【名老中醫經驗集】

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【檢查】

視力雙０６，眼壓３０３９毫米汞柱（４０５ｋＰａ），雙視野近鼻側輕度縮小，患者神煩，舌質紅，少苔，脈弦細，尺部弱。

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【立法】

補腎益精，平肝明目，祛風止痛。

 

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【方藥】

降壓明目湯（生熟地各５克，淮山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、山萸肉、蔓荊子各１０克，生石決明１０克生煎）加杞子１５克、菊花１０克，１４劑，配合西藥２％匹羅卡品點眼。

 

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【二診】

自覺症狀減輕，視力右０８，左０７，眼壓指測仍偏高，守方１４劑。

 

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【三診】

患者精神愉快，視力恢復至雙１５，眼壓測二次均為２０５５毫米汞柱（２７４ｋＰａ），無不適症狀，原方隔日一次，繼續服兩周。

 

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【評析】

單純性青光眼多主張藥物保守治療為主，本例開始使用大劑量利尿滲濕劑以圖利水降壓，造成津精虧損，陰虛火旺之下虛上實證，隨以六味地黃湯三補三瀉，補其精虧，瀉其水實。

復加杞子以補腎，菊花、石決明平肝明目，以防水不涵木，肝陽上亢，蔓荊子祛風止痛，標本兼治。

 

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【六、視神經萎縮案米某某】

男，１７歲，門診號：２１０１２５。

初診日期：１９９１年１月１０日。

 

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【主訴】

雙眼視力先後下降近兩月。

 

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【病史】

無明確原因，兩個月前雙眼視力突然先後下降，在外院按視神經乳頭炎，全身和局部激素治療，一個半月，視力無改善。

 

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【檢查】

視力雙００４，耶格７，不能矯正，雙瞳孔對光反應遲緩，雙視乳頭上方及下方充血，但顳側色澤稍淺，邊緣欠清，黃斑中心凹反光消失，雙視野均有１０～１５度中心暗點，左眼暗點與生理盲點相連，雙眼閃光視覺誘發電位Ｐ１波峰潛時延長，波幅明顯下降，頭顱蝶鞍像及ＣＴ掃描已除顱內病變，全身頭暈眼痛，憂鬱，食少脘悶，脈弦細舌質邊紅，苔薄白。

 

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【診斷】

雙眼暴盲（雙視神經乳頭炎，雙繼發部分視神經萎縮）。

 

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【辨證】

肝鬱化熱，灼傷通光竅隧，加之肝強脾弱，運化失健，精血不足，視力驟降不易恢復。

 

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【立法】

疏肝清熱，益氣補腎。

 

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【方藥】

柴胡、菊花各６克，炒白朮、白芍、丹皮、焦梔子、茯苓、絲瓜絡、生黃耆、石菖蒲、枸杞子、女貞子各１０克，水煎服１４劑。

 

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【二診】

視力無改善，余大致同前，仍守原方１４劑。

 

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【三診】

右視力０１，左００４，納可，大便偏乾，舌脈如前，原方加決明子１５克。

 

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【四診】

自覺視力明顯提高，檢查右１０，左０２，眼底視乳頭充血消退，顳側色澤偏淺，舌質淡，脈細。

改用四物五子湯，去地膚子、車前子，加絲瓜絡、石菖蒲、黨參、生黃耆各１０克，養血活血，補益脾腎，通絡開竅。

 

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【末診】

視力右１０，左０８，全身無不適，改服杞菊地黃液，丹參片口服以鞏固療效。

１９９２年８月２７日複查視力右１２、左１０，眼底視乳頭顳側仍偏淡，黃斑中心凹反光可見，視野右眼正常，左眼中心仍有２～３度相對性暗點，閃光和圖形視覺誘發電位均正常。

 

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【評析】

本例既無確切病因，又無明顯全身證候，韋氏抓住四診中神情憂鬱，食少脘悶這一臨床表現及眼底視乳頭僅顳側色淡偏淺的細微體徵，從疏肝清熱入手，不忘及時投以健脾補腎之藥，所謂「欲無其患，先制其微」，後期加強養血活血、脾腎雙補措施，使視力進一步提高。

前後治療７個月，療程雖長，結果十分顯著，充分體現了韋氏治病，立足辨證結合辨病，臟腑調理中善於防微杜漸，以及既重守方又重隨證變通的臨證特色 。

 

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【醫論醫話】

一、眼科子類明目藥瑣談古人認為「諸子明目」，多種子仁類藥可入目以療目疾。

在《千金要方》中，孫思邈常用的治療眼病藥約百餘種，子仁類藥就占２１種。

代表方劑有補肝，治眼漠漠不明的瓜子散方，又名十子散方。

《本草綱目》卷四，治昏盲所列中藥，其中「草部」４６味，明確記載可明目的子類藥１０味。

收輯明代以前醫籍１５０多種加以彙編成書的《醫方類聚》眼門類中，有用子類治療久患風毒眼赤，日夜昏暗；

槐子丸治療肝虛風邪所致目偏視等方。

雙眼雀目夜盲則用決明子、地膚子兩味治之。

以子類藥冠稱治療多種眼病的丸散湯劑也很多，如青葙子丸、茺蔚子丸、決明子丸、車前子散、五味子丸、蔓荊子湯等，至於加用子類明目藥的眼病專方更是不勝枚舉。

韋氏認為，臨床應用這類藥應注意三點：（一）子類明目藥辨證組方並非眼病均可隨意加之，尤其多味子類藥組方必須以法統方，藥隨證加。

如顧錫所著《銀海指南》中，治療青盲和圓翳內障的方劑常多種子類藥並用。

卷三所載加減駐景丸、四物五子丸、六味五子丸及田氏五子飲等治療腎虧血少，視物，均以數種子類藥合用以達補虛明目之效。

《審視瑤函》中以三仁五子丸治療體弱眼昏，內障生花，不計近遠的視瞻昏渺症，主證必有肝腎不足所致諸證，其效才佳。

韋氏常用四物五子湯治療心腎不足，肝腎陰虛的多種內眼病，四物活血養血，五子補益肝腎，但不必拘泥，可少則三子，四子，多則七子，八子，總隨證候而變通。

如治療一例視網膜中央靜脈阻塞患者，５３歲，女性，眼底出血吸收後視力僅０２，不能矯正，經裂隙燈前置鏡和螢光眼底血管造影，證實為早期黃斑囊樣變性。

有的醫家認為視力不可能提高，韋氏結合病人年齡，全身情況，辨證屬肝腎陰虧，以四物五子湯為主補腎養肝，加強子類明目藥和活血理氣藥，堅持服湯劑４０劑後病人視力增至１０。