【名老中醫經驗集】

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【韋氏提出，傷後病程遷延日久已屬晚期】

雖有久病入絡，因虛致瘀，造成虛實互見之證，但總以補虛為要，根據辨證，或八珍湯平補氣血，或四物五子湯、駐景丸等補益肝腎，為防補藥滋膩和呆補不行，活血化瘀理氣之品仍不可少。

並從實踐中積累大量病例，積極探索其治療規律，反思其中經驗教訓，初步總結出本病臨床上以氣滯血瘀和氣虛血瘀者多見，並自創通用驗方外傷復明湯，以此方為基礎，治療全過程要抓住一個「瘀」字，以瘀化通，邪實可去，以通助補，補可防滯。

化瘀藥常選用桃仁、紅花、絲瓜絡、水蛭、虻蟲、三棱、莪朮等。

破血逐瘀，搜剔絡道之邪的峻烈之品則不輕易用，以防過傷正氣。

此外，病程超過半年，視力恢復甚慢或停止不前者，韋氏仍按補虛化瘀原則，但以丸劑為主，或湯丸交替服用，常用明目地黃丸加補中益氣丸益氣升陽，補腎明目，用活血通脈片或丹七片活血化瘀通脈，一補一活，各收其功，以達提高視力，鞏固療效的目的。

 

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【三、眼底血證宜分型論治眼底血證根據病變程度】

可包括在中醫的「暴盲」、「雲霧移睛」、「視瞻昏渺」等病證範疇，現代眼底病診斷已明確，視網膜靜脈阻塞，視網膜靜脈周圍炎，視盤血管炎，高度近視，老年性黃斑盤狀變性，眼外傷及高血壓動脈硬化，糖尿病視網膜病變，血液病等多種局部或全身病變，均可造成眼底血證。

中醫認為，凡血不循經而溢於脈外謂之出血，出血不能消散而瘀滯於某一處或血流不暢，運行受阻則稱瘀血，出血瘀血，互為因果，同屬血證，不可斷然分開。

但論及眼底，總以出血為先，瘀血在後，病理變化主要和肝、脾、心、腎四臟關係最為密切，因血液生成靠脾腎，正常運行又與心氣的推動、脾氣的統攝、肝氣的貯藏和調節息息相關。

一旦臟腑功能失調，陰陽氣血偏盛偏衰，即可誘發眼底出血。

概括出血形成病機不外四方面：（１）迫血妄行，（２）氣不攝血，（３）瘀血內阻，（４）外傷損絡。

 

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【歸納出血原因為】

因氣（氣滯、氣虛），因火（虛火、實火），因外傷，亦可在一定條件下，幾種病因互相影響起作用。

另有因痰濕、寒邪等所致，但臨床相對少見。

治療應審證求因，辨證分型，韋氏多按六型施治：１．肝鬱氣滯，瘀血內阻：常為情志所傷，氣機不利，木鬱失宣，氣滯血瘀，血溢脈外。

治宜疏肝解鬱，理氣化瘀，可用丹梔逍遙散加減。

 

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【２．肝鬱化火，肝火上炎】

多因鬱怒過極，火熱內生，氣火上逆，血隨氣湧，迫血妄行，治宜清肝瀉火，涼血止血為主，活血化瘀為輔，方選瘀血灌睛方（《經驗選》）。

 

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【３．腎陰不足，虛火上炎】

可由年老體衰，勞倦過度，長期心情緊張或恐懼不安等造成腎精虧損，陰不制陽，肝陽上亢，陰虛火旺，迫血妄行。

治宜滋陰平肝潛陽，涼血化瘀明目。

應投天麻鉤藤飲或杞菊地黃湯化裁加減。

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【４．心陰虧損，虛火妄動】

多為勞心過度，陰虛火動，熱迫血溢所致，治宜涼血養血，滋陰降火。

方用滋陰降火四物湯（《經驗選》），若火熱復傷陰津，反復出血，可用眼底出血三方（《經驗選》），滋陰益氣，活血化瘀，清心明目。

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【５．脾虛不攝，血溢脈外】

常因思慮、勞倦、傷食太過，中土受損，脾氣虛弱，血失統攝，血不循經所致，治宜健脾益氣，養血止血，可投歸脾湯加味，若屬氣血雙虧，可用八珍湯加味，氣血雙補，祛瘀生新。

 

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【６．外傷損絡，血流脈外】

可投除風益損湯化裁，養血祛風，涼血止血化瘀。

眼底出血在全身症狀不明顯時也可依據病程長短、發病緩急、出血程度，分期論治。

因出血原因復雜，又多涉及全身疾病，故眼底血症局部辨病明確後，應詳詢細察，注意全身情況，結合體質、年齡等指導用藥，切忌一孔之見，見血止血，忽視全身。

如糖尿病性眼底出血，益氣養陰藥常不應忽視，有高血壓病者，平肝潛陽藥不可不加。

唐容川在《血證論》「吐血」一節中提出的通治血證之大綱：先止血，次消瘀，繼寧血，終補血等四個步驟，可供臨床參考。

具體用藥韋氏主張早期以清熱涼血止血為主，適加活血理氣消瘀之品，以防有留瘀之弊，應避免過早投用活血峻品，否則舊血不消，新血復出，反會欲速不達。

若初期出血量大勢猛，應急治其標，塞其流，遏其勢，可加強炭類藥的應用，取其出血「見黑則止」。

並應儘量減少體力活動，靜養雙目，靜則生陰，動則擾陽，陽動則血行不安，止血不易。

韋氏特別指出，炭類藥不宜過多，更不宜久服，因炭類藥性燥，大量久服易生燥傷陰化火，反會灼傷脈絡，引起反復出血。

病至中期，眼底積血未消，瘀血未去，新血不生，血脈不通可致再度出血，故治療總以活血化瘀為主。

後期出血已止，若瘀血積久不化，多屬日久血虛，氣為血帥，血為氣母，母病及子可致氣虛，氣虛帥血無力，又致瘀血不易消散。

治療應扶正祛邪，通補並用，做到化瘀不傷正，扶正助瘀消。

韋氏認為瘀血久留尚可干著難消，陰血虧損又使脈道失血不潤，故適當加用地黃、阿膠、麥冬等滋陰濡潤之品有利瘀化。

 

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【韋氏在血證選藥方面亦有自己獨到見解】

韋氏經驗，槐花清熱涼血止血，又可降低血壓及改善毛細血管脆性，常用於老年性高血壓動脈硬化患者；

白芨補肺收斂止血，適合青年人視網膜靜脈周圍炎及外傷眼底出血，研末沖服收效快；

茺蔚子活血化瘀兼能涼肝明目，肝鬱化火或肝陽上亢的血熱妄行常可加用；

三七活血散瘀，止血不留瘀，近年研究，還有扶正強身作用，故無論各型各期均可研末沖服；

火麻仁潤腸通便，瀉下之功遜於硝黃，但潤腸之效又非硝黃所能及，對於血瘀伴腸燥津枯患者較為適宜，惟脾虛便溏者當慎用；

牛膝治血又善引血下行，兼能補肝腎，各期出血均可選用；

大黃既是氣藥，又入血分，唐容川稱其「止血而不瘀，尤為妙藥」，取其降氣即以降血，通腑導熱下行，早期出血後實熱之證可用之。

但年老體衰、婦女經期、妊娠，及脾虛陰虧之體忌用。

總之，無論分型定主方，還是分期立法方藥，臨床不可囿於一法一方，應法隨證變，方隨法調，有方有藥。

此正是中醫辨證論治的精華所在。

１９６３年５月初，韋氏隨父代表中醫眼科界，參加某某國家主席的眼病會診，患者右眼視網膜中央靜脈阻塞，眼底出血廣泛，視力近失明。

 

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【分析病情】

患者年高７０，處理國事日理萬機，思慮過度，心神過勞，勞傷心脾，心陰不足，心火上炎，灼傷脈絡，血溢脈外而致暴盲。

治宜滋陰降火，平肝明目，輔以活血破瘀，涼血止血之法。

方用墮血明目飲合滋陰降火四物湯化裁加減。

方中炒知柏各９克，生地、元參各１５克，滋陰降火、涼血止血；

石決明２０克先煎，白蒺藜１０克平肝清熱明目；

槐花、藕節炭涼血止血，丹參、赤芍、川芎、歸尾活血化瘀；

年老正氣虛衰，故加黨參益氣扶正。

服藥２０劑後視力進步，出血部分吸收，隨後父女相互切磋，共同商定改用清心涼血，滋補肝腎之法，以石斛夜光丸為基本方，加阿膠、絲瓜絡、三七粉適量，煉蜜為丸，每丸６克，日服三次，每服１丸，最後視力恢復至０８，眼底出血全部吸收。

 

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【四、角膜潰瘍應明辨虛實韋氏認為角膜潰瘍主要是由於風熱無制所引起】

而陰虛火旺，虛火上炎亦可發生本病。

白睛屬肺，黑睛屬肝，如肝肺有熱，風邪外侵，風熱毒邪相搏，上乘於目，則為「花翳白陷」；

熱毒深入，風熱壅盛，肝胃實火上攻，而成「凝脂翳」；

若肝膽實熱，鬱而化火，上灼風輪，神水混濁，則為「黃膜上衝」。

凡人憤悶不平，或受六淫之邪，氣不宣暢，均能傳變及肝，使黑睛凝脂白陷。

對於異物入睛，韋氏強調切不可揉擦，否則一有破損，邪毒內攻，若變「凝脂」和「黃膜上衝」，則較難治。

證屬風熱壅盛，法當祛風清熱為主，滋陰活血、退翳明目為輔，常用自訂經驗方，紅腫翳障方（生地１５克，石決明２５克，赤石脂、炒白朮、赤芍、夏枯草、黃芩、密蒙花各９克，白芷、川芎各６克，細辛、甘草各３克）或羌活勝風湯加減；

眵多淚少，眉棱骨痛為肝膽火熾，風邪熱毒上竄，應以瀉火解毒，清肝活血為主，常用自訂紅腫痛經驗方（柴胡、黃芩、枳殼各６克、生地２０克、赤芍、夏枯草各１０克、川芎５克、薄荷４５克、生大黃９克）或龍膽瀉肝湯加減；

熱從火化，畏光，澀痛加重，大便燥結，急宜通腑，使熱毒下行，方用瀉火解毒方（生大黃１２克、玄明粉９克、炒枳殼４５克），熱毒已解，口乾舌紅，脈細而數，證屬陰虛火旺，法當滋陰降火，平補肝腎，常用知柏地黃湯（丸）。

後期，風熄熱退，或風熱基本已退，黑睛留有翳障，改用退翳明目，或兼活血，選用新老翳障經驗方（密蒙花、當歸、刺蒺藜、地骨皮、瓜蔞仁各９克；

蟬衣、薄荷、川芎各３克；

木賊草、川楝子各６克；

石決明２５克；

生地１５克；

白菊花、羌活各４５克）、四物退翳湯或明目蒺藜丸。

總之韋氏認為，本病多數屬實證，對於病急勢猛，必須上病下治，用釜底抽薪法，瀉其熱毒，以利病機轉化。

眼病以熱盛為多，加之常用風藥辛燥，二者均易導致傷陰，故須適當選加生地、玄參以滋陰。

久病正虛，或久服苦寒而傷中氣，或年老體弱，熱毒方盛，正氣已衰，潰瘍久不癒合，用黨參、白朮、黃耆等。

 

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【五、嬰幼眼病重視望診韋氏認為小兒眼病應重視望診】

因小兒每怯生人，不能正確訴說病情，嬰幼病兒不會言語，初見生人更易神慌啼哭，手足不安，脈之本象很難明瞭。

病史、病況只能依靠父母間接提供。

小兒肌膚嬌嫩，反應靈敏，臟腑病證每能形諸於外，比成人更為明顯。

說明小兒「皆以望面色，審苗竅為主」是有實際意義的。

韋氏多年勤於臨床，擅長治療小兒青盲，望診強調察目辨指紋。

目病望診首先觀察神態、頭位、面容、目之開合形狀，抬頭睜眼仰望之勢多屬黑蒙不明三光，低頭垂目尋物之態多為仍有殘存光感或手動，歪頭偏視可為熱性病後風熱之邪上攻於目，眼肌受腡或能遠怯近，能近怯遠日久失治；

或外傷所致。

二目無神或久視無力，不願多睜眼屬肝血不足，脾氣偏弱。

凡內障眼病初診必詳查眼底，無法合作患兒均散瞳並暫時全麻檢查，辨病明確後再結合全身證候理法方藥。

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【指紋是兩手虎口直到食指內側的橈側淺靜脈】

可分風、氣，命三關。

清代陳復正所著《幼幼集成》「指紋切要」一節中指出：「小兒自彌月而至於三歲。

猶未可以切診。

非無脈可診。

蓋診之難。

而虛實不易定也。

……不若以指紋之可見者。

與面色病候相印證。

此亦中醫望切兩兼之意也」。

《目經大成》提出：「小兒五歲以下脈診不定，惟看虎口食指紋色。

說明古代醫家無論是兒科或眼科，都注意到小兒指紋對診病的價值。

現代醫家６０年代後曾對小兒指紋進行過系統研究和觀察，證實古人所言浮沉主表裡，顏色辨寒熱，淡滯定虛實，三關測輕重等有一定臨床意義。

韋氏對３歲以下小兒常結合四診合參驗指紋，如小兒視神經萎縮，指紋以青紫多見，青色主風，肝為風木之臟，主筋、開竅於目，其華在爪，肝經有熱或木鬱不達，疏泄失職，玄府鬱閉，氣血不能榮目養筋，故青盲不見，指紋血絡失其本色泛青。

指紋色紫屬熱或瘀，紫而兼青，可因肝氣橫逆犯脾，脾氣壅遏所致，指紋推之活動流暢為淡，但非色澤之淡，是言中氣怯弱，氣血不足，多因中焦阻抑日久，運化失職，後天失養，其他紅、黃、黑、白顏色指紋本病極少見。

至於三關，少數急性熱病後雙目失明患兒偶見青紫透視命關，多預後不良，大多本病患兒以風關或氣關指紋多見。

故小兒青盲指紋早期以青紫透見風關或氣關為多，晚期以氣關紋淡為多。

但臨床並非絕對，應結合全身情況綜合判斷才更可靠。

 

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【如診治一例女孩楊某】

３歲半，流腦高燒抽風昏迷２６天後雙目失明一個月，初診瞼廢遮瞳，右瞼裂３毫米，左瞼裂５毫米，目偏視，睛珠不能轉動，瞳散神煩，四肢顫抖，脈弦數，指紋青紫透現氣關，舌質絳。

眼底視乳頭蒼白，動脈細，辨病為雙視神經萎縮，雙動眼神經麻痹。

辨證屬肝經風熱證，是溫熱病後，熱邪阻竅，玄府鬱閉，目竅失養而雙目青盲。

熱病傷陰耗液，筋脈失養，肢體顫抖。

脈絡空虛，風邪乘虛而侵，中邪之處血脈渙散，遂致瞼廢、目偏視。

急用清熱解毒，熄風通絡，芳香開竅之法，方用鉤藤熄風飲加減：銀花９克、連翹６克、白僵蠶９克、全蠍３克、鉤藤５克後下，地龍３克、薄荷３克後下，葛根６克、防風３克、黃芩３克，水煎服每日１劑，並服局方至寶丹每日３克，溫水調服。

７日後因大便乾燥將至寶丹改為紫雪丹每日３克，連服１４劑後症狀悉減，能見室外人和車，仍按原方去黃芩、薄荷，加牛膝３克、桑寄生６克、伸筋草６克，補肝腎，健筋骨，通經脈，續服１４劑，並服紫血丹，每日３克。

藥後視力１尺遠已能撿取１毫米×１毫米大彩色棉絮團，活動如正常小兒，瞼裂大小正常，眼球轉動靈活，四肢顫抖已消，惟下肢活動欠靈，又以湯劑原方再服１０劑，鞏固療效，以善其後。

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【名案評析】

一、匐行性角膜潰瘍合併前房積膿案王某某，男，５９歲，門診號：２６２７２８。

初診日期：１９７８年５月１０日。

 

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【主訴】

左眼視物模糊伴疼痛，流淚４天。

 

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【病史】

４天前割菜時雜草紮傷左眼，並用臟手揉眼，當晚左眼痛，翌晨症狀加重伴流淚，即去某醫院求治，給抗生素眼藥水每日數次點眼，因眼病加重伴劇烈偏頭痛，視物不清來我院門診。

 

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【檢查】

左眼視力僅能數指，眼瞼稍腫，眼球壓痛明顯，熱淚如湯，球結膜重度充血水腫，角膜正中灰白潰瘍面達５毫米×６毫米大，伴有膿脂樣沉著物，前房積膿占其２／３面積，瞳孔被遮。

左側頭痛如劈，口乾喜冷飲，大便乾結，舌質紅苔黃膩，脈洪大有力且數。

 

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【診斷】

左凝脂翳、黃液上衝（左匐行性角膜潰瘍合併前房積膿）。

 

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【辨證】

邪毒侵襲黑睛，毒熱壅盛，肝經積熱，內外合邪，上攻黑睛。