【名老中醫經驗集】

tan2818

【臨證特色】

在扶正法中，重點調整氣血陰陽及培補脾腎。

健脾補氣藥用人參、黨參、黃耆、白朮、茯苓、山藥、甘草等；

補血藥用當歸、杞子、熟地、首烏、大棗、桑椹子等；

滋陰藥用西洋參、沙參、天冬、麥冬、生地、石斛等；

益腎藥用龜板、女貞、黃柏、山萸、巴戟天、菟絲子、仙茅、仙靈脾、補骨脂、附子、肉桂等。

在立方遣藥時，裘氏常脾腎氣血陰陽兼顧，注重陰陽互根、精氣互生的道理。

另外，在扶正法中同時又須注意調整臟腑之間的關係，如肝胃不和者，擬疏肝和胃以相佐；

脾胃升降失常者，投協調樞機之升降方藥；

脾腎轉輸失職者，調脾腎以利氣化等。

至於清熱解毒常用夏枯草、黃芩、黃連、蒲公英、貓爪草、石見穿、山慈菇、蛇舌草、蜀羊泉等；

活血化瘀藥用桃仁、紅花、赤芍、莪朮、三棱、水蛭、地鱉蟲等；

化痰軟堅藥用南星、半夏、陳皮、瓜蔞、牡蠣、昆布、海藻等；

蟲類藥物的作用不可忽視，常用蜈蚣、全蠍、地龍、僵蠶、天龍、地鱉蟲、水蛭等。

在具體應用時，對以下幾種情況尚需區別對待。

 

tan2818

【臨證特色】

１病屆晚期，扶助胃氣，挽留一息生機：晚期腫瘤，瘤毒彌漫，邪氣盛而正氣衰，臟腑戕害，全身情況很差。

此時治療最為棘手，如果貿然攻邪，必致僨事。

裘氏經驗，諸氣皆虛，先扶胃氣。

脾胃為生化之源，化源乏竭，病必不治；

若胃氣尚存，還可挽留一息生機。

藥用人參粉沖服，他如黃耆、黨參、太子參、白朮、茯苓、黃精、甘草、大棗、乾薑，佐以枳殼、陳皮等流動之品，冀以蘇胃，若漿粥入胃，二便順暢，可望有生存之機。

 

tan2818

【臨證特色】

２對放、化療毒副反應的處理：腫瘤患者經放、化療後的反應，病機是「藥毒」損傷人體臟腑氣血所致。

其中放療反應一般可以分為局部反應和全身反應。

局部反應中，頭頸部反應有口乾、咽部充血、咽喉痛等，治宜補氣養陰、清熱解毒法，藥用黃耆、黨參、天麥冬、元參、知母、黃柏、黃芩、銀花、連翹、蒲公英等；

下腹反應有腹痛、腹瀉、尿頻等，治宜辛甘苦泄，調肝和脾法，藥用半夏、黃芩、黃連、乾薑、甘草、黨參、白朮、枳殼、小茴香、薏苡仁；

全身反應則有頭昏、乏力、食欲不振、精神疲乏、白血球減少等，治宜健脾補腎法，藥用黨參、黃耆、白朮、當歸、女貞子、杞子、仙靈脾、仙茅、山茱萸、丹參、補骨脂、熟地、龜板等。

化療後的毒副反應主要有氣血兩虛，脾腎虧損的證候，治宜補氣養血，培腎益脾法，藥用人參、白朮、黃精、茯苓、雞血藤、鹿角、黃耆、當歸、丹參、炙甘草、巴戟天、補骨脂、山茱萸、仙靈脾等。

tan2818

【臨證特色】

３對癌症疼痛的治療：癌症疼痛的原因主要有氣滯、血瘀、寒凝、痰積、毒盛等原因，故欲止痛可用理氣、行瘀、散寒、消痰、解毒等方法，藥用川楝子、延胡索、赤白芍、製香附、鬱金、乳香、沒藥、川草烏、附子、細辛、地鱉蟲、南星、白芥子、石見穿、蛇舌草、山慈菇等。

藥物劑量宜稍大，蟲類藥物如能研細末後吞服，可提高療效。

 

tan2818

【名案評析】

一、腎病綜合徵案前年裘氏曾治一來自寧波的７歲患兒，經某醫院擬診腎病綜合徵伴慢性腎功能不全，住院２月餘，迭經各種西藥治療，未能收效，院方已發病危通知。

患兒家屬慕名邀診，見病人面色蒼白，神氣消索，全身浮腫，腹大如鼓，胸膺高突，陰囊腫大透亮，小便點滴難下。

診其脈微細欲絕，舌體胖，舌質淡，苔膩水滑。

此正氣大虛，氣不化精而化水，水濕氾濫，流溢皮裏膜外。

病經遷延，形神俱敗，證情險篤。

裘氏為擬一方：生黃耆５０克、土茯苓３０克、黑大豆３０克、大棗７枚、牡蠣３０克（搗）。

３劑後，小便通暢，腫勢稍退，神氣略振，脈較前有力。

藥有效機，原方加巴戟肉１５克、黃柏１５克、澤瀉１８克，再服一周，尿量增多，水腫大減，陰囊腫基本退盡，神態活躍，脈細有神。

以「補泄理腎方」增減，連服３月，諸症全消，體檢化驗均在正常範圍，隨訪２年未復發。

tan2818

【名案評析】

〔評析〕「腎病綜合徵」的病機甚為復雜，歸納起來不外乎本虛標實。

本虛指脾腎兩虛，標實指風邪、水濕、瘀濁留滯。

故治療當標本兼顧，補瀉並施。

本案患者病變發展迅速，２個月中，正氣大虛，氣不化精，水濕氾濫，形神均見危象。

藥用裘氏經驗方「補泄理腎湯」增減，令證情化險為夷。

方中黃耆為君，有補氣、固表、攝精、升陽、祛毒、和營、利尿之功。

裘氏認為，大劑黃耆，功蓋人參，此即仲景所謂「大氣一轉，其氣乃散」。

巴戟肉與黃柏配伍，一陽一陰，均為補腎要藥。

前者溫而不熱，益元陽，補腎氣；

後者苦寒而滋腎益陰。

元代名醫以一味黃柏制大補丸，別有深意。

黑大豆入脾、腎二經，《本草綱目》載其「治腎病，利水下氣，制諸風熱，活血解毒」。

明代張介賓有「玄武豆」之法，現用於消除蛋白尿及糾正低蛋白血症有一定功效。

牡蠣有澀精氣而利水氣作用；

土茯苓利濕清熱解毒泄濁；

澤瀉滲濕泄熱，養新水，去舊水；

大棗健脾和營。

全方有補氣、健脾、益腎、利水、泄濁、解毒之功，對改善腎功能及臨床症狀均有良好功效。

裘氏用此方為基礎，應變於臨床，屢獲效驗。

 

tan2818

【名案評析】

二、糜爛性胃炎案某男，４３歲，１９９０年因見柏油樣大便，擬診「上消化道出血」，後作Ｘ光鋇餐攝片示「胃小彎淺表性糜爛」，服西藥後效不顯。

近１年來胃脘作脹，頻頻噯氣，勞累後胃痛隱隱，進食後稍緩解，舌苔薄膩，脈弦滑。

此肝胃不和，升降失調，治擬疏肝和胃，辛開苦降。

藥用高良薑１２克、製香附１２克、黨參３０克、生甘草２４克、製半夏１２克、川連１２克、牡蠣３０克、當歸１５克、川楝子１０克、延胡索１８克、小茴香１２克、佛手４．５克。

上方加減，連續服用４個月後症狀基本消失，偶在疲勞後稍有噯氣之類，後改用香砂六君子湯加減善後。

同年１２月經Ｘ光鋇餐複查，胃小彎糜爛點消失，胃竇部輕度充血，余均正常。

tan2818

【名案評析】

〔評析〕裘氏治療胃病，慣用辛開苦降法消息。

蓋脾胃居中焦，為升降出入之樞紐。

「六腑以通為補」，胃以通降為用。

辛開苦降法具有開結、散鬱、降逆、和中功效，正合胃府之生理。

本案胃脘痛、脹兼作，伴有噯氣，乃肝胃失和，升降不調。

方取良附丸、半夏瀉心湯、金鈴子散意，令證情迅速改善，繼以香砂六君子湯加減善後，和理脾胃，不僅症狀消失，而且胃鏡複查局部病理變化明顯改善。

本案治驗可提示兩點：一是應用古方，有時可徑用全方，有時當取其意，所謂「圓機活法」，神明之妙，存乎一心；

二是治療經西醫病理診斷的疾病，當不為其概念所囿，本案前醫見「糜爛性胃炎」，屢用清熱解毒方藥，苦寒之品戕伐胃陽，使胃氣益滯，竟無寸效，經裘氏辨證擬方，迅速取效。

對此，裘氏深有感觸地說，用中藥治病，就應該用中醫的理論作指導，否則難免因循失誤。

tan2818

【名案評析】

三、多發性漿細胞骨髓瘤案李某，男，６０歲，１９８７年１０月起左胸骨疼痛，伴有咳嗽、氣急、呼吸時肋骨疼痛。

經某醫院Ｘ光攝片示：左胸第五肋骨骨折，局部骨質破壞，伴周圍胸膜增厚，左肋膈角鈍。

結論為病理性骨折，考慮為轉移灶，但原發病灶不明。

此後經過幾家醫院多科會診及ＣＴ同位素等多次檢查，考慮為多發性漿細胞骨髓瘤。

但病情發展較快，左第五肋、右第十二肋胸椎交界處，胸骨中段、肩胛下角及腰椎均已有明顯的骨質損害，胸口處有１０釐米左右大小的腫塊。

多家醫院稱「最多生存期為三至五個月」。

１９８８年６月家屬慕名請裘氏診療。

患者刻下咳嗽不止，咯痰不多色白，口乾欲飲，胸骨疼痛，氣急，呼吸時疼痛加劇，食少，精神疲乏，苔薄脈細弱。

用養正徐圖法，投補氣養血，健脾益腎滋陰，兼以軟堅化痰，清熱解毒。

方用生曬參９克、生黃耆３０克、生白朮１５克、熟地３０克、巴戟肉１５克、半枝蓮２０克、夏枯草１５克、茯苓１５克、葶藶子１２克、川貝母６克、牡蠣３０克、麥冬１５克、淡蓯蓉１５克、丹參２０克、延胡索２０克。

另用牛黃醒消丸１支，分次吞服。

上方加減服至１９８９年３月，咳嗽停，胸部疼痛止，腰部仍痛，一度曾有的低熱也除，患者生活能自理。

tan2818

【名案評析】

１９８９年４月開始，病情反復，咳嗽疼痛又起，伴有發熱，經檢查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨質破壞，疼痛不止，開始使用度冷丁等止痛劑。

藥用生曬參１２克、生黃耆５０克、炙山甲２０克、炙鱉甲２０克、三棱１５克、莪朮１８克、敗醬草２４克、紅藤３０克、漢防己２０克、巴戟肉５克、熟地３０克、丹參２４克、延胡索３０克、細辛１２克、仙靈脾１５克、黃芩３０克，牛黃醒消丸１支。

此方加減服至１９８９年７月，病情開始好轉，疼痛減輕，胃納好轉，可出去散步，自行來診。

１９９０年２月來診，腰、胸椎肋骨疼痛均消失，胸骨前隆起腫塊消失，右肩胛略有隱痛，生活能自理，每天上下午各二小時作行走鍛煉。

患者經裘氏治療後，其生存期延長達三年有餘。

 

tan2818

【名案評析】

〔評析〕對「不治之症」採取何種態度，既是個醫療技術問題，又是個職業道德問題。

裘氏認為，世上沒有絕對的不治之症，作為醫務人員面對所謂「不治之症」，應以「大慈惻隱之心」，一方面開導病者，樹立堅強樂觀之信念，配合醫生做好調護工作；

一方面應千方百計減輕病者痛苦，延長其生命。

他治療一些惡性腫瘤，常常先著眼扶助正氣，挽留一息生機。

症積雖不能速除，元氣亟宜扶助。

具體而言，採用補脾腎、益氣血之品，如黃耆、黨參、白朮、巴戟天、熟地、蓯蓉、茯苓、仙靈脾、丹參、杞子等，旨在調動機體內在積極因素和抗病能力，一以克邪，一以振奮神機，延續生命。

若藥後精神得振，胃氣漸復，則證情明顯改善，在這個基礎上佐以活血行瘀，軟堅散結、驅邪解毒，往往使不少患者減輕了痛苦，延長了生命。

本案患者已被西醫判為不治之證，且認定數月內可能死亡，後經裘氏悉心診治，在較長一段時間內生活可以自理，自覺症狀幾近消失，生命又延續了三年餘。

裘氏感慨地說，醫生不要輕易回絕病人，醫生的責任是救人於危難，如果對病人輕言「不治」，將會促使病情的加速惡化。

tan2818

【名案評析】

四、心律紊亂案張某，男，４２歲。

患者１０餘年前曾有血吸蟲病史，後經銻劑治療，繼因勞累過度，先後罹患乙型肝炎、膽囊炎、心肌炎等。

曾多次發作室上性心動過速，經常應用西地蘭等強心劑。

此次又因「室速」發作，在外院用西地蘭無效，後改用異搏定靜注後好轉。

刻下訴心悸，胸前區隱隱作痛，出冷汗，右耳鳴，夜不能安臥。

聽診心率８５次／分，律不齊，３－４次／分早搏，舌苔薄，脈結代。

此心氣陰陽兩虧，投炙甘草湯：炙甘草２４克、麥冬１５克、乾地黃３０克、黨參３０克、阿膠（化衝）９克、麻仁１５克、桂枝１８克、生薑６克、大棗７枚，７帖。

上方加減服用近１年，證情基本穩定，加減方藥有：丹參、黃耆、熟地、熟附塊、黃連、煅龍骨齒、太子參等，心電圖隨訪正常，並照常上班。

 

tan2818

【名案評析】

〔評析〕本案乃心肌炎後遺症出現嚴重的心律紊亂，開始用西藥強心劑尚有療效，繼後效不應手。

改用中醫藥治療過程中曾有數次反復。

裘氏以炙甘草湯為主方加減化裁，桂枝用量曾達３０克，還加用熟附塊等溫振心陽。

心為陽臟，主火，心臟的搏動和血脈的營運，賴心陽以溫煦和推動。

心陽不振，搏動無制，鼓動不力，可出現心律紊亂，故見心悸，氣短諸症；

心陽得振，則血運振奮，心臟搏動可恢復常律。

裘氏治各種心律紊亂，必用桂枝，且深得配伍之妙：配生地，可育心陰，則陽得陰助而生化無窮，且可制桂枝之辛；

配丹參，乃心主血脈，通陽必合活血和血，俾心脈通暢，心氣亦諧和；

配甘草，有通陽復脈之功，故甘草劑量必須加重；

配參耆，補益心氣，有助於振奮心肌收縮力，增加有效搏動；

配磁石、龍齒，佐以鎮攝，可安定心志；

配黃連，取陰陽相反相成，尤其對心動過速者可制陽和陰，療效肯定。

本案經１９９３年４月隨訪，證情穩定，未見復發，能勝任日常工作，即使偶有心區不適，即來門診，投藥即平。

 

tan2818

【名案評析】

五、肝炎後肝硬化案李某，女，３７歲。

患者１９８１年曾患乙型急性無黃疸型肝炎，經治療１個多月後，各項化驗恢復正常後出院。

１９８６年始覺上腹部不適，神疲乏力倦怠，穀丙轉酶、麝香草酚濁度、硫酸鋅濁度、γ球蛋白等升高，Ｂ超示肝脾腫大，肝光點分佈不均勻，血管走向不清晰，市傳染病醫院擬診肝炎後肝硬化住院，好轉出院。

近因神疲肢軟，倦怠乏力，牙齒出血，口苦而黏，求治於中醫。

診其面色蒼白帶灰，黯然無澤，略消瘦，頸部有蜘蛛痣，無肝掌，下肢不腫，舌苔薄膩，脈細弦。

此肝虛血瘀，氣不攝血，治擬柔肝和血攝血。

方投：黃耆３０克、丹參２４克、生地３０克、黃精１５克、當歸２０克、莪朮１５克、生蒲黃１５克、紅藤２４克、延胡索２０克、小茴香１０克、焦楂曲各１０克、茜草根１５克，另牛黃醒消丸１支分吞，１４帖。

二診：齒衄減而未盡，再以消補兼施。

方用桃仁泥１５克、紅花９克、當歸２０克、川芎１２克、生熟地各２４克、白芍１５克、水牛角片（先煎）５０克、丹皮１０克、黃耆３０克、生槐花１８克、仙鶴草２０克，另牛黃醒消丸１支分吞，１４帖。

藥後齒衄消失，神疲稍緩解，以後陸續來診１年餘，方投一貫煎、當歸六黃湯、六味地黃湯、鱉甲煎丸等加減。

１９９３年１０月隨訪，自覺症狀明顯好轉，蜘蛛痣部分隱退，複查肝功能均在正常範圍，目前仍在調理之中。

tan2818

【名案評析】

〔評析〕肝硬化在代償期，屬中醫「癥瘕」、「積聚」之類，失代償期屬「鼓脹」之類。

《醫門法律》說：「凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，是名單腹脹。

究其病機，大凡肝氣鬱結、氣滯血瘀，脈絡壅塞，或脾虛濕滯，清濁相混，隧道不通，水液停留。

氣、瘀、濕等邪久羈，劫肝損脾，窮則及腎。

病至「肝硬化」，既有肝、脾、腎受損之象，又有氣滯、瘀停、濕留之徵，表現為本虛標實，故治療不可專以攻邪，裘氏常以消補兼施為法。

本案處於肝硬化早期代償階段，正氣大虛，故治療以扶正為先導，重點是養陰柔肝，滋陰涼血，補氣攝血。

裘氏常用一貫煎、當歸六黃湯、鱉甲煎丸三方加減進退，補中寓消，剛柔相濟，不僅對改善症狀有明顯療效，且對肝功能康復頗有裨益。

經裘氏診治者，大多能遏制病勢，帶病延年。

 

tan2818

【醫論醫話】

一、從「醫者意也」談臨床思維的意義裘氏認為，一個臨床醫生最重要的是要掌握兩條：一是識病，二是遣藥。

但無論識病或遣藥，都離不開正確的思維的指導。

歷代名醫所提出的「醫者意也」一語，實際上就是臨床思維的很好運用。

唐孫思邈在《千金翼方》中說：「醫者意也，善於用意，即為良醫。

遺憾的是，很長時期來有人將此理解為隨意診病而斥之唯心的東西。

裘氏則通過旁徵博引，縝密思考，並結合自己的實踐體驗，把「醫者意也」作為醫生臨床思維的基本要素，也是促進中醫學術發展的創造性思維形式。

 

tan2818

【醫論醫話】

（一）對「醫者意也」含義的誤解據考「醫者意也」一語，最早似出於《後漢書?郭玉傳》「醫之為言意也。

《舊唐書?許胤宗傳》也載：「醫者意也，在人思慮。

強調行醫治病，貴在思考。

此語原無可異議，但由於後世某些江湖術士的行為，使人產生了誤解。

據清代醫家毛對山的著作中載：「古人用藥，每取形質相類，性氣相從以達病所，亦有純以意運，如駑牙速產，杵糠下噎，月季調經，扇能止汗，蛇性上竄而引藥，蟬膜外脫而退翳，所謂醫者意也，殆即此類。

早在宋代文學家歐陽修和蘇東坡也曾對江湖庸醫視為兒戲，極盡鞭撻和揶揄：「以才人之筆燒灰飲學者，當療昏惰；

推之，飲伯夷之盥水，即可救貪；

食比乾之飯，即可愈佞；

舐樊噲之盾，亦可治怯；

嗅西子之珥，亦可愈惡疾乎？

如果把「醫者意也」理解為醫生治病可以不循法度，只憑臆測臆斷隨心所欲而施為的話，理所當然地應受到東坡先生的訕笑和後世醫家的批判。

 

tan2818

【醫論醫話】

（二）還「醫者意也」一辭的本來面貌為了澄清「醫者意也」一辭的本意，裘氏作了詳盡的考訂。

其實，漢代名醫郭玉說得很清楚：「醫之為言意也，腠理至微，隨氣用巧，針石之間，毫芒即乖。

醫學的道理至精至微，醫生在臨證施治時應慎重和細緻，切不可輕率馬虎，如果稍有不謹，就會「毫芒即乖」。

許胤宗說：「醫特意耳，思慮精則得之。

意乃指精湛的思慮而言。

《素問?金匱真言論》也說：「謹察五臟六腑，一逆一從，陰陽表裏，雌雄之紀，藏之心意，合於心精。

意思是說診察疾病必須謹慎細緻地觀察人體臟腑陰陽的偏勝、逆從情況，專心致意，用心思考，才能作出精密的判斷。

《續醫說?吳恩序》中的一段話更能說明問題：「醫者理也，理者意也……理言治，意言識，得理與意，料理於未見，曰醫。

醫者意也，就是用意以求理，醫理難窮，則用意有加，所以只有「思慮精則得之」。

裘氏通過探本溯源，闡釋了「醫者意也」的本義，並不是意味著醫生在診病時可以隨便臆想臆斷，恰恰要求醫生在獲取大量臨床資料基礎上，認真分析現象與本質、一般與特殊，通過殫精竭慮的思考，從而對疾病作出判斷的過程。

這個「意」，實質上就是今天我們所稱的科學思維，是認識疾病，立方遣藥，推進中醫學術發展的一種不可缺少的思維方式。

 

tan2818

【醫論醫話】

（三）進與病謀，退與心謀既然「醫者意也」是一種科學的思維形式，那麼如何應用於辨證施治呢？

裘氏欣賞吳鞠通提出的「進與病謀，退與心謀」，為我們提供了良好的示範。

所謂「進與病謀」，就是反復進行臨床實踐，潛心體察和研究。

醫學是一門應用科學，醫生必須投身臨床，廣泛接觸各種疾病，深入觀察疾病的演變規律，並在防治疾病的實踐中積累感性的知識。

所謂「退與心謀」，就是要深入思考。

「心之官則思」，善於用心思考者，才能達到意會和領悟。

吳鞠通著《溫病條辨》，也是「十閱春秋，然後有得」。

通過「病」與「心」的反復謀合，才在對溫病學的研究中有所建樹。

這是他精煉地總結著書過程中思維的經驗，強調既要在實踐中深入研究疾病，又要善於在獨立思考中領悟治法。

tan2818

【醫論醫話】

《素問?八正神明論》有一段精彩的論述可以作為「醫者意也」的良好注腳。

「神乎神，耳不聞，目明心開而志先，慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明。

這裏描述了一種只能心領神會而無法言傳的獨悟意境，它是科學研究過程中思維活動的一種感知。

這一思維方式是通過長期臨床實踐，獲取經驗，廣泛攝取知識，潛心思索，從錯綜復雜的現象中，尋找出事物本質的真諦，是認識上的一次昇華。

當代美國科學家波拉尼將知識分為可言明的和未可言明的兩大類。

前者可以相互轉達，共同分享，是客觀的、非個人化的，這種知識只是知識的表層；

後者是個人化的，難以言傳的，屬於知識的深層。

從事科學研究的人正是在個人的長期努力中逐漸感悟到一些進入個人意識中的思維技能和習慣。

（《中國社會科學院研究生院學報》１９８９年第２期）。

孫思邈曾強調醫藝難精，「既非神授，何以得其精微」？

他說：「學者必須博極醫源，精勤不倦」，「尋思妙理，留意鑽研」，「省病診疾，至意深心，詳察形候，絲毫勿失，處判針藥，無得參差，雖曰病宜速效，要須臨事不惑，唯當審諦覃思」（《千金方》）。

可見，「醫者意也」，並非是神秘莫測的唯心論的東西，它是經過長期深入鑽研中醫學理論和臨床，勤於思考，才能達到的境界，也是一個臨床醫生必須練就的一項基本功。

中醫學並不是一種簡單的技藝，而是一門具有高深理論體系的科學，所以僅有感性知識是不夠的，還必須將實踐中獲得的材料，經過理性思考，多多「加意」，才能上升為理論，並不斷充實和發展。

因此，中醫學中「醫者意也」的含義是意味深長的。

裘氏曾經深有感觸地說：「『醫者意也』一辭，如淺乎言之，它是學習醫學的一個起碼而又必備的條件；

若深乎言之，乃是達到一定造詣或者有所創造發明的一個重要保證，它雖是短短的一句話，確是『不廢江湖萬古流』的」。