【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

三期三法只是一種大致的劃分，臨證可二法甚至三法同用。

李氏除按「黃疸」、「脅痛」等辨證分三期三法加常用方藥對慢性乙肝進行論治外，還採用辨證與辨病相結合的思路，在免疫調節，抑制ＨＢＶ，恢復肝功能，糾正蛋白倒置等方面進行辨病用藥。

根據他的經驗：凡ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｇ持續陽性者，屬ＨＢＶ復製活躍，用白花蛇舌草、半枝蓮、雞骨草、虎杖（便溏者不宜）、蒲公英、地丁、山豆根、苦參、丹皮等可促使其陰轉，其中苦參丹皮，對ＨＢｓＡｇ轉陰率效果理想；

ＡＬＴ升高者，多因ＨＢＶ損傷肝細胞所致，以板藍根、大青葉、車前草（鮮品尤佳）聯用，其降酶效果顯著；

ＴＢＬＬ＞５０ｍｍｏｌ／Ｌ者，酌加赤芍、紅藤、田基黃；

ＴＴＴ、ＴＦＴ升高者，屬瘀血阻滯，瘀輕者酌加丹參、鬱金、蜂房，重者酌加坤草、三七、蜈蚣；

Ａ／Ｇ比例倒置者酌加炙黃耆、太子參、白朮、當歸、阿膠、雞血藤；

無症狀慢性乙肝，多屬中醫所稱的正氣虛損，治當調節其免疫機制，酌加黃耆、絞股蘭、太子參、黃精、白芍、雞血藤等。

 

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【臨證特色】

（三）重症肝炎辨治經驗重症肝炎，即現代醫學中「急性亞急性肝壞死」、「急性亞急性黃色肝痿縮」等病的統稱，屬中醫「急黃」、「瘟黃」範疇。

清?沈金鱉在其所著《雜病源流犀燭》諸疸源流一節中指出：「又有天行疫癘，以致發黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急」。

認為這一類黃疸具有起病急，病情兇險，又有傳染性。

本病雖然只占肝炎總發病率的０．３％～０．５％，但由於病死率高（國內外統計約為７０～９０％），所以至今仍為嚴重威脅人類生命的疾病之一。

本病的生化檢查常見：肝功能重度損害，ＴＢＩＬ常高達１７０ｍｍｏｌ／Ｌ以上，病勢嚴重時，ＴＴＴ、ＡＩＴ反可下降。

證見黃疸迅速加深，鮮明如金，高熱煩躁，嘔吐頻作，脘腹脹滿，疼痛拒按，小便短少，大便秘結，甚則神昏譫語，狂亂抽搐，或衄血、發斑、嘔吐、便血，或出現腹水，嗜睡昏迷，舌質紅絳，苔黃燥，脈數疾。

其證為熱毒熾盛，燔傷營血，或熱毒內陷，邪陷心包所致。

本病來勢雖凶，但若治療及時且得當，往往可以起死回生。

李氏曾與西醫一道，採用中西醫結合的辦法治療過數十例，其中有的得以治癒出院。

他對本病的治療經驗是：清熱解毒：本病是濕熱疫毒內侵肝膽，熱蘊於內，不得外散所致，治當清熱解毒，泄火退黃，以搗其根，折其勢，直瀉三焦燎原之火，方選清瘟敗毒飲或黃連解毒湯合五味消毒飲化裁，酌加具有清熱解毒兼能利濕的藥物如金錢草、茵陳、梔子、車前草等。

 

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【臨證特色】

通腑分消：根據「黃疸腹滿，小便不利，面赤，自汗出，此為表和裏實，當利下」（《金匱要略》）的認識，採用「濕向前陰走，熱向後陰行」的方法，利濕通腑，前後分消，可使濕熱疫毒速從二便出。

選茵陳蒿湯合小承氣湯加味，或茵陳蒿湯合大柴胡湯隨證加減。

以上兩法適於熱毒熾盛，邪實而正氣尚支，元氣未脫，邪毒尚未深陷，清竅蒙而未閉之證，故應以祛邪解毒為主，用苦寒直折，泄火解毒的方藥，必須中病即撤，不可多投，以防耗血傷陰。

 

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【臨證特色】

活血化瘀：本病內侵肝膽致疏泄失常，瘀血內停，黃疸越深，則血瘀越重，當注意選用活血化瘀藥如丹參、薑黃、三七、蜂房等品。

 

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【臨證特色】

涼血開竅：熱毒內陷，為病勢繼續發展，疫熱火毒，內攻心包，迅速耗傷氣陰，正虛邪實，當急投安宮牛黃丸、紫雪丹之類以涼血解毒，開竅鎮驚；

陽氣式微，陰血欲竭者，急以至寶丹加人參，以扶正固脫開竅為要；

熱毒迫血妄行者，速投犀角地黃湯加側柏炭、地榆炭、仙鶴草涼血止血，同時配合西藥搶救。

 

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【臨證特色】

（四）肝硬化腹水辨治經驗現代醫學所稱之肝硬化腹水，屬於中醫所稱之「臌脹」範疇。

臌脹是因腹部脹大如鼓而命名，以腹部脹大，皮色蒼黃，甚則腹皮青筋暴露，四肢不腫或微腫為特徵。

除上症外，前賢也觀察到類似現代醫學所稱之「蜘蛛痣」，如喻嘉言在《寓意草?議郭召尹將成血蠱之病》中說：「人但面色萎黃，有蟹爪紋路……然內形已具將來血蠱之候也」。

清?陳士鐸《辨證錄?臌脹門》也說：「初起之時，何以知其是蟲蠱血蠱也，吾辨之於面也，凡面色淡黃之中，而有紅點或紅紋者是也。

現代醫學認為本病腹水形成原因有三：其一為血漿白蛋白過低，是因變性肝細胞增多，肝細胞營養不足；

其二為門靜脈高壓，以致滲透壓改變，肝內纖維增生，門靜脈回流障礙；

其三是腎臟及內分泌的因素，由於腎小球過濾減少，繼發醛固酮升高，使鈉與水瀦留。

李氏認為，在臌脹病的病機中，關鍵問題是肝、脾、腎三臟的功能障礙。

由於肝氣鬱結，氣滯血瘀，遂致脈絡壅塞。

而肝木乘脾，致脾臟功能受損，運化失職遂致水濕停聚。

再就是腎臟之氣化功能受損，不能蒸化水液而使水濕停滯，也是形成臌脹的重要因素。

此外，腎陰和腎陽又同時起到滋養肝木和溫養脾土的作用，腎虛陰陽不足，對肝脾二臟的功能也有影響。

正因為肝氣鬱滯，血脈瘀阻，水濕內停，是形成臌脹的三個重要病理變化，因此，喻嘉言在《醫門法律?脹病論》中概括說：「脹病亦不外水裹、氣結、血瘀」。

 

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【臨證特色】

關於臌脹的分型，前賢雖有氣臌、血臌、水臌之分，但李氏認為：臌脹初起一般以氣結為主，按壓腹部，隨按隨起，如按氣囊；

若延誤治療或治療不當，病情逐漸深入，病變則以水裹或血瘀為主，以水裹為主者，腹部堅滿，搖動有水聲，按之如囊裹水；

若以血瘀為主，則見腹上青筋暴露，出現肝掌和麵、頸、胸部出現蜘蛛痣。

所以說，氣、血、水三者往往互為因果，兼而有之，無非偏氣、偏血、偏水不同而已，不論何種證型，皆以腹水為阻礙氣血運行的突出因素。

臌脹病屬於「風、癆、臌、膈」四大難治症之一，西醫也認為肝硬化出現腹水已屬肝病晚期，治療比較困難。

一般認為，自發現腹水的時間開始計算，約有３０～５０％的病人在一年內死亡。

 

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【臨證特色】

李氏根據《素問?標本病傳論》「先病而後生中滿者治其標」的原則，從臨床實踐中摸索總結出治療肝硬化腹水的軟肝化症湯和臌脹消水丹，療效較好。

現介紹如下：軟肝化症湯：本方由當歸、澤瀉、雞內金、黑白醜牛各１０克，白芍、淮山藥、丹參、薑黃、茵陳、板藍根各２０克，茯苓１５克，三七６克組成，功能逐水化瘀，補益脾腎，養血疏肝。

本方適用於本虛標實、虛實夾雜的早中期肝硬化腹水，補脾益腎以固其本，養血疏肝以通其脈絡，攻補兼施以損其有餘而補其不足。

方中茯苓、山藥、雞內金益氣健脾治本；

茵陳、板藍根、澤瀉、二醜利濕逐水治標；

當歸、白芍滋補肝腎、填精補血；

丹參、薑黃、三七活血化瘀。

常用的加減藥物是：脾腎陽虛者加太子參、焦朮、河車粉；

濕熱蘊結者去淮山藥、白芍加焦山梔、大黃、田基黃、碧玉散；

肝鬱氣滯者加柴胡、青皮、川楝、延胡、佛手、香櫞；

瘀血阻滯者加甲珠、鱉甲、蜈蚣；

脅下痞塊堅硬者加三棱、莪朮；

腹水嚴重者另以甘遂粉蜂蜜調之敷臍，逐水而不傷正。

 

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【臨證特色】

臌脹消水丹：本方由甘遂粉、琥珀、沉香各１０克，枳實１５克，麝香０．１５克組成，上藥共研細末，混勻後裝入膠囊，每次４粒，間日服一次，於清晨空腹時用大棗煎湯送服。

本方以甘遂瀉腹水破瘀血為主，輔以枳實破結氣而逐停水，沉香降逆氣而暖脾腎，佐琥珀利小便而通經絡，麝香通諸竅而活血滯。

棗湯送服是仿仲景十棗湯方義，旨在緩和藥性，顧護脾胃，免傷正氣。

諸藥合用，有逐水行氣活血之功，收祛邪與安正之效。

本方適用於中晚期肝硬化腹水，由於藥力峻猛，僅為「急則治標」的權宜之法，宜遵《內經》「衰其大半而止」之誡，水去其六即換用疏肝健脾，溫腎利水之劑或使用軟肝化症湯加減鞏固療效，不可蠻攻，恐傷正氣。

 

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【臨證特色】

（五）肝病方藥運用規律探析李氏治療肝病有著豐富的方藥運用經驗，為更好地學習並掌握他的肝病治療方藥運用規律和治療特色，我從其１９９２年６月至１９９４年５月共兩年中隨機抽取了其中９個月共計１３２８張肝病處方進行了歸納、統計、分析和總結記錄如下：１．肝病病種、處方數及所占比例：（１）急性黃疸型肝炎３６７張，占２７．６４％；

（２）急性無黃疸型肝炎２０１張，占１５．１４％；

（３）慢性遷延性肝炎４４３張，占３３．３６％；

（４）慢性活動性肝炎２４０張，占１８．０７％；

（５）重症肝炎７張，占０．５３％；

（６）肝硬化腹水４２張，占３．１６％；

（７）肝囊腫６張，占０４５％；

（８）肝血管瘤４張，占０．３０％；

（９）肝管結石５張，占０．３７％；

（１０）脂肪肝５張，占０．３７％；

（１１）肝癌８張，占０．６０％。

以上說明李氏所診治的肝病病種較為廣泛，其中慢性遷延性肝炎病例最多，占處方總數的三分之一，依次是急性黃疸型肝炎，慢性活動性肝炎，急性無黃疸型肝炎和肝硬化腹水。

重症肝炎由於病情嚴重，都採用住院中西醫結合治療，無門診病例，所治病例摘自李氏在省人民醫院和貴陽醫學院附屬醫院的會診記錄。

 

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【臨證特色】

２．肝病治療中的用方規律：經分類統計，１３２８張處方中清熱解毒，利濕退黃類方劑共４５４方次，占總數的３４．１９％。

依次為甘露消毒丹１７７方次；

胃苓湯１４２方次；

茵陳五苓散５６方次；

茵陳蒿湯３８方次；

梔子柏皮湯２０方次；

退黃三草湯１０方次；

大柴胡湯及茵虎湯各６方次。

疏肝解鬱，健脾和中類方劑共９５７方次，占總數的７２．０６％。

依次為四逆散２６３方次；

四君子湯２４６方次；

香砂六君子湯１７８方次；

柴胡疏肝散１１方次；

參苓白朮散９方次；

小柴胡湯８方次，（有２４２方為補中健脾雜方）。

補益肝腎，逐水消症，活血化瘀類方劑共１７９方次，占總數的１３．４８％。

依次為一貫煎１１１方次；

軟肝化症湯３７方次；

臌脹消水丹１２方次；

血府逐瘀湯１０方次；

桃紅四物湯９方次。

還有２６３方次為合方，占總數的１９．７３％，已分別列入各類方劑中。

 

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【臨證特色】

統計表明：使用頻率最高的方劑依次為四逆散（１９．７３％）；

四君子湯（１８．５２％）；

香砂六君子湯（１３．４％）；

甘露消毒丹（１３．３％）；

柴平湯（１０．４８％）；

胃苓湯（１０．６９％）和一貫煎（８．３６％）。

四逆散儘管使用頻率最高，但從不單獨運用，均是與上述其他方劑合併使用。

通過對方劑運用的歸納和統計，說明李氏臨證善於審證求因，據證而辨，以證測方，加減靈活。

此外，占總數達三分之二以上方次的疏肝解鬱，健脾和中類方劑還說明，李氏在肝病治療中注重調和肝脾，培補後天，通過調暢氣機，增強肝之疏泄功能。

健脾和中，使濕邪得散，中州健運，扶正固本，以達到禦邪外出，增強抗病能力的目的。

當然，這也與慢性乙肝中期病例占李氏所診治的肝病總發病率一半以上有關。

 

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【臨證特色】

３．肝病治療中的用藥規律：李氏除以主方對證治療肝病外，還在用藥方面體現了他辨病用藥和使用藥物靈活配伍的特點，經１３２８張處方用藥統計，使用頻率在６０％以上的有丹參８２８藥次，鬱金８１８藥次；

５０％～６０％的有白花蛇舌草７０５藥次；

２０％～５０％的有三七４９４藥次，雞血藤２８８藥次；

１１％～２０％的有雞骨草２６２藥次，大青葉２２８藥次，田基黃２１９藥次，蒲公英１８０藥次，紫花地丁１６４藥次，丹皮１６０藥次，苦參１５８藥次，金錢草１５０藥次；

６％～１１％的有碧玉散１４２藥次，板藍根１４１藥次，川楝子１３８藥次，蜂房１３７藥次，車前草、土茯苓、延胡索各１３６藥次，半枝蓮１１２藥次，蜈蚣８８藥次。

有的藥物受藥源的影響，無法統計出其真實的使用率，如螞蟻、水蛭、虻蟲等。

按藥物歸類方法，上述藥物中的活血化瘀藥物有丹參、鬱金、三七、蜂房、蜈蚣、雞血藤；

清熱解毒藥物有白花蛇舌草、雞骨草、大青葉、蒲公英、紫花地丁、丹參、苦參、板藍根、土茯苓、半枝蓮；

利濕退黃藥物有金錢草、碧玉散、田基黃、車前草；

疏肝解鬱藥物有鬱金、川楝、延胡。

歸類中還看出，李氏常用藥對為：丹參、鬱金與蛇舌草、板藍根，大青葉與車前草，苦參與丹皮，土茯苓與蜂房，蒲公英與地丁，碧玉散與田基黃，雞骨草與田基黃，川楝與延胡，三七與蜂房，三七與蜈蚣。

 

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【臨證特色】

根據藥物使用頻率和藥物歸類的探析可以說明，李氏在藥物和藥對配伍上，突出清熱解毒和活血化瘀，尤其是活血化瘀藥物，其中丹參、鬱金的使用率已接近三分之二，三七也在三分之一以上，而蜂房、蜈蚣等藥的使用頻率也不低，體現了他治療肝病血瘀證輕者用三七蜂房配伍，重者用三七蜈蚣配伍的用藥經驗。

藥理研究表明：丹參有抗肝細胞變性壞死，間接抑制肝纖維化形成的作用，這種作用是通過減輕肝細胞變性壞死，抑制炎性反應和促進肝細胞再生而實現的，這可能是丹參防肝硬變發生的病理生理學基礎。

所以說丹參在肝病治療中行血補血，活血化瘀方面的作用是毋庸置疑的。

此外三七對實驗性肝損傷有明顯的治療作用，能明顯降低血清穀丙轉氨酶的活力，其利膽作用也十分明顯。

三七總皂甙對肝臟ＤＮＡ和蛋白質合成以及肝細胞再生有促進作用，能改善肝臟微循環，對以血瘀表現為主的慢性肝炎近期療效滿意。

 

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【臨證特色】

二、雜病診治特色李氏除對肝病的診治比較突出外，在其他雜病也有豐富的經驗，現擇要加以總結介紹。

 

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【臨證特色】

（一）淋病等辨治舉要這裏所述的淋病係指現代醫學上的泌尿係感染。

李氏治療淋病除按《內經》認為是濕與熱相結合而以清熱、利濕為大法外，還有其特色。

主要經驗是：１．急性淋證，清熱利濕須合涼血：臨證所見，急性或慢性泌感急性發作，其來勢驟急，多屬邪實，常為熱重於濕，熱結膀胱，氣化不利，則小便頻急，灼熱澀痛，熱毒熾盛，入於血分，動血傷絡，血溢脈外，與溲俱下，可見尿中帶血。

故治療時除清熱利濕外，還須加涼血之品，如生地榆、生槐角、紫草、丹皮等。

涼血有助於泄熱，地榆生用直入下焦涼血泄熱而力專，生槐角入肝經血分，涼血利濕每有奇功，兩藥合用，能解毒消炎，迅速改善尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症狀。

淋證遷延，甘淡通利兼顧氣陰：淋證遷延日久，纏綿不愈者，多屬慢性期，除濕熱留戀、氣機鬱滯、膀胱氣化失司外，往往有氣陰暗耗，久病濕困，熱勢可相對較緩。

但濕熱滯留不去，再加苦寒清燥，每易傷氣陰，成為正虛邪戀，虛實夾雜之勢，此時宜甘淡通利，並顧及氣陰，用土茯苓、金錢草、車前草、石韋等通利下焦，加黃耆、太子參、山藥、生地、女貞子等補益氣陰。

淋證後期，益腎固澀兼化瘀濁：淋證遷延日久，可致腎氣虛弱，見神疲腰酸，小便淋瀝不盡，時作時止，過勞即發，形體消瘦，手足不溫等，治療以益腎固澀為主，輔以泄濁化瘀，多選用仙靈脾、巴戟天、淡大云、菟絲子配以生地、熟地、山藥、山萸肉、益母草、小薊、白茅根等益腎化瘀，陰陽並調。

陰虛者加知母、黃柏，陽虛者加鹿角霜、附片、肉桂。

 

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【臨證特色】

２．用血水互病的理論治腎炎：水病及血臨床上常見於急性腎小球腎炎，中醫辨證為風水。

急性腎炎所形成的水腫常因感受風邪而致，風邪襲肺，肺失宣降，不能通調水道，下輸膀胱，風水相搏，溢於肌膚而成水腫。

臨床上常見顏面周身迅速浮腫，咽喉腫痛，尿黃赤、舌紅、苔薄白、脈浮數，究其機理，乃肺與腎金水相生，經絡相連，肺為水之上源，腎為水之下源，風邪襲肺，通調失職，致使腎絡瘀阻。

仲景言「血不利則為水」，尿中出現紅細胞和蛋白。

李氏治療風水，常以疏風宣肺，化瘀行水法治之。

藥用：麻黃、杏仁、生石膏、蒼朮、銀花、連翹、赤小豆、車前子、澤蘭、茅根等治之；

血壓高用生決明、珍珠母、草決明；

血尿甚者加小薊、藕節；

咽喉腫痛加蟬衣、僵蠶；

尿蛋白高加茺蔚子、僵蠶、蟬衣；

尿素氮增高加益母草、小薊、茅根、茜草。

 

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【臨證特色】

３．腎病中的藥物使用：李氏治療腎病，在藥物配伍和使用宜忌上有豐富的經驗和運用特色。

茺蔚子、僵蠶、蟬衣聯用退尿蛋白；

茺蔚子可用於治療腎病，《本草正義》稱「茺蔚子沉重，直達下焦，故為補益腎陰之用，除水氣者，辛溫下降，故能通絡而逐水」；

僵蠶，據資料載，含大黃草酸銨，能利用穀氨酸、草酸銨、酒石酸銨等為氮源，有利於腎臟對非蛋白氮的排出，從而保護腎小管的過濾作用；

蟬衣有散風熱、宣肺、定痙作用，通過其宣肺作用能通調水道，下輸膀胱，有利於腎臟的重吸收功能。

三藥聯用，可有效地解除過高的尿蛋白。

腎病使用甘草的宜忌：據李氏經驗，腎病一般慎用甘草，因「甘緩助濕」，緩則不利於理氣、排水，故常用利水經方如金匱腎氣丸、五苓散、真武湯、豬苓湯等均不使用甘草。

此外，在關格、癃閉等現代醫學所稱的慢性腎功能衰竭的疾病中常見嘔逆不止之症，而「嘔家忌甘」，故治療嘔吐的大、小半夏湯、吳茱萸湯、旋覆代赭石湯等均無甘草。

據藥理分析，證實甘草具有類固醇激素樣作用，可使鈉、氯排出減少，鉀排出增加，尿中鈉鉀比值下降，這些作用對於腎性腫的消除均為不利因素；

證實了前賢治水多不用甘草的科學依據是，甘草雖有激素樣作用，卻無抑制下丘腦———垂體———腎上腺皮質軸功能的作用。

對於腎病綜合徵激素用量大，時間長者而需撤減時，反可加用甘草，且劑量也應較大。

《金匱要略》中防己黃耆湯用炙甘草半兩配伍治療風水與當今所稱腎病綜合徵似同，不過，不同的腎病對甘草的使用不一樣罷了。

 

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【臨證特色】

（二）胃脘痛辨治經驗１．舒肝理氣，解鬱實脾：引起胃脘痛的病因雖多，但以情志不遂，肝氣鬱結，橫逆犯胃者最為多見。

故清代著名醫家葉天士說：「肝為起病之源，胃為傳病之所。

肝主疏泄，以條達為順，胃主受納，以通降為和，如肝氣橫逆，木旺乘土或中土壅滯，木鬱不達，或肝火亢熾，迫灼胃陰，或肝絡瘀阻，胃失滋榮，均可導致肝胃失和。

李氏治療肝鬱氣滯引起的胃脘痛，本著「治胃痛之要，以理氣為主」的宗旨，提出「不損胃、不破氣、不滋膩」的用藥三原則，常以柴胡疏肝散化裁，方中柴胡、香附、枳殼、陳皮、川芎疏肝理氣解鬱，白芍、甘草緩急止痛，又常以四逆散、五磨飲子酌加香附、木香、鬱金、佛手、香櫞等治療。

在使用辛香理氣藥的同時，主張升陽不應過於溫燥，以防傷及胃陰，故常配以石斛、麥冬、沙參等清淡柔潤之品。

 

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【臨證特色】

２．升清降濁，以通為用：胃脘痛的發病機理常為脾胃納運升降失常，氣血瘀阻不暢，所謂「不通則痛」。

胃為六腑之一，瀉而不藏，以通降和暢為順。

通法可使氣血調暢，納運復常，則其痛自已。

李氏把「胃宜通降」、「脾宜升運」、「脾升則健、胃降則和」作為指導臨床治療胃脘痛的理論依據，將胃脘痛分為氣滯、血瘀與虛證三大類，採取以通為主的治法，主張理四氣，即「疏肝氣、升脾氣、降胃氣、宣肺氣」，同時辨其虛實寒熱，分別施治：寒凝者治以散寒行氣，主以附子理中湯與良附丸合方；

食積者以消積導滯，主以保和丸酌加雞內金、砂仁；

氣滯者治以疏肝理氣，主以柴胡疏肝散酌加佛手、香櫞、鬱金；

血瘀者治以活血化瘀，主以膈下逐瘀湯酌加丹參、三七；

陽氣虛者治以溫陽益氣，主以黃耆建中湯酌加太子參。

正如清?高士宗所說：「通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；

上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也；

虛者助之使通，寒者溫之使通……」。