【藏結結胸痞篇】

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【藏結結胸痞篇】

傷寒纘論卷下

長洲石頑張璐路玉父纂述

藏結結胸痞篇

問曰：病有結胸有藏結，其狀何如答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。

何謂藏結。

答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結，舌上白胎滑者難治。

結胸者，陽邪結於陽也。

藏結者，陰邪結於陰也。

然胸位高，藏位卑其脈之寸浮關沉，兩俱無異，但藏結之關脈，更加小細而緊者，以關脈居上下二焦之界，外邪由此下結，積氣由此上千，實往來之要衝，所以病在下而脈反困於中也。

若見舌白胎滑，外邪固結於裏，其勢最重，以表裏兩解之法，俱不可用，故為難治，其不出方者，正欲人深究其旨而施治，非不治也。

治之務在分解表裏錯雜之邪，使陰氣漸下而內消，客邪漸上而外散，庶可圖功於萬一也。

藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜舌上胎滑者，不可攻也。

藏結之所以不可攻者，從來置之不講，以為仲景未嘗明言，後人無知之，不知仲景言之甚明，人第不參討耳，夫所謂不可攻者，乃垂戒之辭，正欲人詳審其攻之之次第也。

引用： http://jicheng.tw/jcw/book/%E5%8 ... 7%92%E8%AB%96/index

 

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【藏結結胸痞篇】

試思藏已結矣，匪攻而結何由開耶，所謂其外不解者尚未可攻，又謂下利嘔逆不可攻，又謂表解乃可攻痞，言之已悉，於此特出一訣，謂藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，則證不在六經之表裏，而在上焦下焦之兩途，欲知其候，但觀舌上有無胎滑，有之則外感之陽熱，挾痞氣而反在下，素痞之陰寒，挾熱勢而反在上，此與裏證已具，表證未除者相去不遠但其陰陽悖逆，格拒不入證轉凶危耳，豈結胸膈內拒痛，而藏結腹內不拒痛耶，此而攻之，是速其痛引陰筋而死，不攻則病不除，所以以攻為戒，是則調其陰陽，使之相入，而滑胎既退，然後攻之，則邪熱外散，寒氣內消，此持危扶顛之真手眼也。

病脇下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結死。

按病人素有動氣，而當臍上下左右，則不可發汗，素有痞氣，在脇下連臍傍則不可攻下，醫不細詢，病家不明告，因而貽禍者多矣。

已上藏結例。

病發於陽而反下之，熱入因作結胸，病發於陰而反下之，因作痞，所以成結胸者，以下之太早故也。

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【藏結結胸痞篇】

病發於陽者，太陽表證誤下，邪結於胸也。

病發於陰者，皆是內挾痰飲，外感風寒，中氣先傷，所以汗下不解，而心下痞也。

凡結胸正在胸中，此正太陽全盛之邪，因誤下乘虛而入，故曰熱入因作結胸，是處方名為陷胸，若痞則多偏胸脇，而無正中結痛之候，故但言因作痞，而不用熱入二字，其邪之盛衰可知，是處方名為瀉心，觀其主治，則虛實迥然不侔，則知表邪為陽，裏邪為陰也明矣，或言中風為陽邪，傷寒為陰邪，安有風傷衛氣，氣受傷而反變為結胸，寒傷營血，血受傷反成痞之理，復有誤認直中陰寒之陰，下早變成痞者，則陰寒本無實熱，何得有下早之變，設陰結陰躁而誤下之，立變危逆，恐不至於成痞，停日待變而死也。

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。

醫反下之，動數變遲，隔內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之，若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而遠，小便不利，身必發黃也。

脈浮而動數，雖主風熱，亦主正虛，虛故邪持日久，頭痛發熱惡寒，表終不解，醫不知其邪持太陽，未傳他經，反誤下之，於是動數之脈變遲，而在表之證，變結胸矣，動數變遲三十六字，形容結胸之狀殆盡，蓋動數為欲傳之脈，變遲則力綿勢緩而不能傳，且有結而難之象，膈中之氣，與外實之邪，兩相格鬬，故為拒痛，胃中水穀所生之情悍，因誤下而致空虛，則不能藉之以衝開外邪，反為外邪衝動其膈，於是正氣往返邪逼之界，覺短氣不足以息，更煩躁有加，遂至神明不安，無端而生懊憹，反此皆陽邪內陷所致也。

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【藏結結胸痞篇】

結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸圓。

結胸而至頸項亦強，證愈篤矣，蓋胸間邪結緊實，項勢常昂，有似柔痙之狀，然痙病身首俱張，此但項強，原非痙也。

借此以驗，胸邪十分緊逼，以大陷胸湯下之，恐過而不留，即以大陷胸圓下之，又恐滯而不行，故煮而連滓服之，然後與邪相當，觀方中用大黃芒硝甘遂，可謂峻矣，而更加葶藶杏仁，以射肺邪，而上行其急，煮時又倍加白蜜，以留戀潤導之，而下行緩，必識此意，始得用法之妙。

結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

胸既結矣，本當下以開其結，然脈浮大，則表邪未盡，下之是令結而又結也。

所以致死，此見一誤不堪再誤也。

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【藏結結胸痞篇】

結胸證悉具，煩躁者亦死。

亦字承上，見結胸證全具，更加煩躁，即不下亦主死也。

煩躁曷為主死耶，蓋邪結於胸，雖藉藥力以開之，而所以載，藥力上行者，胃氣也。

胃氣充溢於津液之內，汗之津液一傷，下之津液再傷，至熱邪搏飲結於當胸，而津液又急奔以應上，正有不盡不已之勢，胃氣垂絕，能無敗乎，此結胸諸法，見幾於早，競競以滌飲為先務，飲滌則津液自安矣。

傷寒六七日結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。

熱實二字，形容結胸之狀其明，見邪熱填實於膈間也。

前條言寸脈浮，關脈沉，此言脈沉緊更明，蓋緊脈有浮沉之別，浮緊主傷寒無汗，沉緊主傷寒結胸，則知結胸，非中風下早而成也。

傷寒十餘日熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯，但結胸無大熱者，此為水結在胸脇也。

但頭微汗出者，大陷，胸湯主之。

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【藏結結胸痞篇】

治結胸證，所用陷胸之法者，以外邪挾內飲，搏結胸間，未全入於裏也。

若十餘日熱結在裏，則是無形之邪熱蘊結，必不定在胸上，而非結胸明矣，加以往來寒熱，仍兼半表，當用大柴胡湯，兩解表裏之熱邪，於陷胸之義無取也。

無大熱與，上文熱實互意，內陷之邪，但結胸間，而表裏之熱，反不熾盛，是為水飲結在胸脇，其人頭有微汗，乃邪在高而陽氣不得下達之明徵，此則主用大胸陷湯，允為的對。

太陽病重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱從心下至少腹鞕滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之。

不大便燥渴，日晡潮熱少，腹鞕滿，證與陽明頗同，但小有潮熱，則不似陽明之大熱，從心下至少腹，手不可近，則陽明又不似此大痛，因是辨其為大陽結胸，兼陽明內實也。

緣誤汗誤下，重傷津液，不大便而燥渴潮熱，更加痰飲內結，必用陷胸湯，由胸脇以及胃腸，始得蕩滌無餘，若但下腸胃結熱，反遺膈上痰飲，則非法矣。

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【藏結結胸痞篇】

太陽少陽併病，而反下之成結胸，心下鞕，下利不止，水漿不下，其人心煩。

此條雖係併病，以其反下之而成結胸，當隨見所變之證，而歸重於結胸也。

誤下之變，乃致結胸下利，上下交征，而陽明之居中者，水漿不入，心煩待斃，傷寒顧可易言哉。

小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

小結胸病，正在心下，則不似大結胸之高在心上也。

按之則痛，比手不可近，則較輕也。

而脈之浮又淺於沉，滑又緩於緊，可見其人外邪陷入原微，但痰飲素盛，挾熱邪而內結，所以脈見浮滑也。

黃連半夏栝蔞實，藥味雖平，而泄熱散結，亦突圍而入，所以名為小陷胸也。

寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。

寒實結胸，乃寒飲結聚而無大熱也。

意謂小陷胸半夏栝蔞實，足以去其痰飲，又慮黃連難祛寒實，故又主白散，取巴豆之辛熱破結，貝母之苦寒開鬱，桔梗載之上涌為的當耳。

已上結胸例。

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傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，脇下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。

汗後外邪雖解，然必胃氣安和，始得脫然無恙，以胃主津液故也。

津液因邪入而內結，因發汗而外亡，兩相告匱，其人心下必痞鞕，以伏飲搏聚，胃氣不足以開之也。

胃病，故乾噫食臭，食入而噯餿酸也。

胃病故水入而傍滲脇肋也。

胃中水穀不行，腹中必雷鳴而搏擊有聲，下利而清濁不分也。

雖不由誤下，而且成痞，設誤下之，其痞結又當何似耶。

傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。

甘草瀉心湯主之。

此條痞證，傷寒與中風互言，大意具見，可見病發於陰，下之而成痞者，非指傷寒為陰也。

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【藏結結胸痞篇】

下利完穀，腹鳴嘔煩，皆誤下而胃中空虛之互辭也。

設不知此義，以為結熱而復下之，其痞必益甚，故重以胃中虛，客氣上逆，昭揭病因，方用甘草瀉心湯者，即生薑瀉心湯除去生薑人參，而倍甘草乾薑也。

客邪乘虛，結於心下，本當用人參，以誤而再誤，其痞已極，人參仁柔無剛決之力，故不宜用，生薑辛溫最宜用者，然以氣薄主散，恐其領津液上升，客邪從之犯上，故倍用乾薑代之以開痞，而用甘草為君，坐鎮中州，庶心下與腹中，漸至甯泰耳，今人但知以生薑代乾薑之僣，熟知以乾薑代生薑之散哉，但知甘草能增滿，孰知甘草能去滿哉。

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解，若心下滿而鞕痛者，此為結胸也。

大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡湯不中與之，宜半夏瀉心湯。

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【藏結結胸痞篇】

五六日嘔而發熱，為太陽之本證，蓋嘔多屬陽明，然有太陽邪氣未罷，欲傳陽明之候，有少陽邪氣在裏，逆攻陽明之候，所以陽明致戒云：嘔多雖有明證，不可攻之，恐傷太陽少陽也。

此本柴胡證，誤用下藥，則邪熱乘虛入胃，而膽卻受寒，故於生薑瀉心湯中，去生薑之走表，君半夏以溫膽，兼苓連以除胃中邪熱也。

瀉心諸方，原為瀉心下痞塞之痰飲水氣而設，此證起於嘔，故推半夏為君耳。

傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。

不可攻痞，當先解表，表解，乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

大下之後復發汗，先裏後表，顛倒差誤，究竟已陷之邪，痞結心下，證兼惡寒，表邪不為汗衰，即不可更攻其痞，當先行解肌之法以治外，外解已後，乃用大黃黃連，攻其濕熱凝聚之痞，方為合法耳。

脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳，心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之，心下痞而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

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【藏結結胸痞篇】

傷寒脈浮而緊，即不可下，誤下而緊反入裏，則寒邪轉入轉深矣，外邪與飲搏結，故心下滿鞕，若按之自濡，而不滿鞕，乃是濁氣挾濕熱，痞聚於心下，則與外邪無預也。

濁氣上逆，惟苦寒可瀉之，上條大黃黃連瀉心之法，即為定藥，若惡寒汗出，雖有濕熱痞聚於心下，而挾陽陰盛之證，故於大黃黃連瀉心湯內，另煎附子汁和服，以各行其事，共成傾否之功，即一瀉心湯方中，法度森森若此。

傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛欲嘔吐者，黃連湯主之。

傷寒邪氣傳裏，而為下寒上熱也。

胃中有邪氣，使陰陽不交，陰不得升而濁滯於下，為下寒腹中痛，陽不得降而獨菀於上，為胸中熱欲嘔吐，故於半夏瀉心湯中，除去黃芩而加桂枝，去黃芩者，為其有下寒腹痛也。

加桂枝者，用以散胸中之熱邪而治嘔吐也。

經曰：上熱者瀉之以苦，下寒者散之以辛，故用黃連以瀉上熱，乾薑桂枝半夏以散下寒，人參甘草大棗以益胃而緩其中，此分理陰陽，和解上下之正法也。

常因此而推及藏結之舌上胎滑濕家之舌上如胎者，皆不出是方。

太陽中風，下利嘔逆表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發作有時，頭痛心下痞，鞕滿引脇下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裏和未也。

十棗湯主之。

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【藏結結胸痞篇】

此證與結胸頗同，但結胸者，邪結於胸，其位高，此在心下及脇，其位卑，然必表解乃可攻之，亦與攻結胸之戒不殊也。

其人漐漐汗出，發作有時，而非晝夜俱篤，即此表邪散解之徵，雖有頭痛，心下痞，鞕滿引脇下痛，乾嘔短氣諸證，乃熱邪搏飲之本證，不得以表證名之，見出不惡寒，便是表解可攻之候，設外邪不解，何緣而得汗乎攻藥取十棗湯者，正與陷胸相倣，傷寒種種下法，咸為胃實而設，今證在胸脇而不在胃，則蕩滌腸胃之藥無所取矣，故取芫花之辛以逐飲，甘遂大戟之苦以泄水，并賴大棗之甘以運脾，助諸藥祛水飲於胸脇之間，乃下劑中之變法也。

傷寒發汗，若吐若下解後，心下痞鞕，噫氣不除者，旋復代赭石湯主之。

汗吐下法備而後表解，則中氣必虛，虛則濁氣不降，而痰飲上逆，故作痞鞕，逆氣上衝，而正氣不續，故噫氣不除，所以用代赭石領人參下行，以鎮安其逆氣，微加解邪滌飲，而開其痞，則噫氣自除耳。

傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之，復利不止者，當利其小便。

誤下而下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯為合法矣，乃復以他藥下之，他藥則皆蕩滌下焦之藥，與心下之痞全不相涉，縱痞鞕微除，而關閘盡撒，利無休止，反取危困，用理中以開痞止利，原不為過，其利益甚者，明是以鄰國為壑，徒重其奔迫也。

故用赤石脂禹餘糧固下焦之脫，而重修其關閘，倘更不止，復通支河水道，以殺急奔之勢，庶水穀分而下利自止耳。

本以下之，故心下痞，與瀉心湯痞不解，其人渴而口躁煩，小便不利者，五苓散主之。

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【藏結結胸痞篇】

瀉心諸方，開結蕩熱益虛，可謂具備，乃服之而痞不解，更加渴而口躁煩，小便不利者，五苓兩解之法，正當主用，蓋其功擅潤津滋燥，導飲蕩熱，所以亦得為消痞滿之良法也。

太陽病，外證未除而數下之，遂協熱利，而利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人參湯主之。

誤下而致裏虛，則外熱乘之，變為利下不止者，裏虛不守也痞鞕者，正虛邪實，中成滯礙痞塞而堅滿也。

以表未除，故用桂枝以解之，以裏適虛，故用理中以和之，即理中加桂枝而易其名，為治虛痞下利之聖法也。

傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

外邪不解，轉入於裏，心中痞鞕，嘔吐下利，攻之則礙表，不攻則裏證已迫，計惟有大柴胡一湯，合表裏而兩解之也。

引用： http://jicheng.tw/jcw/book/%E5%8 ... 7%92%E8%AB%96/index

 

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【藏結結胸痞篇】

太陽病醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表裏俱虛，陰陽氣並竭，無陽則陰獨，復加燒鍼，因胸煩面色青黃，膚瞤者，難治，今色微黃，手足溫者易愈。

凡表裏錯誤，證變危篤，有陰已亡而陽邪尚不盡者，有陽邪盡而陽氣亦隨亡者，有外邪將盡未盡，而陰陽未至全虧者，此可愈不可愈所由分也。

大率心下痞與胸間結，雖有上下之分，究竟皆是陽邪所聚之位，觀無陽則陰獨一語，正見以成痞之故，雖曰陰陽並竭，實由心下無陽，故陰獨痞塞也。

無陽陰獨，早已括盡誤下成痞大義，無陽亦與亡陽有別，無陽不過陽氣不治，復加燒鍼以逼刦其陰，乃成危候，其用藥差誤，即可同推。

已上痞證例。

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