【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

５．解鬱行滯化痰法：適用於氣鬱血滯，水濕不化，久而成痰，痰瘀阻胞所致的婦科諸疾，如月經稀發、閉經、不孕、子腫、癥瘕等。

常伴胸悶泛惡，頭昏心悸，形體肥胖，帶多黏膩。

經暗質稠，舌暗苔膩。

 

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【學術精華】

常選方：啟宮丸、開鬱種玉湯、蒼附導痰湯、白朮散等方加減。

 

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【學術精華】

丁氏常用的解鬱化瘀藥歸納如下：疏肝理氣藥：北柴胡、枳殼、香附、佛手片、烏藥、小茴、川楝、陳皮、橘核、荔枝核。

 

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【學術精華】

行氣活血藥：延胡、鬱金、川芎、莪朮。

 

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【學術精華】

活血化瘀藥：桃仁、紅花、當歸、川芎、生地、赤芍、澤蘭、蘇木、月季花、雞內金、乳香、沒藥、虎杖、劉寄奴、牛膝、益母草。

 

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【學術精華】

活血通絡藥：大血藤、雞血藤、王不留行、路路通、穿山甲。

 

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【學術精華】

養血活血藥：當歸、雞血藤、丹參、生地。

 

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【學術精華】

活血消症藥：三棱、莪朮、土鼈、皂刺、雞內金、水蛭。

 

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【學術精華】

婦女的發病與肝腎二經及衝任二脈關係甚為密切。

肝的疏泄與藏血直接影響月經的調暢、胎元的蔭養、孕育的產生。

肝的「體陰」和「用陽」二者相互為用。

丁氏在疏肝解鬱的同時常與滋陰養血、健脾益氣、化瘀生新等法合用，以達「陰在內，陽之守，陽在外，陰之使也」。

使肝藏血、主疏泄的功能得以正常發揮。

在用藥上他遵循《內經》「肝欲散，急食辛以散之」，「肝苦急，急食甘以緩之」的原則，注意到婦女陰常不足，陽常有餘，疏泄不及，鬱證為多的特點，做到疏肝不傷陰血，滋養不礙氣機，用藥治療上，使「體柔而用疏」，遂其條達之性。

 

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【學術精華】

三、婦科臨證用方用藥的特點丁氏治療婦科疾病中，集眾家之說，采諸家之方，但用之最多最活的是明清以來張景岳、博青主、張錫純的方。

如常用張景岳的「保陰煎」方加地榆、槐花、貫眾炭治血熱經多；

加沙參、麥冬、五味子、阿膠治虛熱崩漏、經先期、胎漏。

用「歸腎丸」加巴戟、淫羊藿、仙茅或加製首烏、玄參、生地、紫河車、雞血藤治精血不足、腎陽虧虛之經少、閉經、不孕。

用「大補元煎」加當歸、首烏、地骨皮、二至丸養血清熱治血虛經後期、經少；

加金櫻子、芡實、鹿角霜、紫河車治子宮脫垂。

用「胎元飲」加黃耆、阿膠治氣血不足之胎漏、胎動不安。

用「毓麟珠」加紫河車、丹參、蘇梗治腎虛有孕。

此外景岳的左、右歸丸、柴胡疏肝散亦為治療更年期綜合徵、經前緊張症的常選方。

傅青主方運用亦不少，如用「兩地湯」加知母、石斛、女貞子、旱蓮草治虛熱經後期、經行發熱；

加茜草、烏賊骨、益母草治虛熱經間期出血。

用「清經散」加炒地榆、槐花、茜草治氣火偏旺之經多、崩漏；

加牛膝、藕節、沙參治經行衄血。

用「完帶湯」加芡實、金櫻子、烏賊骨、杜仲、龍骨、牡蠣治脾虛肝鬱帶不症；

加炒黃柏、椿根皮、苦參、土茯苓治脾虛濕熱帶下。

用「生化湯」加牛膝、紅花、車前子祛瘀下胎；

加益母草、烏藥、延胡治產後腹痛；

加茜草、蒲黃炭、敗醬草、山楂、益母草治產後惡露不絕。

此外也常選用「安東湯」治老年經水復來；

「開鬱種玉湯」、「養精種玉湯」治不孕。

再是喜用張錫純的方，如用「固衝湯」及「安衝湯」加減治療經多、經期延長、崩漏。

用「理衝湯」、「理衝丸」加蘇木、澤蘭、雞血藤、土鼈、穿山甲、紅花等治療經閉不行、癥瘕積聚。

用「壽胎丸」加味治胎漏、胎動不安、滑胎。

用「清帶湯」加生地、苦參、敗醬草、白頭翁、椿根皮、金櫻子等治療婦科炎症所致的帶黃臭或赤帶下。

用「加味麥門冬湯」加山梔、藕節、玄參、側柏炭等治療經行衄血。

 

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【學術精華】

從以上用方可看出，丁氏選各家方劑，均以滋養肝腎、補益氣血、調暢血氣為主。

在用藥上，丁氏贊同傅山「小熱之品，計之以錢，大熱之品，計之以分者，不過用以引火，而非以壯火也」的提法。

無論治療婦科寒證熱證或虛證實證均注意用藥平和，對性味燥烈峻攻，耗氣散氣之品，如肉桂、附子等大辛大熱之藥在方中鮮有見之。

在加減用藥上，做到藥力精專，一藥多功，如補血行血常用當歸、川芎、雞血藤、丹參、生地；

行氣活血藥常用鬱金、延胡、莪朮、川芎；

活血止血藥常用茜草、蒲黃、側柏炭、血餘炭、花蕊石；

養陰止血藥常用旱蓮草、阿膠；

陰陽雙補常用菟絲子、枸杞等。

「肝性喜潤而惡燥，脾性喜燥而惡濕。

丁氏在選方用藥上「重在甘緩理中以榮木，辛通升散以疏肝。

在治鬱方中多伍以實脾健中之品，取「自然水精四布，而肝與腎有潤澤之機」的原理。

總之，丁氏用藥是潤燥適宜，剛柔相濟，對證施治，中病即止，滋而不膩脾，疏而不傷陰。

歸納丁氏臨證用方的特點是：善用古方，不泥古方；

加減有法，運用靈活；

藥力精專，藥用平緩；

一藥多功，祛補皆宜；

忌用燥烈峻攻，維護脾胃陰血。

 

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【學術精華】

概言之，婦科諸疾，不外乎肝腎、血氣、衝任之虧損，肝鬱、痰濕、瘀血、寒凝之為患。

前者宜「盛」，後者宜「通」。

丁氏在婦科疾病的治療上著重在「盛」、「通」二字上下功夫，特別月經病的治療。

「盛」者乃充足旺盛之意；

「通」者乃通利條達之意。

「留得一分陰血，尚存一分生機」體現「盛」，指陰精氣血充盛，血海滿盈，胞脈得養，月事來潮，胎孕得養，產後乳豐，即「太衝脈盛」之說。

「祛除一分鬱滯，調和一分血氣」體現「通」，意指氣血流暢，氣機通達，胞脈通利，血海盈溢有度，月事應候，胎孕無痛，產後血脈流暢，去瘀生新，乳絡通利，即「任脈通」之說。

「盛」與「通」是相互依存，相互為用，互為因果。

只有陰血旺盛，肝有所養，疏泄才能正常。

同樣，只有疏泄有常，胞脈通利，血氣調暢，化源充足，陰精血氣充盛，婦女才能維持正常的生理功能。

比較之，旺盛陰血是目的，調暢血氣是手段。

丁氏同意傅青主的「扶正解鬱」學說，即「肝腎之精旺，肝腎之氣自舒。

讚賞傅青主治鬱的三個特點，即「平肝氣在於柔肝體；

治逆氣必須實脾土；

救腎燥定要滋下源。

他的固護陰血六法及解鬱化滯五法均是在靈活運用前人的經驗基礎上而總結的。

可以這樣講，丁氏學術上宗於仲景，源於丹溪，發展於景岳、錫純、傅山。

朱丹溪用「陽有餘陰不足論」來概括人體整個生命活動及其生長發育衰老過程的生理病理特點。

他的「動而生陽，靜而生陰」，「陰精難成易虧，陰不足以配陽」，「人之情欲之涯，此難成易虧之陰氣，若之何而可以供給也」的觀點深為丁氏所接受，故在婦科病的論治上提出「留得一分陰血，尚存一分生機」的主張。

根據朱丹溪「六鬱」之說，「氣血衝和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉，故人身諸病多生於鬱」的思想，又提出「祛除一分鬱滯，調和一分血氣」論治婦科疾病的觀點。

丹溪的「陽有余陰不足論」及「六鬱」學說是他學術思想的源流。

 

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【學術精華】

丁氏將景岳「凡欲治病者必以精血為先，此實醫家的大門路也」，「善補陽者必欲陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；

善補陰者，則欲陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭，「這種重視治形、慎補精血、陰陽相濟的治療思想及傅山「扶正解鬱」學說以及張錫純的收斂補陰、斂衝固腎的方藥靈活有機地並有一定創見性地運用於婦科臨床。

他婦科臨證時，在「盛」與「通」的基礎上或固（指止血、止帶、係胎、載胎），或清（指清熱瀉火，清熱解毒、清熱利濕），或溫（指溫經散寒、溫化寒濕、溫養臟腑），或利（指利水消腫、燥濕化痰），或降（指降逆和胃、平肝潛陽），又可以這樣講，「盛」與「通」象兩條主紅線貫穿於他對整個婦科疾病的診療中，形成了他獨具特色的診療風格。

如在不孕症的治療中，在「補腎育胞」的根本上，針對不孕多鬱的特點，提出了「久不孕，必有瘀；

久不孕，必治瘀；

氣血暢旺，孕育可望」。

這裏突出了「盛」與「通」。

在上環術後諸證的治療中，根據環置宮腔這一特殊的病理基礎，提出該證是「瘀熱致病，久耗陰血」所致，擬定了具有養陰清熱，涼血化瘀，益氣固衝，清熱解毒功效的「環甯安衝湯」治療，這亦體現了「盛」與「通」。

在婦科血證的止血中，強調「審證求因，辯證求本」而止血，或益氣止血，或養陰止血，或溫養止血，不能「為止而止，一味兜澀」，反致經脈瘀滯，氣血不暢，這亦重視了「盛」與「通」。

在月經病裏，提出「培本正源，補益疏通」治閉經，「審因論治，調暢血氣」治痛經，這亦體現「盛」與「通」。

此外，在婦科癢證裏，特別是更年期、老年期婦女的皮膚瘙癢、陰癢證裏多以陰血不足、血躁生風或氣血虧虛、血氣瘀滯而辯證，這亦是運用「盛」與「通」的原則治療。

總之，丁氏積數十年的經驗為一體，提出了對多種婦科疾病獨具特色的診療思路及方法。

 

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【臨證特色】

一、婦科血證的止血經驗凡因婦科疾病原因而致的生殖器官不正常的出血稱為婦科血證。

如月經的正常來潮，產時分娩適量的流血，產後惡露如期乾淨均屬正常的婦科出血，此外受孕初期仍按月有少量月經而無損於胎兒者稱之「激經」，亦不作病論。

除此而外生殖器官的出血都屬不正常的出血，即為婦科血證的範疇。

臨床以陰道流血症狀為主，而陰道流血的原因絕大部分是子宮出血而致，故子宮出血是本文討論的重點。

子宮異常出血常見的原因有內分泌方面的因素，如功能性子宮出血、經間期出血、絕經後子宮出血；

有與妊娠有關疾病的出血，如流產、胎盤前置等；

還有與炎症有關的因素，如急慢性宮頸炎、宮頸息肉引起的局部出血，急慢性子宮內膜炎、急慢性盆腔炎引起的月經失調。

此外還有腫瘤因素，如子宮肌瘤；

還有手朮、外傷、全身性疾病均可致子宮的異常出血。

在中醫婦科範圍內，按經、帶、胎、產、雜病分類，每類疾病均有子宮的異常出血證。

如在月經病裏有月經過多、崩漏、經期延長；

妊娠病常見的出血證有胎漏、胎動不安；

產後病常見的出血證有產後惡露不絕；

帶下病的出血證有赤帶下或赤白帶下；

雜病裏的出血證主要有癥瘕，如子宮肌瘤致月經過多。

對於以上所舉婦科常見血證，其病因病機丁氏認為有相似之處，也有不同之處。

其相似之處，從病因來說，均可因寒、熱、濕邪與血相搏、生活所傷、內傷七情及體質因素等而致病。

從病機來說，均可因肝脾腎三臟功能失調、血氣失調、損傷衝任而發病。

出血一症多因氣虛不攝、腎氣不固、熱迫衝任或瘀阻胞脈而致。

不同之處是具體到每類出血證其病因又有所偏頗。

 

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【臨證特色】

如月經病的出血證，多以氣虛不攝，衝任不固、熱迫衝任而致，其次是瘀阻胞脈，血不循經。

《臨證指南醫案》指出：「緣其治病之由，有因衝任不能攝血者，有因肝不藏血者，有因脾不統血者，有因熱在下焦，迫血妄行者，有因元氣大虛，不能收斂止血者，又有瘀血內阻，新血不能歸經而下者，醫者依次類推，仿葉氏用筆靈活，於崩漏治法，無余蘊矣。

《女科正宗》曰：「其血之不入隧道者，由於瘀血所阻，猶如河之有游沙所阻，而有決堤之害也。

又在《太平聖惠方》記載：「夫婦人崩中之病者，是傷損衝任之脈，衝任之脈皆起於胞中，為經脈之海，勞傷過度，衝任氣虛，不能統治經血，故忽然崩下，謂之崩中。

崩而內有瘀血，故時淋漓不斷，名曰崩中漏下也。

可見月經病血證以崩漏者居多。

妊娠血證，多因血氣虛弱，胎失所養或腎氣不足，係胎無力或熱伏衝任，胎元受損而致胎漏下血證。

如《聖濟總錄》云：「經血時下，謂之胎漏，由衝、任虛弱，不能固養胞胎，故令經血時下，如曰之漏也。

久漏不已，則胎氣無所果養，必致萎燥矣。

《傅青主女科》：「……不知氣乃之衛，血賴氣以固，氣虛則血無憑依，無憑依必燥急，燥急必生邪熱；

血寒則靜，血熱則動，動則外出而莫能遏，安得不止流乎！

產後血證，多因亡血傷津，瘀血內阻，「多虛多瘀」而致。

如《胎產心法》曰：「產後惡露不絕，……由於產時傷其經血，虛損不足，不能收攝，或惡露不淨，則好血難安，相並而下，日久不止。

又曰：「火熱病熱，下血日久不止。

此產後間有實證。

這裏指出了氣虛不攝，瘀血阻胞，熱迫衝任所致產後惡露不絕。

帶血證，多因陰血不足，熱從內生，或濕熱下注，熱擾衝任，衝脈不固，帶脈失約，熱傷血絡而致。

帶血證前人記載有之，如《萬病回春?卷之六?婦人科》曰：「婦人赤白帶下者……腰酸、頭昏、眼花、小腹脹痛、四肢無力、困倦而虛……肥人多痰有帶症，瘦人多火亦有之。

《景岳全書?婦人規》云：「濕熱下流而為帶濁，脈必滑數，色見紅赤，證有煩渴而多熱。

《婦科玉尺》曰：「內熱脈數，赤白帶下不止，由於熱也，宜杞子、生地。

內火盛，陰虛煩熱而赤白帶。

至於癥瘕血證，臨床以子宮肌瘤致月經過多、經期延長為多，已歸在月經病血證裏論述，現將丁氏婦科血證的止血經驗分述於下。

 

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【臨證特色】

（一）月經病血證的止血月經病血證常見崩漏、月經過多、經期延長。

崩漏指非經期而下血。

《葉氏竹林女科》曰：「崩漏不止，經亂之甚者也。

蓋非時血下，淋漓不止，謂之漏下，忽然暴下，若山崩然，謂之崩中。

崩漏以月經的期、量改變為特點。

月經過多其期（經期、週期）基本正常，以量明顯增多為特點。

經期延長，其週期基本正常，來潮時間超過７天甚至達半月之久為特點。

丁氏認為三者之發病均有其共同的病理基礎，以氣虛衝任不固或血熱迫血下行為主，無論因虛因實，因寒因熱其病機均是引起衝任失調，衝任不固而致經亂、經多、經來不止，益氣固衝止血是其治療大法。

丁氏喜用張錫純的「固衝湯」為基礎靈活加減治療月經病裏的血證。

 

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【臨證特色】

「固衝湯」 組成：白朮、生黃耆、茜草、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉、生杭芍、海螵蛸、棕炭、五倍子，張錫純曰該方「給婦女血崩」。

方中白朮重用配黃耆大補中氣，以益氣固攝；

山萸肉微溫不熱，平補陰陽，既補益肝腎，又收斂固澀；

煅龍骨、牡蠣入肝腎經，有良好的收斂固澀作用；

五倍子微寒，收斂止血；

白芍入肝經，以養血斂陰為特長；

海螵蛸微溫，收斂止血，固經止帶；

棕炭收斂止血；

茜草涼血止血，行血祛瘀。

該方１０味藥，具有收斂止血，固澀斂陰的藥就有８味，加之白朮重用配黃耆益氣統血，故全方具有較好的益氣固衝，收斂止血的功效。

丁氏認為該方具有補而不膩（白朮配黃耆），溫而不燥（黃耆的甘溫有茜草、白芍之抑制），澀而不滯（大量的收斂止血藥裏配茜草行血化瘀），肝腎同補（山萸肉補肝腎，白芍養血柔肝），脾腎相益（黃耆、白朮配山萸肉）的特點。

這些特點決定了該方對寒熱虛實所致之崩漏、月經過多、經期延長證均適宜，加減用藥得當，臨床止血效果尚佳。

具體運用如下：如經多或淋漓不盡，經色淡而質清稀，伴頭昏神軟，納呆食少，舌胖淡苔白，脈細乏力。

屬氣虛不攝。

用「固衝湯」去五倍子加荊芥炭、赤石脂、黨參、升麻、艾葉炭等。

如經多或淋漓不盡，經色淡黯而質稀薄，夾小血塊，伴帶多而清冷，腰膝酸軟，小腹冷痛，舌淡苔潤滑，脈沉遲。

屬陽氣不足，衝任不固，用「固衝湯」選加鹿角霜、炮薑炭、灶心土、紫石英、艾葉炭、補骨脂等溫陽暖宮，固澀止血藥。

 

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【臨證特色】

如經多或暴崩如注或淋漓不盡，經色深紅，質稠黏，可有血塊，實熱者伴口乾咽燥，尿黃便結，舌紅苔黃，脈滑數；

虛熱者伴五心煩熱，潮熱盜汗，口乾不多飲，舌紅少苔，脈細數。

實熱宜用「固衝湯」加山梔、黃柏、地榆、赤芍、玉竹、側柏炭等清熱瀉火，涼血止血藥；

虛熱宜在「固衝湯」裏選加生地、旱蓮草、地骨皮、阿膠、青蒿、丹皮、玉竹等滋陰清熱，涼血止血藥。

在血熱經多不止方裏，丁氏喜加玉竹，他曰：玉竹滋陰清熱效好，配黃耆，一陰一陽，黃耆助氣旺而攝血，玉竹滋陰而清熱。

如見經來淋漓不斷，色黯有塊，經行腹痛，塊下痛減，伴胸脅脹刺痛，舌暗紅有瘀點，脈沉澀。

屬瘀阻胞脈，血不歸經而致。

宜用「固衝湯」去棕炭、五倍子，選加鬱金、赤芍、延胡、花蕊石、血餘炭、蒲黃炭、貫眾炭等活血行氣、化瘀止血藥。

 

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【臨證特色】

案例：唐某某，３２歲，已婚，因陰道不規則流血３月，於１９９２年９月５日初診。

述３個月前經來至今未淨，量不多，色暗紅，偶可干淨３～５天，又現流血，無腹痛。

１月前在婦產醫院診刮確診為「功血」，朮後流血乾淨６天又現出血。

多次用過「止血」、「消炎」藥效不佳。

就診時面色無華，神軟乏力，四末不溫，口乾不多飲，心煩夢多，陰道流血中等量，色淡紅有小血塊，舌胖淡苔薄黃而乾，脈細無力。

辨屬氣血不足，衝任不固之崩漏，宜益氣固衝止血，「固衝湯」加減。

處方：黃耆１５克、山萸肉１２克、熟地１２克、白朮１５克、烏賊骨１２克、茜草１２克、龍骨１２克、牡蠣１２克、白芍１２克、鹿角霜１２克、阿膠珠１２克、貫眾炭１２克、炒黑木耳３０朵。

３付服完流血止，再服３付。

改為下方調理１月，月經恢復正常。

調理方：黃耆１５克、當歸１２克、太子參１０克、白朮１２克、大棗１０個、枸杞１２克、熟地１２克、菟絲子１５克、淫羊藿１５克、茯苓１２克、巴戟１２克、佛手１２克、炙草６克。

 

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【臨證特色】

（二）妊娠血證止血妊娠血證以胎漏、胎動不安下血為主。

相當於現代醫學的先兆流產，臨床又以早期先兆流產為多。

早期先兆流產的臨床特徵是停經後出現少量的陰道流血，血色鮮紅，粉紅或深褐色，並伴輕微的腰酸及腰腹下墜感，早孕反應持續存在，妊娠試驗陽性。

胎兒存活是治療胎漏下血的前提。

中醫學對胎漏下血的治療提法亦多。

如《葉天士女科》分「胎寒不安」、「胎熱不安」、「胎虛不安」而辨證。

《胎產心法》治胎漏主張「三月以前，宜養脾胃。

四月以後，宜壯腰腎補血氣，佐以清熱」。

丁氏認為胎漏下血以虛證為多。

在妊娠生理上他抓住氣以載胎，血以養胎，腎以係胎，特別「腎主胞胎」的根本，在病理上圍繞氣血虛弱，濡養不足；

腎氣虧損，胎失所係；

血熱動胎，胎元不固進行辨證。

無論母體因素或胎元因素，無論寒熱虛實，最終均導致衝任失調，胎元不固而下血。

因此固衝任，係胎元是治療本病的關鍵。

丁氏喜用張錫純的「壽胎丸」加味治療胎漏下血證。