【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

５月８日診：諸症消失，面色潤，精神佳，腹部切診：下腹腫塊尚有蘋果大小，行動坐臥已無疼痛，亦無明顯壓痛。

脈兩關尺仍略有弦象，舌苔薄白。

改扶正消積，攻補兼施之法，用丸劑常服。

於上方去黃耆加三棱、莪朮、桃仁、紅花、檳榔、烏藥、白芍、焦山楂、焦神麯、焦麥芽，共為細末，制為水丸如綠豆大，每次３～６克，日服２次，溫開水送下，長期服用。

隨訪２年，腫塊消失，尿糖（－），能主持家務。

 

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【名案評析】

［評析］本例雖以腹痛為主要表現，但右下腹有腫塊拒按，據《證治匯補》「凡疝久成積，盤附臍之上下左右，為症為瘕，作痛不已」及《金匱翼》「婦人亦有疝氣，凡血涸不月，少腹有塊等症皆是，要不離乎肝經為病」之論，故診為癥瘕疝痛，病在肝經。

其積塊偏在少腹，其脈現弦，也表明與肝有關。

蓋肝為藏血之臟，喜條達而惡抑鬱，肝失疏泄，其氣血必鬱滯不暢，肝絡不和而發病。

但患者已年過花甲，雖有積塊疼痛拒按之實證表現，而又年老體衰、氣怯聲低之正氣不足，當屬虛中夾實之證。

然痛急不可不治，正虛又不可不顧，故先擬行氣活血、調肝緩急、健脾益氣之法，待痛減正復，再投消塊之劑，甚為妥切。

本例雖是腹中包塊疼痛，但與實性的瘀血積塊又有不同。

由於蒂扭轉而血流不暢，並非血塊瘀積。

故在用藥上不是一味活血化瘀、軟堅散結，而是以順逆氣、緩急迫為主，參照治疝的用藥特色，所謂「氣行則血行」是也，故藥後塊消而愈。

 

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【名案評析】

四、腎結石案某男，６０歲，某國駐華大使。

病歷號：６３０２０９。

初診日期：１９８５年３月１２日。

問診：訴陣發性左少腹疼痛月餘，加重１０天。

２０年前患者在法國查體發現尿結石，但無症狀，故未治療。

一月前突發左少腹陣發性疼痛，向會陰放射，２月５日Ｂ超檢查提示：左腎盂、腎盞分別可見０３ｃｍ和０４ｃｍ強回聲，後有聲影。

診斷：左腎小結石可能性大，曾給予鎮痛消炎及中藥等治療。

近１０天來，左少腹隱痛，溲後綿綿不休，陰莖內痛，尿意頻頻，但無熱感，尿色正常。

尿常規：比重１０１６、ｐＨ值５５、蛋白（－）、尿糖（－）、紅細胞＋＋＋＋、白細胞０～１。

 

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【名案評析】

望診：發育良好，營養佳，痛苦病容，舌邊、尖紅，舌苔微黃。

聞診：言語、聲音、呼吸均正常。

切診：腰、腹部切診，未發現異常。

左脈滑沉細、右脈滑弦。

 

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【名案評析】

辨證：素食肥甘，蘊而生熱，濕熱下注，腎膀熱鬱，水結化石，發為砂石淋痛。

《諸病源候論?石淋候》說：「腎主水，水結則化為石，故腎客砂石。

腎虛為熱所乘，熱則成淋。

其病之狀，小便則莖裡痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱裡急……」今患者舌邊、尖紅，舌苔黃，知為熱證，脈滑主有濕邪，四診合參診為腎膀濕鬱，久蓄生石，發為石淋。

 

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【名案評析】

治法：益腎利濕，理氣滑竅，佐以化石。

處方：川斷１２克、懷牛膝１５克、茯苓３０克、澤瀉２０克、冬葵子１５克、澤蘭２０克、海金砂２０克、雞內金１０克、金錢草５０克、車前子１５克（布包）、滑石塊１５克、焦檳榔１０克、白芍１２克、烏藥１０克。

方解：本方以川斷、懷牛膝補益腎氣，以利膀胱氣化為主藥；

以茯苓、澤瀉、金錢草、海金砂、雞內金清利膀胱濕熱，排石、化石為輔藥；

以白芍緩腹部之急，烏藥順理膀腎逆氣，澤蘭利腰腎血分之濕，冬葵子、滑石滑竅通淋為佐藥；

更以焦檳榔如鐵石之降為使藥，引氣下行以助結石順利排除。

共奏益腎利濕，理氣通竅，化石排石之功效。

 

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【名案評析】

３月１６日診：服藥３劑後，排尿時疼痛加劇，甚至痛出冷汗。

尿常規：７～１０／ＨＰ、白細胞３～５／ＨＰ、尿蛋白（－）；

查血尿酸、尿尿酸、血鈣均正常；

尿培養：無菌生長。

囑續服上方。

續服４劑後，使館姚秘書來電：患者腹痛後小便排出結石數個，大者如綠豆，呈咖啡色。

後經病理科檢查為草酸鈣結晶。

此後追訪，疼痛未再發作。

 

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【名案評析】

［評析］本例經Ｂ超檢查確診為腎結石，雖結石不大，但部位在腎盂腎盞，排出結石確有一定難度。

可是患者僅服藥７劑後結石外排，如此神效，實為難得。

其用藥除一般利水通淋、滑竅排石外，更用川斷、懷牛膝補益腎氣，以利膀胱氣化，有利於結石排出；

又妙在使以檳榔之沉降，引其下行，對結石排出皆大有裨益，故取效甚速。

 

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【名案評析】

五、肝結石案某男，６０歲，某國駐華大使。

病歷號：６３１１６９。

初診日期：１９８５年１０月１０日。

問診：訴１５年來右脅經常隱痛不適，夜寐欠佳，多噩夢，但無噁心嘔吐及厭油膩食物，飲食及二便正常。

４年前曾在法國作Ｂ超檢查，診斷為「肝內結石」。

既往曾患「黃疸型肝炎」，已治癒。

 

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【名案評析】

望診：發育良好，營養佳，腹平坦。

舌質正常，舌苔白，根部微黃。

聞診：言語、聲音正常。

切診：腹軟，肝脾不大，脈象右沉弦滑有力，左沉滑略細。

Ｂ超檢查示：肝右葉內可見一個０５ｃｍ強光團，後部有聲影。

診斷：肝內小結石，余未見明顯異常。

 

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【名案評析】

辨證：肝經濕熱蘊結。

治法：疏利肝膽，清利濕熱，佐以化石。

處方：用自擬燮樞湯加減。

柴胡１０克、黃芩１０克、炒川楝子１２克、茯苓３０克、片薑黃１０克、皂刺６克、澤瀉２０克、豬苓２０克、雞內金１２克、鬱金１０克、生明礬２克、金錢草３０克、海金沙１５克（布包）、珍珠母３０克（先煎）、車前子１２克（布包）、土茯苓３０克。

７劑。

０月１７日診：右脅隱痛減輕，舌苔尚白，根部黃苔已退，脈象沉滑略弦。

前方去生明礬，加王不留行１０克，澤瀉改為２５克。

１４劑，水煎服。

 

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【名案評析】

１９８６年４月１７日診：服上方１４劑後，脅痛消失，飲食、大便均正常，睡眠好，唯小便有時混濁。

又於上方去珍珠母，加焦四仙、紅花、白蒺藜；

金錢草改為４０克、海金沙改為２５克，繼續服用。

此後因下肢酸痛，曾加用威靈仙、牛膝等。

 

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【名案評析】

４月２４日診：訴自我感覺良好，舌苔薄白，脈象和緩。

４月１８日Ｂ超複查，提示：肝內回聲均勻，未見明顯強回聲。

肝膽未見異常，肝內結石已消失。

為鞏固療效，處方如下：柴胡１２克、黃芩１０克、炒川楝子１２克、茯苓３０克、炒雞內金１２克、澤瀉２０克、法半夏１０克、厚朴９克、炙遠志１０克、炒枳實１０克、金錢草３０克、藿香１０克、紅花１０克、焦三仙各１０克、土茯苓３０克。

１４劑，隔日煎服一劑，服完停藥。

１９８６年１２月在法國做Ｂ超檢查提示：肝內結石消失。

 

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【名案評析】

［評析］本例以右脅疼痛為主症，《靈樞?經脈篇》云：肝之脈「布脅肋」、膽之脈「循脅裡」、「過季脅」，可知其病是在肝膽二經。

其脅痛已達１５年之久，知其已久痛入絡，肝絡不和故也。

本證緣於肝鬱化熱，又濕邪內阻，因而濕熱鬱滯於肝膽之經，故診為肝膽濕熱蘊結，結為砂石，滯於肝絡。

燮樞湯係焦氏驗方，為燮理樞機而設，用之以疏利肝膽，並加清利濕熱之品，更用雞內金（俗稱「化石丹」），以利肝膽砂石排出。

１５年痼疾，從此而愈，足見焦氏辨證論治之精確。

 

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【名案評析】

六、急性球麻痹案李某某，女，３９歲，本院職工。

初診日期：１９８８年６月４日，病歷號：０５２２１９。

患者於５月因過度勞累又受了寒涼，即感進食吞咽困難，伴有說話聲音改變、鼻音重、無喉音、飲水時嗆咳。

並感咽中有物梗塞不能咽下，亦不能吐出、噁心。

右面頰緊皺，無發熱及疼痛。

 

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【名案評析】

喉科檢查：下咽喉會厭可運動，右側梨狀窩變淺，少許唾液瀦留，右側皸裂固定，右聲帶固定於正中位，聲帶光滑。

左側聲帶運動好、左梨狀窩正常。

診為突發聲帶麻痹（右）、迷走神經運動障礙。

神經內科檢查，診為聲帶麻痹。

次日不能吞咽，飲水時則水從鼻孔流出，並有嗆咳。

耳鼻喉科檢查見：右聲帶麻痹，軟齶右側下垂、上提功能差，右側咽反射遲鈍。

診斷為球麻痹（右）。

Ｘ線鋇餐檢查，診斷：咽部功能障礙。

神經內科診斷為球麻痹。

經核磁共振及Ｘ線拍片檢查，均未查出器質性病變。

曾用西藥、針灸治療近一周，病情不見好轉，６月４日來中醫內科請焦氏診治。

望其神情恐慌，舌苔薄白。

聞其說話聲濁不清。

訴吞咽困難、飲水從鼻孔出。

診其脈象略滑。

四診合參，診為風寒束閉，肺胃氣逆。

治以宣肺開竅，和胃降逆，方擬麻杏二三湯合旋覆代赭湯加減：生麻黃１０克、杏仁１０克、桔梗６克、旋覆花１０克（布包）、生赭石３０克（先煎）、半夏１０克、蘇葉１０克（後下）、炒蘇子１０克、蘇梗１０克、菖蒲１０克、遠志１０克、蟬衣１５克、天竺黃１０克、生甘草５克、膨大海５克、炒黃芩１０克、山豆根５克。

３劑水煎服。

 

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【名案評析】

６月７日診：語聲較前略清晰，訴咽乾，仍吞咽困難、飲水發嗆、不咳，舌苔薄白，脈象滑細略沉。

守原方加減。

處方如下：麻黃１０克、桔梗６克、荊芥１０克、薄荷５克（後下）、旋覆花１０克（布包）、半夏１０克、生赭石３０克（先煎）、蘇子梗各１０克、茯苓１８克、連翹１５克、羌活９克、全蠍９克、白僵蠶１０克、刀豆子１０克、石蓮子１０克、生地１５克。

４劑水煎服。

 

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【名案評析】

６月１１日診：吞咽有好轉，已能小口喝水（大口喝水仍嗆），自覺心慌、腿軟、出汗。

苔薄白、脈沉略細。

上方去薄荷，加珍珠母３０克（先煎）、川斷１５克。

７劑，水煎服。

 

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【名案評析】

６月２８日診：已能進食，吞咽逐漸恢復正常，喝水不發嗆，但進固體食物時，仍有梗阻感。

口唇及舌前部發緊，脈沉細略滑，舌苔薄白。

上方加白芷１０克、木通６克。

７劑。

 

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【名案評析】

７月５日診：吞咽無異常，納食佳。

唯感咽部似有痰欲咳出、舌苔薄白，左脈沉細，右脈沉滑略細。

６月３０日耳鼻喉科檢查，發聲及吞咽均已好轉，右聲帶已恢復活動，咽反射亦已恢復。

上方去木通、刀豆子，加厚朴１０克、香附１０克。

７劑，水煎服。