【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

４．水蛭：味鹹苦，性平，入肝、膀胱經，有破血、逐瘀、通經之功。

治蓄血、癥瘕、積聚、婦人閉經、乾血成癆等，所含水蛭素能阻止凝血酶對纖維蛋白元的作用，阻止血液凝固。

《本草經百種錄》：「水蛭最喜食人血，而性又遲緩善入，遲緩，則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也」。

 

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【臨證特色】

５．虻蟲：味苦、性涼，入肝經血分，有逐瘀、破積、通經之功。

治癥瘕、積聚、少腹蓄血、血滯經閉、撲損瘀血。

《本經》「主逐瘀血，破下血積……通利血脈及九竅」；

《藥證續編》「但少腹有瘀血者，此物能下之，故少腹滿，不問有瘀血否，是所以為其證也」；

《本草經疏》「主積聚癥瘕一切血結為病……以其散臟腑宿血結積有效也」。

 

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【臨證特色】

６．土鼈：味鹹、性寒，入心、肝、脾三經，有逐瘀破積、通絡理傷之功。

《本草經疏》：「蟲，治跌撲損傷，續筋骨有奇效……鹹寒能入血軟堅，故主心腹血積，癥瘕血閉諸證。

《長沙藥解》：「蟲，善化瘀血，最補損傷。

《金匱》：鱉甲煎丸用之治病瘧日久，結為癥瘕；

大黃蟲丸用之治虛勞腹滿，內有乾血；

下瘀血湯，用之治產後腹痛，內有瘀血……以消症而破瘀也。

 

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【名案評析】

一、肝硬化腹水案肝硬化腹水，多因七情內傷，六淫外襲，疫毒水邪所致，或飲食不節，酒色過度，導致肝脾腎功能失調，轉輸之官失職，氣血不和，清濁相混，隧道壅塞，形成氣滯、血瘀、水停的復雜證候。

該病本虛而標實，腹水一旦大量出現，其病根深固，已屬晚期。

腹水作為突出之主證，雖係標證，但其障礙氣血運行，危害臟腑功能，是重要的病理因素，然邪氣久羈，戕賊臟器，正虛邪實，攻補兩難，治療十分棘手。

李氏積５０餘年之臨床經驗，明辨虛實，緩急分明，攻補適時，切合病機，治療多有良效。

如：王某，男，４０歲，１９９２年１０月７日初診。

因腹水五月住院，西藥療效不顯。

疲乏納差，兩脅時有刺痛，腹水膨大，口乾喜飲，小便黃少，大便乾燥，日漸消瘦。

查：肝大肋下１．５ｃｍ，脾大肋下１ｃｍ，均為中度硬而邊銳，光滑，輕度觸痛。

肝功檢查：ＳＧＰＴ１２０ｕ，ＩＩ：４０ｕ，ＴＴＴ：２２ｕ，ＴＦＴ：＋＋＋，ＴＤ：７ｇ％，Ａ：３．２ｇ％，Ｇ：３．８ｇ％。

西醫診為壞死性肝硬化，失代償期。

２０多年前有急性黃疸型肝炎史。

李氏會診證見：精神不佳，慢性病容，形體消瘦，面色晦滯，色素斑累累，目膚發黃，腹大如甕，臍心突起，腹筋怒張，按之堅硬，肝脾觸診不滿意，腹圍１０２ｃｍ，頸後及胸前各見蜘蛛痣一顆。

肝掌紅甚，小便黃如濃茶，每日約２５０ｍｌ，大便二三日一行，乾黑量少，堅澀難下，舌紫邊有瘀斑，脈細澀。

此瘀血阻滯，氣結水停之證，擬活血化瘀，行氣逐水法。

與消水丹，每日早、晚各吞２粒，並投桃紅四物湯合五苓散加減：當歸１０克、川芎１５克、赤芍２０克、紅花１０克、桃仁１０克、豬苓１０克、茯苓２０克、澤瀉１０克、桂枝６克、丹參２０克、鬱金１５克、莪朮１０克、鱉甲１０克、川朴１５克、茵陳１５克、大腹皮２０克、車前仁２０克、田基黃２０克。

２劑。

 

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【名案評析】

１０月９日二診：藥後腸鳴腹痛，日瀉清水６～７次，小便量增，日約１０００ｍｌ。

腹脹大減，身黃減，極為疲乏，但飲食增加，腹圍減至８０ｃｍ。

邪已頓挫，停服消水丹，方中加入枳實１０克，黑醜１０克，再服３劑。

１０月１３日三診：尿量增加，日約１５００ｍｌ，腹脹諸證減輕，精神好轉，腹圍７３ｃｍ，飲食增加，大便調暢。

方中去黑醜，加太子參２０克，山藥１５克，再服６劑。

後以活血化瘀，疏肝健脾法調治兩月餘，服方６７劑，肝功各項檢查均已正常。

追訪至今，未再復發，並已投入正常工作。

 

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【名案評析】

〔評析〕本例以瘀血阻滯脈絡，氣機壅遏，致氣滯水停，腹水盛大，所幸正值壯年，正氣尚旺。

李氏見標證危急，故先以逐水活血為治，待水消至大半，則停用攻逐，轉而調理肝脾，用活血行氣利水之法，效果極著。

王肯堂曰：「氣血不通，則水亦不通而尿少，尿少則腹中積水而為脹。

此例先事逐邪，意在使邪去，氣機流暢，升降復常，後再以補瀉兼施，漸消緩削而告愈。

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【名案評析】

二、腦萎縮案本病屬中醫「文癡」、「癇證」範疇，是由於腦萎縮所致的進行性腦器質性精神衰退的一種綜合症狀，多在腦動脈粥樣硬化的基礎上由於多次大小不同的腦卒中發作形成多發性腦栓塞的結果，出現癡呆綜合徵。

臨床可見人格改變，睡眠及知覺障礙，判斷力及記憶障礙等精神異常表現，甚至出現呆傻、二便失禁等嚴重症狀。

臨床上常見之老年性癡呆症，多有不同程度的腦萎縮。

本病預後較差，治療頗為棘手。

本病的病因病機不外有三，即髓海不足、脾腎虧損和心血不足。

李氏認為本病的治療總則不離補腎填髓，健脾益氣。

如：劉某某，男，７８歲，１９９２年７月１日初診。

患者曾有高血壓史１０年，數次出現中風先兆，１月前患感冒後出現神志不清，二便失禁，肢末不溫等象。

經省醫作腦ＣＴ檢查，片示「腦萎縮」。

初診：神情呆滯，雙目無神，問之不答，頭昏乏力，手足不溫，炎炎夏日竟身著毛衣且戴帽，二便失禁，舌淡體胖大、苔白膩，雙關脈弦、尺弱。

診為癡呆，屬腎陽虛，命火衰，髓海空虛，治當溫腎扶陽，方選金匱腎氣丸加減化裁。

處方：熟地、淮山藥、枸杞、丹參、益智仁、菟絲子各２０克，茯苓、山萸肉、鬱金、仙靈脾各１０克，附片（先煎）、丹皮各６克，肉桂３克。

二診後加重溫陽藥，附片增至２０克，肉桂增至６克，並用枸杞蒸羊腦燉服，另加用鹿角膠（烊化）２０克，其餘增損藥物如覆盆子、桑螵蛸、太子參、炙甘草、苡仁、巴戟、遠志、菖蒲等。

調治近２月後，二便正常，手足不冷，飲食睡眠均正常，神志清楚，對答自如，經腦ＣＴ複查已正常。

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【名案評析】

〔評析〕本例辨證明確，治以溫腎扶陽為主，佐以健脾益氣，填髓化瘀。

主用金匱腎氣丸補腎陽，因小便失控，故去澤瀉。

前後用藥２３劑，其中桂、附總量分別達１２９克和４１８克，其溫腎陽之力不可謂不強；

加入丹參、鬱金，取其活血化瘀，改善心、腦、腎血循環以治腦栓塞、鹿角膠既助桂、附溫陽，又助枸杞、菟絲子、羊腦、寄生補髓填精；

巴戟、仙靈助命火，補腎氣；

益智仁、桑螵蛸、覆盆子補精固攝納二便；

枸杞蒸羊腦為臟器療法；

太子參、茯苓、淮山藥、炙甘草益氣健脾同補後天；

菖蒲、遠志通心陽而透腦竅，是方配伍嚴謹，藥證合拍，故２０餘劑得收捷效。

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【名案評析】

三、慢性腎功能衰竭案腎功能衰竭是由多種原因導致氮質瀦留而產生的全身性綜合證候群，急性腎功能衰竭與中醫的「癃閉」相似，慢性腎功能衰竭則與「關格」類同。

關於關格的病因病機，李氏認為脾腎陰陽衰竭是本，濁陰內聚是標，在病理上表現是正虛邪實，因此，在治療上重在調燮陰陽。

如：盛某某，男，５３歲，幹部。

１９９２年４月６日初診。

慢性腎炎史６年，１月前因尿少、眩暈、貧血、嘔吐、心衰被診為慢性腎功能衰竭而入院治療，經作血液透析等治療後病情有所緩解。

 

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【名案評析】

現症：少尿（日尿量６００ｍｌ左右），面色蒼白，神疲乏力，眩暈，雙下肢浮腫，心悸氣短，厭食口臭，便乾溲黃，噁心欲嘔，舌紅，苔黃膩，脈沉細。

ＢＰ２４．５／１５．７ｋＰａ，Ｈｂ６６ｇ／Ｌ，ＢＵＮ４６．９ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｋ４．３ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ１３０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ１０９ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ２．０４ｍｍｏｌ／Ｌ。

診為關格，屬陰陽失和，擬酸甘化陰，辛溫通陽。

處方：梔子、竹茹、附片（先煎）、烏梅、五味子、甘草各１０克，麥冬、沙參、玉竹、白芍、酸棗仁各２０克，當歸１５克，生薑３片。

另以黃耆４０克，大黃２０克煎水２００ｍｌ，早晚各１次，每次１００ｍｌ保留灌腸。

４月１６日二診，經服上方１０劑並結合血透、灌腸後心悸氣短感明顯減輕，納食增加，無噁心感，大便通暢，下肢浮腫亦減，尿量增加（９００～１１００ｍｌ／日），守方繼服１５劑，灌腸減至每日１次。

５月１１日三診：患者未再出現心衰之象，眩暈感明顯減輕，下肢不腫，尿量增至每日１６００ｍｌ以上，故於１周前已停止血透，查ＢＰ２０．０／１２．５ｋＰａ，Ｈｂ８５ｇ／Ｌ，內生肌酐清除率８９．４１／２４ｈ，ＢＵＮ１５ｍｍｏ；

／Ｌ，Ｃｒ６１３．４ｕｍｏｌ／Ｌ，ＣＯＣＰ１８ｍｍｏ；

／Ｌ，Ｋ、Ｎａ、Ｃｌ、Ｃａ均在正常範圍內，停用灌腸，以初診方去竹茹、烏梅、棗仁加肉桂６克，山萸肉１０克，車前仁、懷牛膝各１５克。

再服１０劑，以資鞏固。

 

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【名案評析】

〔評析〕本例採用酸甘化陰為主，辛溫通陽為輔的治療原則，配合灌腸通腑降濁以扶正祛邪，與一般治療本病健脾溫中，溫腎利水導濁等法顯然有別。

「目前不少學者亦提出應用酸甘化陰法或陰陽兼顧的法則，從臨床報導看，比單純應用溫補腎陽法或單純應用滋陰補腎法效果較好」（見《實用中醫內科學》，上海科技出版社，１９８６年２月版，２９８頁），可作為使用本法的最好註腳。

此外，該病例之所以能有速效，西醫的「血透」功不可沒，也為我們展示了中西醫結合治療本病的廣闊前景。

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【名案評析】

四、Ⅱ型糖尿病案糖尿病是由於胰島素分泌不足而引起的碳水化合物代謝紊亂。

主要表現為血糖升高及糖尿，其多飲、多食、多尿，與中醫所稱消渴的三多症狀一致。

李氏認為糖尿病初期多為氣分有熱，中期以氣虛為主，後期氣陰兩虛，多夾瘀血阻滯。

其初期治則為清熱生津止渴，方選七味白朮散加味；

後期宜滋養肝腎，活血化瘀，用六味地黃湯與血府逐瘀湯合方化裁。

如：張某某，女，６５歲。

１９９１年１０月１７日初診。

患糖尿病史３年餘，症見：煩渴引飲（４０００～５０００ｍｌ日），小便頻數量多，飲一溲一，尿色混黃，耳鳴頭暈，腰膝酸軟，視物昏蒙，皮膚乾燥搔癢，消穀善饑，體態肥胖，舌質紅淡紫，脈沉細數。

查：空腹血糖１４ｍｍｏｌ／Ｌ，尿糖（＋＋＋）。

診為消渴，屬肝腎陰虛兼血瘀，擬滋養肝腎，活血化瘀，用生地黃飲子、桃紅四物湯合方加減。

處方：生地、熟地、天冬、麥冬、石斛、鬱金各２０克，花粉４０克，生山楂３０克，生石膏、知母、丹參各１５克，西洋參５克，桃仁、紅花、赤芍、川芎各１０克。

１５劑。

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【名案評析】

１１月４日二診：藥後口渴及善饑症均有改善，飲水量及尿量均減至３０００ｍｌ／日以下。

上方去西洋參、石膏、知母、川芎加太子參、黃耆、蛇床子各１５克，白茅根、旱蓮草、女貞子各２０克，繼進１５劑。

１１月２８日三診：三多症狀基本消失，飲水量及尿量接近正常。

查：空腹血糖６．１６ｍｍｏｌ／Ｌ，尿糖（＋）。

 

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【名案評析】

〔評析〕本例病屬後期，故以生地黃飲子滋養肝腎；

人參白虎湯清熱生津降糖蠲飲；

桃紅四物湯活血化瘀。

從本病的生化檢查看，除血糖增高外，常伴有血脂濃度增高，有時血糖呈乳濁液改變為高脂血症，血液黏稠度高，這些病理改變使血流緩慢，與祖國醫學「血不活，有瘀滯」的瘀血病機相似，為中醫採用活血化瘀法治療本病提供了科學依據。

實驗證明：桃仁、紅花、鬱金、山楂有明顯的降脂作用；

人參、石膏、知母同用降糖作用明顯；

益氣藥黃耆和補陰藥地黃、天冬、麥冬、石斛、花粉等均有降糖作用。

對本例的治療還揭示在養陰基礎上加用活血藥提高療效，是否說明這兩類藥有互補作用？

當然，活血化瘀法不能為治療糖尿病的通治法，僅能作為該病後期氣陰兩虛夾瘀血阻滯的治療方法之一。

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【名案評析】

五、復發性口瘡案李氏治療復發性口瘡注重內外結合，辨證審因施治。

認為口瘡不只是局部病變，而是全身疾病的局部表現。

因此，特別注重對局部表現的觀察。

通過病損部位紅斑充血、水腫增厚、糜爛滲出、潰瘍壞死等不同改變，結合全身症狀施治。

因復發性口瘡有延久不愈，此伏彼起，反復發作的特點，故辨其局部表現，審因施治尤有必要。

局部表現的觀察一般指瘡口斑塊的色澤，有無水泡或紅腫，瘡痂顏色，是否起鱗屑和創面深淺進行辨證。

但總的病因不出瘀、熱二字，故以祛瘀清熱為治療本病的基本治則，用血府逐瘀湯、葛根芩連湯合方為其代表方劑，隨證加減，歷驗不爽。

如：鄭某某，女，２０歲，患復發性口瘡，每用滋陰降火等法僅有小效，不逾數周即發。

李氏觀察其病損局部，見瘡周斑塊色紅帶紫，壓之不退色，瘡痂色黑，深陷如坑，便乾溲黃，苔黃質紅邊有瘀滯，脈細數。

斷為瘀熱所致，即以化瘀清熱立法，藥用：川芎、生地、桔梗、葛根各２０克，桃仁、紅花、枳殼、牛膝、赤芍、黃芩、坤草各１０克，柴胡１５克，黃連６克。

患者服上方３劑痊癒，至今已１０餘年未復發。

 

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【名案評析】

〔評析〕口瘡的病機，一般多認為是心脾積熱，或肺胃邪熱，陰虛火旺，陽虛浮火所致，而施以滋陰降火，清熱瀉火等法，臨床雖有療效，但對復發性口瘡患者，其遠期療效多不理想。

李氏治療本病獨闢蹊徑，從瘀熱立論，主以血府逐瘀湯與葛根芩連湯合方化裁。

血府逐瘀湯本為治胸中血瘀，血行不暢所致的胸痛而設，而葛根芩連湯功效解表清裏，兩方合用，取其一祛瘀，一清熱，其構思甚巧，加入坤草去瘀生新，又可消口瘡水腫，跟師中所見數例本病患者均用此方治癒。

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【醫論醫話】

一、病毒性肝炎中醫治則補偏救弊談

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【醫論醫話】

（一）濫用苦寒僨事溫通助陽正誤一般治療病毒性肝炎多主清熱解毒而施以苦寒之品，這在原則上是對的，但「物無美惡，過則為災」，由於濫施苦寒重劑，以致釀成種種醫源性壞病。

就臨床所見，除肝炎早期或黃疸較顯著者施以清熱解毒較為有效外，對慢性肝炎或乙肝病毒攜帶者，無症狀性肝炎等，苦寒清解非但收效不著，甚至會越清越劇。

究其原因，是只看到疫毒熱邪為患的一面，而忽視了臟腑氣機升降出入及陰陽平衡。

苦寒之藥用之過度會鬱遏肝臟升發之氣，同時又會伐傷脾胃陽氣，使納化呆滯，運化不及，從而出現升降乖戾，氣機逆亂之候，因此，對濫用苦寒的治療應「補火以生土，祛濁以生清」。

臨床體會隨證少佐乾薑或仙茅，仙靈脾，取其能走能守，溫脾靈動之性，既防滋脾黏膩之偏，又鼓舞脾陽升發之氣，與脾性頗相適宜，用之得心應手。

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【醫論醫話】

（二）解鬱豈止柔潤宣達芳化去濕「鬱」是病毒性肝炎的一個十分重要的病理機制。

致「鬱」的因素除肝失疏泄，濕閉清陽外，還有誤用或過用陰柔之藥。

由於受「肝為剛臟，非柔潤不能調和」的影響，往往過用陰柔之藥。

但病毒性肝炎所出現的陰虛與熱病傷陰之陰虛有本質的不同，熱病傷陰是熱邪直接的灼傷陰液，木不疏土，土壅失運，治當調脾補肝。

再者，「濕」是致病主邪，故臨床用藥當注重化解，應以宣達芳化為法，使上焦能散，中焦能化，下焦能滲，甘露消毒丹即為宣達芳化的代表方，該方用藿香、佩蘭芳香化濁以去濕；

白蔻溫中焦之陰，濕為陰邪，得溫則化，得陽則宣；

苡仁、滑石滲濕；

濕邪重者，可配五苓散治之。

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【醫論醫話】

（三）疏肝當分虛實實脾亦即補肝疏肝是治療病毒性肝炎的常用方法之一，但疏肝應著重辨證，分清虛實。

實際上肝虛不能疏土的情況相當多見，若以虛為實，概以疏肝之法治之，則犯虛虛之戒，肝炎日久，必及於脾而成肝脾兩虛，輕則肝氣鬱滯而脅痛，進則肝絡瘀阻而成「痞」，再則土薄木賊成「臌」，故治療以調補肝脾為法，只疏肝而不實脾不可取。

實脾就是治本，實脾就是治肝。

實脾一則可使脾氣旺盛，杜絕病邪入侵，二則可養肝體，使肝用復常而正勝邪卻。

實脾並不能單純理解為補脾，而應以辛通、香透、溫運、淡滲，並調以苦泄，才能使三焦宣達，決瀆通行，鬱滯得開，才能使脾陽復運而不它傳。

另外，脾以升為順，以運為健，因此，當在辨證方中酌情佐以升品，如升麻、柴胡、桔梗、陳皮等，引而行之，可起到升提助運的作用。