛者為痞。任人揉按。手不占護。按之且快意。

結胸者。項亦強。如柔　狀。下之則和。宜大陷胸丸。（玉函。千金翼。項上。有其字　。玉函。脈經。

作痙。是。）

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〔成〕結胸病項強者。為邪結胸中。胸膈結滿。心下緊實。但能仰而不能俯。是項強也。

〔程〕夫從胸上結硬。而勢連甚於下者。大陷胸湯。不容移易矣。

若從胸上結硬。而勢連甚於上者。緩急之形既殊。則湯丸之制稍異。結胸而至項亦強。如柔痙狀。如邪液布滿胸中。升而上阻。更不容一毫正液。和養其筋脈矣。

胸邪至此。

緊逼較甚。下之則和去邪液。即所以和正液也。

改大陷胸湯。為大陷胸丸。峻治而行以緩。得建瓴之勢。而復與邪相當。是其法也。

〔柯〕頭不痛而項猶強。不惡寒而頭汗出。故如柔痙狀。

大陷胸丸方大黃（半斤）　葶藶子（半升熬）　芒硝（半升）　杏仁（半升去皮尖熬黑）

上四味。搗篩二味。納杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下更服。取下為效。禁如藥法。（白蜜二合。玉函。千金。並翼外台。作一兩。）

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〔錢〕大黃芒硝甘遂。即大陷胸湯。白蜜一合。亦即十棗湯中之大棗十枚也。

增入葶藶杏仁者。蓋以胸為肺之所處。膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。邪結胸膈。硬滿而痛。氣道阻塞。則有少氣躁煩。水結胸脅之害。故用葶藶甘遂。以逐水瀉肺。杏仁以利肺下氣也。

所用不過一彈丸。劑雖大而用實小也。

和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也。

豈如承氣陷胸湯之人行十裡二十裡之迅速哉。

吳氏曰。凡云丸者。皆大彈丸。煮化而和滓服之也。

後抵當丸理中丸同。凡云彈丸及雞子黃者以四十梧桐子準之。（案出本草序例。）

千金方秘澀門。本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名練中丸。主宿食不消。大便難。肘後方。名承氣丸。龐氏總病論曰。虛弱家。不耐大陷胸湯。即以大陷胸丸下之。

結胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。

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〔喻〕胸既結矣。

本當下以開其結。然脈浮大。則表邪未盡。下之。是令其結而又結也。

所以主死。此見一誤不堪再誤也。

張兼善曰。脈浮大。心下雖結。其表邪尚多。未全結也。

若輒下之。重虛其裡。外邪復聚。而必死矣。

柴胡加桂枝乾薑湯。以和解之。

案汪氏引補亡論。常器之云。可與增損理中丸。如未效。用黃連巴豆。搗如泥。封臍上。灼艾灸熱漸效。

此蓋臟結治法。恐與此條證。不相涉也。

汪氏以為不可用。是矣。

案方氏錢氏程氏。以大為虛脈。恐非是也。

結胸證悉具。煩躁者亦死。（玉函。煩。作而。）

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〔喻〕亦字承上。〔成〕結胸證悉具。邪結已深也。

煩躁者。正氣散亂也。

邪氣勝正。病者必死。〔程〕

此時下之則死。不下亦死。唯從前失下。至於如此。須玩一悉字。

太陽病脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出。而反惡寒者。

表未解也。

醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。（【原注】一云。頭痛即眩。）胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。

心中懊　。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。餘處無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃。（膈內拒痛。玉函。脈經。千金翼。作頭痛即眩。客氣。外台。作客熱。餘處。玉函。脈經。作其餘。全書。脫處字。劑。脈經。千金翼。作齊。黃下。成本。有也字。袁表沈際飛本脈經。有屬柴胡梔子湯六字。金鑒云。數則為虛句。疑是衍文。是也。

心下因硬。程本。作心中因硬。非也。）

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〔成〕動數。皆陽脈也。

當責邪在表。睡而汗出者。謂之盜汗。為邪氣在半表半裡。則不惡寒。此頭痛發熱。微盜汗出。反惡寒者。表未解也。

當發其汗。醫反下之。虛其胃氣。表邪乘虛則陷。邪在表則見陽脈。邪在裡則見陰脈。邪氣內陷。動數之脈。所以變遲。而浮脈獨不變者。以邪結胸中。上焦陽結。脈不得而沉也。

客氣者。外邪乘胃中空虛入裡。結於胸膈。膈中拒痛者。客氣動膈也。

金匱要略曰。短氣不足以息者。實也。

短氣躁煩。心中懊　。皆邪熱為實。陽氣內陷。氣不得通於膈。壅於心下。為硬滿而痛。成結胸也。

與大陷胸湯。以下結熱。若胃中空虛。陽氣內陷。不結於胸膈。下入於胃中者。遍身汗出。則為熱越。不能發黃。若但頭汗出。身無汗劑頸而還。小便不利者。熱不得越。必發黃也。

〔方〕太陽之脈本浮。動數者。欲傳也。

浮則為風四句。承上文以釋其義。頭痛至表未解也。

言前證。然太陽本自汗。而言微盜汗。本惡寒而言反惡寒者。

稽久而然也。

醫反下之。至大陷胸湯主之。言誤治之變。與救變之治。膈。心胸之間也。

拒。格拒也。

言邪氣入膈。膈氣與邪氣。相格拒而為痛也。

空虛。言真氣與食氣。皆因下而致虧損也。

客氣。邪氣也。

陽氣。客氣之別名也。

以本外邪。故曰客氣。以邪本風。故曰陽氣。裡虛而陷入。故曰內陷。〔汪〕夫曰膈內。曰心中。

曰心下。皆胸之分也。

名曰結胸。其邪實陷於胃。胃中真氣虛。斯陽邪從而陷入於胸。作結硬之形也。

補亡論。

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常器之云。發黃者。與茵陳蒿湯。煎茵陳濃汁。調五苓散。亦可。

錢氏云。表未解。乃桂枝湯證也。

竊疑當是柴胡桂枝湯證。又云。動數之脈。變遲之後。陽邪已陷。豈尚有浮脈乎。必無浮脈再見之理矣。

明理論曰。傷寒盜汗。非若雜病者之責其陽虛而已。是由邪在半表半裡使然也。

何者。若邪氣一切在表於衛。則自汗出。此則邪氣侵行於裡。外連於表邪。及睡則衛氣行於裡。乘表中陽氣不致。津液得泄。而為盜汗。亦非若自汗有為之虛者。有為之實者。其於盜汗。悉當和表而已。

案客氣。外台。作客熱。知是陽氣。乃陽熱之邪氣也。

案證治準繩。載朱震亨說云。胃中空虛。短氣煩躁。虛之甚矣。

豈可迅攻之乎。以梔子豉湯。吐胸中之邪而可也。

錢氏則稱朱氏不善讀書者。因歷舉七條。以辨其誤。可謂至當矣。

文繁。今省之。

大陷胸湯方大黃（六兩去皮○千金。及翼。無去皮二字。）　芒硝（一升）　甘遂（一錢匕○千金。及翼。外台。一上。

有末字。成本。脫匕字。）

上三味。以水六升。先煮大黃。取二升。去滓。納芒硝。煮一兩沸。納甘遂末。溫服一升。得快利止後服。

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〔成〕大黃謂之將軍。以苦蕩滌。芒硝一名硝石。以其咸能軟硬。夫間有遂。以通水也。

甘遂。若夫間之遂。

其氣可以直達透結。陷胸三物為允。（〔汪〕案甘遂。若夫間之遂。考周禮。凡治野。夫間有遂。注云。自一夫至千夫之田。為遂。溝洫澮所以通水於川。遂者。通水之道也。

廣深各三尺曰遂。則是甘遂。乃通水之要藥。

陷胸湯中。以之為君。乃知結胸證。非但實熱。此系水邪結於心下故也。

○案周禮。遂人。上地夫一廛。夫間有遂。遂上有徑。十夫有溝。鄭玄注云。遂溝。皆所以通水於川也。

遂深二尺。溝倍之。）〔錢〕大黃六兩。漢之六兩。即宋之一兩六錢二分。李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一甌也。

每服一甌。約大黃五錢外。

結胸惡症。理亦宜然。未為太過。況快利止後服乎。

明理論曰。胸為高邪。陷下以平之。故治結胸。曰陷胸湯。利藥中此為　劑。傷寒錯惡。結胸為甚。非此湯則不能通利。大而數少。取其迅疾。分解結邪也。

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柯琴方論曰。以上二方。比大承氣更峻。治水腫痢疾之初起者甚捷。然必視其人之壯實者施之。如平素虛弱。或病後不任攻伐者。當念虛虛之禍。

玉函。又大陷胸湯方。桂枝四兩。甘遂四兩。大棗十二枚。栝蔞實一枚。去皮。人參四兩。上五味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。胸中無堅。勿服之。古方選注曰。栝蔞。陷胸中之痰。甘遂。陷經隧之水。以桂枝回護經氣。以人參奠安裡氣。仍以大棗泄營。徐徐縱熱下行。得成陷下清化之功。○案此方。大陷胸湯證。而兼裡虛者。宜用也。

故附載於此。又案亦見活人書。分兩少異。

千金翼陷胸湯。主胸中心下結堅。食飲不消方。甘遂。大黃。各一兩。栝蔞。甘草。各一兩。黃連六兩。

上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。無甘遂。

傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。（脈沉而緊。玉函。作其脈浮緊。石硬者。玉函。脈經。千金翼。作如石堅。）

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〔程〕結胸一證。雖曰陽邪陷入。然陰陽二字。從虛實寒熱上區別。非從中風傷寒上區別。表熱盛實。轉入胃腑。則為陽明證。表熱盛實。不轉入胃腑。而陷入膈。則為結胸證。故不必誤下始成。傷寒六七日。有竟成結胸者。以熱已成實。而填塞在胸也。

脈沉緊心下痛。按之石硬。知邪熱聚於此一處矣。

不因下而成結胸者。

必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成裡實。此處之緊脈。從痛得之。不作寒斷。〔魏〕六七日之久。表寒不解。而內熱大盛。於是寒邪能變熱於裡。在胃則為傳陽明。在胸則為結胸矣。

入胃則為胃實。入胸則為胸實。實者邪熱已盛而實也。

〔兼〕下早結胸。事之常。熱實結胸。事之變。所入之因不同其證治則一理而已。

傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。

但頭微汗出者。大陷胸湯主之。（玉函。無也但二字。）

〔喻〕治結胸之證。取用陷胸之法者。以外邪挾內飲。摶結胸間。未全入於裡也。

若十餘日熱結在裡則是無形之邪熱蘊結。必不定在胸上。加以往來寒熱。仍兼半表。當用大柴胡湯。以兩解表裡之熱邪。於陷胸之義無取矣。

無大熱。與上文熱實互意。內陷之邪。但結胸間。表裡之熱。反不熾盛。是為水飲結在胸脅。其人頭有微汗。乃邪結在高。而陽氣不能下達之明征。此則主用大陷胸湯。允為的對也。

後人反謂結胸之外。復有水結胸一證。（案活人書。另用小半夏加茯苓湯。）可笑極矣。

〔程〕熱盡入裡。表無大熱矣。

無大熱。更無往來之寒可知。〔錢〕若是水飲必不與熱邪並結。則大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可謂一言破惑。

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【辨太陽病脈證並治下】

太陽病。重發汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。（【原注】一云。日晡所發心胸大煩。）從心下至少腹硬滿。而痛不可近者。大陷胸湯主之。（所。玉函。無。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮熱。心胸大煩。從心下云云。蓋原於短劇文。內台方議。所下。補發字。總病。所。作則。）

〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮熱。少腹硬滿。證與陽明頗同。但小有潮熱。則不似陽明大熱。從心上至少腹手不可近。則陽明又不似此大痛。因是辨其為太陽結胸。兼陽明內實也。

緣誤汗復誤下。重傷津液。不大便而燥渴潮熱。雖太陽陽明。亦屬下證。但痰飲內結。必用陷胸湯。由胸脅以及胃腸。蕩滌始無余。若但下腸胃結熱。反遺胸上痰飲。則非法矣。

〔錢〕日晡。未申之時也。

所者。即書云多歷年所之所也。

邪從太陽誤入陽明。故從心上至少腹。無少空隙。皆硬滿而痛。至手不可近也。

案證治準繩。朱震亨云。汗下之後。表裡俱虛矣。

不大便五六日。可見津液之耗。今雖有硬痛。而可以迅攻之乎。調胃承氣。緩取之乎。此乃與前用梔子豉湯之見同矣。

皆坐不熟經旨而已。

案舌上燥乾而渴。與臟結之舌上滑白。大分別處。

小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。（玉函。病。作者。滑下。無者字。）

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【辨太陽病脈證並治下】

〔成〕心下硬痛。手不可近者。結胸也。

正在心下。按之則痛。是熱氣猶淺。謂之小結胸。結胸脈沉緊。

或寸浮關沉。今脈浮滑。知熱未深結。與小陷胸湯。以除胸膈上結熱也。

〔王〕上文云硬滿而痛不可近者。是不待按而亦痛也。

此云按之則痛。是手按之。然後作痛爾。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。則少腹不硬痛可知矣。

熱微於前。故云小結胸也。

〔喻〕其人外邪陷入原微。但痰飲素盛。挾熱邪而內結。所以脈見浮滑也。

小陷胸湯方黃連（一兩○玉函作二兩）　半夏（半升洗）　栝蔞實（大者一枚○成本。作一個。）

上三味。以水六升。先煮栝蔞。取三升。去滓。納諸藥。煮取二升。去滓分溫三服。（三服下。總病論。

有微解下黃涎即愈七字。活人書。準繩。並同。）

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【辨太陽病脈證並治下】

〔錢〕夫邪結雖小。同是熱結。故以黃連之苦寒。以解熱開結。非比大黃之苦寒蕩滌也。

邪結胸中。則胃氣不行。痰飲留聚。故以半夏之辛溫滑利。化痰蠲飲。而散其滯結也。

栝蔞實之甘寒。能降上焦之火。使痰氣下降也。

此方之制。病小則制方亦小。即內經所云。有毒無毒。所治為主。適大小為制也。

內台方議曰。又治心下結痛。氣喘而悶者。

汪昂醫方集解。劉心山曰。結胸。多挾痰飲。凝結心胸。故陷胸瀉心。用甘遂半夏栝蔞枳實旋覆之類。皆為痰飲而設也。

汪氏云。大抵此湯。病患痰熱內結者。正宜用之。錫駒云。案湯有大小之別。症有輕重之殊。今人多以小陷胸湯。治大結胸症。皆致不救。遂諉結胸。為不可治之證。不知結胸之不可治者。止一二節。余皆可治者也。

苟不體認經旨。以致臨時推諉。誤人性命。深可嘆也。

傷寒直格曰。栝蔞實。惟銼其殼。子則不銼。或但用其中子者。非也。

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